Гнойный (пиогенный) артрит
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «25» августа 2015 года Протокол № 8
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1. Хирургическая инфекция: Руководство для врачей (2-е издание). В.И.стручков, В.К. Гостищев, Ю.В.Стручков. – Москва.: Медицина, - 1991. – 294 с. 2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. – Смоленск : МАКМАХ, 2007. – 464 с. 3. Тец, В.В. Микроорганизмы и антибиотики. Инфекции кожи, мягких тканей, костей и суставов / В.В. Тец. – СПб. : КЛЕ-Т, 2006.– 128 с. 4. Шагинян, И.А. Неферментирующие грамотрицательные бактерии в этиологии внутрибольничных инфекций: клинические, микробиологические и эпидемические особенности / И.А. Шагинян, М.Ю. Чернуха // Клин. микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 7, № 3. – С. 271–85. 5. Rao, N. Successful treatment of chronic bone and joint infections with oral linezolid / N. Rao, B.H. Ziran, R.A. Hall, E.R. Santa // Clin. Orthop. – 2004. – N 427. – P. 67–71. 6. Rayner, C.R. Linezolid in the treatment of osteomyelitis: results of compassionate use experience / C.R. Rayner [et al.] // Infection. – 2004. – N 32. – P. 8–14. 7. Trampuz, A. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection / A. Trampuz [et al.] // N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357. – P. 654–663. 8. Howden, B.P. Reduced vancomycin susceptibility in staphylococcus aureus, including vancomycinintermediate and heterogeneous vancomycinintermediate strains: resistance mechanisms, laboratory detection, and clinical implications / B.P. Howden [et al.] // Clin. Microbiol. Rev. – 2010. – Vol. 3, N 1. – P. 99–139. 9. Травма. В 3-х т. Т 2. / Дэвид В. Феличано, Кеннэт Л. Маттокс, Эрнест Е. Мур / пер. с англ.; под. ред. Л.А.Якимова, Н.Л.Матвеева – М.: Издательство Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. – с. 736: ил.
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Баймагамбетов Шалгинбай Абыжанович – доктор медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», заместитель директора по клинической работе.
- Балгазаров Серик Сабыржанович – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» заведующий отделением травматологии № 4.
- Ботаев Руслан Сагатович – кандидат медицинских наук ГКП на ПХВ «Городская больница №1» Управления здравоохранения города Астаны, руководитель Центра политравмы и восстановительной ортохирургии, врач – травматолог высшей категории.
- Аубакиров Ермек Серикпаевич – ГКП на ПХВ «Городская больница №2» Управления здравоохранения города Астаны, заведующий отделением травматологии, врач-травматолог высшей категории.
- Абилов Руслан Сартаевич – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» врач - травматолог.
- Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Национальный центр нейрохирургии» клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты: Рахимов Серик Кульчанович – доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии, АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «25» августа 2015 года
Протокол № 8
Гнойный артрит – это гнойное воспалительное заболевание сустава, которое возникает вследствие проникновения в сустав инфекции и характеризуется воспалением, сопровождающимся образованием гнойного экссудата [1].
Попадание инфекции в сустав происходит разными путями. Прямым путём – в случае травмы или ранения. Лимфогенным путём – микробы проникают из очагов инфекции в организме: остеомиелит, лимфаденит. Возбудителем заболевания являются стафилококки, стрептококки, пневмококки.
Ревматоидный артрит (РА) – наиболее частое воспалительное заболевание суставов с распространенностью в популяции около 1% [2], этиология и патогенез, которого до настоящего времени остаются окончательно не установленными. Неоднократные попытки поиска инфекционной причины РА оказались безуспешными [3,4], однако продолжает изучаться возможная триггерная. По причине сходства ряда клинических проявлений обострения РА с симптомами инфекционных заболеваний, инфекционные агенты уже многие годы привлекают внимание ревматологов.
Инфекционная патология при РА имеет особую важность и как коморбидное состояние, развивающееся у больных РА в 1,5 раза чаще, чем в популяции, что нередко объясняют снижением иммунной защиты, обусловленным самим заболеванием и применением препаратов с иммуносупрессорным действием, в том числе биологических агентов [5,6,7]. Коморбидные инфекции (КИ) оказывают значимое влияние на продолжительность жизни данной категории пациентов, являясь второй по частоте причиной смерти после кардиоваскулярной патологии [8].
Название протокола: Гнойный (пиогенный) артрит
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
M00 – Пиогенный артрит
M00.0 – Стафилококковый артрит и полиартрит
M00.1 – Пневмококковый артрит и полиартрит
M00.2 – Другие стрептококковые артриты и полиартриты
M00.8 – Артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями
M00.9 – Пиогенный артрит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
MRC-scale –Medical Research Council Paralysis
АЛТ –Аланинаминотрансфераза
АО –акционерное общество
АСТ -Аспартатаминотрансфераза
ДПС –дренажно-промывная система
НИИТО –научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии
НПВС –нестероидные противовоспалительные средства
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
УВЧ-терапия –ультравысокочастотная терапия
ЭКГ –электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые больные с гнойными артритами
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшера.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
M00.8 – Артриты и полиартриты, вызванные другими уточненными бактериальными возбудителями
M00.2 – Другие стрептококковые артриты и полиартриты
M00.9 – Пиогенный артрит неуточненный
M00.1 – Пневмококковый артрит и полиартрит
M00.0 – Стафилококковый артрит и полиартрит
Клиническая классификация: отсутствует.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
рентгенография сустава.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
ЭКГ;
рентгенография суставов в 2х проекциях;
определение группы крови;
определение резус-фактора;
реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
определение времени свертываемости;
определение длительности кровотечения;
биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий).
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК;
ОАМ;
рентгенография сустава;
ЭКГ;
пункция сустава, исследование пунктата.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
магнитно-резонансная томография сустава (по необходимости);
определение группы крови;
определение резус-фактора;
реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови;
ИФА на хламидии, микоплазмы, уреоплазмы;
определение глюкозы крови по показаниям (сахарный диабет и т.п.);
определение времени свертываемости;
определение длительности кровотечения;
биохимический анализ крови (билирубин общий АЛаТ, АСаТ, мочевина, креатинин, белок общий);
бактериологическое исследование синовиальной жидкости.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Диагностические критерии:
Жалобы на:
боли в области суставов;
нарушение двигательной функции в суставе.
Анамнез:
наличие хронического гнойного процесса в суставах послеоперационного или посттравматического генеза;
интоксикационный синдром (повышение температуры тела, воспаление мягких тканей);
наличие травмы с прямым (сильный удар коленом, падение на колено) или с непрямым (резкое вращение туловищем при фиксированной стопе) механизмом травмы.
Физикальное обследование:
При осмотре отмечается:
вынужденное положение конечности;
отек в области сустава;
кровоизлияние в окружающие ткани в области коленного сустава.
При пальпации отмечается:
боль в области сустава;
болезненность, усиливающая при осевой нагрузке и движениях, в области сустава;
грубая патологическая подвижность в области сустава.
Лабораторные исследования: отсутствие патологических изменений в анализах крови и мочи.
Инструментальные исследования:
рентгенография сустава в двух проекциях: костная патология отсутствует, но выявляются вторичные признаки повреждения мягких тканей: расширение щели сустава, расхождение синдесмоза.
Показания для консультации специалистов:
консультация дерматовенеролога (с целью при ЗППП);
консультация инфекциониста (при сопутствующих инфекционных заболеваниях);
консультация нейрохирурга (при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга);
консультация хирурга (при сочетанной травме живота);
консультация ангиохирурга (при сопутствующем повреждении сосудов);
консультация уролога (при повреждении органов мочеполовой системы);
консультация терапевта (при наличии сопутствующих заболевании терапевтического профиля);
консультация эндокринолога (при наличии эндокринной патологии).
Цель лечения: устранение боли, восстановление объема движении в коленном суставе и устранение патологической подвижности.
Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим в зависимости от тяжести состояния:
Режим 1 – постельный режим;
Режим 2 – ходьба с помощью костылей с передвижением в пределах палаты;
Режим 3 – ходьба с помощью костылей или трости с передвижением по коридору и выход на улицу;
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение (таблица 1):
При наличии гнойных послеоперационных или посттравматических гнойно-воспалительных заболеваний суставов, после полного обследования больного определяется тактика оперативного лечения: артротомия, санация, дренирование сустава, иммобилизация с применением аппаратов внешней фиксации или гипсовой повязкой.
В связи с быстрой деструкцией суставов при бактериальном артрите антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования. Антибактериальную терапию проводят внутривенно до исчезновения симптомов. При гонококковом артрите длительность лечения составляет 2 недели.
После получения результатов микробиологического исследования синовиальной жидкости проводится коррекция антибактериальной терапии с учетом антибиотикограммы.
Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуется (может увеличить степень воспаления).
При адекватном лечении наблюдают положительную динамику: нормализация температуры тела, исчезновение экссудативных явлений в суставе, уменьшение болей и увеличение объёма движений, уменьшение выраженности лейкоцитоза (в крови и синовиальной жидкости), отрицательные результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при гнойном артрите (за исключением анестезиологического сопровождения)
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность применения | Уровень доказательности |
|---|---|---|---|---|
| Местноанестезирующие препараты: | Местноанестезирующие препараты: | Местноанестезирующие препараты: | Местноанестезирующие препараты: | |
| 1 | Прокаин | 0,25%,0,5%, 1%, 2%. Не более 1 грамма. | 1 раз при поступлении пациента в стационар или при обращении в амбулаторно-поликлиническую службу | |
| Антибиотики | Антибиотики | Антибиотики | Антибиотики | |
| 1 | Оксациллин | в/в 1-2 г каждые 6 часов | 7-10 дней | |
| 2 | Цефазолин + Гентамицин | цефазолин в/в 1-2 г каждые 8-12 часов + гентамицин в/в 3-5 мг/кг/сут в 1-2 введения; | 7-10 дней | |
| 3 | Цефотаксим | в/в 1-2 г каждые 8-12 ч | 7-10 дней | |
| При аллергии на в-лактамные антибиотики | При аллергии на в-лактамные антибиотики | При аллергии на в-лактамные антибиотики | При аллергии на в-лактамные антибиотики | |
| 4 | Клиндамицин | в/в 0,45 - 0,9 г каждые 8 часов; | 7-10 дней | |
| При метициллин-резистентном Staphylococcus aureus | При метициллин-резистентном Staphylococcus aureus | При метициллин-резистентном Staphylococcus aureus | При метициллин-резистентном Staphylococcus aureus | |
| 5 | Ванкомицин | в/в 1 г каждые 12 часов; | 7-10 дней | |
| При гонококковом артрите | При гонококковом артрите | При гонококковом артрите | При гонококковом артрите | |
| 6 | Цефтриаксон | в/в 1-2 г каждые 24 часов | 10-14 дней | |
| 7 | Цефотаксим | в/в 1-2 г каждые 8-12 ч | 10-14 дней | |
| 8 | Ципрофлоксацин | в/в 0,4 г каждые 12 часов в/в. | 10-14 дней | |
| Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | Опиоидные анальгетики | |
| 9 | Трамадол раствор для инъекций 100мг/2мл по 2 мл в ампулах 50 мг в капсулах, таблетках | Разовая доза для в/в введения составляет 50-100 мг. При необходимости дальнейшие инъекции возможны через 30-60 мин, до максимально возможной суточной дозы (400мг). При пероральном применении дозирование как и при в/в. | 1-3 сут. | IА |
| 10 | Тримеперидин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл | Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч. | 1-3 сут. | IC |
| Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | Нестероидные противоспалительные средства | |
| 11 | Кетопрофен раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс. | суточная доза при в/в составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д | Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней | IIaB |
| 12 | Кеторолак Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг | В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. | В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней. | IIa B |
| 13 | Парацетамол 500мг таблетки | По 500-1000мг 3-4 раза в день | 3-5 дней | IIaB |
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
прокаин.
Нестероидные противовоспалительные средства:
кетопрофен;
парацетамол.
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств:
Местноанестезирующие препараты:
прокаин.
Антибиотики:
оксациллин;
цефазолин;
цефтриаксон;
цефотаксим;
ципрофлоксацин;
клиндамицин;
ванкомицин.
Опиоидные анальгетики:
трамадол;
тримеперидин.
Нестероидные противовоспалительные средства:
кетопрофен;
кеторолак;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
Ирригационные растворы для разведения медикаментов:
натрия хлорид;
декстроза.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
обезболивание, иммобилизация сустава, купирование температурной реакции.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [9];
пункция сустава;
новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез) в ранние сроки, срок иммобилизации 3-8 недель. Необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности и пролежня [9];
пункция сустава;
новокаиновые блокады.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи:
наложение иммобилизационных средств (шины, мягкая повязки, гипсовой лонгеты, циркулярной гипсовой повязки, брейс, ортез).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:
пункция сустава.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
пункция;
артроскопия;
артротомия;
промывание сустава;
установка дренажа (ДПС),
установка артикулирующего цементного спейсера с антибиотиком (крупных суставов).
Применяются такие виды операции:
другая артротомия сустава;
артроскопия, промывание сустава, установка дренажа (ДПС);
другие виды локального иссечения или деструкции пораженного участка сустава;
установка артикулирующего цементного спейсера с антибиотиком (крупных суставов);
другие методы восстановления сустава;
прочие манипуляции на структурах сустава.
Дальнейшее ведение:
Мероприятия по ранней медицинской реабилитации:
локальная криотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
ультрафиолетовое облучение (курс лечения составляет 5-10 процедур).
магнитотерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
УВЧ-терапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
лазеротерапия (курс лечения составляет 5-10 процедур).
в целях предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
изометрическое напряжение мышц бедра и голени, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
активные многократные сгибания и разгибания, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений.
Рекомендации: Проведение иммобилизации сроком 3-8 недель.
Диспансеризации не подлежат.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:
устранение боли;
купирование воспалительно
го процесса.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Оксациллин (Oxacillin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Прокаин (Procaine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Показания для госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
острый артрит, сопровождающийся отеком сустава, болью и повышением температуры тела до 390С, нарушением функции сустава.
Показания для плановой госпитализации:
наличие хронического посттравматического гнойного воспаления суставов.
Профилактические мероприятия:
Профилактика травматизма:
соблюдение правил техники безопасности в быту и на производстве;
соблюдение правил дорожного движения;
соблюдение мер по профилактике уличного травматизма (ныряние на мелководье, прыжки с высоты, переход с балкона на балкон и прочие);
создание безопасной среды на улице, в быту и на производстве (гололедица, установление дорожных знаков и.т.д.);
проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.