Гнойно-воспалительные заболевания кисти

Цели лечения:
очищение гнойной раны;
заживление без образования грубого рубца;
профилактика осложнений.

Тактика лечения

Немедикаментозная терапия: режим III, стол №15, иммобилизация кисти.

Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия:
Амоксициллин + Клавулановая кислота, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг+125 мг; внутрь 3 раза/сут;
Цефалексин, капсулы 500 мг внутрь 4 раза/сут;
Цефуроксим – 750мг; 500 мг 2 раза/сут внутрь во время еды;
Эритромицин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 500 мг внутрь, 4 раза/сут;
Кларитромицин, таблетки, покрытые пленочной оболочкой 500 мг 2 раза/сут внутрь;
Оксациллин, порошок для приготовления раствора для внутримышечных инъекций 500 мг 4-6 раз/сут в/в, в/м;
Цефазолин, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 3-4 раза/сут в/в, в/м;
цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 1000 мг 1 раз/сут в/м.;
итракНатрия хлорид 7,5% раствор для наружного применения;
Повидон-йод 1% раствор для наружного и местного применения;
Водорода пероксид раствор для наружного применения 3% - 25, 40 мл;
Натрия хлорид, раствор для инъекций, флакон, 0,9%-400 мл;
Рингера лактата, раствор для инъекций, флакон, 400 мл;
Декстроза, раствор для инъекций, флакон, 5 % - 400 мл;
Трамадол, раствор для инъекций, 5 % - 2 мл;
Морфина гидрохлорид 2% 1 мл, раствор для внутривенной и внутримышечной инъекции;
Тримеперидин 2% -1 мл, в растворе для внутривенной и внутримышечной инъекции;
Спирт этиловый, раствор для наружного и местного применения, 70%, 95 % флакон 100 мл;
Хлоргексидина биглюконат, раствор для наружного и местного применения, флакон 250 мл;
Трипсин + Химотрипсин лиофилизат для приготовления раствора для наружного и местного применения 50 мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:
Амоксициллин/клавуланат – 0,875-0,5 г 3 раза/сут;
Цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;
Цефуроксимаксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;
Эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;
Оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сутв/в, в/м;
Цефазолин 1-2 г 3 раза/сутв/в, в/м;
Цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения) в зависимости от фазы течения раневого процесса:

Аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м №10-15, поливит по 1 др. х 3 раза в день, 10 дней;
Тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в ежедневно №10-15;
Никотиновая кислота 1% 1,0 в/м №10-15 (улучшает углеводный обмен, микроциркуляцию, оказывает сосудорасширяющее действие и улучшает регенеративные свойства ткани);
Активированный уголь – 6 таб. утром натощак 10 дней;
Настойка пустырника по 20 кап.х 3 раза в день в течение месяца;
Метилурацил 500 мг х 3 раза в день, 10 дней; метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней;
Декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры:
Амоксициллин/клавуланат – 0,875-0,5 г 3 раза/сут;
Цефалексин 0,5-1,0 г 4 раза/сут;
Цефуроксимаксетил – 0,5 г 2 раза/сут во время еды;
Эритромицин 0,5 г 4 раза/сут;
Оксациллин 1-2 г 4-6 раз/сутв/в, в/м;
Цефазолин 1-2 г 3 раза/сутв/в, в/м;
Цефтриаксон 1, 0 г 1 раз/сут в/м.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
аскорбиновая кислота 5% -2,0 в/м, №10-15, поливитамин по 1 др. - 3 раза в день, 10 дней.
тиосульфат натрия 30% - 10,0 в/в, ежедневно №10-15.
никотиновая кислота 1% 1,0 в/м, №10-15
адсорбировать токсины активированный уголь – 6 таб. утром натощак 10 дней.
настойка пустырника по 20 капель-3 раза в день в течение месяца.
метилурацил 500 мг - 3 раза в день, 10 дней;
метронидазол по 250 мг х 3 раза в день-10 дней.
декстран 400 мл в/в 1 р в день, курсовая доза 800 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Другие виды лечения:
физиолечение:

электрофорез трипсина, химотрипсина; УВЧ терапия;

рентгенотерапия;
гипербарическая оксигенотерапия.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях:

Операция: вскрытие панариция (под местной анестезией).

Показания к операции: панариций.

Операцию следует производить, не дожидаясь явных рентгенологических деструктивных изменений, руководствуясь клинической картиной заболевания.

При кожном панариции:
иссекают отслоившийся эпидермис, удаляют гной, накладывают повязку с антисептиком;
если панариций в форме «запонки», оперативное вмешательство выполняется как при подкожном.

При паронихии: рассекают околоногтевой валик.

В зависимости от локализации можно применять клиновидные, П-образные, парные продольные разрезы.

При под ногтевом панариции:
иссекают ногтевую пластинку в виде клина, полностью удаляют ее при значительной отслойке;
регенерация ногтя наступает через 2-4 месяца.

При подкожном панариции:
выполняются среднебоковые разрезы, обычно с обеих сторон фаланги, удаляют экссудат, иссекают некротизированные ткани, рассекают параллельно коже фиброзные тяжи для обеспечения вскрытия большего числа клетчаточных ячеек.

Операцию завершают промыванием раны, введением дренажей (резиновые полоски), наложением повязки с антисептиком. При оперативном лечении подкожного панариция следует проводить иммобилизацию.

При сухожильном панариции:

На средней, проксимальной фалангах производят одно/двусторонние среднебоковые разрезы по нейтральной линии пальца на каждой пораженной фаланге. Для вскрытия слепого мешка проксимального отдела влагалища выполняют два отдельных разреза на ладони у основания пальца. Следует избегать разрезов по срединной линии пальца или боковых разрезов вдоль всего сухожилия (типа Бира, Канавела), так как они могут привести к тяжелым изменениям сухожилия с утратой функции пальца.

При панарициях 1 и 5 пальцев необходимо произвести дополнительные разрезы в области тенара и гипотенара соответственно, а также на предплечье.

Вскрываются сухожильные влагалища продольными разрезами, удаляют гнойный экссудат и промываются раствором антисептика.

Затем производят дренирование. Дренаж (резиновые полоски, окончатая трубка) следует проводить в поперечном направлении кпереди от сухожилия. Заведение его между сухожилием и костью создаёт опасность повреждения брыжейки с питающими сосудами, что вызовет некроз сухожилия.

При своевременном выполнении операции нет необходимости выполнять некрэктомию. В поздних стадиях приходится удалять тусклые безжизненные участки сухожилия, что, конечно, приведет к утрате функции пальца. Обязательна иммобилизация.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях

Хирургическое вмешательство проводят под местной или общей анестезией

При суставном панариции:

Производят два боковых параллельных разреза в области сустава по тыльной поверхности.

Вскрывают сустав, промывают антисептиками и дренируют. Обязательно производят иммобилизацию.

Результат лечения лучше, если в процесс не были вовлечены хрящевые и костные структуры.

При деструкции суставных концов костей необходимо выполнять экономную резекцию. Исходом будет анкилоз пораженного сустава.

При костном панариции:

Производятся боковые разрезы, вскрывают и обрабатывают гнойно-некротическую полость.

В зависимости от характера поражения, наличия секвестров удаляют последние, производят экономную резекцию или полное удаление кости. Следует стремиться к максимальному сохранению кости.

Операцию заканчивают дренированием и иммобилизацией.

При пандактилите:

Необходимо выполнять широкие разрезы, обеспечивающие хорошее дренирование, вскрыть все карманы, максимально иссечь омертвевшие ткани.

К первичной ампутации, экзартикуляции пораженного сегмента, целого пальца прибегают только в случаях явной нежизнеспособности его или генерализации инфекции.

Всегда следует стремиться сохранить палец, особенно первый.

При флегмоне тыла кисти (поверхностные и глубокие):

Вскрывают продольными линейными разрезами в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии в стороне от проекции сухожилия разгибателей.

Также вскрывают тыльные и ладонные абсцессы кисти.

При поверхностной флегмоне срединного ладонного пространства:

Вскрывают продольными разрезами, на ладонной поверхности кисти по ее средней линии с иссечением некротизированного апоневроза.

При глубоких флегмонах срединного ладонного пространства:

Вскрывают подобными разрезами.

После рассечения ладонного апоневроза манипуляции производят тупым путем из-за опасности повреждения ладонных артериальных дуг.

При флегмонах фасциально-клетчаточного пространства гипотанера:

Вскрывают линейными разрезами с последующим дренированием раны. Разрезы чаще проводят кнаружи от кожной складки, отграничивающей тенар от срединной части ладони.

При вскрытии флегмоны тенара необходимо остерегаться повреждения срединного нерва.

При комиссуральной флегмоне:

Вскрывают линейными разрезами в соответствующем межкостном промежутке. При распространении воспалительного процесса на тыльную поверхность кисти гнойные затеки дренируют из дополнительного разреза.

Применяют также полудугообразные разрезы в дистальном отделе ладони у основания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

Дренирование ран осуществляют с помощью полихлорвиниловых окончатых трубок.

После операции обязательна иммобилизация кисти и предплечья.

Профилактические мероприятия:

Неспецифическая профилактика:
соблюдение правил личной гигиены;
профилактика травматизма;
полноценное питание.

Дальнейшее ведение:

Пациент находится на лечении до очищения раны от гнойного отделяемого и появления грануляционной ткани. Далее необходимо продолжить перевязки раны с применением бактерицидных, антисептических препаратов и мазей.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

очищение раны от гнойного отделяемого;
появление грануляционнойткани;
восстановление целостности кожних покровов;
отсутствие осложнений.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении