Головная боль у взрослых

Документ
Клинические протоколы КР 2010-2016 (Кыргызстан)

Утверждение
Приказом МЗ КР № 317 от 21.06.2001г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. Национальный Статистический комитет Кыргызской Республики. 2. Latinovic R, Gulliford M, Ridsdale L. Headache and migraine in primary care: consultation, prescription, and referral rates in a large population. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77(3):385-7. 3. Larner AJ. Guidelines for primary headache disorders in primary care: an “intervention” study. Headache Care 2006;3(1):1-2. 4. Patterson VH, Esmonde TF. Comparison of the handling of neurological outpatient referrals by general physicians and a neurologist. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1993;56(7):830. 5. Martin V, Elkind A. Diagnosis and classification of primary headache disorders. In: Standards of care for headache diagnosis and treatment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004.p.4-18. 6. Steiner TJ, Scher AI, Stewart WF, Kolodner K, Liberman J, Lipton RB. The prevalence and disability burden of adult migraine in England and their relationships to age, gender and ethnicity. Cephalalgia 2003;23(7):519-27. 7. World Health Organisation. The world health report 2001 – mental health: new understanding, new hope. Geneva: World Health Organisation; 2001. 8. Anon. Migraine: costs and consequences. Bandolier 1999;6(9):5-6. 9. BMJ Clinical Evidence. Headache (chronic tension-type). [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://clinicalevidence. bmj.com/ ceweb/conditions/nud/1205/1205.jsp 10. Stovner L, Hagen K, Jensen R, Katsarava Z, Lipton R, Scher A, et al. The global burden of headache: a documentation of headache prevalence and disability worldwide. Cephalalgia 2007;27(3):193-210. 11. British Association for the Study of Headache. Guidelines for all healthcare professionals in the diagnosis and management of migraine, tension-type, cluster and medication-overuse headache, 3rd edition. Hull; 2007. 12. US Headache Consortium, Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, McCrory DC, Pietrzak MP, et al. Evidence based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with non-acute headache. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www. aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0088.pdf 13. Dowson AJ, Lipscombe S, Sender J, Rees T, Watson D, MIPCA Migraine Guidelines Development Group, et al. New guidelines for the management of migraine in primary care. Curr Med Res Opin 2002;18(7):414-39. 14. Edmeads J, Lainez JM, Brandes JL, Schoenen J, Freitag F. Potential of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) Questionnaire as a public health initiative and in clinical practice. Neurology 2001;56(6 Suppl 1):S29-34. 15. MacGregor EA, Brandes J, Eikermann A. Migraine prevalence and treatment patterns: the global Migraine and Zolmitriptan Evaluation survey. Headache 2003;43(1):19-26. 16. International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl 1):8-160. 17. Diamond ML. The role of concomitant headache types and non-headache co-morbidities in the underdiagnosis of migraine. Neurology 2002;58((9 Suppl 6)):S3-9. 18. Lipton RB, Stewart WF, Celentano DD, Reed ML. Undiagnosed migraine headaches. A comparison of symptom- based and reported physician diagnosis. Arch Intern Med 1992;152(6):1273-8. 19. Lipton RB, Cady RK, Stewart WF, Wilks K, Hall C. Diagnostic lessons from the spectrum study. Neurology 2002;58(9 Suppl 6):S27-31. 20. Tepper SJ, Dahlof CG, Dowson A, Newman L, Mansbach H, Jones M, et al. Prevalence and diagnosis of migraine in patients consulting their physician with a complaint of headache: data from the Landmark Study. Headache 2004;44(9):856-64. 21. V ernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ, Hofman A, Krestin GP, et al. Incidental findings on brain MRI in the general population. N Engl J Med 2007;357(18):1821-8. 22. Weber F, Knopf H. Incidental findings in magnetic resonance imaging of the brains of healthy young men. J Neurol Sci 2006;240(1-2):81-4. 23. Smetana GW. The diagnostic value of historical features in primary headache syndromes: a comprehensive review. Arch Intern Med 2000;160(18):2729-37. 24. Dodick DW. Diagnosing headache: clinical clues and clinical rules. Adv Stud Med 2003;3(2):87-92. 25. Fisher CM. Late-life migraine accompaniments--further experience. Stroke 1986;17(5):1033-42. 26. Lipton RB, Goadsby PJ, Sawyer JPC, Blakeborough P, Stewart WF. Migraine: diagnosis and assessment of disability. Rev Contemp Pharmacother 2000;11(2):63-73. 27. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby PJ, et al. New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006;26(6):742-6. 28. Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R, Kolodner K, Endicott J, Hettiarachchi J, et al. A self-administered screener for migraine in primary care: the ID Migraine-super(TM ) Validation Study. Neurology 2003;61(3):375-82. 29. Maizels M, Burchette R. Rapid and sensitive paradigm for screening patients with headache in primary care settings. Headache 2003;43(5):441-50. 30. Mulleners WM, Aurora SK, Chronicle EP, Stewart R, Gopal S, Koehler PJ. Self-reported photophobic symptoms in migraineurs and controls are reliable and predict diagnostic category accurately. Headache 2001;41(1):31-9. 31. Russell MB, Fenger K, Olesen J. The family history of migraine. Direct versus indirect information. Cephalalgia 1996;16(3):156-60. 32. Matharu MS, Boes CJ, Goadsby PJ. Management of trigeminal autonomic cephalgias and hemicrania continua. Drugs 2003;63(16):1637-77. 33. Cohen AS, Matharu MS, Goadsby PJ. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing (SUNCT) or cranial autonomic features (SUNA) - a prospective clinical study of SUNCT and SUNA. Brain 2006;129(10):2746-60. 34. Goadsby PJ, Boes C. New daily persistent headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(Suppl II):ii6-ii9. 35. Landtblom AM, Fridriksson S, Boivie J, Hillman J, Johansson G, Johansson I. Sudden onset headache: a prospective study of features, incidence and causes. Cephalalgia 2002;22(5):354-60. 36. Locker TE, Thompson C, Rylance J, Mason SM. The utility of clinical features in patients presenting with nontraumatic headache: an investigation of adult patients attending an emergency department. Headache 2006;46(6):954-61. 37. Maggioni F, Dainese F, Mainardi F, Lisotto C, Zanchin G. Intermittent angle-closure glaucoma in the presence of a white eye, posing as retinal migraine. Cephalalgia 2005;25(8):622-6. 38. American College for Emergency Physicians (ACEP). Critical issues in the evaluation and management of patients presenting to the emergency department with acute headache. Ann Emerg Med 2002;39:108-22. 39. Aygun D, Bildik F. Clinical warning criteria in evaluation by computed tomography the secondary neurological headaches in adults. Eur J Neurol 2003;10:437-42. 40. Shibata T, Kubo M, Kuwayama N, Hirashima Y, Endo S. Warning headache of subarachnoid hemorrhage and infarction due to vertebrobasilar artery dissection. Clin J Pain 2006;22(2):193-6. 41. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Headache characteristics in subarachnoid haemorrhage and benign thunderclap headache. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65(5):791-3. 42. Agostoni E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci 2004;25(3 Suppl Oct):S206-10. 43. Joseph R, Cook GE, Steiner TJ, Clifford Rose F. Intracranial space-occupying lesions in patients attending a migraine clinic. Practitioner 1985;229(1403):477-81. 44. Schievink WI. Misdiagnosis of spontaneous intracranial hypotension. Arch Neurol 2003;60(12):1713-8. 45. Skau M, Brennum J, Gjerris F, Jensen R. What is new about idiopathic intracranial hypertension? An updated review of mechanism and treatment. Cephalalgia 2006;26(4):384-99. 46. Cumurciuc R, Crassard I, Sarov M, Valade D, Bousser MG. Headache as the only neurological sign of cerebral venous thrombosis: a series of 17 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;76(8):1084-7. 47. Iurlaro S, Beghi E, Massetto N, Guccione A, Autunno M, Colombo B, et al. Does headache represent a clinical marker in early diagnosis of cerebral venous thrombosis? A prospective multicentric study. Neurol Sci 2004;25(Suppl 3):S298-9. 48. Smetana GW, Shmerling RH. Does this patient have temporal arteritis? JAMA 2002;287(1):92-101. 49. van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. New Engl J Med 2004;351(18):1849-59. 50. Al-Shahi R, White PM, Davenport RJ, Lindsay KW. Subarachnoid haemorrhage. BMJ 2006;333(7561):235-40.
51. Zito G, Jull G, Story I. Clinical tests of musculoskeletal dysfunction in the diagnosis of cervicogenic headache. Man Ther 2006;11(2):118-29. 52. Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V. Cervicogenic headache: diagnostic criteria. The Cervicogenic Headache International Study Group. Headache 1998;38(6):442-5. 53. Grant R. Overview: brain tumour diagnosis and management/Royal College of Physicians guidelines. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl 2):ii18-23. 54. Hamilton W, Kernick D. Clinical features of primary brain tumours: a case-control study using electronic primary care records. Br J Gen Pract 2007;57(542):695-9. 55. Coleman AL. Glaucoma. Lancet 1999;354(9192):1803-10. 56.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. Пер. с англ. под редакцией Бащинского С.Е. и Варшавского С.Ю. Москва 1998. 57.Scottish Intercollegiate Guidline Network. SIGN 50: A guidlin developers handbook. SIGN Publication No 50. Published February 2001. Last updated may 2004. http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/indx.html. 59. Bayliss MS, Dewey JE, Dunlap I, Batenhorst AS, Cady R, Diamond ML, et al. A study of the feasibility of Internet administration of a computerized health survey: the headache impact test (HIT). Qual Life Res 2003;12(8):953-61. 60. De Diego EV, Lanteri-Minet M. Recognition and management of migraine in primary care: influence of functional impact measured by the headache impact test (HIT). Cephalalgia 2005;25(3):184-90. 61. Kilminster SG, Dowson A, Bundy M. The Headache Impact Test 1 and the Short Pain Inventory: outcome measures compared. Int J Pharmaceutical Med 2003;17(1):23-32. 64. Lipton RB, Stewart WF, Sawyer J, Edmeads JG. Clinical utility of an instrument assessing migraine disability: the Migraine Disability Assessment (MIDAS) questionnaire. Headache 2001;41(9):854-61. 65. Dowson AJ. Assessing the impact of migraine. Curr Med Res Opin 2001;17(4):298-309. 66. Stewart WF, Lipton RB, Kolodner K, Liberman J, Sawyer J. Reliability of the migraine disability assessment score in a population-based sample of headache sufferers. Cephalalgia 1999;19(2):107-14. 67. Stewart WF, Lipton RB, Whyte J, Dowson A, Kolodner K, Liberman JN, et al. An international study to assess reliability of the Migraine Disability Assessment (MIDAS) score. Neurology 1999;53(5):988-94. 68. Stewart WF, Lipton R. Need for care and perceptions of MIDAS among headache sufferers study. CNS Drugs 2002;16(Suppl 1):5-11. 69. Bigal ME, Rapoport AM, Lipton RB, Tepper SJ, Sheftell FD. Assessment of migraine disability using the migraine disability assessment (MIDAS) questionnaire: a comparison of chronic migraine with episodic migraine. Headache 2003;43(4):336-42. 70. Stewart WF, Lipton RB, Kolodner K. Migraine disability assessment (MIDAS) score: relation to headache frequency, pain intensity, and headache symptoms. Headache 2003;43(3):258-65. 71. US Headache Consortium. Evidence-based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with nonacute headache. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www.americanheadachesociety.org/professionalresources/ USHeadacheConsortiumGuidelines.asp 73. Wang HZ, Simonson TM, Greco WR, Yuh WTC. Brain MR imaging in the evaluation of chronic headache in patients without other neurologic symptoms. Acad Radiol 2001;8(5):405-8. 74. Tsushima Y, Endo K. MR imaging in the evaluation of chronic or recurrent headache. Radiology 2005;235(2):575-9. 76. Evers S, Afra, J, Frese, A, Goadsby, PJ, Linde, M, May, A and Sandor, PS. EFNS guideline on the drug treatment of migraine –report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2006;13(6):560-72. 77. Cutrer MF, Boes CJ. Cough, exertional, and sex headaches. Neurol Clin N Am 2004;22:133-49. 79. Pascual J, Iglesias F, Oterino A, Vazquez-Barquero A, Berciano J. Cough, exertional, and sexual headaches: an analysis of 72 benign and symptomatic cases. Neurology 1996;46(6):1520-24. 80. Y ousry I, Forderreuther S, Moriggl B, Holtmannspotter M, Naidich TP, Straube A, et al. Cervical MR imaging in postural headache: MR signs and pathophysiological implications. ANJR Am J Neuroradiol 2001;22(7):1239-50. 83. Rabin BM, Roychowdhury S, Meyer JR, Cohen BA, LaPat KD, Russell EJ. Spontaneous intracranial hypotension: spinal MR findings. ANJR Am J Neuroradiol 1998;19(6):1034-9. 84. Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does this patient with headache have a migraine or need neuroimaging? JAMA 2006;296(10):1274-83. 85. O’Neill J, McLaggan S, Gibson R. Acute headache and subarachnoid haemorrhage: a retrospective review of CT and lumbar puncture findings. Scott Med J 2005;50(4):151-3. 86. Webb S, Bone I, Lindsay K. The investigation of acute severe headache suggestive of probable subarachnoid haemorrhage: a hospital-based study. Br J Neurosurg 2003;17(6):580-4. 87. Davenport R. Sudden headache in the emergency department. Pract Neurol 2005;5:132-43. 90. British National Formulary. 56th ed. London: BMJ Publishing; 2008. 91. Diener HC, Bussone G, de Liano H, Eikermann A, Englert R, Floeter T, et al. Placebo-controlled comparison of effervescent acetylsalicylic acid, sumatriptan and ibuprofen in the treatment of migraine attacks. Cephalalgia 2004;24(11):947-54. 93. MacGregor EA, Dowson A, Davies PT. Mouth-dispersible aspirin in the treatment of migraine: a placebo-controlled study. Headache 2002;42(4):249-55. 94. Goldstein J, Silberstein SD, Saper JR, Elkind AH, Smith TR, Gallagher RM, et al. Acetaminophen, aspirin, and caffeine versus sumatriptan succinate in the early treatment of migraine: results from the ASSET trial. Headache 2005;45(8):973-82. 95. Codispoti JR, Prior MJ, Fu M, Harte CM, Nelson EB. Efficacy of nonprescription doses of ibuprofen for treating migraine headache. A randomized controlled trial. Headache 2001;41(7):665-79. 97. Electronic medicines compendium. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www.emc.medicines.org.uk/ 98. Lipton RB, Baggish JS, Stewart WF, Codispoti JR, Fu M. Efficacy and safety of acetaminophen in the treatment of migraine: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled, population-based study. Arch Intern Med 2000;160(22):3486-92. 99. Belsey J. The clinical and financial impact of oral triptans in the management of migraine in the UK: a systematic review. J Med Economics 2000;3:35-47. 100. Diener HC, Jansen JP, Reches A, Pascual J, Pitei D, Steiner TJ, et al. Efficacy, tolerability and safety of oral eletriptan and ergotamine plus caffeine (Cafergot) in the acute treatment of migraine: a multicentre, randomised, double- blind, placebo-controlled comparison. Eur Neurol 2002;47(2):99-107.
101. Edmeads J. Defining response in migraine: which endpoints are important? Eur Neurol 2005;1:22-8. 102. Loder E. Fixed drug combinations for the acute treatment of migraine: place in therapy. CNS Drugs 2005;19(9):769- 84. 103. Mannix LK. Effect of triptans on the quality of life of patients with migraine. Headache Q 2002;13(3):11-21. 104. Ferrari MD, Goadsby PJ, Roon KI, Lipton RB. Triptans (serotonin, 5-HT1B/1D agonists) in migraine: detailed results and methods of a meta-analysis of 53 trials. Cephalalgia 2002;22(8):633-58. 107. Diener HC. Efficacy of almotriptan 12.5 mg in achieving migrainerelated composite endpoints: a double-blind, randomized, placebo-controlled study in patients with previous poor response to sumatriptan 50 mg. Curr Med Res Opin 2005;21(10):1603-10. 108. Brandes JL, Kudrow D, Stark SR, O’Carroll CP, Adelman JU, O’Donnell FJ, et al. Sumatriptan-naproxen for acute treatment of migraine: a randomized trial. JAMA 2007;297(13):1443-54. 109. Chabriat H, Danchot J, Hugues FC, Joire JE. Combined aspirin and metoclopramide in the acute treatment of migraine attacks: a review. Headache Q 1997;8(2):118-21. 112. Honkaniemi J, Liimatainen S, Rainesalo S, Sulavuori S. Haloperidol in the acute treatment of migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Headache 2006;46(5):781-7. 113. Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, Kroener U, Fritsche G, Eikermann A, et al. Incidence and predictors for chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology 2004;62(5):788-90. 114. Diener HC, Agosti R, Allais G, Bergmans P, Bussone G, Davies B, et al. Cessation versus continuation of 6-month migraine preventive therapy with topiramate (PROMPT): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2007;6(12):1054-62. 115. US Headache Consortium, Ramadan NM, Silberstein SD, Freitag F, Gilbert TT, Frishberg BM. Evidence-based guidelines for migraine headache in the primary care setting: pharmacological management for prevention of migraine. [cited 16 Oct 2008]. Available from url: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0090.pdf 116. Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. London: Wiley; 2006. 117. Chronicle E, Mulleners W. Anticonvulsant drugs for migraine prophylaxis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. London: Wiley; 2004. 118. Mei D, Ferraro D, Zelano G, Capuano A, Vollono C, Gabriele C, et al. Topiramate and triptans revert chronic migraine with medication overuse to episodic migraine. Clin Neuropharmacol 2006;29(5):269-75. 119. Edwards KR, Potter DL, Wu SC, Kamin M, Hulihan J. Topiramate in the preventive treatment of episodic migraine: a combined analysis from pilot, double-blind, placebo-controlled trials. CNS spectrums 2003;8(6):428-32. 120. Nadin C. Topiramate: the evidence for its therapeutic value in the prevention of migraine. Core Evidence 2005;1(2):103-24. 122. Diener HC, Tfelt-Hansen P, Dahlof C, Lainez MJ, Sandrini G, Wang SJ, et al. Topiramate in migraine prophylaxis- -results from a placebo-controlled trial with propranolol as an active control. J Neurol 2004;251(8):943-50. 125. Diamond M, Dahl AC, Papadopoulos G, Neto W, Wu SC. Topiramate improves health-related quality of life when used to prevent migraine. Headache Care 2005;45(8):1023-30. 126. Bartolini M, Silvestrini M, Taffi R, Lanciotti C, Luconi R, Capecci M, et al. Efficacy of topiramate and valproate in chronic migraine. Clin Neuropharmacol 2005;28(6):277-9. 127. Shaygannejad V, Janghorbani M, Ghorbani A, Ashtary F, Zakizade N, Nasr V. Comparison of the effect of topiramate and sodium valporate in migraine prevention: a randomized blinded crossover study. Headache 2006;46(4):642-48. 128. Mathew NT, Rapoport A, Saper J, Magnus L, Klapper J, Ramadan N, et al. Efficacy of gabapentin in migraine prophylaxis. Headache 2001;41(2):119-28. 129. Tomkins GE, Jackson JL, O’Malley PG, Balden E, Santoro JE. Treatment of chronic headache with antidepressants: a metaanalysis. Am J Med 2001;111(1):54-63. 130. Moja PL, Cusi C, Sterzi RR, Canepari C. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) for preventing migraine and tension-type headaches (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. London: Wiley; 2005. 135. Relja M, Poole AC, Schoenen J, Pascual J, Lei X, Thompson C, et al. A multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel group study of multiple treatments of botulinum toxin type A (BoNTA) for the prophylaxis of episodic migraine headaches. Cephalalgia 2007;27(6):492-503. 137. Bensenor IM, Cook NR, Lee IM, Chown MJ, Hennekens CH, Buring JE. Low-dose aspirin for migraine prophylaxis in women. Cephalalgia 2001;21(3):175-83. 139. V ahedi K, Taupin P, Djomby R, El-Amrani M, Lutz G, Filipetti V, et al. Efficacy and tolerability of acetazolamide in migraine prophylaxis: a randomised placebo-controlled trial. J Neurol 2002;249(2):206-11. 140. Eftedal OS, Lydersen S, Helde G, White L, Brubakk AO, Stovner LJ. A randomized, double blind study of the prophylactic effect of hyperbaric oxygen therapy on migraine. Cephalalgia 2004;24(8):639-44. 143. Steiner TJ, Lange R, Voelker M. Aspirin in episodic tension-type headache: placebo-controlled dose-ranging comparison with paracetamol. Cephalalgia 2003;23(1):59-66. 146. Schrader H, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of migraine with angiotensin converting enzyme inhibitor (lisinopril): randomised, placebo controlled, crossover study. BMJ 2001;322(7277):19-22. 147. Spira PJ, Beran RG, Australian Gabapentin Chronic Daily Headache Group. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: a randomized, placebo-controlled study. Neurology 2003;61(12):1753-9.
151. Silberstein SD, Gobel H, Jensen R, Elkind AH, DeGryse R, Walcott JM, et al. Botulinum toxin type A in the prophylactic treatment of chronic tension-type headache: a multicentre, double-blind, randomized, placebo-controlled, parallel-group study. Cephalalgia 2006;26(7):790-800. 152. Sycha T, Kranz G, Auff E, Schnider P. Botulinum toxin in the treatment of rare head and neck pain syndromes: a systematic review of the literature. J Neurol 2004;251(Suppl 1):I19-30. 155. Ekbom K, Krabbe A, Micieli G, Prusinski A, Cole JA, Pilgrim AJ, et al. Cluster headache attacks treated for up to three months with subcutaneous sumatriptan (6 mg). Sumatriptan Cluster Headache Long-term Study Group. Cephalalgia 1995;15(3):230-6. 158. Gobel H, Lindner V, Heinze A, Ribbat M, Deuschl G. Acute therapy for cluster headache with sumatriptan: findings of a one-year longterm study. Neurology 1998;51(3):908-11. 159. van Vliet JA, Bahra A, Martin V, Ramadan N, Aurora SK, Mathew NT, et al. Intranasal sumatriptan in cluster headache: randomized placebo-controlled double-blind study. Neurology 2003;60(4):630-3. 164. Nilsson Remahl AI, Ansjon R, Lind F, Waldenlind E. Hyperbaric oxygen treatment of active cluster headache: a double-blind placebocontrolled cross-over study. Cephalalgia 2002;22(9):730-9. 165. Di Sabato F, Rocco M, Martelletti P, Giacovazzo M. Hyperbaric oxygen in chronic cluster headaches: influence on serotonergic pathways. Undersea Hyperb Med 1997;24(2):117-22. 166. Costa A, Pucci E, Antonaci F, Sances G, Granella F, Broich G, et al. The effect of intranasal cocaine and lidocaine on nitroglycerininduced attacks in cluster headache. Cephalalgia 2000;20(2):85- 91. 167. Leone M, D’Amico D, Frediani F, Moschiano F, Grazzi L, Attanasio A, et al. Verapamil in the prophylaxis of episodic cluster headache: a double-blind study versus placebo. Neurology 2000;54(6):1382-5. 168. May A, Leone M, Afra J, Linde M, Sandor PS, Evers S, et al. EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias. Eur J Neurol 2006;13(10):1066-77. 171. El Amrani M, Massiou H, Bousser MG. A negative trial of sodium valproate in cluster headache: methodological issues. Cephalalgia 2002;22(3):205-8. 172. Ambrosini A, Vandenheede M, Rossi P, Aloj F, Sauli E, Pierelli F, et al. Suboccipital injection with a mixture of rapid- and long-acting steroids in cluster headache: a double-blind placebo-controlled study. Pain 2005;118(1-2):92-6. 173. Silberstein SD, Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, et al. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition (ICHD-II)--revision of criteria for 8.2 Medicationoveruse headache. Cephalalgia 2005;25(6):460-5. 176. Paemeleire K, Bahra A, Evers S, Matharu MS, Goadsby PJ. Medication-overuse headache in patients with cluster headache. Neurology 2006;67(1):109-13. 177. Paemeleire K, Crevits L, Goadsby PJ, Kaube H. Practical management of medication-overuse headache. Acta Neurol Belg 2006;106(2):43-51. 178. Zwart JA, Dyb G, Hagen K, Svebak S, Holmen J. Analgesic use: a predictor of chronic pain and medication overuse headache: the Head-HUNT Study. Neurology 2003;61(2):160-4. 180. Atasoy HT, Atasoy N, Unal AE, Emre U, Sumer M. Psychiatric comorbidity in medication overuse headache patients with preexisting headache type of episodic tension-type headache. Eur J Pain 2005;9(3):285-91. 181. Katsarava Z, Fritsche G, Muessig M, Diener HC, Limmroth V. Clinical features of withdrawal headache following overuse of triptans and other headache drugs. Neurology 2001;57(9):1694-8. 183. Rossi P, Di Lorenzo C, Faroni J, Cesarino F, Nappi G. Advice alone vs. structured detoxification programmes for medication overuse headache: a prospective, randomized, open-label trial in transformed migraine patients with low medical needs. Cephalalgia 2006;26(9):1097-105. 184. Zed PJ, Loewen PS, Robinson G. Medication-induced headache: overview and systematic review of therapeutic approaches. Ann Pharmacother 1999;33:61-72. 185. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Discontinuation of medication overuse in headache patients: recovery of therapeutic responsiveness. Cephalalgia 2006;26(10):1192-8. 186. Zeeberg P, Olesen J, Jensen R. Probable medication-overuse headache: the effect of a 2-month drug-free period. Neurology 2006;66(12):1894-8. 187. Katsarava Z, Limmroth V, Finke M, Diener HC, Fritsche G. Rates and predictors for relapse in medication overuse headache: a 1-year prospective study. Neurology 2003;60(10):1682-3. 190. Pageler L, Katsarava Z, Diener HC, Limmroth V. Prednisone vs. placebo in withdrawal therapy following medication overuse headache. Cephalalgia 2008;28(2):152-6. 191. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S, Goadsby PJ. Topiramate reduces headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Cephalalgia 2007;27(7):814-23. 192. Silvestrini M, Bartolini M, Coccia M, Baruffaldi R, Taffi R, Provinciali L. Topiramate in the treatment of chronic migraine. Cephalalgia 2003;23(8):820-4. 194. Briggs G, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. 195. Lee A, Inch S, Finnigan D, editors. Therapeutics in pregnancy and lactation. Abingdon: Radcliffe Medical Press; 2000. 196. Rubin P, editor. Prescribing in pregnancy. 3rd ed. London: BMJ Publishing; 2000. 197. Schaefer D, editor. Drugs during pregnancy and lactation. 1st ed. Amsterdam: Elsevier Science B.V.; 2001. 200. Loder E. Safety of sumatriptan in pregnancy: a review of the data so far. CNS Drugs 2003;17(1):1-7.
201. Buse DC, Loder EW, Golub JR. Use of oral contraceptives in women with migraine. Headache Care 2005;2(3):183- 94. 202. MacGregor EA. Migraine and use of combined hormonal contraceptives: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care 2007;33(3):159-69. 204. Etminan M, Takkouche B, Isorna FC, Samii A. Risk of ischaemic stroke in people with migraine: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2005;330(7482):63-5. 206. Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Use of combined oral contraceptives among women with migraine and nonmigrainous headaches: a systematic review. Contraception 2006;73(2):189-94. 207. Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care. UK medical eligibility criteria for contraceptive use 2005/2006. [cited 17 Oct 2008]. Available from url: http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/298_UKMEC_200506. pdf 208. Brandes JL. The influence of estrogen on migraine: a systematic review. JAMA 2006;295(15):1824-30. 209. Burke BE, Olson RD, Cusack BJ. Randomized, controlled trial of phytoestrogen in the prophylactic treatment of menstrual migraine. Biomed Pharmacother 2002;56(6):283-8. 210. Ferrante F, Fusco E, Calabresi P, Cupini LM. Phyto-oestrogens in the prophylaxis of menstrual migraine. Clin Neuropharmacol 2004;27(3):137-40. 211. MacGregor EA, Frith A, Ellis J, Aspinall L, Hackshaw A. Prevention of menstrual attacks of migraine: a double- blind placebo-controlled crossover study. Neurology 2006;67(12):2159-63. 212. Martin V, Wernke S, Mandell K, Zoma W, Bean J, Pinney S, et al. Medical oophorectomy with and without estrogen add-back therapy in the prevention of migraine headache. Headache 2003;43(4):309-21. 213. MacGregor EA. Menstrual migraine: a clinical review. J Fam Plann Reprod Health Care 2007;33(1):36-47. 220. Pringsheim T, Davenport WJ, Dodick D. Acute treatment and prevention of menstrually related migraine headaches: evidencebased review. Neurology 2008;70(17):1555-63. 223. AshkenaziA, Silberstein SD. Hormone-related headache: pathophysiology and treatment. CNS Drugs 2006;20(2):125- 41. 224. MacGregor EA, Barnes D. Migraine in a specialist menopause clinic. Climacteric 1999;2(3):218-23. 225. Misakian AL, Langer RD, Bensenor IM, Cook NR, Manson JE, Buring JE, et al. Postmenopausal hormone therapy and migraine headache. J Womens Health (Larchmt) 2003;12(10):1027-36. 226. Wang SJ, Fuh JL, Lu SR, Juang KD, Wang PH. Migraine prevalence during menopausal transition. Headache 2003;43(5):470-8. 228. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002;288(3):321-33. 229. Kittner SJ, Bousser MG. Post-menopausal hormone replacement therapy and stroke risk. Cephalalgia 2000;20:208- 13. 230. Tzourio C, Iglesias S, Hubert JB, Visy JM, Alperovitch A, Tehindrazanarivelo A, et al. Migraine and risk of ischaemic stroke: a case-control study. BMJ 1993;307(6899):289-92. 231. MacGregor EA. Migraine and the menopause. J Br Menopause Soc 2006;12:104-8. 232. Silberstein SD. Headache and female hormones: what you need to know. Curr Opin Neurol 2001;14(3):323-33. 233. Nappi RE, Cagnacci A, Granella F, Piccinini F, Polatti F, Facchinetti F. Course of primary headaches during hormone replacement therapy. Maturitas 2001;38(2):157-63. 234. Crawford P, Simmons M. What dietary modifications are indicated for migraines? J Fam Pract 2006;55(1):62-6. 235. Wober C, Holzhammer J, Zeitlhofer J, Wessely P, Wober-Bingol C. Trigger factors of migraine and tension-type headache: experience and knowledge of the patients. J Headache Pain 2006;7(4):188-95. 236. Wober C, Brannath W, Schmidt K, Kapitan M, Rudel E, Wessely P, et al. Prospective analysis of factors related to migraine attacks: the PAMINA study. Cephalalgia 2007;27(4):304-14. 237. Pradalier A, Bakouche P, Baudesson G, Delage A, Cornaille-Lafage G, Launay JM, et al. Failure of omega-3 polyunsaturated fatty acids in prevention of migraine: a double-blind study versus placebo. Cephalalgia 2001;21(8):818- 22. 238. Boardman HF, Thomas E, Millson DS, Croft PR. The natural history of headache: predictors of onset and recovery. Cephalalgia 2006;26(9):1080-8. 239. Jull G, Trott P, Potter H, Zito G, Niere K, Shirley D, et al. A randomized controlled trial of exercise and manipulative therapy for cervicogenic headache. Spine 2002;27(17):1835-43. 240. Stanton WR, Jull GA. Cervicogenic headache: locus of control and success of treatment. Headache 2003;43(9):956- 61. 241. Lemstra M, Stewart B, Olszynski WP. Effectiveness of multidisciplinary intervention in the treatment of migraine: a randomized clinical trial. Headache 2002;42(9):845-54. 242. Nobre ME, Leal AJ, Filho PM. Investigation into sleep disturbance of patients suffering from cluster headache. Cephalalgia 2005;25(7):488-92. 243. Sand T, Hagen K, Schrader H. Sleep apnoea and chronic headache. Cephalalgia 2003;23(2):90-5. 245. Holroyd KA, O’Donnell FJ, Stensland M, Lipchik GL, Cordingley GE, Carlson BW. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001;285(17):2208-15. 246. Symvoulakis EK, Clark LV, Dowson AJ, Jones R, Ridsdale L. Headache: a ‘suitable case’ for behavioural treatment in primary care? Br J Gen Pract 2007;57(536):231-7. 248. US Headache Consortium. Evidence-based guidelines for migraine headache: behavioral and physical treatments. [cited 17 Oct 2008]. Available from url: http://www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0089.pdf 249. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJ, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3. London: Wiley; 2004. 250. Fernandez-de-Las-Penas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Miangolarra JC, Barriga FJ, Pareja JA. Are manual therapies effective in reducing pain from tension-type headache?: a systematic review. Clin J Pain 2006;22(3):278-85.
252. van Ettekoven H, Lucas C. Efficacy of physiotherapy including a craniocervical training programme for tension- type headache; a randomized clinical trial. Cephalalgia 2006;26(8):983-91. 253. Allais G, De Lorenzo C, Quirico PE, Lupi G, Airola G, Mana O, et al. Non-pharmacological approaches to chronic headaches: transcutaneous electrical nerve stimulation, lasertherapy and acupuncture in transformed migraine treatment. Neurol Sci 2003;24 Suppl 2:S138-42. 254. Griggs C, Jensen J. Effectiveness of acupuncture for migraine: critical literature review. J Adv Nurs 2006;54(4):491- 501. 256. V ickers AJ, Rees RW, Zollman CE, McCarney R, Smith CM, Ellis N, et al. Acupuncture of chronic headache disorders in primary care: randomised controlled trial and economic analysis. Health Technol Assess 2004;8(48):1-50. 257. Alecrim-Andrade J, Maciel-Junior JA, Cladellas XC, Correa-Filho HR, Machado HC. Acupuncture in migraine prophylaxis: a randomized sham-controlled trial. Cephalalgia 2006;26(5):520-9. 258. Diener HC, Kronfeld K, Boewing G, Lungenhausen M, Maier C, Molsberger A, et al. Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled clinical trial. Lancet Neurol 2006;5(4):310-6. 259. Karst M, Reinhard M, Thum P, Wiese B, Rollnik J, Fink M. Needle acupuncture in tension-type headache: a randomized, placebocontrolled study. Cephalalgia 2001;21(6):637-42. 260. Melchart D, Streng A, Hoppe A, Brinkhaus B, Witt C, Wagenpfeil S, et al. Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. BMJ 2005;331(7513):376-82. 262. Koh H, Robinson PG. Occlusal adjustment for treating and preventing temporomandibular joint disorders (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1. London: Wiley; 2003. 264. Ernst E. Homeopathic prophylaxis of headaches and migraine: a systematic review. J Pain Symptom Manage 1999;18:353-7. 266. Diener HC, Pfaffenrath V, Schnitker J, Friede M, Henneickevon Zepelin HH. Efficacy and safety of 6.25 mg t.i.d. feverfew CO2-extract (MIG-99) in migraine prevention--a randomized, double-blind, multicentre, placebo-controlled study. Cephalalgia 2005;25(11):1031-41. 267. Lipton RB, Gobel H, Einhaupl KM, Wilks K, Mauskop A. Petasites hybridus root (butterbur) is an effective preventive treatment for migraine. Neurology 2004;63(12):2240-4. 268. Sandor PS, Di Clemente L, Coppola G, Saenger U, Fumal A, Magis D, et al. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology 2005;64(4):713-5. 269. Prousky J, Seely D. The treatment of migraines and tension-type headaches with intravenous and oral niacin (nicotinic acid): systematic review of the literature. Nutrition J 2005;4:3. 271. Frank LR, Olson CM, Shuler KB, Gharib SF. Intravenous magnesium for acute benign headache in the emergency department: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Can J Emerg Med 2004;6(5):327-32. 272. Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin in migraine prophylaxis. A randomized controlled trial. Neurology 1998;50(2):466-70 273 UpToDate, Evaluation of headache in Adults, version 18.2, July 10, 2009, contributors: Zahid H. Bajwa, R. Joshua Wootton.

Список сокращений
АГБ – абузусная головная боль
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензин-превращающий фермент
ВНС – височно-нижнечелюстной сустав
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
СВГ – синдром внутричерепной гипертензии
ГБН – головная боль напряжения
ГКА – гигантоклеточный артериит
ЗГТ – заместительная гормональная терапия
КГБ – кластерная головная боль
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
КТ – компьютерная томография
ЛФК – лечебная физическая культура
МРТ – магнитно-резонансная томография
НВНС – недостаточность височно-нижнечелюстного сустава
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОЗ – организация здравоохранения
ПМТ – позвоночная манипуляционная терапия
РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
САК – субарахноидальное кровоизлияние
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
СМЖ – спинномозговая жидкость
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
СРБ – С-реактивный белок
ХГБН – хроническая головная боль напряжения
ЦНС – центральная нервная система
ЭГБН – эпизодическая головная боль напряжения
ЭКГ – электрокардиограмма

1.1. Цели и задачи создания руководства.

Цели: Создание новой единой системы по диагностике, лечению и профилактике головной боли на уровне первичного и вторичного звена здравоохранения, которая базируется на принципах доказательной медицины и отражает последние достижения мировой медицинской науки и практики. В свою очередь, внедрение руководства в практику здравоохранения будет способствовать улучшению качества оказания своевременной медицинской помощи больным с головной болью, снижению времени нетрудоспособности и повышению качества жизни больных.

Клиническое руководство содержит рекомендации, основанные на доказательствах лучшей практики диагностики и лечения головной боли у взрослых. Международная классификация по головной боли включает свыше 200 типов головной боли и рассмотрение всех этих видов не входит в цели данного документа. Это клиническое руководство сфокусировано на наиболее частом типе - первичной головной боли, а именно мигрени и головной боли напряжения, а также на отдельных подвидах первичной головной боли, которые имеют более распознаваемые черты и более специфическое лечение. Кроме того, данное руководство содержит клинические рекомендации по ведению вторичной головной боли для предотвращения распространенного в практике злоупотребления медикаментами, так как этот тип головной боли может повлиять на лечение первичной головной боли. В клиническом руководстве освещены опасные симптомы «красные флажки» для вторичной головной боли. Раздел по основным методам исследования головной боли также был включен в данное руководство.

Не включены в руководство этиологические факторы, которые могут вызвать лицевую боль (тригеминальная невралгия), а также лечение менингитов.

1.2. Целевая группа руководства.

Рекомендации клинического руководства по диагностике и лечению головной боли у взрослых применимы только к пациентам старше 18 лет с жалобами на головную боль.

Это руководство предназначено для специалистов первичного и вторичного звена здравоохранения, таких как семейные врачи, терапевты, неврологи, окулисты, клинические фармакологи.

1.3. Состав рабочей группы по созданию руководства.

При создании клинического руководства по диагностике и лечению головной боли у взрослых на первичном и вторичном уровне здравоохранения создана междисциплинарная группа разработчиков, что продиктовано рядом обстоятельств:

Головная боль – состояние, к диагностике, лечению и профилактике которого привлекаются специалисты различных звеньев и служб медицины, в первую очередь врачи общей практики;
Создание междисциплинарной группы позволит включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с разных точек зрения;
Создание междисциплинарной группы позволит исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизит риск возникновения систематической ошибки.

В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты в области доказательной медицины, больные с головной болью, а также группа технической поддержки.

Руководитель рабочей группы

Мурзалиев А.М. – доктор медицинских наук, профессор, академик НАН КР, заведующий кафедрой неврологии с курсом медицинской генетики КГМА, председатель Кыргызского научно-медицинского общества неврологов.

Руководитель обеспечивал эффективную деятельность группы и координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива.

Ответственные исполнители

Мамытова Э.М. - КГМА им. И.К. Ахунбаева, и.о. доцента кафедры неврологии с курсом медицинской генетики, к.м.н.

Медицинские консультанты

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся в повседневной практике с головной болью, они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросы применимости клинического руководства в ОЗ первичного уровня здравоохранения Кыргызской Республики.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического руководства все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики головной боли у взрослых.

Рецензенты внутренние

Рецензенты внешние

Председатель Экспертного совета МЗ КР

по оценке качества клинических руководств и протоколов - Сагынбаева Д.З., начальник УОМП МЗ КР, к.м.н.

Ответственный руководитель процесса разработки клинических руководств и протоколов - Китарова Г.С., директор РЦРЗиИТ, д.м.н.

Ответственный эксперт-методолог разработки и оценки качества клинических руководств и протоколов - Барыктабасова Б.К., консультант отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ, к.м.н.

Секретарь Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов – Каракеева Г.Ж., консультант отдела доказательной медицины РЦРЗиИТ

Экспертами ОДМ РЦРЗиИТ проводилась непрерывная методологическая помощь и оценка качества клинического протокола на всем протяжении процесса разработки.

3. Диагностические инструменты

Этапы диагностики головных болей:
сбор анамнеза;
физикальное обследование;
специальное обследование.

При большинстве патологических состояний тщательный сбор анамнеза позволяет точно обнаружить причины возникновения головной боли и определить тактику наиболее эффективного лечения. Объективное обследование и специальные методы диагностики полностью подтверждают или опровергают предварительные диагнозы, поставленные на основании тщательного сбора анамнеза, а дополнительное обследование может выявить случайные находки. (7,8,9).

Анамнез головной боли

Пациентов, обращающихся с жалобами на головную боль или на изменение характера головной боли, необходимо расспросить не только о характере головной боли, но и о состоянии здоровья в целом. Необходимо задавать дополнительные вопросы для уточнения предварительного диагноза, определения показаний для дополнительных методов исследования. Во всех случаях необходимо выявлять, сколько разных типов головных болей имеется у пациента. Если имеется более одного типа головной боли, необходимо расспросить о наиболее и наименее интенсивных болях в отдельности. Довольно часто у пациентов, жалующихся на несколько типов головных болей, на самом деле присутствует только один или два, которые имеют разную интенсивность (7,12,13,19,2025).

Основные моменты анамнеза головной боли, на которые должен обратить внимание врач:

1. Сколько типов головной боли было у больного?

Выделить анамнез для каждого отдельно. Очень важно заострить внимание на том типе, который доставляет больше беспокойства больному, но также расспросить о других типах, если они клинически важны.

2. Временные характеристики боли

а) Чем вызвано обращение?

б) Когда был последний эпизод?

в) Как часто возникает головная боль и какие особенности она имеет (особенно это важно для дифференциации между эпизодической, ежедневной или ремитирующей формами)

г) Как долго она продолжается?

3. Характер боли

а) Интенсивность боли

б) Природа и качество боли

в) Место и иррадиация боли

г) Сопутствующие симптомы

4. Причинно-следственные характеристики боли

а) Предрасполагающие и провоцирующие факторы (триггеры)

б) Факторы, усиливающие и облегчающие головную боль

в) Семейный анамнез

5. Вопросы ответной реакции на боль:

а) Что пациент делает во время боли?

б) Насколько ежедневная активность ограничивается?

в) Какие препараты ранее использовались пациентом и в какой форме?

6. Состояние здоровья между атаками:

а) Вполне хорошее, имеются остаточные или постоянные симптомы

б) Озабоченность, тревожность, страх за повторные атаки и/или их причины.

7. Другие симптомы

a. тошнота, рвота

b. световая чувствительность

c. инициирующие факторы, такие как запахи

d. изменение зрения

e. головные боли по ночам

Таблица 1

Опросник пациента для сбора анамнеза при диагностике головных болей (20)

ПРИЗНАКИ ОПАСНОЙ ПАТОЛОГИИ В ДАННЫХ АНАМНЕЗА

Следующие особенности данных анамнеза могут служить сигналом тревоги, указывающим на возможность опасного заболевания.

1. Внезапно начавшаяся или сильная персистирующая головная боль, которая достигает своей максимальной интенсивности в течение нескольких секунд или минут с момента появления боли, является основанием для интенсивного обследования. Субарахноидальное кровоизлияние, например, зачастую проявляется клинически остро начавшейся, мучительной головной болью.
2. Отсутствие подобных головных болей в прошлом является еще одним указанием на возможность опасной патологии. Такое описание головной боли, как “впервые” или “самая сильная” в моей жизни, зачастую сопровождает внутричерепное кровоизлияние или инфекцию центральной нервной системы.
3. Усиливающийся, нарастающий характер головных болей указывает на объемное образование, субдуральную гематому или головную боль от злоупотребления лекарственными препаратами.
4. Очаговая неврологическая симптоматика, кроме типичной визуальной и сенсорной ауры, должна вызвать подозрение на объемное образование, артерио-венозную мальформацию или коллагенозный васкулит.
5. Высокая температура тела, сопровождающаяся головной болью, может быть вызвана внутричерепным, системным или очаговым инфекционным поражением.
6. Любые нарушения психики личности или изменения уровня сознания указывают на потенциально серьезную патологию.
7. Впервые возникшая головная боль у пациентов в возрасте младше 5 лет или старше 50, может указывать на лежащую в ее основе тяжелую патологию.
8. Появление нового типа головных болей у больных раком предполагает метастатический процесс.

ВЕДЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНИКА

Изучение собранной пациентом информации о головной боли дополняет анамнез заболевания. Ведение дневника, отражающего характер головных болей - эффективный и доступный пациенту способ сбора информации о головной боли и методах ее лечения. Попросив пациента фиксировать по нескольку раз в день интенсивность и частоту возникновения головных болей, можно получить важные сведения о продолжительности головных болей и колебаниях их интенсивности. Для установления правильного диагноза и назначения наиболее эффективного лечения всем пациентам, с впервые выявленными головными болями, следует в течение 1-2 месяцев вести ежедневник. Дневники могут быть полезными в случае изменения характера головных болей и для оценки эффективности проводимого лечения (43,46,67,79). Форма ежедневника, отражающего характер головных болей приведена в Приложении 2.

Физикальное обследование

Физикальное обследование пациента, страдающего головной болью, должно включать осмотр головы, полное неврологическое обследование и обследование опорно-двигательной системы (12,13,16).

Таблица 2.

Физикальное обследование пациента, страдающего головной болью

(16, 32, 77, 87)

ПРИЗНАКИ ОПАСНОЙ ПАТОЛОГИИ В ДАННЫХ ФИЗИКАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Ригидность шейных мышц и особенно менингеальные знаки (сопротивление пассивному сгибанию шеи) предполагает менингит.
Отек сосочков зрительных нервов предполагает наличие внутричерепного объемного образования, доброкачественную внутричерепную гипертензию, энцефалит или менингит.
Очаговая неврологическая симптоматика предполагает наличие внутричерепного объемного образования, артерио-венозную мальформацию или коллагенозный васкулит.

Примечание*. Среди пациентов и врачей широко распространено ошибочное мнение, что повышение артериального давления обязательно сопровождается головной болью. Не существует никаких конкретных доказательств того, что есть связь между гипертензией и головной болью. Подавляющее большинство пациентов с высоким давлением не имеют головных болей и гипертензия протекает бессимптомно. Многие врачи и пациенты до сих пор не правильно понимают это.

В настоящее время выяснено, что легкое и умеренное повышение артериального давления не приводит к развитию цефалгического синдрома. Обнаружение повышения артериального давления недостаточно для того, чтобы считать гипертонию причиной острой головной боли.

Рекомендуется тщательное проведение дифференциального диагностического поиска у лиц с умеренным повышением АД для исключения цефалгий иного происхождения. Часто возникающие головные боли у лиц с умеренной артериальной гипертонией носят гетерогенный характер и наиболее часто представляют собой головные боли напряжения, связанные с психогенными факторами, и вертеброгенные головные боли. Соответственно, они требуют адекватной терапии. Нередко характер этих головных болей не изменяется и после нормализации цифр АД.

Клиническое обследование и анализ ежедневников, в которых записываются симптомы головной боли в течение нескольких недель, могут способствовать верному диагнозу (11,19,20).

Семейным врачам следует использовать в своей работе опросники для головной боли и дневники, так как это способствует постановке правильного диагноза и эффективности лечения.

Наличие следующих состояний предполагает необходимость дополнительного обследования (12,76):

Травма
Лихорадка
Эпилептические припадки
Новый вид головной боли
Изменения привычного характера головных болей
Онкологический анамнез
Неврологическая симптоматика
Возраст пациента старше 50 лет

Лабораторная диагностика

Пациентам с хроническими головными болями не назначают лабораторные исследования крови. Они могут быть рекомендованы пациентам при наличии клинических признаков сопутствующего заболевания, также лицам старше 50 лет для исключения гигантоклеточного артериита, называемого также височным артериитом.

Рекомендуемые лабораторные исследования

Иммунодиагностика (антинуклеарные антитела)
Общий анализ крови (СОЭ)
Ревмотесты
Биохимический анализ крови (электролиты, функциональные пробы печени и почек)
Эндокринологическое исследование (исследование функции щитовидной железы)
Выявление инфекционных агентов (серодиагностика сифилиса)

Анализ СОЭ и СРБ (но предпочтительна их комбинация, чтобы увеличить чувствительность и специфичность этих диагностических тестов) следует проводить у больных с подозрением на гигантоклеточный артериит.

Нейровизуализация

Пациентам с хроническими головными болями, по крайней мере до момента возникновения у них специфических показаний, нейровизуализационные исследования (краниография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) не показаны и не проводят. У подавляющего большинства пациентов, страдающих головной болью, на рентгенограмме и МРТ выявляют лишь клинически незначимые изменения (12,39,40,73,74).

Краниография черепа не является информативным методом диагностики головной боли и не должна назначаться, если нет подозрений на травму или перелом черепа.

У каждого третьего пациента, страдающего мигренью, на МРТ выявляют клинически незначимые изменения белого вещества головного мозга. Такие изменения вызывают необоснованные опасения о возможности таких заболеваний, как рассеянный склероз, цереброваскулярная патология или злокачественная опухоль (71). Показаниями для проведения краниографии являются суставная патология, качественное изменение характера головных болей, наличие неврологической симптоматики и психические нарушения, эпилептические припадки.

Нейровизуализация не показана у пациентов с четким анамнезом мигрени, при нормальном неврологическом статусе и в отсутствии «красных флажков», сопутствующих вторичной головной боли.

Исследование спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция играет важную диагностическую роль при подозрении на воспалительное заболевание (например, менингит), субарахноидальное кровоизлияние или доброкачественную внутричерепную гипертензию. До проведения люмбальной пункции необходимо нейровизуализационное исследование в следующих случаях:

дебют головной боли после травмы;
предположение о повышении внутричерепного давления или кровоизлиянии;
эпилептические припадки;
изменение уровня сознания или наличие очаговой неврологической симптоматики (35,38,50).

У пациентов с предполагаемым субарахноидальным кровоизлиянием нейровизуализацию следует провести до проведения люмбальной пункции.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСНОВНЫХ ТИПОВ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

4. Симптоматология и лечение типов головной боли.

Головной болью считают любые боли и чувство дискомфорта, локализованные в области головы (Д. Харриссон, 1993), хотя некоторые исследователи ограничивают боли областью, расположенной кверху от бровей и до затылка.

Выделяют самостоятельные патологические формы ГБ (мигрень, ГБ напряжения, кластерная ГБ) и симптоматические ГБ.

Выделяют первичные и вторичные типы ГБ.

1. Первичные ГБ – самостоятельные нозологические формы, к которым относят мигрень, ГБ напряжения и пучковые или кластерные ГБ.
2. Вторичные или симптоматические ГБ, причиной которых являются какие-либо заболевания - черепно-мозговая травма, инфекционно-воспалительные процессы, сосудистая патология мозга, опухоли и другие.

Диагностика первичных и вторичных ГБ имеет принципиальное значение для выбора терапии. При первичных головных болях проводят терапию, направленную на предупреждение развития или возникновения приступа ГБ, на уменьшение ее интенсивности; при вторичных – необходимо лечение основного заболевания как причины ГБ.

4.1. ПЕРВИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

4.1.1. МИГРЕНЬ.

Мигрень является наиболее часто встречающимся расстройством, характеризующимся выраженной головной болью (6,10). Как правило, мигрень ощущается в виде периодической головной боли, резко снижающей трудоспособность, продолжительностью около 8-12 ч. Приступ мигрени можно условно разделить на четыре стадии:

продром
аура
головная боль
постдром

Таблица 3.

Стадии приступа мигрени

Появление признаков продромы предполагает скорее развитие мигренозной боли. Симптомы продромы появляются в среднем за 9 ч до возникновения головной боли. Нейрохимические изменения при мигрени начинаются уже в продромальном периоде, поэтому прием лекарственных средств oт головной боли в стадии продромы может способствовать эффективному купированию приступа еще до появления болевых симптомов, нарушающих трудоспособность.

Аура характеризуется нарушением зрительных функций, проявляется скотомой (обычно описывается как «пятно перед глазами») и тейхопсией (описываемой как появление зигзагов перед глазами). Аура может проявляться и другими неврологическими феноменами, например чувствительными нарушениями.

В фазе головной боли пациенты испытывают характерную одностороннюю боль, хотя в редких случаях она может затрагивать обе стороны или всю голову целиком.

Аллодиния — еще один важный симптом мигрени. Самые частые признаки аллодинии перечислены в табл. 3. Люди, страдающие мигренью, замечают, что эффективность лекарственных средств от головной боли возрастает, если их применяют до появления симптомов аллодинии. Именно поэтому так важно просить пациентов, чтобы они следили за динамикой аллодинии: это поможет определить оптимальное время приема лекарственных средств, купирующих

приступ головных болей

Мигрень классифицируется в зависимости от наличия или отсутствия ауры (16). Типичная аура подразумевает обратимые зрительные и\или чувствительные симптомы расстройства речи. Симптомы могут быть позитивными (например, вспышки света, пятна, зигзаги, линии, чувство «покалывания») и негативными (например, выпадение полей зрения, чувство «онемения»). Симптомы характерно сохраняются от 5 минут и разрешаются в течение 60 минут (16). Другие симптомы ауры также могут встречаться.

Повторные приступы головной боли, продолжающиеся от 4 часов до 72 часов, встречаются нечасто, от 1 раза в год до 1 раза в день. Средняя частота – 1-2 раза в месяц (26).

Мигрень и использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) являются независимыми риск-факторами инсультов. Однако риск весьма мал, и может быть компенсирован риском нежелательной беременности.

Повышенный риск развития ишемического инсульта на фоне приема КОК зависит от дозы и особенно высок у женщин имеющих мигрень с аурой (204, 206).

Перименопауза является периодом пика развития мигрени без ауры у женщин (211, 223-226). Это обусловлено, вероятней всего, флюктуациями эстрогена на фоне нарушений менструального цикла. Мигрень уменьшается после спонтанной менопаузы у женщин, уязвимых к гормональным изменениям, таким как при пременструальном синдроме (226).

Перименопауза часто приводит к климактерическим симптомам (вазомоторные симптомы – ночная потливость, чувство жара, бессонница, забывчивость или снижение памяти, колебания настроения), выраженность которых может уменьшиться при проведении заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (223).

Мигрень без ауры (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 5 атак, 1 из которых полностью соответствует критериям Б-Г.

Б. Атаки головной боли, продолжающиеся 4-72 часа (нелеченные или безуспешно леченные).

В. Головная боль имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

Односторонняя локализация
Пульсирующий характер
Умеренная или выраженная интенсивность
Усиливается на фоне физической активности (ходьба, подъем по лестнице)

Г. Во время головной боли имеет место один из следующих симптомов:

Тошнота и/или рвота
Фото- и фонофобия

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

Мигрень с аурой.

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 2 атаки, соответствующих критерию Б

Б. Мигренозная аура, соответствующая критериям Б и В одной из подформ 1.2.1 – 1.2.6

В. Клиника не похожа на другое заболевание.

Типичная аура с мигренозной головной болью.

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 2 атаки, соответствующих критериям Б-Г

Б. Аура состоит по крайней мере из одного из следующих признаков, но без моторных симптомов:

Полностью обратимые зрительные симптомы, включающие позитивные знаки (например, мерцание света, пятна или линии) и/или негативные знаки (например, потеря зрения)
Полностью обратимые чувствительные симптомы, включающие позитивные знаки (например, чувство покалывания) и/или негативные знаки (например, чувство онемения)
Полностью обратимые речевые расстройства (дисфазия)

В. По крайней мере, 2 из следующих симптомов:

Гомонимные зрительные симптомы или и/или односторонние чувствительные симптомы
По крайней мере одна аура, симптомы которой развиваются постепенно в течение ≥5 минут и\или другие симптомы ауры, развивающиеся за период ≥ 5 минут
Каждый симптом продолжается ≥ 5 минут и < 60 минут

Г. Головная боль, соответствующая критериям Б-Г для 1.1. Мигрень без ауры, которая начинается во время ауры или следует за аурой в течение 60 минут.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание

Хроническая мигрень.

Диагностические критерии:

А. Головная боль (по типу головной боли напряжения и/или мигренозного характера), имеющая место ≥ 15 дней в месяц в течении, по крайней мере, 3 месяцев

Б. Встречается у пациентов, которые имеют, по крайней мере, 5 атак, соответствующих критериям 1.1. Мигрень без ауры.

В. ≥ 8 дней в месяц, по крайней мере, в течение 3 месяцев головная боль имеет признаки В1 и/или В2, представленные ниже, и соответствуют критериям, характерным для головной боли в сочетании с симптомами мигрени без ауры

Имеет, по крайней мере, 2 из следующих симптомов:

а) односторонняя локализация

б) пульсирующий характер

в) головная боль умеренной или выраженной интенсивности

г) головная боль усиливается на фоне физической нагрузки

и, по крайней мере, один из а) или б)

а) тошнота и/или рвота

б) фотофобия или фонофобия

Поддаются лечению или облегчается триптанами или эрготамином симптомы из В1, указанные выше

Г. Заболевание не вызвано злоупотреблением медикаментами или другими возможными причинами.

Головную боль, характеризующуюся повторными эпизодами выраженной головной боли, вызывающей нетрудоспособность с тошнотой и гиперчувствительностью к свету и нормальным неврологическим статусом, следует расценить как мигрень.

Женщинам имеющим мигрень с аурой не следует использовать комбинированные оральные контрацептивы (КОК).

Если у пациентки с мигренью, принимающей ЗГТ, наблюдается учащение или утяжеление приступов мигрени, то возможной причиной этого ухудшения являются ЗГТ.

ЛЕЧЕНИЕ КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА.

Регулярное употребление лекарственных средств для облегчения боли не должно превышать 3 дней в неделю.
Выбор средства зависит прежде всего от степени тяжести симптомов.
У пациентов, у которых головные боли сопровождаются тошнотой, дополнительный лечебный эффект оказывают противорвотные средства.
Лечение мигренозных атак должно быть индивидуальным у каждого больного в зависимости от тяжести и частоты атак, сопутствующих симптомов, предпочтений больного и опыта предыдущего лечения.
Пошаговое лечение может быть применено, начиная с анальгетиков и противорвотных, если необходимо, с присоединением агонистов 5НТ1 рецепторов (триптанов) (11).

Таблица 4.

Лекарственные средства, используемые для купирования приступов головных болей

Таблица 5.

Лекарственные препараты, применяемые при лечении мигрени

Аспирин 650-1000 мг рекомендуется для купирования приступа мигрени у пациентов с атаками разной интенсивности.

Ибупрофен 400 мг рекомендуется для купирования приступа мигрени.

Другие НПВС (Диклофенак, Напроксен, Парацетамол, Флубипрофен) также могут быть использованы для лечения приступов мигрени.

Применение триптанов предпочтительно для пациентов, страдающих головными болями умеренной и высокой интенсивности, которые резко снижают трудоспособность. Выбор триптана зависит от некоторых различий фармакокинетики и предпочтительного способа применения (99-103).

Таблица 6.

Сравнительная характеристика триптанов.

данный лекарственный препарат зарегистрирован в Кыргызской Республике

Приступы мигрени, сопровождающиеся более тяжелыми симптомами, труднее поддаются коррекции, поэтому, прежде чем делать выводы о неэффективности лечения, пациентам сначала следует купировать несколько приступов мигрени с помощью только одного триптана.

Триптаны противопоказаны у пациентов с ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда, коронарным вазоспазмом и неконтролируемой тяжелой гипертензией. Триптаны следует назначать осторожно у больных с гемиплегической мигренью (90).

Если возможно, прием медикаментов во время беременности следует избегать, особенно в 1 триместре. Парацетамол, однако, традиционно используется во всех триместрах беременности для облегчения головной боли и похоже на то, что не оказывает значительного влияния на плод (194, 197). Если другие медикаменты используются во время беременности, Парацетамол следует назначать в самых низких эффективных дозах на самое короткое время (195,197).

В случаях необходимости назначения НПВС с обезболивающей целью в 1 или 2 триместрах беременности также могут быть применены Ибупрофен или Аспирин (195). Аспирин противопоказан в 3 триместре беременности (90). Прием Ибупрофена в первые 20 недель не вызывает каких-либо врожденных дефектов или спонтанных абортов. Однако, длительный срок приема или высокие дозы препарата в 3 триместре беременности могут повысить риск развития осложнений у плода (195).

Пероральные триптаны рекомендуются для лечения мигренозных атак всех видов тяжести в случае, если предыдущие атаки не поддавались купированию при лечении другими лекарственными средствами.

Оральное и ректальное назначение противорвотных препаратов у пациентов с атаками мигрени уменьшает симптомы тошноты и рвоты.

Эрготамин не может быть рекомендован пациентам для купирования мигренозных атак.

Опиоидные анальгетики не следует часто использовать при лечении мигренозных атак в силу развития потенциального риска злоупотребления анальгетиками.

Парацетамол 1000 мг является препаратом выбора при беременности для всех пациентов с мигренью и ГБН в случаях, когда выраженность боли настолько сильная, что требует обезболивания.

При неэффективности Парацетамола в первых двух триместрах беременности можно назначить Аспирин 300 мг или Ибупрофен 400 мг.

Фармакологическая профилактика

Профилактическое лечение следует начать у пациентов:
с повторяющимися атаками мигрени, что нарушает их повседневную активность,
при наличии противопоказаний, неэффективности или риске злоупотребления терапии мигренозных атак,
а также при редких формах мигрени (гемиплегическая, базилярная мигрень или мигрень с пролонгированной аурой).

Целью превентивного лечения является сокращение частоты атак, снижение тяжести и продолжительности, повышение чувствительности к лечению атак и уменьшение сопутствующей нетрудоспособности при атаках.

Общие принципы профилактического лечения:
большинство препаратов профилактического лечения нуждаются в медленной титрации до эффективной или максимальной дозы, чтобы минимизировать побочные эффекты (11)
профилактическое лечение следует проводить не менее 6-8 недель с последующей титрацией дозы (11)
в выборе схемы превентивного лечения следует руководствоваться профилем побочных эффектов и сопутствующими заболеваниями пациентов
после 6-12 месяцев эффективного профилактического лечения, следует постепенно отменить назначенные ранее препараты (114).

Предполагаемая тактика профилактического лечения показана в Таблице 7 (11,90).

Таблица 7.

Профилактическое лечение пациентов с мигренью.

Пропранолол в дозе 80-240 мг в день рекомендуется в качестве препарата первой линии превентивной терапии у пациентов с мигренью (115,116).

Тимолол, атенолол, метопролол и надолол могут быть использованы в качестве альтернативы пропранололу в профилактическом лечении пациентов с мигренью (115).

У пациентов с эпизодической и хронической мигренью Топирамат 50-200 мг рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак (118,119,120).

У пациентов с эпизодической мигренью Натрия вальпроат в дозе 800-1500 мг в день рекомендуется для уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак (117).

Пациентам с эпизодической и хронической формами мигрени может быть назначен Габапентин 1200-2400 мг в день для уменьшения частоты мигренозных атак (128).

Амитриптилин 25-150 мг в день рекомендуется для пациентов с сопутствющей депрессией, головными болями напряжения и расстройствами сна (129).

При решении вопроса о выборе антиэпилептических препаратов для профилактического лечения мигрени у женщин репродуктивного возраста, необходимо оценить потенциальный риск в отношении тератогенных эффектов данных препаратов.

4.1.2. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ НАПРЯЖЕНИЯ

Характеристики головной боли напряжения:
Постоянная или периодическая головная боль слабой или средней интенсивности
Может продолжаться от нескольких часов до нескольких дней
Не влияет на повседневную активность
Часто описывается как боль, сжимающая обручем лоб
Не сопровождается повышенной чувствительностью к свету, звукам и тошнотой

Головная боль, обычно, имеет двухстороннюю локализацию, характеризуется «давящим» или «сжимающим» характером, имеет интенсивность от легкой до умеренной. Тошнота не характерна и боль не усиливается от физической активности. Головная боль может сочетаться с перикраниальным напряжением мышц и гиперчувствительностью к свету и звукам. Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) характеризуется эпизодами изменчивой продолжительности и частоты. Хроническая головная боль напряжения (ХГБН) характеризуется болью в течение более 15 дней в месяц за период более чем 3 месяца (16).

2.1. Нечастая эпизодическая ГБН (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 10 эпизодов, встречающихся < 1 дня в месяц в среднем (< 12 дней в год), которые соответствуют критериям Б-Г.

Б. Головная боль, продолжающаяся от 30 минут до 7 дней

В. Головная боль имеет, по крайней мере, 2 из следующих характеристик:

Двухсторонняя локализация
Давящий/сжимающий (не пульсирующий характер)
Умеренная или слабая интенсивность
Не усиливается на фоне физической активности (ходьба, подъем по лестнице)

Г. Оба из следующих:

Отсутствие тошноты и/или рвоты
Один из фото- или фонофобии

Д. Клиника не похожа на другое заболевание

2.2. Частая эпизодическая ГБН.

Диагностические критерии:

Как для 2.1. Нечастые эпизоды ГБН, за исключением:

А. По крайней мере 10 эпизодов, встречающихся ≥ 1 дня, но < 15 дней в месяц, по крайней мере 3 месяца (≥ 12 и < 180 дней в год), соответствующие критериям Б-Г (2.1).

2.3. Хроническая ГБН.

Диагностические критерии:

Как для 2.1. Нечастые эпизоды ГБН, за исключением:

А. Головная боль, встречающаяся ≥ 15 дней в месяц, в среднем > 3 месяцев (≥ 180 дней в месяц), соответствующая критериям Б-Г (2.1).

Диагноз головной боли напряжения должен быть принят во внимание, если имеется билатеральная головная боль, не вызывающая снижение работоспособности с нормальным неврологическим статусом.

Лечение

Подобно мигрени, редко возникающие эпизоды головной боли напряжения следует купировать симптоматическими средствами, а более частые эпизоды могут потребовать профилактической терапии. В целом, лекарственные средства, используемые для симптоматического и профилактического лечения мигрени, эффективны и при устойчивой головной боли напряжения. Например, в ходе клинических испытаний суматриптан и ризатриптан показали свою эффективность в отношении не только приступов мигрени, но и головных болей напряжения низкой и высокой интенсивности. Однако, поскольку головные боли напряжения характеризуются меньшей интенсивностью, оптимальным считают назначение анальгетиков. Эпизоды головных болей напряжения могут быть частыми и требуют назначения профилактического лечения, которое (за исключением вальпроата) одинаково эффективно как при мигрени, так и при головных болях напряжения (143).

Аспирин и парацетамол, а также другие НПВС (ибупрофен, напроксен, кетопрофен), могут быть рекомендованы для купирования приступов головной боли напряжения.

Трициклические антидепрессанты, в частности Амитриптилин 25-150 мг в день, рекомендуются в качестве препарата выбора для профилактического лечения пациентов с хронической формой головной боли напряжения.

4.1.3. КЛАСТЕРНАЯ (ПУЧКОВАЯ) ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

Пучковая (кластерная) головная боль - это рецидивирующие приступы кратковременной, изнуряющей, периорбитальной боли. Эти головные боли возникают сериями (кластерами) один или два раза за год и длятся около 6 нед. Во время болевого пучка (кластера) пациенты испытывают в среднем от одного до четырех эпизодов головной боли за ночь. Между болевыми пучками головные боли у пациентов практически отсутствуют. Вегетативные симптомы, такие, как выраженное слезотечение и выделения из носа, рассматриваются как патогномоничные признаки пучковой головной боли, однако некоторые пациенты не отмечают эти проявления из-за высокой интенсивности боли (32).

Характеристики кластерной головной боли:
Периодическая, кратковременная, очень сильная головная боль
Продолжительность 30-90 мин
Появляется преимущественно в ночное время
Обычно боль затрагивает глаз и/или параорбитальную область с одной стороны
Во время приступа у пациента возникает возбуждение, ажитация
Может наблюдаться слезотечение или выделения из носа (23,32,33).

3.1. Кластерная головная боль (Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004)

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 5 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.

Б. Выраженная или очень выраженная односторонняя боль в орбитальной и/или височной области, продолжающаяся от 15 до 180 минут.

В. Головная боль сочетается по крайней мере с одним из следующих симптомов:

Односторонняя инъекция склер и\или слезотечение
Односторонняя заложенность носа и/или ринорея
Односторонний отек век
Односторонняя потливость лба или лица
Односторонний миоз и/или птоз
Беспокойство или возбуждение.

Г. Атаки могут повторяться с частотой от 1 до 8 раз в день.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

3.1.1. Эпизодическая КГБ.

По крайней мере, 2 кластерных периода, продолжающихся 7-365 дней с периодами ремиссии продолжительностью ≥ 1 месяца.

3.1.2. Хроническая КГБ.

Атаки боли, повторяющиеся > 1 года без периодов ремиссий или с ремиссиями, продолжающимися < 1 месяца.

Когда у пациента наблюдается частая кратковременная односторонняя головная боль с вегетативными симптомами, ее следует расценивать как кластерную головную боль.

ЛЕЧЕНИЕ

Интенсивность каждого отдельного эпизода кластерных головных болей настолько высока, что их лечение должно быть сосредоточено прежде всего на профилактике. Ввиду короткой продолжительности приступов кластерных головных болей большинство симптоматических лекарственных средств подействовать не успевают и приступы завершаются спонтанно. Рекомендации по специфическому лечению варьируют в зависимости от характера кластерных головных болей — от эпизодического либо хронического течения. Продолжительность эпизодических приступов составляет >7 дней, периоды ремиссии >1 мес. При эпизодической форме заболевания болевой период в среднем длится 6 нед. Хронические кластерные головные боли продолжаются дольше 1 года с периодами полной ремиссии менее 1 мес. в год.

Профилактику эпизодических кластерных головных болей следует начинать при первом же появлении приступа и продолжать В течение всего кластерного периода. Если кластерные головные боли были впервые выявлены в развернутой стадии болевого пучка, то обычно возникает необходимость в коротких курсах стероидных препаратов. Для профилактического лечения головных болей последующего болевого периода (пучка) необходимо заблаговременно выработать его план.

Таблица 8.

Лечение эпизодической пучковой (кластерной) головной боли

Купирование острого периода: суматриптан п/к или per os, лидокаин, О2

Профилактика: верапамил, преднизолон, метисергид, лития карбонат.

Хронические кластерные головные боли характеризуются наличием лишь кратких периодов ремиссии или полным их отсутствием, что диктует необходимость ежедневного, непрерывного профилактического лечения (табл. 9).

Таблица 9.

Лечение хронической пучковой (кластерной) головной боли

Лечение эпизодических и хронических кластерных головных болей не рассчитано на уменьшение тяжести отдельных приступов. Обычно лечение считают успешным, если уменьшается частота и продолжительность головных болей. По этой причине основной критерий эффективности проводимой терапии при кластерных головных болях — уменьшение частоты их возникновения.

Триптаны рекомендуются в качестве препаратов первой линии для купирования атак кластерной головной боли.

Пациентам с кластерами головной боли, у которых не наступило облегчения после подкожного введения триптанов, интраназальное введение 10% раствора Лидокаина рекомендуется в качестве альтернативного лечебного средства.

Верапамил 240-480 мг рекомендуется для профилактики КГБ.

4.1.4. ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПРИ ИЗБЫТОЧНОМ ПРИМЕНЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

(медикаментозно-индуцированная, абузусная головная боль)

Абузусная головная боль (АГБ) определяется как головная боль, которая сохраняется в течение 15 дней и более в течение месяца и которая развивается или ухудшается во время регулярного приема препаратов, принимаемых в связи с головной болью (16,27,173).

Ежедневное или практически ежедневное употребление лекарственных средств в течение хотя бы 6 недель подряд с целью лечения отдельных эпизодов головной боли может вызвать усиление болей и ухудшение общего самочувствия. Для абузусной головной боли характерна средняя интенсивность с периодическим усилением, двусторонняя локализация и давящий характер боли. Пациенты данной группы часто испытывают легкую ежедневную двустороннюю головную боль в сочетании с периодическими тяжелыми приступами мигрени (33,174,177).

Лекарственные средства, регулярный прием которых приводит к возникновению головной боли [публикуется с разрешения Мескунас (Meskunas), 2006].

Ацетоминафен
Триптаны
Нестероидные противовоспалительные препараты
Барбитураты
Опиоды
Аспирин

Ацетилсалициловая кислота, употребляемая в низких дозах в качестве кардиопротектора, не вызывает лекарственной головной боли. Предполагают, что головная боль, вследствие регулярного приема лекарственных средств, характерна для пациентов, страдающих первичными головными болями и регулярно принимающих лекарственные препараты, в том числе комбинированные, по крайней мере 3 дня в неделю и более. Чередование разных препаратов для лечения единичных эпизодов головной боли в разные дни не уменьшает риска развития лекарственно-индуцированных головных болей.

Диагностические критерии:

А. Головная боль продолжительностью ≥ 15 дней/месяц.

Б. Регулярное злоупотребление одним или несколькими медикаментами в течение > 3 месяцев, которые указаны в подпунктах 8.2.

эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные анальгетики ≥ 10 дней/ месяц или регулярно > 3 месяцев.
простые анальгетики или любая комбинация из эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков ≥ 15 дней/месяц, или регулярно > 3 месяцев без злоупотребления любого из препаратов одного класса

В. Головная боль развивается или ухудшается во время злоупотребления препаратами.

Диагноз АГБ должен быть исключен у всех пациентов с хронической ежедневной головной болью (головная боль ≥ 15 дней/месяц > в течение 3 месяцев).

Семейные врачи должны помнить о том, что любой прием препаратов по поводу головной боли повышает риск развития АГБ. Пациенты с мигренью, частой головной болью и пациенты, использующие опиоидные анальгетики или пациенты, злоупотребляющие триптанами, входят в группу повышенного риска.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение головных болей, вызванных регулярным приемом лекарственных средств, следует начинать с выявления факта их регулярного приема и их отмены. Любое симптоматическое или профилактическое лечение, как правило, неэффективно, пока пациенты принимают лекарственные средства в повышенных дозах. По этой причине новые лекарственные средства не назначают, пока не установят факт злоупотребления лекарственными препаратами как причину головных болей (абузусную головную боль) и не отменят эти «причинные» препараты (16,27,173).

Алгоритм лечения абузусной головной боли

Отменить прием неопиоидных анальгетиков и триптанов
Уменьшить дозу опиоидов и эрготаминов до 0,5-1 таблетки в неделю
Назначить неибупрофеновые НПВС или трамадол в низких дозах, который принимают 2 раза в сутки в сочетании с однократным приемом обычной дозы препарата при сильных болях, в течение первого месяца после отмены анальгетиков или всего периода уменьшения дозы лекарственных средств
Повторно оценить характер головных болей спустя месяц после отмены анальгетиков и триптанов или максимального уменьшения дозы лекарственных средств
Часто возникающие головные боли следует лечить традиционными профилактическими средствами
Ограничить прием лекарственных средств, используемых в качестве симптоматического лечения, до 3 дней в неделю и рекомендовать их применение только при редких, тяжелых приступах головных болей
Для контроля чрезмерного употребления симптоматических лекарственных средств необходим анализ данных дневников головной боли

Можно вполне успешно отменять лекарственные средства в амбулаторных условиях. По существу, проведение детоксикации не является строго обязательным (180).

Ведение дневников после периода отмены абузусных препаратов поможет определить, следует ли применять симптоматические средства или применять профилактическое лечение. Пациентам, у которых впоследствии отмечаются частые головные боли, следует назначить профилактическое лечение. Поскольку злоупотребление лекарственными средствами не только приводит к учащению приступов головных болей, но и вызывает резистентность к профилактическому лечению, эффективность его существенно повышается после отмены абузусных препаратов (16,27,173).

Пациентам с АГБ, вызванной злоупотреблением простыми анальгетиками или триптанами, следует немедленно отменить ранее назначенные препараты. Эту процедуру можно провести в условиях поликлиники после консультации узких специалистов (невролог, психиатр, нарколог).

Пациентам с АГБ, вызванной злоупотреблением опиоидами или опиоид- содержащими анальгетиками, следует провести постепенную отмену данных медикаментов.

4.2. ВТОРИЧНАЯ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ

4.2.1. Посттравматическая головная боль.

Причиной возникновения хронической головной боли может быть черепно-мозговая травма легкой степени тяжести. Для постконтузионного синдрома, сопровождающего посттравматические головные боли, характерны такие симптомы, как депрессивное настроение или раздражительность, потеря памяти, головокружение или вертиго и шум в ушах (19,20).

Непосредственно после черепно-мозговой травмы головная боль чаще всего интенсивная и постоянная. В течение первых 2 недель после травмы посттравматическая головная боль постепенно регрессирует, становится менее тяжелой и непостоянной. Если головная боль не уменьшается, а, напротив, усиливается либо сопровождается прогрессирующими симптомами сотрясения мозга, пациента необходимо дообследовать с помощью инструментальных методов диагностики, чтобы исключить подострую патологию - субдуральную гематому или невыявленный перелом. В раннем посттравматическом периоде головные боли носят мигренозный характер, а со временем становятся менее интенсивными, больше напоминающими головную боль напряжения. У 2/3 пациентов посттравматическая головная боль исчезает спустя месяц после черепно-мозговой травмы (16,32).

У пациентов, страдающих постоянной посттравматической головной болью, ее интенсивность и периодичность со временем уменьшаются.

Характеристики посттравматической головной боли:
Посттравматическая головная боль появляется в пределах 1 нед. после перенесенного сотрясения головного мозга
При черепно-мозговой травме пациент жалуется на состояние оглушенности и «звездочки» перед глазами, сознание может отсутствовать меньше 30 мин, возможна амнезия
Сначала головная боль постоянная, изнуряющая, резко снижающая трудоспособность
Спустя 2 мес. интенсивность головной боли ослабевает, и боль появляется периодически
Проходит в течение 3-12 мес.
Может сопровождаться головокружением, ухудшением настроения, раздражительностью или когнитивными расстройствами (67).

Если головная боль не уменьшается, а, напротив, усиливается либо сопровождается прогрессирующими симптомами сотрясения мозга, пациента необходимо дообследовать с помощью инструментальных методов диагностики, исключить подострую патологию - субдуральную гематому или невыявленный перелом.

4.2.2. Цервикогенная головная боль.

Цервикогенная головная боль характеризуется односторонней или двухсторонней болью, локализуемой в шейном отделе и затылке, которая может проецироваться в область головы и\или лица (16). Боль может усиливаться или вызываться движениями в шее или определенным положением головы и сочетается с измененной конфигурацией шейного отдела позвоночника, объемом движений в нем, изменением мышечного тонуса, рельефа и напряжением мышц шеи (11,52). Мануальное исследование идентифицирует подвижность суставов, податливость мышц и объем движений в виде флексии и экстензии; все это помогает в постановке диагноза (51).

Головная боль является цервикогенной, если имеют место клинические, лабораторные и\или рентгенологические доказательства нарушений в шейном отделе позвоночника согласно международной классификации по головной боли (16).

Исследование шейного отдела позвоночника следует провести у пациента с головной болью и должно включать:

исследование положения шеи
объем движений в нем
мышечный тонус
напряжение мышц

4.2.3. Синдром внутричерепной гипертензии (СВГ).

Головная боль вследствие внутричерепной гипертензии, обычно, имеет тенденцию к ухудшению, когда пациент находится в горизонтальном положении и может разбудить больного ото сна. Она может также усиливаться после приема Вальсальвы (кашель, смех, напряжение), при сексуальной активности или физическом напряжении (12,38). Нечеткость зрения, преходящее снижение зрения при изменении позы или приеме Вальсальвы предполагают повышение давления СМЖ (45). При появлении любого из этих симптомов необходимо быстро направить на консультацию невролога (нейрохирурга) в стационар.

Идиопатическая внутричерепная гипертензия представлена симптомами, схожими с синдромом внутричерепной гипертензии, однако, с нормальной картиной томограмм (КТ или МРТ ангиографией, исключающей венозный синус тромбоз), но с повышенным давлением СМЖ. Она чаще всего наблюдаются у полных женщин репродуктивного возраста.

Пациента с головной болью и симптомами внутричерепной гипертензии следует срочно направить на консультацию в стационар к неврологу (нейрохирургу).

Пациента с головной болью и симптомами инфекции ЦНС следует немедленно в тот же день направить в стационар для последующей консультации узких специалистов (невролог, ЛОР-врач, нейрохирург, инфекционист и др.).

4.2.4.Гигантоклеточный (височный) артериит.

Гигантоклеточный (височный) артериит

может быть принят во внимание у пациентов старше 50 лет с головной болью. Головная боль скорее диффузная, чем локальная (в области виска). Она может быть персистируюшей, но может быть и достаточно выраженной. Пациент имеет жалобы со стороны других систем. Напряжение мышц скальпа – довольно часто встречающийся симптом, но имеет низкую прогностическую ценность при проведении биопсии височной артерии. Боль в области нижнечелюстного сустава – более надежный предиктор, хотя не всегда представленный у данной группы больных. Любого больного с болью в области нижнечелюстного сустава и головной болью следует обследовать внимательно для исключения гигантоклеточного (височного) артериита. Зрительные расстройства являются следующим наиболее надежным предиктором. Выступающие над поверхностью, «бусоподобные» и расширенные височные артерии являются также очень надежным объективным предиктором. Нормальный показатели СОЭ делают диагноз маловероятным, но не исключают его совсем (48).

Диагноз гигантоклеточного артериита следует принять во внимание у любого пациента старше 50 лет с впервые возникшей головной болью или изменением ее характера.

«Красные флажки» - состояния при вторичной головной боли, которые требуют немедленного дальнейшего дополнительного обследования для выявления более серьезных причин головной боли:

впервые возникшая головная боль или изменение характера имевшей ранее место головной боли у пациентов старше 50 лет (12,35,37)
раскалывающаяся головная боль: быстрое достижение пика интенсивности головной боли (от нескольких секунд до 5 минут) (35,36,38,41)
очаговые неврологические симптомы (например, слабость в конечностях, аура < 5 мин или > 1 часа (24,25,37,39,42,43)
неочаговые неврологические симптомы (например, когнитивные нарушения) (38,42)
изменения со стороны частоты, характера и ассоциированных симптомов головной боли (12,24,37,38)
головная боль, которая изменяет свой характер при изменении положения тела (44,45)
головная боль при пробуждении пациента (мигрень является наиболее частой причиной утренней цефалгии) (12,45)
головная боль, усиливающаяся после физической активности и приеме Вальсальвы (при кашле, смехе и напряжении) (12,45)
пациенты с риск-факторами церебрального венозного синус-тромбоза (42, 46,47)
болезненность в области нижнечелюстного сустава и зрительные нарушения (23,48)
ригидность затылочных мышц (35,49)
лихорадка (49)
впервые возникшая головная боль у пациента с анамнезом СПИД (38)
впервые возникшая головная боль у пациента с анамнезом рака (11)

Пациента с головной болью и «красными флажками», указывающими на вторичный ее характер, следует направить к соответствующим специалистам (невропатолог, инфекционист, ревматолог, онколог, нейрохирург и др.)

У пациента, с впервые возникшей головной болью или при изменении характера имевшей ранее место головной боли, следует внимательно обследовать общесоматический статус, неврологический статус с обязательным включением исследования глазного дна и измерением АД.

6. Вспомогательные методы лечения и коррекция факторов образа жизни.

Диета.

Мнение экспертов предполагает, что пропуск или изменение времени приема пищи может влиять на развитие мигрени у некоторых пациентов, например, пропуск завтрака может спровоцировать позднюю утреннюю атаку, в связи с чем необходимо разъяснить пациенту необходимость своевременного приема пищи (11).

Пациентам с мигренью следует разъяснить необходимость своевременного приема пищи.

Воздержание от триггеров.

Наблюдение за пациентами с головной болью выявило, что уменьшение приема кофеина и решение проблем со сном позволят снизить период нетрудоспособности, связанный с головной болью (238).

Отсутствуют доказательства того, что сигналы мобильных телефонов имеют отношение к головной боли.

Лечебная физическая культура (ЛФК).

Для пациентов с цервикогенной головной болью низконагрузочные упражнения и манипуляции на шейном отделе позвоночника были эффективными в уменьшении частоты и интенсивности головной боли, но статистически заметной пользы от проведения комбинированной терапии не было обнаружено (239). Этот эффект можно объяснить верой пациента в терапию или врача (240).

Для пациентов с мигренью мультидисциплинарный подход, включающий групповые занятия ЛФК под наблюдением инструктора (вместе с лекциями по управлению стрессом и релаксационной терапии, коррекция пищевого поведения и массаж) обеспечивал уменьшение частоты, интенсивности, продолжительности головной боли и улучшении качества жизни (241).

Сон.

Не обнаружены убедительные доказательства в отношении связи сна и головной боли. Имеется определенная связь между обструктивным апноэ и хронической головной болью, однако исследования, подтверждающие эту связь, не указывают на головную боль как ведущий симптом (242,243). Изменение времени сна, например, удлинение времени сна по выходным или расстройства сна вследствие стресса, могут сочетаться с мигренью, однако, и другие факторы могут изменять сон (11,235,236).

Управление стрессом.

Для пациентов с хронической ГБН управление стрессом являлось эффективной процедурой, когда сочеталось с приемом антидепрессантов, хотя управление стрессом без сопровождения другими лечебными методиками также дает положительный эффект при сравнении с группой плацебо (245)

Управление стрессом следует рассматривать как часть комбинированной лечебной программы с целью уменьшения частоты и тяжести мигренозных атак (236).

Психологическая помощь.

Релаксационные тренинги, обратная биологическая связь в сочетании с релаксационными тренингами, обратная биологическая связь и поведенческая терапия могут послужить средством профилактического лечения мигрени (248).

Отсутствуют доказательства по эффективности гипнотерапии.

Мануальная терапия.

Мануальная терапия охватывает большое число вмешательств, включающих позвоночную манипуляционную терапию (ПМТ) и позвоночную мобилизацию.

В Кохрановском систематическом обзоре (249) были выявлены умеренные доказательства, что ПМТ эффективнее, чем отсутствие лечения при цервикогенной головной боли. Сравнение массажа с плацебо обнаружило, что ПМТ приводит к значительному уменьшению интенсивности боли.

Позвоночную манипуляционную терапию можно применять у пациентов с цервикогенной головной болью (249).

Массаж.

Для пациентов с эпизодической головной болью напряжения польза от массажа как мягких тканевых методик сомнительна (250).

Как часть мультидисциплинарного подхода лечения больных с мигренью, массаж демонстрировал статистически эффективное снижение частоты, интенсивности и продолжительности головной боли и улучшал качество жизни по сравнению с группой контроля в течение последующих 3 месяцев после проведения лечения (241). Но конкретный механизм массажа еще не совсем ясен.

В литературных источниках недостаточно представлено доказательств, чтобы сформировать рекомендации по использованию массажа больным с головной болью.

Акупунктура.

Систематический обзор 13 исследований выявил, что большинство исследований по акупунктуре у пациентов с мигренью плохого качества со спорными результатами (254). Но в большом (n=401), хорошо проведенном РКИ у пациентов с хронической головной болью, по большей частью с мигренью, показал, что головная боль за 12-месячное время наблюдения значительно уменьшалась в группе с акупунктурой по сравнению с группой без акупунктуры (256)

Акупунктуру следует рассматривать как возможный инструмент профилактического лечения у пациентов с мигренью (254,256 -260).

Челюстно-лицевая реабилитация.

Челюстная подгонка не рекомендуется для лечения пациентов с головной болью в сочетании с нарушениями височно-нижнечелюстного сустава (262).

Минералы, витамины и фитотерапия.

Двойное слепое РКИ не обнаружило значительной разницы между группой плацебо и группой Магния. Пациенты, получающие Магний имели значительно больше побочных эффектов по сравнению с группой плацебо (271).

Применение магния не рекомендуется для лечения больных с атаками мигрени (271).

Приложение 3
к руководству

Избранные диагностические критерии классификации Международного общества по головной боли (2 выпуск, 2004).(искючая мигрень, ГНБ и кластерную ГБ, данные в тексте руководства)

1. Пароксизмальная гемикрания.

Описание: Атаки со схожими характеристиками боли и сопутствующими симптомами и знаками, присущими КГБ, но меньшей продолжительности, более частые, встречаются чаще у женщин и полностью купируются индометацином.

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 20 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.

Б. Атаки выраженной односторонней боли в орбитальной, супраорбитальной или височной области, продолжающиеся 2-30 минут

В. Головная боль сочетается, по крайней мере, с одним из следующих симптомов:

Односторонняя инъекция склер и\или слезотечение
Односторонняя заложенность носа и/или ринорея
Односторонний отек век
Односторонняя потливость лба или лица
Односторонний миоз и/или птоз

Г. Атаки имеют частоту свыше 5 раз в день, хотя периоды с низкой частотой могут встречаться.

Д. Атаки полностью купируются терапевтическими дозами индометацина

Е. Клиника не похожа на другое заболевание

1.1. Эпизодическая пароксизмальная гемикрания.

По крайней мере 2 периода атак, продолжающихся 7-365 дней и разделенных периодами свободных от боли ремиссий ≥ 1 месяц.

1.2. Хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ).

Атаки боли, повторяющиеся > 1 года без периодов ремиссий или с ремиссиями, продолжающимися < 1 месяца.

2. Атаки кратковременной односторонней невралгический головной боли и инъекцией склер и слезотечением (КОНСС - SUNCT).

Описание: Этот синдром характеризуется кратковременными атаками односторонней головной боли, продолжительность которых намного короче других форм ТВЦ и очень часто имеет сопутствующие симптомы усиленного слезотечения и покраснения глаз на стороне боли.

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 20 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.

Б. Атаки односторонней боли в орбитальной, супраорбитальной или височной области пульсирующего или колющего характера, продолжающиеся 2-240 минут.

В. Головная боль сопровождается односторонней инъекцией склер и слезотечением.

Г. Атаки имеют частоту от 3 до 200 раз в день.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

3. Атаки кратковременной односторонней невралгический головной боли c вегетативными симптомами (КОНВ - SUNА).

Описание: Этот синдром характеризуется кратковременными атаками односторонней головной боли, продолжительность которых намного короче других форм ТВЦ и очень часто имеет сопутствующие краниальные вегетативные симптомы.

Диагностические критерии:

А. По крайней мере 20 атак, которые соответствуют критериям Б-Г.

Б. Атаки односторонней боли в орбитальной, супраорбитальной или височной области пульсирующего или колющего характера, продолжающиеся от 2 секунд до 10 минут.

В. Боль сочетается по крайней мере с одним из следующих симптомов:

Инъекция склер и\или слезотечение
Заложенность носа и/или ринорея
Односторонний отек век

Г. Атаки имеют частоту > 1 раза в день более чем в половине случаев

Д. Отсутствует рефрактерный период, следующий за атаками, вызванными раздражением тригерных зон.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

4. Первичная колющая головная боль.

Описание: Преходящая или локальная колющая головная боль в области головы, которая появляется спонтанно в отсутствие органических заболеваний подлежащих структур или черепно-мозговых нервов.

Диагностические критерии:

А. Головная боль в виде одного укола или серии уколов, соответствует критериям Б-Г.

Б. Крайне неприятные ощущения, иррадиирущие в область иннервации 1 ветви тройничного нерва

(орбита, висок и теменная область).

В. Уколы продолжаются до нескольких секунд и повторяются с нерегулярной частотой от 1 раза до нескольких раз в месяц.

Г. Не сопровождаются другими симптомами.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

5. Первичная кашлевая головная боль.

Описание: Головная боль провоцируется кашлем или напряжением в отсутствие органических заболеваний внутричерепных структур.

Диагностические критерии:

А. Головная боль соответствует критериям Б-Г.

Б. Внезапное начало головной боли, продолжающейся от нескольких секунд до нескольких минут.

В. Появляется только в связи с кашлем, напряжением или при пробе Вальсальвы.

Г. Клиника не похожа на другое заболевание.

6. Первичная головная боль физического усилия.

Описание: Головная боль провоцируется любой формой физического усилия.

Диагностические критерии:

А. Пульсирующая головная боль соответствует критериям Б и В.

Б. Продолжается от 5 минут до 48 часов.

В. Появляется только во время или после физического усилия.

Г. Клиника не похожа на другое заболевание.

7. Первичная головная боль, связанная с сексуальной активностью.

Описание: Головная боль провоцируется сексуальной активностью, обычно начинается как тупая двухсторонняя боль во время нарастания сексуального возбуждения и внезапно становится интенсивной во время оргазма в отсутствие органических заболеваний внутричерепных структур.

7.1. Преоргазмическая головная боль.

Диагностические критерии:

А. Тупая боль в области головы и шеи в сочетании с ощущением спазма мышц шеи, по критерию Б.

Б. Встречается во время сексуальной активности и нарастает с сексуальным возбуждением.

В. Клиника не похожа на другое заболевание.

7.2. Оргазмическая головная боль.

Диагностические критерии:

А. Внезапная, высокой интенсивности головная боль, соответствующая критерию Б.

Б. Встречается во время оргазма.

В. Клиника не похожа на другое заболевание.

8. Гипническая головная боль.

Описание: Атаки тупой головной боли, которая всегда пробуждает больного ото сна.

Диагностические критерии:

А. Тупая головная боль соответствует критериям Б - Г.

Б. Развивается только во время сна и будит больного.

В. Имеет по крайней мере 2 из следующих характеристик:

Имеет место > раз в месяц
Продолжается ≥ 15 минут после пробуждения
Первый раз появляется в возрасте старше 50 лет

Г. Не сопровождается вегетативными симптомами и может сопровождаться не более чем 1 из следующих симптомов: тошнота, фото или фонофобия.

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

9. Первичная громоподобная головная боль.

Описание: Головная боль высокой интенсивности с внезапным началом и имитирует боль при разрыве аневризмы.

Диагностические критерии:

А. Выраженная головная боль соответствует критериям Б и В.

Б. Оба из следующих характеристик:

Внезапное начало, достигает максимума интенсивности через менее чем 1 минуту
Продолжается от 1 часа до 10 дней

В. Не повторяется регулярно в последующие недели и месяцы.

Г. Клиника не похожа на другое заболевание.

10. Hemicrania continua.

Описание: Постоянная строго односторонняя головная боль, купируемая Индометацином.

Диагностические критерии:

А. Головная боль, имеющая место > 3 месяца и соответствует критериям Б - Г.

Б. Все из следующих характеристик:

Одностороння боль без перехода на другую сторону
Ежедневная и постоянная без всободных от боли периодов
Умеренной интенсивности, но с усилением до очень выраженной

В. По крайней мере 1 из следующих вегетативных характеристик на стороне боли:

Односторонняя инъекция склер и\или слезотечение
Односторонняя заложенность носа и/или ринорея
Односторонний миоз и/или птоз

Г. Полное купирование боли на терапевтические дозы Индометацина. Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

11. Новая ежедневная персистирующая головная боль (НЕПГБ - NDPH) .

Описание: Головная боль ежедневная, без ремиссий, двухсторонней локализации, давящего или сжимающего характера, легкой или умеренной интенсивности. Может иметь место фото-, фонофобия или легкая тошнота.

Диагностические критерии:

А. Головная боль, имеющая место > 3 месяцев и соответствует критериям Б - Г.

Б. Головная боль ежедневная, без ремиссий с самого начала.

В. По крайней мере 2 из следующих характеристик боли:

Двухсторонняя локализация
Давящая/сжимающая (непульсирующая)
Легкой или умеренной интенсивности
Не усиливается на фоне рутинной физической активности, такой как ходьба или восхождение по лестнице

Г. Оба из следующих:

Не более одного из: фото-, фонофобия или легкая тошнота
Отсутствуют упорные тошнота и рвота

Д. Клиника не похожа на другое заболевание.

Вторичная головная боль

1. Абузусная головная боль

Диагностические критерии:

А. Головная боль, имеющая место ≥ 15 дней/месяц.

Б. Регулярное злоупотребление медикаментами в течение > 3 месяцев одним или несколькими медикаментами, которые указаны в подпунктах 8.2.

эрготамин, триптаны, опиоиды или комбинированные анальгетики ≥ 10 дней/месяца или регулярно > 3 месяцев.
простые анальгетики или любая комбинация из эрготамина, триптанов, опиоидных анальгетиков ≥ 15 дней/месяц или регулярно > 3 месяцев без злоупотребления любого из препаратов одного класса.

В. Головная боль развивается или ухудшается во время злоупотребления препаратами.

2. Цервикогенная головная боль

Диагностические критерии:

А. Боль происходит из источника в шее и распространяется в область головы и/или лица, соответствует критериям В и Г.

Б. Имеются клинические, лабораторные и нейровизуализационные признаки патологии шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются действительной причиной головной боли.

В. Имеется по крайней мере 1 из следующих доказательств, свойственных патологии шейного отдела позвоночника:

Характерные неврологические симптомы, связанные с патологией шейного отдела позвоночника
Уменьшение головной боли после диагностического устранения функционального блока цервикальных структур или их нервов с использованием плацебо и другого адекватного контроля.

Г. Боль разрешается в течение 3 месяцев после успешного лечения возможных причин повреждения шейного отдела позвоночника.

3. Головная или лицевая боль, вызванная нарушением височно-нижнечелюстного сустава (ВНС).

Диагностические критерии:

А. Постоянная боль в одном или нескольких регионах головы и/или лица, соответствует критериям В и Г.

Б. Рентгенологические, нейровизуализационные признаки патологии ВНС.

В. Имеется по крайней мере 1 из следующих доказательств, свойственных патологии ВНС:

Боль провоцируется движениями в суставе и/или жеванием жесткой или твердой пищи
Уменьшается объем движений в суставе или появляется неправильное открытие рта
Имеется характерный звук, сопровождающий движения в суставе
Имеется напряжение капсулы сустава одного или обоих суставов

Г. Головная боль разрешается в течение 3 месяцев после успешного лечения возможных причин повреждения ВНС и больше не повторяется.

Приложение 4

Описание процесса поиска, оценки доказательств и формулирования рекомендаций.

В связи с актуальностью проблемы головной боли в мире существует достаточное количество руководств, содержащих рекомендации, имеющих строгую научную базу. Поэтому рабочей группой по разработке данного руководства было принято решение о создании адаптированного к условиям первичного и вторичного звена здравоохранения Кыргызской Республики клинического руководства на основе уже существующих руководств и международных консенсусов высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины. Рабочей группой допускался вариант, когда не все вопросы могли быть описаны в существующих руководствах, и в этом случае возникала необходимость самостоятельного поиска доказательств по конкретным клиническим вопросам.

Описание процесса поиска и оценки существующих руководств и других доказательств по головной боли

Поиск руководств по головной боли осуществлялся в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет.

Дополнительные источники и способы поиска клинических руководств и доказательств

Дальнейший поиск клинических рекомендаций, эпидемиологических данных и доказательств по диагностике, лечению и профилактике головной боли проводился с использованием англоязычных (Yahoo, Alta vista, Google, DoctorGuide) и русскоязычных (Yandex, Rambler) поисковых операторов (search engines) с использованием ключевых слов.

В тех случаях, когда поиск с использованием поисковых операторов не давал желаемых результатов (неполные версии руководств, недостаточное освещение темы в руководстве), поиск проводился в англоязычных электронных библиографических базах медицинских данных «Медлайн» (MEDLINE) и PubMed.

Поиск доказательств по отдельным клиническим вопросам и по темам, не освященным или недостаточно полно описанным в найденных и отобранных клинических руководствах, осуществлялся в базе данных The Cochrane Library 2004, Issue 3.

Ключевые поисковые слова

Основными ключевыми словами поиска были следующие: головная боль (headache), диагностика (diagnosing, diagnostics), лечение (treatment, therapy, management), профилактика (prevention), первичное и вторичное звено здравоохранения (primary and secondary care), клинические рекомендации (clinical practice guideline(s), recommendation(s), clinical guidance(s), standard(s), protocol(s)). По ним осуществлялся прямой поиск – только по одному слову или словосочетанию. Перекрестный поиск проводился по нескольким словам одновременно. В этом случае использовались как основные, так и второстепенные ключевые слова: беременность (pregnancy), климакс (menopause), менструации (menstruation), медикаментозная терапия (drug therapy, acute treatment), эрготамин (ergotamine), триптаны (triptans), нестероидные противовоспалительные средства (nonsteroid anti-inflammatory drugs), простые анальгетики (simple analgetics), антидепрессанты (antidepressants), суматриптан (sumatriptan), бета-блокаторы (beta blockers), немедикаментозная терапия (non-drug therapy), диета (diet), физические методы лечения (physical methods of treatment). Кроме этого проводился отдельный поиск по факторам образа жизни (life style), вспомогательным методам (additional treatment), психологической помощи (psychological help). Методика прямого и перекрестного поиска применялась с целью найти максимально возможное количество публикаций, относящихся к теме работы.

Критерии включения/исключения публикаций

В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, стратификации риска, лечению и профилактики первичной головной боли, в которых был описан дизайн исследования.

Исключались публикации, посвященные головной боли в возрастной группе младше 18 лет, посвященные различным формам головной боли, а также описательные исследования (случай- контроль), исследования с малым количеством пациентов (менее 50).

При поиске в Medline были использованы следующие ограничения:
по типу исследования: систематические обзоры, РКИ, мета-анализы, когортные исследования;
по языку: английский, русский
по глубине поиска: 01.01.2000-01.08.2010. Мы ограничили глубину поиска 2000 годом, поскольку в найденных нами руководствах, был проведен поиск и подробно описаны результаты анализа всех предыдущих исследований.

Оценка найденных клинических рекомендаций

Поиск и анализ найденных источников проводился членом рабочей группы (к.м.н. Мамытовой Э.М.). Целью независимого анализа публикаций была оценка качества отобранных исследований и их соответствие ключевым разделам проблемы и критериям включения/исключения. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения, отбрасывались. Спорные вопросы были обсуждены между собой с привлечением третьей стороны (доцент КРСУ Мусабекова .О.). В результате проведенного поиска, при помощи опросника по экспертизе и аттестации руководств AGREE, было отобрано 8 руководств, а также 275 релевантных рефератов и полнотекстовых статей, которые явились основой для дальнейшего анализа и адаптации.

Рекомендации, описанные в руководствах, были объединены в таблицы и представлены членам рабочей группы для оценки. В таблицу включалась оригинальная версия рекомендации и уровень доказательности рекомендации согласно источнику рекомендаций. Рабочей группе предстояло оценить обобщаемость (generalisability) и применимость (applicability) рекомендаций по отношению к пациентам и условиям первичного и вторичного звена здравоохранения Кыргызской Республики. Для оценки был использован формализованный подход с использованием опросников «considered judgment» (взвешенное решение) и «assessment of resource implication of guideline recommendation» (оценка ресурсов) (57). Рекомендация считалась принятой, если в пользу нее высказывалось большинство членов рабочей группы по разработке руководства.

В процессе работы над данным руководством мы использовали шкалу доказательности рекомендаций, предложенную SIGN (Scottish Intercollegiate Guideline Network) (57). Степени доказательности всех рекомендаций, приведенных в найденных нами руководствах, были пересмотрены рабочей группой с целью привести их в соответствие с критериями SIGN.

Шкала градаций рекомендаций:

Все основные рекомендации в данном протоколе имеют свою градацию, которая обозначается латинской буквой А, B, С, D. При этом каждой градации соответствует определенный уровень доказательности данных, и это значит, что рекомендации основывались на данных исследованиях, которые имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации, тем выше достоверность исследований, на которой она основана. Наиболее высока достоверность у рекомендаций уровня А, наименьшая достоверность – у рекомендаций уровня D. Ниже приведена шкала, которая описывает различные уровни градации рекомендаций, включенных в данное руководство.

Градации рекомендаций:

По крайней мере 1 мета-анализ, систематический обзор или РКИ, имеющее отношение к уровню доказательности 1++ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе или

Доказательная база состоит в основном из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 1+ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе и демонстрирует последовательность результатов

Доказательная база состоит в основном из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2++ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе и демонстрирует последовательность результатов или

Экстраполированные доказательства, взятые из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 1++ или 1+

Доказательная база состоит в основном из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2+ и соответственно напрямую применима в данной целевой группе и демонстрирует последовательность результатов или

Экстраполированные доказательства, взятые из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2++

Уровень доказательности 3 и 4 или

Экстраполированные доказательства, взятые из исследований, имеющих отношение к уровню доказательности 2+

Ключевые точки хорошей практики

Рекомендации отличной практики, основанные на клиническом опыте разработчиков данного протокола

Приложение 5
к руководству

Определения и терминология

Обследование пациента с головной болью

Дифференциальная диагностика первичных и вторичных головных болей

Патофизиология хронических головных болей

Лечение головных болей

Дополнительные и альтернативные методы лечения