Головная боль напряжения (ГБН)

Рекомендуется клиническая диагностика, основанная на специфических клинических проявлениях ГБН и соответствии клинической картины заболевания диагностическим критериям в соответствии с последней версией Международной классификации головной и лицевой боли (МКГБ-3) [1]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: МКГБ-3, одобренная Международным обществом головной боли в 2018 году, является основным инструментом диагностики любых форм головной и лицевой боли. В таблицах 3а-3i представлены диагностические критерии эпизодической и хронической ГБН и их подтипов.

Таблица 3а. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018) [1]

2.1. Нечастая эпизодическая головная боль напряжения

А. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой не более одного дня в месяц (не более 12 дней в год) и отвечающие критериям В– D

В. Продолжительность ГБ от 30 мин до 7 дней

С. ГБ имеет как минимум две из следующих четырёх характеристик: 1. двухсторонняя локализация; 2. давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер; 3. легкая или умеренная интенсивность боли; 4. ГБ не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. ГБ сопровождается обоими симптомами из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты; 2. только фото- или только фонофобия.

Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 3b. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.1.1. Нечастая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.1 Нечастой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3с. Диагностические критерии нечастой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.1.2. Нечастая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.1 Нечастой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Нет болезненности перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3d. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН (МКГБ-3, 2018) [1]

2.2. Частая эпизодическая ГБН

А. По меньшей мере 10 эпизодов ГБ, возникающих с частотой от 1 до 14 дней в месяц (более 12 дней на протяжении в среднем более 3-х месяцев и менее 180 дней в год) и отвечающие критериям В-D.

В. ГБ продолжается от 30 минут до 7 дней.

С. ГБ имеет как минимум две из следующих четырёх характеристик: 1. двухсторонняя локализация; 2. давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер; 3. легкая или умеренная интенсивность боли; 4. ГБ не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. ГБ сопровождается обоими симптомами из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты 2. только фото- или фонофобия

E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 3е. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.2.1. Частая эпизодическая ГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.2. Частой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3f. Диагностические критерии частой эпизодической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.2.2. Частая эпизодическая ГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.2. Частой эпизодической ГБН из МКГБ-3

B. Нет болезненности перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3g. Диагностические критерии хронической ГБН (МКГБ-3, 2018) [1]

2.3. Хроническая ГБН (ХГБН)

А. ГБ, возникающая более 15 дней в месяц на протяжении в среднем более 3-х месяцев (более180 дней в год), отвечающая критериям В–D. В. ГБ продолжается в течение нескольких часов или имеет постоянный характер.

С. ГБ имеет как минимум две из следующих четырёх характеристик: 1. двухсторонняя локализация; 2. давящий/сжимающий/ не пульсирующий характер; 3. легкая или умеренная интенсивность боли; 4. ГБ не усиливается от обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице).

D. ГБ сопровождается обоими симптомами из нижеперечисленных: 1. только фото-, фонофобия или легкая тошнота; 2. отсутствие умеренной или сильной тошноты или рвоты.

Е. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 3h. Диагностические критерии хронической ГБН, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.3.1 ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.3. Хронической ГБН из МКГБ-3

B. Повышенная болезненность перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Таблица 3i. Диагностические критерии хронической ГБН, не сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц (МКГБ-3, 2018) [1]

2.3.2 ХГБН, не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц

А. Эпизоды ГБ, отвечающие критериям 2.3. Частой хронической ГБН из МКГБ-3

B. Нет болезненности перикраниальных мышц при мануальной пальпации

Сочетание ГБН и лекарственно-индуцированной головной боли (ЛИГБ) . ГБН, особенно ХГБН, может сочетаться с избыточным использованием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (лекарственный абузус). При значительном злоупотреблении возможно развитие ЛИГБ, представленной в п.8.2 МКГБ-3 «Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов» (таб.4а и 4б) [1]. Лекарственный абузус способствует увеличению количества эпизодов ГБ вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации ГБН [2, 8, 10].

Таблица 4а. Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3, 2018) [1]

A. ГБ, возникающая >15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего первичную ГБ

B. Регулярное злоупотребление на протяжении более чем 3-х месяцев одним или более препаратами для купирования острой боли и/или симптоматического лечения ГБ

C. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3

Таблица 4б. Классификация форм ЛИГБ (согласно МКГБ-3, 2018) [1]

8.2.3. ГБ, связанная с избыточным приёмом анальгетиков и антипиретиков, НПВП

Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН клиническая диагностика ЛИГБ, основанная на специфических клинических проявлениях и на соответствии клинической картины диагностическим критериям ЛИГБ (МКГБ-3, таб. 4а и 4б) [1, 8, 10]. Клиническая диагностика проводится в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002), и включает сбор анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга (A01.23.001) и физикальное обследование (подробнее см. пункт 2.2).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: диагностика ЛИГБ основывается на клинической оценке ГБ, анализе данных о числе, кратности приема лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием и типе препаратов злоупотребления [1]. Для уточнения этих характеристик желательно ведение пациентами дневника ГБ (Приложение А3.1).

ЛИГБ проявляется диффузной монотонной чаще утренней или ночной головной болью, которая нарастает по интенсивности с прекращением действия принятого ранее лекарственного препарата, обладающего обезболивающим действием. Сходство клинических характеристик ЛИГБ и ХГБН нередко затрудняет дифференциальную диагностику этих цефалгий.

Основным диагностическим критерием ЛИГБ является «число дней с приемом лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием в месяц»). Например, диагноз « ГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием» выставляется при регулярном приеме одного или более таких препаратов ≥ 10 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев, а « ГБ, связанная с избыточным приемом других НПВП» - при регулярном приеме одного или более НПВП ≥15 дней в месяц на протяжении более 3 месяцев [1]. Наибольший риск ЛИГБ отмечается при использовании лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, содержащих наркотические компоненты (кодеин и др.), барбитураты и кофеин** [11, 12, 13]. Инструментальные методы исследования для диагностики ЛИГБ не применяются вследствие их неинформативности [14,15].

Рекомендуется у пациентов с ГБН при выявлении ЛИГБ выставить два диагноза: ГБН и ЛИГБ (например, «ХГБН, сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц. ЛИГБ, связанная с избыточным приемом анальгетиков, содержащих компоненты из разных классов, обладающих обезболивающим действием».) с целью выбора дальнейшей тактики лечения – коррекция ЛИГБ [1, 7, 9, 10].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Ведение пациентов с ГБН включает три подхода: поведенческую терапию, купирование болевых эпизодов и профилактическое (курсовое)лечение [2, 8, 10, 13].

Основными целями лечения ГБН являются снижение частоты, интенсивности болевых эпизодов и повышение качества жизни пациентов. Стратегии лечения ГБН включают нормализацию эмоционального состояния пациента, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных нарушений, в первую очередь, психических расстройств, и при необходимости преодоление лекарственного абузуса/лечение ЛИГБ.

Рекомендуется пациентам с ГБН поведенческая терапия, направленная на разъяснение природы заболевания и необходимости модификации образа жизни пациента с ГБН [2,5,10,39] в рамках индивидуального краткого профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.002) при первичном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.001); при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) проводится индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.003).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: основные положения поведенческой терапии включают:

обсуждение роли факторов риска учащения (хронизации) ГБН: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов; пациентам с ХГБН, злоупотребляющим лекарственными препаратами с обезболивающим действием, следует разъяснить необходимость отказа от приема этих препаратов;
разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы от использования немедикаментозных методов.

Для купирования эпизодов ГБН следует применять препараты с обезболивающим действием (таб.6).

Таблица 6. Лекарственные средства для купирования приступа ГБН

Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора ибупрофен ** 400 мг [17].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора кетопрофен** 25 мг [18]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора ацетилсалициловая кислота** 500 - 1000 мг [19]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора напроксен 550 мг [20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии : также часто применяется доза 500 мг однократно.

Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН как препарат выбора #диклофенак** 12,5-25 мг в виде порошка для приготовления раствора для приема внутрь [21].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется для купирования эпизодов ГБН парацетамол**в дозе 1000 мг [22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1)

Рекомендуются для купирования эпизодов ГБН другие анальгетики и антипиретики , содержащие кофеин [20, 23, 24] .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Не рекомендуются для купирования эпизодов ГБН любые препараты, содержащие метамизол натрия, в связи с высоким риском развития агранулоцитоза, агонисты серотониновых 5HT1-рецепторов (триптаны), опиоидные анальгетики, миорелаксанты, а также другие анальгетики и антипиретики, содержащие кодеин или барбитураты, в связи с высоким риском развития ЛИГБ [6, 8, 10, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : комбинация с кофеином повышает эффективность препаратов, содержащих ибупрофен [26] и парацетамол [20, 23 - 25], но, возможно, также увеличивает риск развития ЛИГБ у пациентов с ГБ. Поэтому комбинированные препараты, содержащие кофеин, имеют уровень рекомендаций B.

При назначении пациентам с ГБ лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, необходимо использовать следующие принципы:

выбор лекарственного препарата с обезболивающим действием должен быть сделан на основании их эффективности и возможных побочных эффектов;
НПВП более эффективны, чем ацетилсалициловая кислота**, которая, в свою очередь, более эффективна, чем парацетамол**;
более быстрый эффект достигается при применении растворимых форм лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием (ибупрофена**, кетопрофена**, ацетилсалициловой кислоты**).
применение НПВП возможно у пациентов с ЭГБН при частоте эпизодов ГБ не более 2 раз в неделю (до 10 болевых дней в месяц); при увеличении частоты использования этих средств их эффект снижается, и возникает риск развития ЛИГБ;
при использовании НПВП необходимо учитывать возможные побочные явления, в первую очередь, воздействие на желудочно-кишечный тракт и риск кровотечений;
использование комбинированных средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту+кофеин+парацетамол более эффективно, чем монотерапия, однако при использовании этих препаратов более 8 дней в месяц возникает риск развития ЛИГБ.

Профилактическая терапия ГБН направлена на уменьшение частоты ГБ, уменьшение числа принимаемых обезболивающих препаратов и повышение качества жизни пациента.

Рекомендуется профилактическая терапия у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН с целью уменьшения частоты дней с ГБ в месяц профилактическое лечение пациентам с М, у которых наблюдается 3 и более тяжёлых дезадаптирующих приступа ГБ в месяц при адекватном купировании приступов М или ≥ 8 дней с ГБ в месяц, а также пациентам с пролонгированной аурой, даже при небольшой частоте приступов [2, 9, 20, 74] посредством A25.23.001 Назначения лекарственных препаратов при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга и B04.070.003 Индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний в рамках первичного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.001) и/или повторного приема (осмотра, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [26].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: общие рекомендации по ведению пациентов с ГБН включают:

следует разъяснить пациенту целесообразность терапии антидепрессантами, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых лекарственных средств, например, что антидепрессанты обладают не только антидепрессивным, но и противоболевым действием;
для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное (постепенное) увеличение дозы препаратов;
необходимо продолжительное использование выбранного профилактического средства в адекватно переносимой дозе на протяжении 6 - 12 месяцев;
при отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует отменить выбранное профилактическое средство и использовать другой препарат или комбинацию средств;
общая продолжительность профилактической терапии составляет при эпизодической ГБН от 3 до 6 мес и при хронической ГБН до 12 мес.
Рекомендуется у пациентов с частой эпизодической и хронической ГБН оценивать эффективность профилактического лечения через 3 месяца после начала приёма лекарственного средства в рекомендованной дозе [2, 8] в рамках A01.23.001 Сбора анамнеза и жалоб при патологии центральной нервной системы и головного мозга на Приеме (осмотре, консультации) врача-невролога повторном (B01.023.002).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: через 3 месяца профилактической терапии число дней с ГБ в месяц при успешном лечении должно снизиться на 50% от исходного.

Рекомендуются у пациентов с частой эпизодической и хронической формами ГБН в качестве профилактических средств первого выбора антидепрессанты для уменьшения частоты дней с ГБ в месяц и повышения качества жизни пациентов (таб. 7) [26 - 32].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Таблица 7. Лекарственные средства для профилактического лечения головной боли напряжения

Комментарии: эффект антидепрессантов обусловлен их собственным противоболевым действием вследствие усиления активности антиноцицептивных систем [3, 6]. Анальгетическое действие наступает раньше, чем собственно антидепрессивный эффект и наблюдается при использовании антидепрессантов в меньших дозах.

Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН для профилактической терапии #амитриптилин** (50 - 150 мг в сутки внутрь) в качестве препарата первого выбора [26 — 28, 74].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: лечение #амитриптилином** начинают с небольших доз (5 - 10 мг в сутки), затем каждую неделю суточную дозу увеличивают (титруют) на 5 - 10 мг в сутки до наступления клинического эффекта или появления нежелательных явлений; средняя эффективная доза #амитриптилина** составляет 50 - 75 мг в сутки (разброс от 25 до 150 мг в сутки). Для облегчения переносимости препарата и у пациентов с сопутствующими жалобами на нарушение ночного сна бóльшая часть дозы #амитриптилина** должна быть принята за 1 - 2 часа до сна. Важно разъяснить пациенту, что, хотя #амитриптилин** является антидепрессантом, он также обладает выраженным противоболевым действием и высокой эффективностью в лечении ГБН [2, 8, 28].

Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #кломипрамин** (75 - 150 мг/сут внутрь) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора (таб. 7) [29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #венлафаксин (150 мг/сут) при наличии противопоказаний, плохой переносимости или недостаточной эффективности #амитриптилина** в качестве препарата второго выбора [30].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется для профилактической терапии ГБН #миртазапин (30 мг/сут) при наличии противопоказаний или плохой переносимости #амитриптилина**в качестве препарата второго выбора [31, 36].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии:

при отсутствии эффекта через 3 месяца приёма терапевтической дозы #амитриптилина** или при его плохой переносимости могут быть использованы кломипрамин**, #венлафаксин или #миртазапин [29 - 33]. Эффективность других антидепрессантов в профилактике ГБН недостаточно доказана;
антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и не имеют достаточной доказательной базы в лечении ХГБН.
Рекомендуется для профилактики хронической ГБН при неэффективности или непереносимости антидепрессантов #габапентин (2400 мг/сут) [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #тизанидин** (2 - 6 мг 3 раза в сутки) [35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: лечение #тизанидином можно начинать с 2 мг 3 раза в сутки, при необходимости постепенно повышая дозу до 4 мг 3 раза в сутки и 6 мг 3 раза в сутки.

Рекомендуется пациентам с ГБН с выраженной дисфункцией перикраниальных мышц в качестве дополнительной терапии миорелаксант #толперизон (450 мг в сутки внутрь) [2, 4, 8, 75].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: длительность терапии миорелаксантами составляет не более 2 месяцев (в среднем 3 - 4 недели). Поскольку клинический эффект этих лекарственных средств наступает быстрее, чем у антидепрессантов, назначение комбинированной терапии - применение антидепрессанта вместе с миорелаксантом - может способствовать увеличению приверженности пациентов лечению.

Пациентам с сочетанием хронической формы ГБН и лекарственно-индуцированной головной болью (ЛИГБ) необходимо проводить лечение ЛИГБ, которое включает поведенческую терапию, отмену препаратов злоупотребления, купирование ГБ отмены (детоксикацию) и профилактическое лечение ГБН.

Рекомендуется пациентам с частой эпизодической ГБН поведенческая терапия, состоящая в информировании их о негативной роли избыточного применения лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием, в развитии ЛИГБ с целью ограничения приема анальгетиков для предотвращения формирования хронической формы ГБН в рамках индивидуального углубленного профилактического консультирования по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний (B04.070.004) при повторном приеме (осмотре, консультации) врача-невролога (B01.023.002) [10, 37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: пациенты с частой эпизодической ГБН (число дней с ГБ 8 и более в месяц и около 8-10 дней в месяц с приемом лекарственных препаратов с обезболивающим действием) представляют группу риска по развитию ЛИГБ. У пациентов группы риска предотвращение лекарственного абузуса с помощью поведенческой терапии более эффективно, чем лечение уже развившейся ЛИГБ [39].

Основные стратегии профилактики развития ЛИГБ в группе риска включают: информирование пациентов о безопасном режиме приема средств для купирования болевых эпизодов (не чаще 2 дней в неделю – не более 8 дней в месяц) и контроль других факторов риска хронизации ГБН (эмоциональный стресс, тревога, депрессия, напряжение перикраниальных мышц). Следует разъяснить пациенту, что злоупотребление препаратами для купирования эпизодов ГБН способствует учащению дней с ГБ, то есть, хронизации ГБН и развитию ЛИГБ, и что единственный путь к облегчению ГБ - это значительное сокращение или временная отмена препарата(ов) злоупотребления.

Поведенческая терапия (совет об ограничении/отмене «виновных» препаратов) недостаточно эффективна у пациентов с коморбидными психическими нарушениями (депрессия, тревога), злоупотребляющих опиоидами, анксиолитиками, барбитуратами или несколькими фармакологическими группами, оказывающими обезболивающее действие, одновременно, и у имеющих неудачные попытки отмены препаратов злоупотребления в анамнезе [11, 40 - 42].

Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН и лекарственным абузусом существенное ограничение или отмена препарата(ов) злоупотребления с целью лечения ЛИГБ и уменьшения частоты ГБ [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: может применяться как полная, так и частичная отмена препарата(ов) злоупотребления. Число дней с приемом любых лекарственных препаратов с обезболивающим действием не должно превышать 2 в неделю (8 в месяц). Отмену анальгетиков можно проводить в амбулаторных условиях; отмену опиоидов, анальгетиков в комбинации с психотропными средствами, в том числе при сочетании со злоупотреблением производными бензодиазепина, - в условиях стационара/дневного стационара [40, 43].

Рекомендуются пациентам с ЛИГБ в период отмены препаратов злоупотребления детоксикационные меры с целью лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены [ 44 - 48].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: лечение ГБ и других клинических проявлений периода отмены (детоксикацию) следует проводить в первые две недели периода отмены. Выбор препаратов определяется клиническими проявлениями (например, при наличии рвоты целесообразно применение протоворвотных препаратов (АТХ Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта)).

Пациентам, злоупотребляющим опиоидами, производными бензодиазепина, барбитуратами, необходим мониторинг метаболических показателей крови, артериального давления и восполнение жидкости (в т.ч. обильное питье).

В период отмены препаратов злоупотребления у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ для лечения «рикошетной» ГБ и других клинических проявлений синдрома отмены могут применяться внутрь или парентерально кортикостероиды системного действия, селективные НПВП и анксиолитики (таб. 8).

Таблица 8. Лекарственные средства, рекомендованные для лечения ГБ отмены и других симптомов отмены у пациентов с ЛИГБ

Рекомендуется у пациентов с сочетанием ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ # преднизолон** продолжительностью 5 - 10 дней – см. комментарий) [43, 45].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: для применения #преднизолона** существуют 2 схемы перорального приема: 100 мг 5 дней [45] или 60 мг 2 дня, 40 мг 2 дня, 20 мг 4 дня [43].

Рекомендуется у пациентов с ГБН и ЛИГБ в период отмены анальгетиков для лечения «рикошетной» ГБ # метилпреднизолон**125 мг на 250,0 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно в сочетании с #диазепамом** 10 мг и #эзомепразолом** 40 мг 1 р/сут. продолжительностью 5 дней ) [46 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется в период отмены анальгетиков у пациентов с ГБН и ЛИГБ селективный НПВП #целекоксиб перорально в дозе 400 мг/сут (200 мг 2 раза в сутки) в течение первых 5 дней, с последующим снижением дозы на 100 мг каждые 5 дней вплоть до отмены как альтернативный лекарственный препарат для лечения «рикошетной» ГБ [2,10,11,12,13, 47].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: в период отмены привычных «виновных» анальгетиков в качестве альтернативных лекарственных препаратов с обезболивающим действием, могут применяться препараты тех классов, которыми пациент ранее не злоупотреблял. Например, при злоупотреблении опиоидными анальгетиками могут быть рекомендованы НПВП: #целекоксиб, напроксен, лорноксикам.

Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с выраженной тошнотой и рвотой в период отмены обезболивающих противорвотный препарат метоклопрамид** (10 мг 1 раз в сутки перорально или внутримышечно) в течение 5 - 7 дней [10 - 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется пациентам с ГБН и ЛИГБ с целью лечения симптомов отмены #диазепам** 10 мг на 250 мл раствора натрия хлорида** внутривенно капельно 1 р/сут в сочетании с #метилпреднизолоном** 125 мг и эзомепразолом** 40 мг) в течение 5 дней [46].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется пациентам с сочетанием ГБН и ЛИГБ наряду с лечением ЛИГБ профилактическая терапия ГБН (табл. 7) [36,37].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий: профилактическую терапию ХГБН, сочетающейся с ЛИГБ, предпочтительно начинать вместе с отменой препарата(ов) злоупотребления и лечением ГБ отмены, однако можно назначать ее и до отмены препаратов злоупотребления [38-41]

Рекомендуется для профилактической терапии хронической ГБН, сочетающейся с ЛИГБ #амитриптилин** 50 - 150 мг в сутки в качестве препарата первого выбора [26 — 28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий : в клинической практике возможно использование и других антидепрессантов, но их эффективность при ЛИГБ не доказана.

Врачи общей практики, врачи-терапевты и врачи-неврологи, которые испытывают трудности ведения пациентов с ЛИГБ, должны коротко разъяснить пациенту негативную роль лекарственного абузуса в учащении ГБ, проинформировать его о необходимости полного или частичного отказа от приема препаратов злоупотребления и перенаправить пациента к специалисту по диагностике и лечению ГБ или в специализированный центр лечения боли (головной боли) [8, 11].

Для повышения эффективности профилактической терапии ГБН, особенно у пациентов с хронической формой, целесообразно комбинировать фармакологическое лечение с немедикаментозными методами (таб. 8) [48 — 68].

Таблица 8. Нелекарственные методы лечения у пациентов с головной болью напряжения

Нелекарственные методы лечения — Уровень убедительности рекомендаций

Нейропсихологическая реабилитация с помощью БОС* Индивидуальная психотерапия (КПТ)** Постизометрическая релаксация (ПИР) Лечебная физкультура Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы — А А А В В

* - БОС - тренировка с биологической обратной связью по электромиографии мышц скальпа и шеи
** - Когнитивно-поведенческая терапия

Рекомендуется пациентам с частой эпизодической и хронической формами ГБН нейропсихологическая реабилитация тренировка с помощью биологической обратной связи (БОС) по электромиографии мышц скальпа и шеи для профилактической терапии ГБН с целью обучения психологическому и мышечному расслаблению (A19.23.003.014 Тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга) [49].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарий. Экспериментальные работы [60] демонстрируют увеличение активности антиноцицептивных систем с увеличением уровня β-эндорфинов в плазме крови на фоне применения метода БОС. Серия повторных сеансов (от 8 до 15) БОС позволяет существенно снизить у пациентов с ГБН частоту эпизодов ГБ и уровень тревоги. Поскольку доступность БОС в РФ ограничена, следует более широко применять другие методы (таб. 8).

Рекомендуется пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для обучения релаксации, осознания механизмов формирования ГБ и путей ее облегчения (A13.29.008 Психотерапия), которая проводится в рамках приёма (осмотра, консультации) врача-психотерапевта первичного (B01.034.001) или повторного (B01.034.002) [50 - 53].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: КПТ направлена на осознание пациентом своего состояния, уменьшение катастрофизации боли, формирование позитивных стратегий преодоления ГБ и эмоционального стресса и на освоение программ стресс-менеджмента [52, 53].

Для повышения эффективности профилактической терапии ГБН целесообразно применение физиотерапевтических методов.

Рекомендуется пациентам с ГБН, которая сочетается с напряжением мышц головы и шеи постизометрическая релаксация (ПИР) с целью достижения мышечного расслабления [48, 51, 54 - 56] в рамках A19.23.002 Лечебной физкультуры при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий. ПИР является одним из наиболее эффективных физиотерапевтических подходов, использующихся для лечения пациентов с ГБН как самостоятельный метод, так и в сочетании с лекарственной терапией [54 - 56].

При наличии триггерных точек в напряжённых перикраниальных мышцах и мышцах шеи у пациентов с ГБН, сопровождающейся дисфункцией перикраниальных мышц, может применяться пункция триггерных точек сухой иглой [68].

Рекомендуется лечебная физкультура, в том числе с использованием аппаратов и тренажеров, рекомендованных при заболеваниях нервной системы, для профилактической терапии ГБН с целью улучшения общего состояния пациента и укрепления мышц [57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: программа ЛФК (A19.23.002 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; A19.23.002.001 Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга в бассейне; A19.23.002.025 Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга; A19.24.001 Лечебная физкультура при заболеваниях периферической нервной системы), включает упражнения на укрепление глубоких мышц шеи, координацию, растяжение мышц, коррекцию осанки, дыхательные упражнения, а также аэробные нагрузки [65], силовые тренировки [57] и занятия йогой [58]. Как правило, рекомендовано проведение не менее 10 сеансов.

Рекомендуется пациентам с эпизодической и хронической формами ГБН рефлексотерапия (акупунктура) при заболеваниях центральной нервной системы как дополнительный метод профилактического лечения в комбинации с другими нелекарственными подходами и фармакологической терапией (A21.23.002 Рефлексотерапия при заболеваниях центральной нервной системы, A21.24.002 Рефлексотерапия при заболеваниях периферической нервной системы, A17.01.002 Воздействие на точки акупунктуры другими физическими факторами) [59, 61, 62 ,67, 68].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: при наличии триггерных точек в напряжённых перикраниальных мышцах и мышцах шеи у пациентов с ГБН, сопровождающейся дисфункцией перикраниальных мышц, может применяться пункция триггерных точек сухой иглой [4, 6, 68].

Не рекомендуется для профилактической терапии ГБН диетотерапия [5, 6, 8, 10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым с головной болью напряжения [2, 6, 10].

Диагностика ГБН

Лечение ГБН

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Азимова Юлия Эдвардовна, д.м.н., врач-невролог Университетской клиники головной боли. Ведущий научный сотрудник НИИ Общей Патологии и Патофизиологии Минобрнауки. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Алферова Вера Вадимовна , д.м.н., главный научный сотрудник НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Амелин Александр Витальевич , д.м.н., профессор кафедры неврологии, Руководитель отдела общей неврологии НИИ Неврологии НКИЦ ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П. Павлова МЗ РФ». Руководитель комитета по головной боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли, Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».

Артеменко Ада Равильевна , д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и Центр Междисциплинарной Стоматологии и Неврологии, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли», Член международной общественной организации «Международное общество головной боли», Член Европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии».

Ахмадеева Лейла Ринатовна, д.м.н., профессор кафедры неврологии ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли», председатель Башкирского отделения, член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии.

Екушева Евгения Викторовна , д.м.н., заведующая кафедрой нервных болезней и нейрореабилитации Академии последипломного образования ФГБУ ФНКЦ ФМБА России, Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, ГУТА клиника, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению боли». Член комитетов по головной и лицевой боли Российского Межрегионального Общества по изучению боли. Член межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» и международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Каракулова Юлия Владимировна, д.м.н., профессор кафедры неврологии им. В.П. Первушина ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».

Корешкина Марина Игоревна, д.м.н., руководитель Центра лечения головной боли «ООО клиника Медицинская коллегия Адель мед», Санкт Петербург, редактор портала «Все о головной боли». Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Курушина Ольга Викторовна , д.м.н., заведующий кафедрой неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики ГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет МЗ РФ». Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли».

Латышева Нина Владимировна , д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Лебедева Елена Разумовна , д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет МЗ РФ», руководитель Международного центра лечения головных болей "Европа-Азия", г. Екатеринбург. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член международной общественной организации «Международное общество головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член секции головной боли в европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии». Представитель России в образовательном комитете европейской общественной организации «Европейская Академия неврологии».

Наприенко Маргарита Валентиновна, д.м.н., профессор кафедры спортивной медицины и медицинской реабилитации Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Главный врач Клиники головной боли и вегетативных расстройств имени академика Александра Вейна. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член Межрегиональной общественной организации специалистов ботулинотерапии. Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Осипова Вера Валентиновна , д.м.н., врач-невролог Университетской клиники головной боли. Ведущий научный сотрудник ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр им. Соловьева» ДЗ г. Москвы. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли» (РОИГБ). Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли» (EHF). Член европейской общественной организации «Кампания по преодолению бремени головной боли» (LTB). Член классификационного комитета Международного общества головной боли (ICHD IHS).

Павлов Николай Александрович , к.м.н., ведущий научный сотрудник НИЛ сосудистых заболеваний головного мозга ФГАОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Парфенов Владимир Анатольевич д.м.н., профессор, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии Института Клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский университет). Член правления общественной организации «Всероссийское общество неврологов», член правления Национальной ассоциации по борьбе с инсультом, член панели «Общая неврология» Европейской академии неврологии.

Рачин Андрей Петрович, д.м.н., профессор, Президент Национальной ассоциации экспертов по коморбидной неврологии. Член Правления Всероссийского общества неврологов. Член Президиума и Ревизор Российского общества по изучению головной боли (РОИГБ).

Сергеев Алексей Владимирович, к.м.н. доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института Клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли» (РОИГБ). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению боли» (РОИБ) и руководитель комитета по изучению боли в педиатрии РОИБ. Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Представитель России в международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Скоробогатых Кирилл Владимирович, к.м.н., врач-невролог, руководитель Университетской клиники головной боли (г. Москва). Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Представитель РФ в европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли». Член Образовательного комитета международной общественной организации «Международное общество головной боли».

Табеева Гюзяль Рафкатовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней и нейрохирургии Института Клинической медицины ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет). Президент общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Филатова Елена Глебовна, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) и Клиника головной боли и вегетативных расстройств им. академика Александра Вейна, г. Москва. Член общероссийской общественной организации «Российское общество по изучению головной боли». Член европейской общественной организации «Европейская федерация головной боли».

Конфликт интересов: отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
врачи неврологи*, врачи-терапевты, врачи общей практики;
студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, аспиранты;
преподаватели, научные сотрудники;

в т.ч. специалисты по диагностике и лечению ГБ (цефалгологи).

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества проведенных исследований по данной проблеме (табл.1-3).

Таблица П1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа

2 — Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа

3 — Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Таблица П2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УДД — Расшифровка

1 — Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа

2 — Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа

3 — Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования

4 — Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»

5 — Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Таблица П3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

УУР — Расшифровка

A — Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)

B — Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

C — Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N323-ФЗ.
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы (приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 15ноября 2012г. N926н).
Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 28 февраля 2019г. N103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации».
Государственный реестр лекарственных средств https://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx

НЕ ЗАБУДЬТЕ ПРИНЕСТИ ЗАПОЛНЕННЫЙ ДНЕВНИК НА ПРИЕМ К СВОЕМУ ВРАЧУ!

ИНСТРУКЦИИ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ДНЕВНИКА

Перед консультацией в Центре головной боли очень важно, чтобы Вы ежедневно заполняли этот дневник. Сведения, которые Вы внесете в дневник, помогут врачу правильно определить диагноз и степень тяжести Вашей головной боли (ГБ), а также оперативно назначить оптимальное для Вас лечение.

Вверху напишите свое имя (ФИО), дату рождения, а также дату, когда Вы начали заполнять дневник. Затем напротив Вопроса 1 в 1-ой колонке напишите дату (число месяца) заполнения дневника. Вы можете сразу проставить даты во всех колонках, поскольку Вам предстоит заполнять дневник ежедневно.

Пожалуйста, заполняйте дневник каждый вечер перед отходом ко сну, отмечая галочкой [Ö] клетки (1) в вертикальной колонке. Эти данные представляют собой сжатую информацию о любой(ых) ГБ, если она (и) возникла (и) в этот день. Если ГБ в этот день у Вас не было, ответьте только на Вопросы 2 и 15. Если Вы завершили заполнение одной страницы дневника, пожалуйста, продолжайте на следующей странице (прилагаются несколько копий).

Ниже приведены инструкции по ответам на вопросы.

Укажите только число (например, 12); месяц и год указывать не нужно.
Отмечайте «Да» или «Нет» в клетках напротив всех вопросов, или сразу переходите к Вопросу 15 (если ГБ в этот день не было).
Укажите время (час в 24-часовом формате), когда Вы впервые заметили появление ГБ. Если Вы проснулись уже с головной болью, укажите время пробуждения. (Если утренняя ГБ является продолжением вечерней, поставьте в колонке знак Х).
Укажите время (час и минуты в 24-часовом формате), когда головная боль полностью прекратилась. Если в этот день перед отходом ко сну ГБ еще сохранялась, оставьте клетку не заполненной. Если ГБ утром отсутствовала, укажите время отхода ко сну. Если ГБ утром сохранялась, поставьте Х в графе этого дня, а также Х в графе Вопроса 3 в следующей колонке. Продолжайте Ваши записи на следующий день обычным образом.
У некоторых людей в пределах 1 часа до начала ГБ отмечаются определенные зрительные нарушения. Это могут быть вспышки света, светящиеся зигзагообразные линии, «слепые» пятна или «черные дыры», присутствующие даже при закрывании глаз. Отметьте «Да», если у Вас отмечалось нечто подобное, или «Нет», если такие явления не возникали. Если Вас просто раздражал свет (см. Вопрос 12) и ничего более, отметьте «Нет».
Отметьте клетку, соответствующую локализации ГБ (преимущественно с одной стороны головы или с обеих сторон.
Хотя существует множество описаний характера ГБ, большинство ГБ являются либо «пульсирующими» (боль усиливается в такт с биением сердца) или «сжимающими» (по типу «обруча»). Отметьте ту характеристику, которая в большей степени отражает тип Вашей ГБ.
Некоторые виды ГБ усиливаются даже от незначительной физической нагрузки (например, при подъеме по лестнице) или вынуждают человека избегать такой активности. Отметьте «Да», если это относится к Вашей ГБ, и «Нет», если это для Вас не характерно.
Интенсивность (сила) ГБ – важная составляющая диагноза. Оцените силу Вашей ГБ, отметив соответствующую клетку, если: «незначительная» ГБ это – ГБ, которая не нарушает выполнение обычных видов деятельности (т.е. Вашу работоспособность и обычную активность), «сильная» - затрудняет, но полностью не препятствует обычным видам деятельности, наконец, «очень сильная» боль – ГБ, которая полностью нарушает Вашу обычную активность. Постарайтесь оценить интенсивность ГБ в течение дня в целом. Например, если боль была незначительной в первой половине дня, а затем стала очень сильной, отметьте клетку «сильная». Если же боль на протяжении почти всего дня была очень интенсивной, отметьте «очень сильная».
Отметьте «Нет», если в течение дня у Вас совсем не было тошноты. Если отмечалась легкая тошнота, которая Вас почти не беспокоила, не вызывала отрыжки и позывов на рвоту, отметьте «незначительная», в случае более выраженной тошноты – «заметная».
Отметьте «Да» или «Нет». Отрыжка и позыв на рвоту не считается рвотой.
Вопрос касается обычного дневного или комнатного света, а не очень яркого света. Отметьте «Да», если обычный свет раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем затемнения комнаты или ношения темных очков. В противном случае отметьте «Нет».
Вопрос касается обычного шума, а не очень громких звуков. Отметьте «Да», если шум раздражал Вас или Вы пытались избежать его, путем уединения в тихой комнате. В противном случае отметьте «Нет».
Перечислите, пожалуйста, любые причины (факторы) которые, по Вашему мнению, могли вызвать ГБ. Возможно, Вы что-то съели, выпили, сделали (например, пропустили обед, провели бессонную ночь, работали физически) или были др. причины (перемена погоды, стресс, месячные).
Перечислите названия любых препаратов (таблетки, свечи, инъекции, назальные спреи), которые Вы принимали от головной или любой другой боли. Для каждого препарата укажите количество принятых доз, а также время приема (часы в 24-часовом формате) каждого из препаратов. Не указывайте препараты, принятые Вами по другим показаниям.

Ф.И.О:_______________________________________________________________________________Дата рождения (д/м/г)_____________

Начало заполнения дневника:_________________Окончание заполнения дневника_________________

Перед заполнением дневника внимательно прочитайте инструкцию! Заполняйте одну колонку каждый вечер, отмечая подходящие квадратики.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

Что такое головная боль напряжения?

«Головная боль у меня может длиться несколько дней, я чувствую, как будто на мне надета тесная шапка, обруч или шлем; это больше похоже на напряжение или давление, чем на настоящую боль. Эти ощущения полностью не нарушают, но существенно ограничивает мою активность в течение дня».

Головная боль напряжения (ГБН) – наиболее распространенная форма головной боли, которая время от времени может возникать у каждого человека. Несмотря на то, что ГБН не представляет угрозы для жизни и здоровья человека, она может значительно затруднять повседневную активность. Люди с частыми эпизодами ГБН должны наблюдаться у врача.

Кто страдает ГБН?

Большинство людей, время от времени, испытывают эпизоды ГБН, при этом у женщин она наблюдается чаще, чем у мужчин; ГБН может отмечаться и в детском возрасте.

Какие бывают виды ГБН?

Эпизодическая головная боль напряжения (ЭГБН) часто описывается как «нормальная» или «обычная» головная боль. Для ЭГБН характерны эпизоды боли продолжительностью от 30 минут до нескольких суток. Частота эпизодов ГБН может быть различной, как у разных людей, так и у одного человека в разные периоды жизни.

Около 3-х человек из 100 испытывают ГБН большую часть времени (дней с ГБ больше, чем дней без неё). Это - хроническая головная боль напряжения (ХГБН), которая является одним из вариантов хронической ежедневной головной боли. В некоторых случаях ГБН присутствует постоянно, она может быть легкой, но полностью не проходит. Такой вариант течения ГБН является для человека постоянным стрессом и приводит к значительному снижению качества жизни.

Каковы симптомы ГБН?

Обычно ГБН описывается как сжимающая или сдавливающая, по типу обруча или тесной шапки. Боль, как правило, двухсторонняя, обычно имеет слабую или умеренную интенсивность, но иногда может быть достаточно сильной и затруднять ежедневную активность. В большинстве случаев ГБН не сопровождается сопутствующими симптомами, но некоторые люди могут плохо переносить яркий свет или громкие звуки; иногда снижается аппетит.

Что вызывает ГБН?

Предполагают, что ГБН связана с напряжением мышц и связок головы и шеи. Напряжение мышц сопровождается ухудшением их кровоснабжения и выделением в кровь «болевых» субстанций, что и обусловливает ощущение сжимающей боли. Причин ГБН много, но есть несколько факторов, которые наиболее важны:

-- Эмоциональное напряжение : повышенная тревожность, стресс

-- Физическое напряжение в мышцах скальпа, шеи, причиной которого может быть работа в неудобной позе, например, длительная работа за компьютером, вынужденная поза при поднятии тяжестей и др. подобные нагрузки. В свою очередь, эмоциональное напряжение поддерживает мышечный спазм.

Что Вы можете сделать, чтобы помочь себе?

Релаксация: перерывы при длительной работе, медицинский массаж головы и шеи, теплые ванны, прогулки на свежем воздухе, гимнастика, фитнес.
Преодоление стресса. Если Ваша работа связана с эмоциональным напряжением или Вы столкнулись со стрессовой ситуацией, которой нельзя избежать, начните выполнять дыхательные и релаксационные упражнения; это поможет предотвратить ГБН. Для обучения релаксации используйте имеющиеся в продаже аудио- и видео записи.
Регулярная гимнастика. ГБН чаще встречается у лиц, которые не имеют даже легкой физической нагрузки. Чаще гуляйте на свежем воздухе, поднимайтесь по лестнице, а не на лифте, делайте гимнастику, так чтоб это стало неотъемлемой частью Вашей жизни.
Лечение депрессии. Если большую часть времени у Вас плохое настроение, обязательно обратитесь к врачу. Существуют эффективные лекарства, прием которых в течение достаточного времени помогает снизить тревогу и улучшить настроение.

Ведение дневника головной боли

Ведение дневника поможет собрать важную информацию: как часто болит голова, когда возникает и как долго длится головная боль, какие симптомы ее сопровождают, сколько лекарственных препаратов с обезболивающим действием и как часто вы принимаете. Эта информация является очень ценной для постановки правильного диагноза, выявления факторов провоцирующих головную боль и оценки эффективности лечения.

Принимайте обезболивающие препараты, если требуется …

Препараты с обезболивающим действием, такие как ацетилсалициловая кислота** или НПВП ибупрофен** обычно хорошо помогают при ЭГБН. Парацетамол** имеет более слабый эффект.

… но не слишком часто!

Лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием, лечат только симптомы ГБН, что полезно при нечастых эпизодах ГБН. При лечении частых и хронических форм ГБН следует попытаться воздействовать на причину головной боли (стресс, эмоциональные нарушения, напряжение мышц). Всегда тщательно следуйте инструкции по применению препарата. Не следует слишком часто принимать лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием, т.к. это может вызвать учащение головной боли и привести к развитию лекарственно индуцированной(абузусной)головной боли. Для того чтобы ее избежать не следует принимать препараты с обезболивающим действием чаще 2-х раз в неделю.

Какие ещё есть способы лечения?

Если у Вас частая или хроническая ГБН, то прием лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим действием не является решением проблемы. Наоборот, при их частом использовании головная боль будет возникать чаще и протекать тяжелее. В данном случае показано профилактическое лечение. В отличие от эпизодического приема лекарственных препаратов с обезболивающим действием, профилактическое лечение следует принимать ежедневно, что связано с различными механизмами действия этих групп препаратов. Профилактическая терапия направлена на снижение Вашей чувствительности к боли и на предотвращение развития болевых эпизодов.

Доктор посоветует Вам лекарственные средства для профилактической терапии и предупредит о возможных побочных эффектах. Большинство из них первоначально были разработаны для лечения других заболеваний, поэтому не следует удивляться, если Вам назначат препарат из группы антидепрессантов, противоэпилептических препаратов или миорелаксантов. Препараты этих групп эффективны для предотвращения эпизодов ГБН.

При назначении Вам одного или более препаратов, аккуратно следуйте инструкциям по их применению. Исследования показали, что наиболее частая причина недостаточной эффективности лечения - несоблюдение режима терапии.

Поскольку длительная работа в неудобной позе или нарушения осанки с последующим напряжением мышц могут быть причиной ГБН, врач может назначить вам физиотерапевтические процедуры на область головы и шеи. Некоторым людям физиотерапия помогает очень хорошо. Нелекарственные методы лечения также включают проведение чрезкожной электрической стимуляции (как метода терапии боли), релаксационную терапию, биологическую обратную связь, рефлексотерапию, занятия йогой. Эти методы не всегда эффективны и подходят не каждому пациенту. Врач даст Вам совет и рекомендации по использованию этих методов.

Ботулинический токсин не обладает эффективностью в лечении ГБН.

Будет ли лечение эффективным?

Если причина головной боли выявлена и устранена, эпизодическая ГБН редко перерастает в серьезную проблему. Если устранена причина, ЭГБН, как правило, проходит сама, и нет необходимости в дальнейшей терапии. Но для некоторых пациентов, особенно с ХГБН многие способы лечения оказываются частично эффективными или неэффективными вовсе. В таком случае необходимо обратиться к специалисту по головной боли (цефалгологу) или в специализированный центр лечения головной боли, в котором имеется широкий спектр методов терапии ГБН.

Нужны ли Вам дополнительные обследования?

В настоящее время, не существует методов обследования, подтверждающих диагноз ГБН. Диагностика основывается на Вашем описании характеристик головной боли и сопутствующих симптомов, при этом обязательным является отсутствие каких-либо отклонений при медицинском осмотре. Постарайтесь, как можно подробнее описать врачу свою головную боль. Очень важно сообщить врачу о том, как часто и в каких количествах Вы принимаете лекарственные препараты, обладающие обезболивающим действием или другие лекарственные препараты в связи с головной болью. Кроме того, доктор может провести пальпацию мышц головы и шеи, чтобы оценить степень напряжения и болезненности ваших мышц.

При ГБН сканирование головного мозга, как правило, является неинформативным. Однако если Ваш доктор не уверен в правильности диагноза, он может назначить Вам дополнительные методы обследования, включая нейровизуализацию (компьютерная или магниторезонансная томография), для исключения других причин головной боли. Как правило, в этом нет частой необходимости. Если Ваш доктор не назначил дополнительных исследований, это означает, что он уверен в диагнозе и проведение обследований никаким образом не облегчит назначение лечения.

Приложение Г1 - Г... Шкалы оценки, вопросники

Название на русском языке: Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ)

Оригинальное название: Visual Analogue Scale (VAS) [71-73]

Тип: шкала оценки

Назначение: предназначена для измерения интенсивности боли (в случае ГБН – головной боли)

Содержание: ВАШ представляет собой непрерывную шкалу в виде горизонтальной или вертикальной линии длиной 10 см и расположенными на ней делениями через 1 см от 0 до 10, где 0 баллов - «отсутствие боли», а 10 баллов - «сильнейшая боль, какую можно только представить.

Ключ (интерпретация): более высокий балл указывает на большую интенсивность боли.

Пояснения: например, показатель от 2 до 4 баллов указывает на незначительную интенсивность боли, от 5 до 7 на умеренную (среднюю) интенсивность, 8-9 – на очень сильную, 10 – на невыносимую, крайне интенсивную боль