Глутаровая ацидурия тип 1

Документ
Клинические рекомендации Минздрава России (ID 406_3, версия 3)

Источник
Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России

Утверждение
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.

Возрастная категория
Взрослые, Дети

Кодирование по МКБ-10
E72.3 — Нарушения обмена лизина и гидроксилизина

Опубликовано в рубрикаторе
20.08.2024

Разработчики
Союз педиатров России
Ассоциация медицинских генетиков
Национальная ассоциация детских реабилитологов

Сокращения:

3-OH-глутаровая кислота ― 3-гидроксиглутаровая кислота

АЭП – анти-эпилептические препараты

ГА1 ― глутаровая ацидурия тип 1

ГАМК ― гамма-аминомасляная кислота

КТ ― компьютерная томография

МРТ ― магнитно-резонансная томография

ТМС ― тандемная масс спектрометрия

ЦСЖ ― цереброспинальная жидкость

С5DC (glutarylcarnitine) ― глутарилкарнитин

GA (glutaricacid) ― глутаровая кислота

GCDH (enzymeglutaryl-CoAdehydrogenase) ― фермент глутарил-КоА дегидрогеназа

OMIM (OnlineMendelianInheritanceinMan) ― электронная база данных «Менделевское наследование у человека»

КоА – коэнзимА

ФАД – флавинадениндинуклеотид

ФАДН 2 –восстановленной форма ФАД

ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

МНО – международное нормализованное отношение

ЛФК – лечебная физическая культура

«Энцефалитоподобный криз» или «метаболический криз» - критическое, угрожающее жизни состояние, спровоцированное неблагоприятными факторами, обуславливающими усиление процессов клеточного катаболизма и проявляющееся угнетением сознания до сопора и комы в результате развивающегося отека головного мозга.

Синдромом «тряски младенца» («Shaken baby syndrome») - комплекс предотвратимых серьезных повреждений головного мозга в результате грубой тряски новорожденного или младенца. Является одним из органических нарушений, известных как синдром детского сотрясения и чаще всего встречается у детей до пяти лет, младенцы до года подвержены наибольшему риску.

Глутаровая ацидурия тип 1 ( недостаточность глутарил-КоА дегидрогеназы, глутаровая ацидемия тип 1, ГА1) - аутосомно-рецессивное заболевание (OMIM # 231670), обусловленное патогенными вариантами в гене GCDH , кодирующем фермент глутарил-КоА дегидрогеназу (GCDH). Недостаточность данного фермента приводит к накоплению в биологических жидкостях и тканях глутаровой и 3-OH-глутаровой (3-гидрокси-глутаровой) кислот, оказывающих нейротоксическое действие преимущественно на подкорковые структуры головного мозга. Диагноз ГА1 не является исключительно клиническим, он устанавливается на основании определенных биохимических и/или молекулярно-генетических изменений, выявляемых у пациентов с определенной клинической симптоматикой или на доклинической стадии при проведении массового скрининга новорожденных [1, 2, 5].

Глутаровая ацидурия тип 1 (ГА1) относится к числу редких наследственных болезней обмена веществ. Частота заболевания в странах Западной Европы составляет в среднем от 1: 30 000 до 1: 100 000 живых новорожденных [21, 24, 25]. Высокая частота встречаемости ГА1 отмечена среди общин амишей в Америке, Канаде и Пенсильвании - 1:300 [32, 33]. К настоящему времени в литературе имеются описания более 600 случаев этого заболевания [1, 2, 5, 26].

E72.3 - Нарушения обмена лизина и гидроксилизина.

По клиническому течению классифицируют два основных подтипа ГА1: с острым энцефалитоподобным и подострым течением [2].

ГА1 обычно дебютирует в раннем детском возрасте - от 3 до 36 месяцев, с пиком манифестации от 6 до 18 месяцев. В 75% случаев наблюдается энцефалитоподобный вариант заболевания. У 75-80% пациентов первым симптомом болезни может быть макроцефалия, которая отмечается с рождения или развивается в первые месяцы жизни. Энцефалитоподобный вариант заболевания наблюдается в 75% случаев. Нередко первые проявления болезни в виде энцефалитоподобного криза возникают на фоне таких провоцирующих факторов как черепно-мозговая травма, хирургические вмешательства, длительный период голодания, кроме того, острый энцефалопатический криз может возникнуть у детей в возрасте первых 6 лет во время любого инфекционного заболевания, протекающего с повышением температуры тела, а также фебрильной реакции в поствакцинальном периоде, которые сопровождаются высоким уровнем процесса катаболизма [28]. Через 24-72 часа от воздействия «провоцирующего» фактора остро развивается симптоматика в виде лихорадки, эпизодов срыгивания или неукротимой рвоты, кишечных расстройств, эпилептических приступов, часто происходит угнетение сознания до сопора и комы, в результате развивающегося отека и набухания мозга, что может привести к быстрому летальному исходу. Спустя несколько дней или недель после криза могут отмечаться различные типы гиперкинезов (хореиформные, хореоатетоидные, баллистические, дистонические), которые могут быть генерализованными, фокальными или распределяться по гемитипу, а также сочетаться с изменением мышечного тонуса по спастическому типу. Заболевание носит волнообразный характер: после перенесенных энцефалитоподобных кризов происходит медленное, но не полное восстановление неврологических нарушений. В последующем у пациентов с грубым дистоническим синдромом часто формируются вторичные осложнения, такие как гипотрофия, хронический аспирационный синдром, подвывихи суставов и выраженный болевой синдром [6, 12].

В 25% случаев заболевание имеет подострое, доброкачественное течение. На первом году жизни дети наблюдаются с задержкой психомоторного развития, а в дальнейшем происходит постепенная утрата ранее приобретенных навыков, и присоединяются различные виды гиперкинезов в сочетании со спастичностью. Дистонические гиперкинезы приводят к нарушению ходьбы, письма и речевых функций. Многие пациенты длительное время наблюдаются у неврологов со спастико-гиперкинетической формой детского церебрального паралича. Подострое течение заболевания может осложняться метаболической декомпенсацией, появлением новых неврологических симптомов или усилением имеющейся клиники.

Другими частыми симптомами являются профузное потоотделение, эпизоды немотивированной лихорадки, эпилептические приступы. У некоторых пациентов наблюдаются атактические расстройства, очень редко встречаются миоклонии и тремор, офтальмопарез, косоглазие. У большинства пациентов интеллект не страдает или наблюдаются легкие когнитивные нарушения. Среди симптомов со стороны органа зрения нередко обнаруживают кровоизлияния в сетчатку, катаракту и пигментную дегенерацию сетчатки. У нелеченых пациентов смертельный исход наступает в течение первого десятилетия жизни на фоне тяжелого метаболического криза или в результате развития Рейе-подобного синдрома.

У ряда пациентов с ГА1 на первом году жизни в 10-30% случаев возникают субдуральные кровоизлияния, как правило, после перенесенной легкой черепно-мозговой травмы. У пациентов с субдуральными гематомами и/или битемпоральными арахноидальными кистами в сочетании с макроцефалией и дистониями должны быть проведены исследования для исключения ГА1. Диагноз ГА1 должен быть обязательно исключен лабораторными методами у пациентов с предполагаемым синдромом «тряски младенца» («Shaken baby syndrome») [2, 9].

Клинико-диагностические критерии, позволяющие заподозрить ГА1 представлены в Приложении А4.

Критериями установления диагноза ГА1 являются повышение концентрации глутаровой кислоты (ГК), 3-OH-глутаровой кислоты и глутарилкарнитина (C5DC) в биологических жидкостях (моче, плазме, спинномозговой жидкости) в десятки раз по сравнению с нормой, выявление патогенных вариантов (мутаций) в гене GCDH в гомозиготном / компаунд-гетерозиготном состоянии [64].

При сборе анамнеза и жалоб рекомендовано обратить внимание на:
отягощенный семейный анамнез (наличие в семье пациента с подтвержденным диагнозом ГА1, наличие в семье случая синдрома «внезапной смерти младенца»)
Внезапное ухудшение состояния (в виде утраты ранее приобретенных двигательных навыков, появления насильственных движений конечностей, дистонических атак) на фоне полного здоровья или ОРВИ, при оперативных вмешательствах, черепно-мозговой травме;
близкородственный брак;
эпизоды лихорадки;
плохой аппетит;
нарушения вскармливания;
частые срыгивания;
неукротимую рвоту;
угнетение сознания;
судороги;
вялость, слабость, сонливость;
беспокойное поведение, плаксивость;
повышенное потоотделение;
нарушение координации движений;
непроизвольные/насильственные движения;
дистонические атаки;
клиника спастико-гиперкинетической формы детского церебрального паралича;

При осмотре необходимо обратить внимание на основные физикальные проявления ГА1:

Дети первых 3 лет жизни

макроцефалия;
выступающие лобные бугры;
гепатомегалия;
задержка моторного и психо-речевого развития;
изменение мышечного тонуса по типу дистонии;
экстрапирамидные нарушения: изменения мышечного тонуса по типу ригидности и различные типы гиперкинезов (хореиформные, хореоатетоидные, баллистические, дистонические) разной локализации (фокальные, генерализованные, гемитип);
спастический тетрапарез (повышение сухожильных рефлексов, наличие патологических стопных знаков, спастическая походка и др.);
периодическая атаксия, тремор;
судороги;

После 3 лет

макроцефалия;
задержка моторного и психо-речевого развития;
изменение мышечного тонуса по типу дистонии;
экстрапирамидные нарушения: ригидность и различные типы гиперкинезов: торсионные, орофациальные, хореиформные, хореоатетоидные, баллистические;
спастический тетрапарез (повышение сухожильных рефлексов, наличие патологических стопных знаков, спастическая походка и др.);
периодическая атаксия, тремор;
судороги;
периферическая невропатия;
психиатрические нарушения;
профузное потоотделение;
повторные эпизоды необъяснимой лихорадки (гиперпирексические кризы);
анорексия;
инсомнии;
гипогликемии на фоне длительной голодной паузы;
гепатомегалия;
редко рабдомиолиз.

Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «клиническая картина».

Обращаем внимание, что, согласно требованиям к разработке клинических рекомендаций, к каждому тезису-рекомендации необходимо указывать силу рекомендаций и доказательную базу в соответствии со шкалами оценки уровня достоверности доказательств (УДД) и уровня убедительности рекомендаций (УУР). Для многих тезисов УУР и УДД будет низким по причине отсутствия посвященных им клинических исследований высокого дизайна. Невзирая на это, они являются необходимыми элементами обследования пациента для установления диагноза и выбора тактики лечения.

Рекомендуется комплексное определение концентрации на аминокислоты и ацилкарнитины в крови методом тандемной масс-спектрометрии пациентам с клиническими проявлениями, характерными для ГА1 с целью биохимической диагностики заболевания [2, 7, 4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Методом тандемной масс спектрометрии (ТМС) определяют концентрацию глутарилкарнитина (С5DC) в пятнах высушенной крови. Концентрация глутарилкарнитина повышается у пациентов с раннего возраста, еще до начала клинических проявлений. Данный тест применяют при проведении массового скрининга на ГА1. Известны варианты ГА1 с поздней манифестацией и легким течением, при которых уровень глутарилкарнитина может быть в пределах нормы. Уровень свободного карнитина у многих пациентов может быть снижен.

Рекомендуется определение в биологических жидкостях (моча) органических кислот методом газовой хроматографии с масс-спектрометрией (Комплексное определение содержания органических кислот в моче методом тандемной масс-спектрометрии) пациентам с клиническими проявлениями, характерными для ГА1, с целью биохимической диагностики заболевания [4, 14].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: У некоторых пациентов с ГА1 концентрация глутаровой кислоты в моче и крови может быть в пределах нормы, в таких случаях диагностически значимым маркером является повышение концентрации 3-OH-глутаровой кислоты, что и позволяет установить диагноз ГА1 [2, 4, 7, 14, 19, 20].

Рекомендуется определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом секвенирования по Сенгеру (03.Я99.18.999.039) и/или методом таргетного высокопроизводительного секвенирования (03.Я99.18.998.041) и/или методом высокопроизводительного секвенирования (03.Я99.18.999.041) и/или методом полимеразной цепной реакции (03.Я99.18.999.048) и/или методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов (03.Я99.18.999.059) (выявление биаллельных патогенных вариантов в гене GCDH) пациентам с повышенной концентрацией глутарилкарнитина (С5DC), глутаровой и 3-OH-глутаровой кислот с целью подтверждения диагноза ГА1 [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: ДНК диагностика необходима как для верификации диагноза, так и для медико-генетического консультирования семей и последующей пренатальной диагностики. В некоторых случаях мутантный аллель не удается выявить стандартными методами ДНК-анализа, диагноз в таких случаях должен быть установлен на основании клинических и биохимических данных.

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа крови развернутого (гемоглобин, количество эритроцитов, цветовой показатель, количество лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула и скорость оседания эритроцитов) всем пациентам с ГА1 и при подозрении на заболевание для оценки основных параметров кроветворения и наличия воспалительных процессов [37, 51, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с ГА1 с целью оценки состояния почек [34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендовано пациентам с ГА1 проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (содержание глюкозы, показатели кислотно-основного равновесия, общего белка, белковых фракций, альбумина, С реактивного белка, общего билирубина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови), щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы, кальция общего и ионизированного, натрия, калия, неорганического фосфора, железа, ферритина, магния), с целью оценки состояния печени, почек, баланса важнейших нутриентов при диетотерапии, кальциево-фосфорного обмена и выявления отклонений важных биохимических показателей для дальнейшей коррекции [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется мониторинг клинических и лабораторных показателей (кислотно-основного состояния крови, глюкоза, электролиты (калий, натрий, кальций ионизированный, хлор) в период метаболического криза каждые 4-6 часов или раньше при наличии ухудшения или улучшений состояния пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью оценки состояния и своевременной коррекции терапии [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: В период метаболического криза повышаются КФК, печеночные ферменты и молочная кислота. Концентрация аммиака в крови обычно нормальная до поздних стадий метаболической декомпенсации.

Инструментальные методы играют важную роль в диагностике ГА1. Изменения на МРТ головного мозга высокоспецифичные и выявляются у подавляющего большинства пациентов даже на ранней стадии болезни.

Рекомендуется проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и/или компьютерная томография головного мозга всем пациентам с подозрением на ГА1 с диагностической целью и для выявления нейрохирургической патологии [7, 11, 13, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Наркоз по показаниям. Наиболее частыми нейрорадиологическими признаками ГА1 являются: лобно-теменная гипоплазия/атрофия, вентрикуломегалия, субдуральные гематомы, задержка миелинизации/демиелинизация и некроз базальных ганглиев. Эти изменения могут встречаться как изолированно, так и в любом сочетании. Характерной нейрорадиологической особенностью ГА 1 является симметричное расширение сильвиевых щелей с формированием «эффекта надкушенного яблока» или «крыльев летучей мыши», которая встречается у 95%. У большинства пациентов выявлено расширение субарахноидальных пространств даже на пресимптоматической стадии заболевания, которые не претерпевают никаких изменений при проведении контрольных МРТ головного мозга и сочетаются с нормальной толщиной коры головного мозга и нормально развитыми извилинами.

У большинства пациентов субдуральные гигромы/гематомы, часто располагаются билатерально, реже - имеют одностороннюю локализацию. Описывают образование битемпоральных арахноидальных или субэпендимарных кист, редко встречается их односторонняя локализация. Изменения белого вещества головного мозга встречаются у многих пациентов больных с ГА 1 и часто сочетаются с некрозом базальных ганглиев. Поражение белого вещества, как правило, симметричное, преимущественно в перивентрикулярных зонах в области передних и задних рогов боковых желудочков и в области семиовального центра, в некоторых случаях обнаруживают демиелинизацию субкортикальных U-волокон. Остается не ясным, являются ли данные области очагами демиелинизации или гипомиелинизации. У некоторых пациентов больных описано поражение мозолистого тела [13, 16]. Характерные нейрорадиологические изменения при ГА1 приведены в Приложении А5.

Рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) пациентам с ГА1 при наличии неврологической симптоматики для выявления эпилептической активности [7, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в том числе ЭЭГ с видеомониторингом.

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости пациентам с ГА1 для выявления поражения печени [36, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется оценка состояния почек с проведением ультразвукового исследования (УЗИ) почек пациентам с ГА1 для выявления структурных нарушений [37].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендуется исследование минеральной плотности костной ткани – (Рентгеноденситометрия) пациентам для диагностики остеопении, выявления группы риска и принятия лечебно-профилактических мер [21, 53].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кратность - по показаниям. Пациентам старше 5 лет.

Рекомендуется проведение офтальмоскопии пациентам с целью своевременного обнаружения офтальмологической патологии [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Консультации специалистов могут оказываться пациентам на разных этапах оказания медицинской помощи, в том числе в период диагностики заболевания.

Рекомендуются в ведении пациентов с ГА1 использовать мультидисциплинарный подход в виду того, что заболевание характеризуется поражением многих органов и систем, требует комплексной терапии, что диктует необходимость совместного ведения пациента специалистами разных профилей [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-диетолога, врача-кардиолога, врача-детского кардиолога, логопеда-дефектолога, врача-нефролога, медицинского психолога, врача-травматолога-ортопеда, врача-педиатра, врача-терапевта, врача-нейрохирурга, врача-хирурга, врача-детского хирурга, а также врачей других специальностей пациентам с ГА1, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем [1, 2, 7].

Необходимо проводить дифференциальную диагностику среди следующих заболеваний: с последствиями перинатального поражения нервной системы, спастико-гиперкинетической формой детского церебрального паралича, врожденным пороком головного мозга, последствиями внутриутробной инфекции, при подозрении на синдром «тряски младенца», болезнью Канавана, синдромом Ли, метилмалоновой ацидемией, пропионовой ацидемией. Повышение уровня глутаровой кислоты в моче также может наблюдаться при глутаровой ацидемией 2 типа и 3 типа и нарушениях транспорта рибофлавина [20, 23, 27].

Стратегия лечения направлена на коррекцию метаболических нарушений комплексом мероприятий: консервативными методами (патогенетическая диетотерапия, левокарнитин), хирургическими методами (лечение внутричерепных кровоизлияний и костных деформаций), реабилитационными методами. Лечение должно быть начато всем больным с выявленным достоверным повышением уровня глутаровой кислоты в моче до получения результатов ДНК диагностики ГА1. Для лечения энцефалитоподобного криза в международные стандарты включены методы интенсивной терапии. Также проводится симптоматическая терапия с тщательным подбором лекарственных препаратов, направленных на коррекцию неврологических нарушений.

Рекомендуется патогенетическая диетотерапия с исключением высокобелковых продуктов, богатых лизином и триптофаном, обязательным использованием специализированных продуктов на основе смесей аминокислот без указанных патогенетически значимых аминокислот пациентам с установленным диагнозом ГА1 с целью предотвращения образования нейротоксических метаболитов [1, 3, 7, 18, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Диетотерапия с низким содержанием лизина и триптофана должна соблюдаться строго пожизненно. Диетотерапия при заболевании направлена на снижение поступления лизина, триптофана, которые являются основными предшественниками нейротоксических метаболитов - глутаровой и 3-OH-глутаровой кислот. Данные аминокислоты содержатся в большом количестве в белках животного происхождения (рыбе, мясе, молочных продуктах и др.). В среднем содержание в них лизина составляет 6 - 9% и триптофана 0,6-2%. В растительных же продуктах (овощи, фрукты, некоторые крупы) содержание указанных аминокислот минимально.

При ГА 1 применяют два варианта лечебного питания: первый - диета с низким содержанием лизина и триптофана с использованием специализированного продукта, данный вариант диеты показан в первую очередь детям (с рождения до 18 лет), у взрослых пациентов также может быть использован этот вариант диеты, но и можно применять второй - лечебный рацион с низким содержанием общего белка.

Пациенты первого года жизни могут находиться на грудном вскармливании. Грудное молоко в данном случае будет являться основным источником натурального белка в сочетании со специализированной смесью аминокислот, по составу соответствующей возрасту ребенка. Количество лизина в грудном молоке известно и составляет примерно 86 мг на 100 мл.

Применение второго варианта диеты повышает риск алиментарной недостаточности незаменимых аминокислот и других эссенциальных нутриентов, что может привести к развитию различных нарушений: повышенной возбудимости, нарушению сна, немотивированным колебаниям температуры, пеллагре (в результате снижения образования никотиновой кислоты), именно поэтому данный вариант может быть применен только у пациентов старшего возраста. Специализированные продукты лечебного питания на основе аминокислот без лизина и триптофана**** представлены в Приложении А6.

Минимально допустимые потребности патогенетически значимых аминокислот в питании детей различного возраста представлены в Приложении А7 [1, 2, 18].

Пациенты младенческого возраста могут находиться на грудном вскармливании. Грудное молоко в данном случае будет являться основным источником натурального белка в сочетании со специализированной смесью аминокислот, соответствующей возрасту ребенка. Количество лизина в грудном молоке известно и составляет 86 мг на 100 мл.

При расчете низкобелковой диеты со сниженным содержанием лизина и триптофана необходимо помнить, что лизин и триптофан содержатся практически во всех продуктах, и учитывать это при составлении лечебного рациона.

Специализированная диета требует мониторинга за уровнем аминокислот и их метаболитов в плазме крови и моче, биохимических маркеров нутритивного статуса (общий белок, протеинограмма и др.), динамического наблюдения за физическим развитием и нутритивным статусом пациента, а также периодической коррекции лечебного рациона с расчетом его химического состава.

В приложении А8 представлены таблицы, в которых содержатся международные и российские рекомендации по суточным нормам потребления белка, лизина и триптофана и данные по среднему содержанию лизина в некоторых натуральных продуктах.

Рекомендуется пожизненно патогенетическая терапия #левокарнитином пациентам с ГА1 с целью выведения токсичных метаболитов и коррекции вторичной недостаточности карнитина [1, 2, 7, 16, 19, 20, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: при ГА1 наблюдается вторичная недостаточность карнитина в тканях. Его пул быстро истощается, поскольку он связывается с глутаровой кислотой, которая присутствует у пациентов в больших количествах . Препараты, содержащие Левокарнитин восполняют этот вторичный дефицит, связывют глутаровую кислоту и обеспечивают ее выведение из организма в виде глутарилкарнитина. У большинства нелеченых пациентов с ГА 1 концентрация общего и свободного карнитина в плазме и сыворотке крови низкая. Начальная доза #Левокарнитина составляет 100 мг/кг/сутки для всех возрастов, она может быть снижена до 30мг/кг/сутки у пациентов старше 6 лет при нормальном уровне свободного карнитина в крови [20, 65].

В Приложении А9 суммированы основные мероприятия, которые обязательно должны быть выполнены после подтверждения диагноза ГА1.

Рекомендуется хирургическое лечение субдуральных гидром и арахноидальных кист, гидроцефалии и других патологий пациентам с ГА1 по показаниям с целью стабилизации состояния при нейрохирургической патологии [7, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Решение о целесообразности проведения нейрохирургического вмешательства (вентрикулоперитонеальное шунтирование и эвакуация субдуральных скоплений в мозге при прогрессирующей макроцефалии) принимается в каждом конкретном случае консилиумом врачей специалистов. Нейрохирургическая терапия арахноидальных кист и субдуральных гематом у пациентов с ГА1 должна проводиться крайне осторожно под наблюдением детского нейрохирурга.

Рекомендуется хирургическое лечение костных деформаций (тяжелые контрактуры, вывих бедра и др.) пациентам с ГА1 по показаниям с целью стабилизации и улучшения состояния при ортопедической патологии [2, 7, 39].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Решение о целесообразности проведения нейроортопедического вмешательства принимается в каждом конкретном случае консилиумом врачей специалистов с соответствующей коррекцией метаболических нарушений с целью предотвращения развития криза.

Рекомендуется при планировании хирургического вмешательства по возможности избегать голодания, применять инфузии декстрозы** и удвоить дозировку левокарнитина [21].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Решение о целесообразности проведения нейроортопедического вмешательства принимается в каждом конкретном случае консилиумом врачей специалистов. Назначение двойной дозы левокарнитина в соответствии с инструкцией- вторичная недостаток карнитина или его повышенной потерей.

Лечение неврологических состояний проводится согласно соответствующим клиническим рекомендациям (неврологические состояния).

Рекомендуется при возникновении лихорадки выше 38,5 назначать ибупрофен**или парацетамол**[28].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: иные НПВС могут вызвать синдром Рейе.

Рекомендуется при возникновении инфекционных и интеркуррентных заболеваний назначать лечение согласно соответствующим клиническим рекомендациям (инфекционные заболевания). Антибактериальную терапию назначают в зависимости от предполагаемого патогенного агента в возрастных дозах [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: противопоказания к назначению любых групп антибактериальных препаратов отсутствуют.

Рекомендуется фармакотерапия экстрапирамидных нарушений препаратами из группы миорелаксантов центрального действия, пациентам с ГА1 по показаниям с целью коррекции неврологический нарушений [2,16,21, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Препаратами первой очереди для коррекции спастичности и мышечной дистонии является баклофен ** и препараты из группы производные бензодиазепина (диазепам ** , клоназепам ** ), направленные на коррекцию генерализованных и фокальных дистоний. Доза препаратов подбираются индивидуально согласно общепринятым стандартам терапии неврологических нарушений. Интратекальное применение баклофена** может быть использовано при выраженных дистониях и спастичности.

Препаратом второй очереди при выраженном дистоническом синдроме считаются препараты леводопы (#Леводопа+[Карбидопа]**, #Леводопа+[Бенсеразид]**) и #Тригексифенидил ** , который назначается детям в возрасте старше 5 лет [55, 67, 68].

Общепринятый принцип назначения #Тригексифенидила** у детей с дистонией: стартовать с низкой дозы с постепенным повышением каждую неделю до уровня приблизительно 1-2 мг/кг, разделенных на 3 приема. Некоторым пациентам могут понадобиться более высокие дозы. Длительность лечения определяется индивидуально – от нескольких недель до нескольких месяцев [59]. Начальная доза #тригексифенидила** не должна превышать 0,5–1 мг/сут.

Дозировки #Тригексифенидила** у детей с дистонией согласно проведенным исследованиям:

1-я неделя: 0,05 мг/кг х2р/сут

2-я неделя: 0,05 мг/кг х3р/сут

3-я неделя: 0,1 мг/кг х3р/сут

4-я неделя: 0,15 мг/кг х3р/сут

5-я неделя: 0,20 мг/кг х3р/сут

6,7,8,9 недели – 0,25 мг/кг х3р/сут [60].

или

1-я неделя - 0,2 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

2-я неделя - 0,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

3-я неделя – 1,0 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

4-я неделя – 1,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

5-я неделя - 2,0 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

6-я неделя – 2,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема

7-12-я недели – 2,5 мг/кг/сут – разделенные на 3 приема [61].

У взрослых с дистонией #тригексифенидил** обычно начинают с дозы 2мг х 2-3 р/сут с постепенным повышением на 2мг каждую 1-2 недели (чаще каждые 2 недели), обычно до достижения 21,5 мг [62].

Применение антихолинергических средств следует ограничивать в связи с риском появления или усугублении когнитивных и психических нарушений [40,63].

Следует учитывать, что выраженная спастичность, гиперкинезы и дистонические атаки могут приводить к выраженному болевому синдрому и белково-энергетической недостаточности, которые, в свою очередь, провоцирует усиление двигательных нарушений. Таким образом, в комплекс лечения спастичности и дистоний обязательно должны входить мероприятия для предотвращения и купирования болевого синдрома и белково-энергетического дефицита, с учетом диетических ограничений [41].

Рекомендуется ботулинотерапия пациентам с ГА1 по показаниям с целью коррекции неврологический нарушений (дистонии, спастичности) [7, 16, 20, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Альтернативным методом лечения тяжелых фокальных дистоний и спастичности является Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс**, Ботулинический токсин типа А**.

Терапия проводится аналогично таковой при детском церебральном параличе

Рекомендуется терапия эпилептических приступов с индивидуальным подбором противоэпилептических препаратов пациентам с ГА1 с целью коррекции симптоматики [7, 16, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Эпилептические приступы возникают у небольшого числа пациентов во время или после перенесенных энцефалитоподобных кризов, могут быть однократными и не повторяться в дальнейшем. В ряде случаев за эпилептические приступы врачи ошибочно принимают грубые гиперкинезы и дистонические атаки.

Сообщается, что монотерапия фенобарбиталом** и окскарбазепином** может купировать эпилептические приступы у пациентов этой категории [27, 28]. Однако, в большинстве случаев применяют политерапию такими противоэпилептическими препаратами, как леветирацетам**, ламотриджин, топирамат**, фенитоин**, карбамазепин** и клоназепам** [42-47].

Не рекомендуется назначение препаратов солей вальпроевой кислоты** пациентам с ГА1 с целью предотвращения ухудшения состояния [2, 7, 16, 20, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вальпроаты выводятся из организма в виде вальпроилкарнитина, что истощает резерв свободного карнитина и угнетает работу дыхательной цепи митохондрий. Назначение препаратов вальпроевой кислоты**, таким образом, не желательны [21].

Необходимо помнить, что острый энцефалитоподобный криз может развиться при любом инфекционном заболевании, вакцинации или хирургических вмешательствах в основном в возрасте до шести лет. Настораживающими симптомами, свидетельствующими о развитии декомпенсации по основному заболеванию, являются: повторные рвоты, диарея, неврологические расстройства (мышечная гипотония/ ригидность, повышенная возбудимость, мышечная дистония, угнетение сознания). У детей старше 6 лет риск развития острых неврологических нарушений во время кризов снижается, что связано с повышением толерантности мозга к колебаниям кислотно-щелочного состояния и воздействию токсических метаболитов.

Основными триггерами декомпенсации (факторами, вызывающие распад белка) являются

Голодание
Инфекционные процессы, особенно протекающие со рвотой, диареей
Лихорадка (любой этиологии)
Интенсивные физические упражнения
Нарушение диеты (избыточное потребление белка)

Необходимо проведение тщательной клинической оценки состояния пациента, включая измерение артериального давления и оценку комы по шкале Глазго при подозрении на развитие метаболического криза.

Основными принципами лечения во время энцефалитоподобных кризов являются:
восстановление катаболического статуса, путем назначения высокоэнергетической инфузионной терапии (декстроза** в сочетании с инсулинами и их аналогами);
ограничение образования органических кислот, путем снижения поступления белка натуральных продуктов или полное их исключение (по возможности в течение 24 часов используют только специализированные продукты на основе смесей аминокислот)[28];
введение высокодозного Левокарнитина;
восстановление кислотно-щелочного состояния крови.

Подробные клинические и лабораторные показатели приведены в приложении А10.

Рекомендуется коррекция патогенетической диетотерапии и доз левокарнитина пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью стабилизации состояния [7, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Неотложная терапия должна начинаться немедленно и продолжаться весь период фебрильной лихорадки, после вакцинации, до и после хирургического вмешательства, особенно у пациентов в возрасте до 6 лет.

Назначают высокодозный #левокарнитин 150-200 мг/кг/сутки (приложение А10) [65].

#Левокарнитин вводится внутривенно –150-200 мг/кг/24 ч в виде 2 -4 раздельных доз или болюсно по 100 мг/кг в течение 30 минут с последующей медленной внутривенной инфузией по 4 мг/кг/ч. (максимальная доза 6 г/сут)[66].

Если внутривенное введение невозможно, возможен пероральный прием 200 мг/кг/сутки дробно .

Рекомендуется инфузионная терапия в стационаре пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью предотвращения развития тяжелых неврологических нарушений [7, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При появлении у больного рвоты, повышения температуры выше 38,5 0 С, неврологических расстройств показана срочная госпитализация в стационар. Основные принципы интенсивной терапии в условиях стационара представлены в Приложении А10 [54]. Раннее начало интенсивного лечения позволяет предотвратить развитие тяжелых неврологических нарушений у большинства пациентов с ГА1. Внутривенная инфузионная терапия включает раствор декстрозы** из расчета 8-15 г/кг/сут, инсулинотерапию при гипергликемии (выше 10 ммоль/л) и/или глюкозурии. Не следует возмещать потери жидкости за счет энтерального питания (см. приложение А10) [28].

Инфузионная терапия включает:
Внутривенное введение декстрозы** из расчета 8-15г/кг/сутки (Приложение А10). В случае гипогликемии - немедленное введение декстрозы** 200 мг/кг (2 мл/кг 10% декстрозы** или 1 мл/кг 20% декстрозы**) в течение нескольких минут.
Внутривенное введение #Левокарнитина 150-200 мг/кг/сутки. Предпочтительно разводить Левокарнитин раствором декстрозы** или добавить в суточную инфузию декстрозы**.

В период метаболического криза необходим мониторинг клинических и лабораторных показателей (кислотно-щелочного состояния крови, глюкоза, электролиты (калий, натрий, кальций ионизированный, хлор) каждые 4-6 часов или раньше при наличии ухудшения или улучшений состояния пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью оценки состояния и своевременной коррекции терапии.

Рекомендуется применение аминокислотных смесей без лизина и триптофана (или с низким содержанием триптофана) всем пациентам с ГА1 в период метаболического криза с целью восполнения потребности в белке за счет белкового эквивалента без патогенетически значимых аминокислот [28, 55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При невозможности перорального приема смеси рекомендовано кормление через назогастральный зонд. Применение специализированной смеси как единственного источника белка возможно в течение не более 48 часов, далее в питание необходимо введение источников натурального белка (грудное молоко, молочная смесь и др.). Расчет согласно приложению А9.

Рекомендуется при рвоте применять противорвотные средства #Ондансетрон** в дозе 0,1- 0,15 мг/кг/сутки) в возрастных дозах с целью купирования симптома [55, 56, 57, 58].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Приложение А10. Возможно применение других препаратов, обладающих противорвотным действием в возрастных дозировках.

Рекомендуется при отечном синдроме дегидратационная терапия Фуросемидом** в возрастных дозах по клинической ситуации с целью нормализации водного баланса [55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Рекомендуется участие специалиста по физической реабилитации при ведении пациентов с ГА1 для коррекции неврологических нарушений по типу детского церебрального паралича, медицинского психолога и дефектолога с целью проведения психолого-педагогической коррекции [21, 28, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Реабилитационные мероприятия пациентам с ГА1 проводятся аналогично пациентам с детским церебральным параличом. Выбор метода реабилитации осуществляют после постановки реабилитационного диагноза с учетом реабилитационного потенциала на основании Международной классификации функционирования (МКФ). Целью реабилитационных мероприятий является улучшение функциональных возможностей ребенка, снижение активности патологических тонических и лабиринтных рефлексов, устранение патологических синергий и спастичности, профилактика ортопедических осложнений.

Большое число реабилитационных методик физической направленности стимулирует двигательную активность и усиливает сенсорный поток, корригирует позотонические установки, двигательные мотивационные и когнитивные нарушения.

Основными направлениями реабилитации являются: физическая реабилитация (Процедуры, направленные на уменьшение спастики, Услуги по медицинской реабилитации пациента с заболеваниями центральной нервной системы кинезитерапия, в т.ч. лечебная гимнастика, адаптивный спорт (Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга. Лечебная физкультура при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга в бассейне Упражнения лечебной физкультурой, направленные на уменьшение спастики, Лечебная физкультура при афазии, дизартрии,Услуги по медицинской реабилитации детей с неврологическими заболеваниями методами прикладной кинезотерапии), массаж (Массаж при заболеваниях центральной нервной системы), аппаратная физическая реабилитация с использованием физических факторов (электро, магнито, ультразвуковая терапия, Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП), Механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, Роботизированная механотерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, Лечебная физкультура с использованием аппаратов и тренажеров при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, Гидрокинезитерапия при заболеваниях центральной нервной системы и головного мозга, Коррекция нарушения двигательной функции при помощи биологической обратной связи, Коррекция нарушения двигательной функции с использованием компьютерных технологи), консервативное ортопедическое лечение с использованием постурального менеджмента и ортезов (Пособие по восстановлению позо-статических функций, Динамическая проприокоррекция, Услуги по медицинской реабилитации детей с нейро-ортопедической патологией методами лечебного тейпирования, Услуги по обслуживанию ортопедических приспособлений, Коррекция съемной ортопедической конструкции), коррекцию дисфагии (Лечебная физкультура при дисфагии, Индивидуальное занятие лечебной физкультурой при дисфагии, Тренировка с биологической обратной связью по электромиографии при дисфагии), медико-психолого-педагогические развивающие сопроводительные технологии, адаптация среды (Нейропсихологическая реабилитация)[49].

Рекомендуется консультации логопеда пациентам с ГА1 с целью проведения мероприятий, направленных на улучшение речевых функций и коррекции дисфагии [21, 28, 48].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: могут применяться: Медико-логопедическое исследование при дисфагии, Медико-логопедическое исследование при афазии, Медико-логопедическое исследование при дизартрии, Медико-логопедическая процедура при дисфагии, Медико-логопедическая процедура при афазии, Медико-логопедическая процедура при дизартрии, Медико-логопедическая тонально-ритмическая процедура, Медико-логопедическая процедура с использованием интерактивных информационных технологий.

С 01.01.2023 в Российской Федерации проводится расширенный неонатальный скрининг с целью ранней диагностики ряда наследственных заболеваний, в том числе глутаровой ацидурии 1 типа.

Рекомендуется первичная и повторная консультация врача-генетика после установления диагноза ГА1 пациенту или его официальным представителям с целью разъяснений генетического риска, обсуждения возможностей пренатальной и преимплантационной диагностики [50].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Профилактические меры включают медико-генетическое консультирование и пренатальную диагностику, которая проводится с помощью молекулярно-генетического исследования биоптата хориона [2,15].

Рекомендовано пациентам с ГА1 проводить профилактическую вакцинацию по национальному календарю прививок с соблюдением мер предосторожности, в том числе, на фоне строгого выполнения диетических и лечебных назначений с целью формирования иммунной защиты организма от инфекций и предотвращения развития энцефалитоподобных кризов [7, 40].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: вакцинацию целесообразно проводить специалистами, имеющими опыт работы с пациентами с метаболическими болезнями, или под их контролем.

В поствакцинальном периоде следует пристально наблюдать за привитыми с повторным измерением температуры тела, что необходимо для незамедлительного назначения жаропонижающей терапии при диагностировании лихорадки >38,5°C, (парацетамол** или, ибупрофен**). Каждые 2 часа необходимо повторно оценивать состояние сознания пациента, показатели температуры тела и усвоение кормления ребёнком. Если родители прошли соответствующую подготовку, растворы мальтодекстрина или сопоставимые углеводные добавки можно вводить перорально или через назогастральный зонд, гастростому или еюностомию для обеспечения достаточного запаса энергии [28].

Рекомендуется комплексное определение концентрации на аминокислоты в крови у пациентов с ГА1 с целью профилактики недостаточности питания [19, 21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Обычно определение аминокислот в плазме крови пациентам с ГА1 проводится с частотой: каждые 1-2 месяца пациентам до года, каждые 3 - 6 месяцев у детей младше 6 лет, каждые 6 -12 месяцев пациентам старше 6 лет. Определение уровня триптофана и лизина назначают всем пациентам при возникновении проблем с питанием (см. Приложение А11. Биохимический и инструментальный мониторинг пациентов с ГА1).

Рекомендуется исследование уровня свободного карнитина и ацилкарнитинов в крови всем пациентам с ГА1 для выявления вторичной карнитиновой недостаточности [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Обычно исследование уровня свободного карнитина в крови и ацилкарнитинов в крови пациентам с ГА1 проводится с частотой: каждые 2 месяца пациентам до года, каждые 3 месяца пациентам от 1 года до 6 лет, каждые 6 -12 месяцев пациентам старше 6 лет (см. Приложение А11. Биохимический и инструментальный мониторинг пациентов с ГА1). Необходимо отметить, что уровень ацилкарнитинов может повышаться при назначении Левокарнитина.

Рекомендуется регулярный контроль общего (клинического) анализа крови всем пациентам с целью мониторинга нутритивного статуса [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Обычно общий (клинический) анализ крови пациентам с ГА1 проводится с частотой: каждые 6 месяцев пациентам до 6 лет, каждые 6-12 месяцев пациентам старше 6 лет (см. Приложение А11. Биохимический и инструментальный мониторинг пациентов с ГА1).

Рекомендуется всем пациентам проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (содержание глюкозы, показатели кислотно-основного равновесия, общего белка, белковых фракций, альбумина, С реактивного белка, общего билирубина, холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и высокой плотности (исследование уровня липопротеинов в крови), щелочной фосфатазы, креатинина, мочевины, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), креатинфосфокиназы, кальция общего и ионизированного, натрия, калия, неорганического фосфора, железа, ферритина, магния) с целью оценки состояния печени, почек, баланса важнейших нутриентов при диетотерапии, кальциево-фосфорного обмена и выявления отклонений важных биохимических показателей для дальнейшей коррекции [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Обычно исследование уровня альбумина в крови назначают пациентам при возникновении проблем с питанием. Исследования уровня кальция, фосфора крови, печеночных трансаминаз проводится с частотой: каждые 3 месяца пациентам до года, каждые 6 месяцев пациентам от 1 года до 6 лет, каждые 12 месяцев пациентам старше 6 лет (см. Приложение А11. Биохимический и инструментальный мониторинг пациентов с ГА1).

Рекомендуется проведение общего (клинического) анализа мочи всем пациентам с ГА1 с целью контроля лабораторных показателей [7, 34].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Обычно общий (клинический) анализ мочи пациентам с ГА1 проводится с частотой: каждые 6 месяцев пациентам до 6 лет, каждые 6-12 месяцев пациентам старше 6 лет (см. Приложение А11. Биохимический и инструментальный мониторинг пациентов с ГА1).

Рекомендуется проведение нейрорадиологического исследования головного мозга (МРТ/КТ головного мозга) пациентам с ГА1 по показаниям с целью визуализации изменений головного мозга [29, 30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Обычно нейрорадиологическое исследование головного мозга проводят пациентам при установлении диагноза, а также после перенесенного энцефалитоподобного криза, появления прогрессирующей неврологической симптоматики при отсутствии противопоказаний (см. Приложение А11. Биохимический и инструментальный мониторинг пациентов с ГА1). Наркоз по показаниям.

Рекомендуется исследование минеральной плотности костной ткани – (Рентгеноденситометрия) у пациентов с ГА1 для диагностики остеопении, выявления группы риска по остеопорозу и принятия лечебно-профилактических мер [21].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Проводится пациентам старше 5 лет по показаниям.

Рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) пациентам с ГА1 при наличии неврологической симптоматики для выявления эпилептической активности [7, 35].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: в том числе ЭЭГ с видеомониторингом. При отсутствии приступов — не реже 1 раза в год, при наличии эпилептических приступов- по показаниям.

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости пациентам с ГА1 для выявления патологии печени [36, 52].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Кратность при отсутствии изменений-не реже 1 раза в год, при наличии патологии печени- по показаниям.

Рекомендуется проведение офтальмоскопии пациентам с целью своевременного обнаружения офтальмологической патологии [38].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Кратность при отсутствии изменений-не реже 1 раза в год, при наличии патологии - по показаниям.

Рекомендуется пациентам с ГА1 проведение коррекции лечебного питания и симптоматической терапии с целью исключения белково-энергетической недостаточности [1,3,7,18,1,20]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Коррекцию диетотерапии проводят врачи-генетики или врачи-диетологи с частотой1 р/мес на 1 году жизни, далее 1 р/3 мес и по показаниям до 3 лет; 1 р 6 мес после 3 лет [50, 51].

Рекомендуются при наблюдении пациентов с ГА1 с целью коррекции терапии и динамического мониторинга применять мультидисциплинарный подход [28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: показаны первичные и повторные консультации врача-генетика, врача-офтальмолога, врача-невролога, врача-диетолога, врача-кардиолога, врача-детского кардиолога, логопеда-дефектолога, врача-нефролога, медицинского психолога, врача-ортопеда, врача-педиатра, врача-терапевта, врача-нейрохирурга, врача-хирурга, врача-детского хирурга, врача-офтальмолога, врача-ЛФК, а также врачей других специальностей пациентам с ГА1, имеющим нарушения функций соответствующих органов и систем [1, 2, 7].

Рекомендуется обязательное наблюдение врача-невролога всем пациентам для оценки тяжести неврологических нарушений и их последующей коррекции [2,7,16,19,20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии : Частыми неврологическими осложнениями ГА 1 являются:
экстрапирамидные нарушения (более чем в 95% случаев, развиваются после перенесенного острого токсико-метаболического криза);
эпилептические приступы (4-40%);
субдуральные кровоизлияния (10-30%);
двусторонние арахноидальные кисты

Рекомендуется обучение родителей правилам организации терапии в межприступный период и в период угрозы метаболического криза пациентов с ГА1 с целью предотвращения развития повторных энцефалитоподобных кризов [55].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: У родителей ребенка всегда должна быть памятка с указанием неотложных мероприятий в период начинающегося метаболического криза. В Приложении А12 приведены мероприятия, направленные на предотвращение развития повторных энцефалитоподобных кризов [7,20].

Показания для плановой госпитализации в медицинскую организацию:
проведение диагностики и лечения, требующие продолжительного (дневное или круглосуточное пребывание) медицинского наблюдения и мониторинга клинико-лабораторных показателей;
необходимость проведения различных видов экспертиз или обследования в медицинской организации при невозможности проведения их в амбулаторных условиях (в том числе оформление заключения федерального консилиума/врачебной комиссии).

Показания для экстренной госпитализации в медицинскую организацию:
острые угрожающие для жизни и развития осложнений состояния, в том числе метаболический криз, требующие неотложного лечения, в том числе интенсивной терапии, а также круглосуточного медицинского наблюдении и проведения специальных видов обследования и лечения.

Показания к выписке пациента из медицинской организации:
отсутствие угрозы для жизни пациента и угрозы развития осложнений, требующих неотложного лечения при завершение диагностических мероприятий.
стабилизация состояния и основных клинико-лабораторных показателей патологического процесса, отсутствие необходимости в продолжительном медицинском наблюдении (дневное или круглосуточное пребывание);
необходимость перевода больного в другое медицинское учреждение или учреждение социального обеспечения.

Особенности организации оказания медицинской помощи пациентам с ГА1

Пациенты с ГА1 часто госпитализируются в отделение патологии детей раннего возраста, неврологическое, инфекционное отделения или реанимацию в состоянии энцефалитоподобного криза (первичного или повторного). Продолжительность госпитализации зависит от скорости верификации диагноза, коррекции метаболических нарушений путем проведения интенсивной терапии и начала патогенетической диетотерапии, а также от сроков появления положительной динамики со стороны центральной нервной системы и других органов, скорости восстановления биохимических показателей и в среднем составляет 21 день.
После выписки из стационара ребенок должен находиться на этапе амбулаторно-поликлинического наблюдения у врача-педиатра, врача-невролога, врача-генетика, больные пациенты с симптоматической эпилепсией нуждаются в наблюдении врача-эпилептолога. Консультации других специалистов (врач-офтальмолог, врач-ортопед, врач ЛФК и др.) назначаются по показаниям.
Ежегодно пациентам должны проходить углубленную диспансеризацию в условиях дневного стационара (длительность госпитализации не менее 10 суток), где также осуществляются необходимые реабилитационные мероприятия.
Реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры необходимо проводить каждые 3 месяца.

Если диетотерапия и применение Левокарнитина начато в период новорожденности до развития клинической симптоматики, то у большинства пациентов заболевание протекает практически бессимптомно. При нарушении рекомендаций по неотложному лечению метаболических кризов заболевание имеет неблагоприятный прогноз с развитием структурных изменений головного мозга и прогрессирующей неврологической симптоматики.

Михайлова С. В., Захарова Е. Ю., Петрухин А. С. Нейрометаболические заболевания у детей и подростков: диагностика и подходы к лечению / - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : Литтерра, 2017. - 368 с. - (Серия "Практические руководства"). - ISBN 978-5-4235-0254-6.
Михайлова С. В., Захарова Е. Ю., Бобылова М. Ю., и др. Глутаровая ацидурия тип 1: клиника, диагностика и лечение. Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова. 2007-N 10.-С.4-12
MP 2.3.1.2432-08 "Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 18 декабря 2008 г.).
Baric I., Wagner P., Feyh P. et al. Sensitivity and specificity of free and total glutaric acid and 3-hydroxyglutaric acid measurements by stable-isotope dilution assays for the diagnosis of glutaric aciduria type I. //J. Inher. Metab. Dis. ― 1999. ―V. 22. ― P. 867-882
Biery B.J., Stein D.E., Morton D.H. et al. Gene Structure and Mutations of Glutaryl-Coenzyme A. Dehydrogenase: Impaired Association of Enzyme Subunits That is Due to an A421V Substitution Causes Glutaric Acidemia Type I in the Amish. // Am. J. Hum. Genet. ― 1996. ―V. 59. ― P. 1006-1011.
Bjugstad K.B., Goodman S.I., Freed C.R. Age at symptom onset predicts severity of motor impairment and clinical outcome of glutaric acidemia type I. //J. Pediatr. ― 2000. ― V.137. ―P. 681-686.
Boy N., Mühlhausen C., Maier E.M. Proposed recommendations for diagnosing and managing individuals with glutaric aciduria type I: second revision. J Inherit Metab Dis. 2016 Nov 16. [Epub ahead of print]
Brismar J., and Ozand P.T. CT and MR of the brain in glutaric acidemia type I: a review of 59 published cases and a report of 5 new patients. // AJNR Am. J. Neuroradiol. ―1995. ― V.16. ― P.675-683.
Caffey J. The whiplash shaken infant syndrome: manual shaking by the extremities with whiplash-induced intracranial and intraocular bleedings, linked with residual permanent brain damage and mental retardation. //Pediatrics. ― 1974. ― V.54. ― P. 396-403.
Chalmers R.A., Bain M.D., Zschocke J. Riboflavin-responsive glutaryl CoA dehydrogenase deficiency. //Mol. Genet. Metab. ―2006. ― V.88. ― P.29-37.
Chow C.W., Haan E.A., Goodman S.I. et al. Neuropathology in glutaric acidaemia type 1. // Acta. Neuropathol. ― 1988. ― V.76. ― P.590-594.
Corral I., Martinez C.J.C., Martinez-Pardo M. et al. Glutaric aciduria type 1: diagnosis in adulthood and phenotypic variability. //Neurologia. ―2001. ―V.16. ― P.377-380.
Desai N.K., Runge V.M., Crisp D.E. Magnetic resonance imaging of the brain in glutaric acidemia type I: a review of the literature and a report of four new cases with attention to the basal ganglia and imaging technique. //Invest. Radiol. ― 2003. ―V.38. ― P.489-496.
Forstner R., Hoffman G.F., Gassner I. et al. Glutaric aciduria type 1: ultrasonographic demonstrations of early signs. //Pediatr. Radiol. ― 1999. ―V.29. ―P.138-143.
Funk C.B., Prasad A.N., Frosk P. et al. Neuropathological, biochemical and molecular findings in a glutaric acidemia type 1 cohort. //Brain. ― 2005. ―V.128. ― P.711-722.
Goodman S.I. Prenatal diagnosis of glutaric acidemias. // Prenat. Diagn. ― 2001. ―V. 21. ― P. 1167-1168.
Hoffmann G.F., Athanassopoulos S., Burlina A.B., et al. Clinical Course, Early Diagnosis, Treatment, and Prevention of Disease in Glutaryl-CoA Dehydrogenase Deficiency. // Neuropediatr. ― 1996. ―V. 27. ―P. 115-123.
Hoffmann G.F., Zschocke J. Glutaric aciduria type I: From clinical, biochemical and molecular diversity to successful therapy. //J. Inher. Metab. Dis. ―1999. ―V. 22. ―P. 381-
Phyllis B. Acosta Nutrition Management of Patient with Inherited Metabolic Disorders-Jones and Bartlett Publishers- 2010 p.476.
S. Kolker,E. Christensen,J.V. Leonard et al. Guideline for the diagnosis and management of glutaryl-CoAdehydrogenase deficiency (glutaric aciduria type I) J. Inher. Metab. Dis. - 2007- 30:5–22
Kölker, S., Christensen, E., Leonard, J.V. et al. Diagnosis and management of glutaric aciduria type I – revised recommendations. J Inherit Metab Dis 2011.vol 34 No.3:677-694. https://doi.org/10.1007/s10545-011-9289-5
World Health Organization (1985): Energy and protein requirements. Report of a Joint FAO/WHO/UNU Expert Consultation (1985). WHO Tech Rep Ser No 724, Geneva.
Online Mendelian Inheritance in Man/ An Onlaine Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Update 23 November 2016 - www.omim.org .
Boy N, Mengler K, Thimm E, Schiergens KA, Marquardt T, Weinhold N, et al. Newborn screening: a disease-changing intervention for glutaric aciduria type 1. Ann Neurol. 2018;83:970–979.
Tsai FC, Lee HJ, Wang AG, Hsieh SC, Lu YH, Lee MC, Pai JS, Chu TH, Yang CF, Hsu TR, Lai CJ, Tsai MT, Ho PH, Lin MC, Cheng LY, Chuang YC, Niu DM. Experiences during newborn screening for glutaric aciduria type 1: diagnosis, treatment, genotype, phenotype, and outcomes. J Chin Med Assoc. 2017;80:253–61.
Boy N., Mengler K., Heringer-Seifert J. et al. Impact of newborn screening and quality of therapy on the neurological outcome in glutaric aciduria type 1: a meta-analysis. Genet Med 23, 13–21 (2021). https://doi.org/10.1038/s41436-020-00971-4
Gerards M, Sallevelt SC, Smeets HJ. Leigh syndrome: resolving the clinical and genetic heterogeneity paves the way for treatment options. Mol Genet Metab. 2016;117:300–12.
Boy N, Mühlhausen C, Maier EM, Heringer J, Assmann B, Burgard P, Dixon M, Fleissner S, Greenberg CR, Harting I, Hoffmann GF, Karall D, Koeller DM, Krawinkel MB, Okun JG, Opladen T, Posset R, Sahm K, Zschocke J, Kölker S, et al. Proposed recommendations for diagnosing and managing individuals with glutaric aciduria type I: second revision. JInheritMetabDis. 2017b;40:75–101.
Vester ME, Visser G, Wijburg F, van Spronsen FJ, Williams M, van Rijn RR. Occurrence of subdural hematomas in Dutch glutaric aciduria type 1 patients. Eur J Pediatr. 2016;175:1001–6.
Boy N, Garbade SF, Heringer J, Seitz A, Kölker S, Harting I. Patterns, evolution, and severity of striatal injury in insidious-vs acute-onset glutaric aciduria type 1. J Inherit Metab Dis. 2019;42:117–27.
Kurkina, M.V., Mihaylova, S.V., Baydakova, G.V. et al. Molecular and biochemical study of glutaric aciduria type 1 in 49 Russian families: nine novel mutations in the GCDH gene. MetabBrainDis 35, 1009–1016 (2020). https://doi.org/10.1007/s11011-020-00554-x
MortonDH, BennettMJ, SeargeantLE, NichterCA, KelleyRI. Glutaric aciduria type I: a common cause of episodic encephalopathy and spastic paralysis in the Amish of Lancaster County, Pennsylvania. Am J Med Genet. 1991;41:89–95
BasingerAA, BookerJK, FrazierDM, KoeberlDD, SullivanJA, MuenzerJ. Glutaricacidemiatype 1 inpatientsofLumbeeheritagefromNorthCarolina. MolGenetMetab. 2006;88:90–92.
Kölker S, Garcia-Cazorla A, Valayannopoulos V, Lund AM, Burlina AB, Sykut-Cegielska J, Wijburg FA, Teles EL, Zeman J, Dionisi-Vici C. The phenotypic spectrum of organic acidurias and urea cycle disorders. Part 1: the initial presentation. J Inherit Metab Dis. 2015a;38:1041–57
Fujimoto S, Shibata I, Sugiyama N, Ohba S, Togari H, Wada Y. Unique electroencephalographic change of acute encephalopathy in glutaric aciduria type 1. Tohoku J Exp Med. 2000 May;191(1):31-8. doi: 10.1620/tjem.191.31. PMID: 10896037.
Monavari AA, Naughten ER. Prevention of cerebral palsy in glutaric aciduria type 1 by dietary management. Arch Dis Child. 2000 Jan;82(1):67-70. doi: 10.1136/adc.82.1.67. PMID: 10630918; PMCID: PMC1718171.:
du Moulin M, Thies B, Blohm M, Oh J, Kemper MJ, Santer R, Mühlhausen C. Glutaric Aciduria Type 1 and Acute Renal Failure: Case Report and Suggested Pathomechanisms. JIMD Rep. 2018;39:25-30. doi: 10.1007/8904_2017_44. Epub 2017 Jul 12. PMID: 28699143; PMCID: PMC5953902.
Kafil-Hussain NA, Monavari A, Bowell R, Thornton P, Naughten E, O"Keefe M. Ocular findings in glutaric aciduria type 1. J PediatrOphthalmol Strabismus. 2000 Sep-Oct;37(5):289-93. PMID: 11020111
Imerci A, Strauss KA, Oleas-Santillan GF, Miller F. Orthopaedic manifestations of glutaric acidemia Type 1. J ChildOrthop. 2020 Oct 1;14(5):473-479.
Kevin A. Strauss, Katie B. Williams, Vincent J. Carson, Laura Poskitt, Glutaric acidemia type 1: Treatment and outcome of 168 patients over three decades, Molecular Genetics and Metabolism,Volume 131, Issue 3, 2020, Pages 325-340, ISSN 1096-7192, https://doi.org/10.1016/j.ymgme.2020.09.007 .
Fernández-Alvarez E, Nardocci N. Update on pediatric dystonias: etiology, epidemiology, and management. Degener Neurol Neuromuscul Dis. 2012;2:29-41. Published 2012 Apr 11. doi:10.2147/DNND.S16082
McClelland, V.M.; Bakalinova, D.B.; Hendriksz, C.; Singh, R.P. Glutaric aciduria type 1 presenting with epilepsy. Dev. Med. Child Neurol. 2009, 51, 235–239. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Jovic, N.J.; Kosac, A.; Koprivsek, K. L-2-hydroxyglutaric aciduria: A case report. SrpskiArhiv za CelokupnoLekarstvo 2014, 142, 337–341. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed][Green Version]
Periasamy, V.; Rudwan, M.; Yadav, G.; Khan, R.A. Epilepsy in a young adult caused by L-2-hydroxyglutaric aciduria: A case report. Med. Princ. Pract. Int. J. Kuwait Univ. Health Sci. Cent. 2008, 17, 258–261. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Mete, A.; Isikay, S.; Sirikci, A.; Ozkur, A.; Bayram, M. Eyelid myoclonia with absence seizures in a child with l-2 hydroxyglutaric aciduria: Findings of magnetic resonance imaging. Pediatr. Neurol. 2012, 46, 195–197. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Seijo-Martinez, M.; Navarro, C.; Castro del Rio, M.; Vila, O.; Puig, M.; Ribes, A.; Butron, M. L-2-hydroxyglutaric aciduria: Clinical, neuroimaging, and neuropathological findings. Arch. Neurol. 2005, 62, 666–670. [Google Scholar] [CrossRef] [PubMed]
Calik, M.; Tuncer, F.N.; Sarikaya, S.; Karakas, O.; Cece, H.; Iscan, A. A case of l-2 hydroxyglutaric aciduria presenting as febrile seizure. Genet. Couns. 2014, 25, 363–367. [Google Scholar] [PubMed]
Leema P Cornelius, Vivekasaravanan Raju, Asir Julin Pediatric glutaric aciduria type 1: 14 cases, diagnosis and management Annals of Indian academy of neurology 2021 Vol. 24 Issue: 1 P.: 22-26
Iona Novak, Catherine Morgan, Michael Fahey, Megan Finch-Edmondson, Claire Galea, Ashleigh Hines, , State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy. Current Neurology and Neuroscience Reports (2020) 20: 3 https://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z
Larson A, Goodman S. Glutaric Acidemia Type 1. 2019 Sep 19. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, et al., editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2021. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK546575/
Kölker et al. J Inherit Metab Dis 30: 5-22, 2007b; J Inherit Metab Dis 34: 677-694, 2011, Boy, N., Mühlhausen, C., Maier, E.M., Heringer, J., Assmann, B., Burgard, P., Dixon, M., Fleissner, S., Greenberg, C.R., Harting, I., Hoffmann, G.F., Karall, D., Koeller, D.M., Krawinkel, M.B., Okun, J.G., Opladen, T., Posset, R., Sahm, K., Zschocke, J., Kölker, S. and (2017), Proposed recommendations for diagnosing and managing individuals with glutaric aciduria type I: second revision. J Inherit Metab Dis, 40: 75-101. https://doi.org/10.1007/s10545-016-9999-9,
Landmann E, Kreuder J, Gortner L, Neugebauer M, Reiter A, Blütters-Sawatzki R. Effloreszenzen und Blutbildveränderungenbeieinem 9 MonatealtenSäuglingmitGlutarazidurieTyp I [Cutaneous lesions and blood count changes in a 9-month old girl with glutaric aciduria type I]. KlinPadiatr. 2001 Mar-Apr;213(2):74-5. German. doi: 10.1055/s-2001-12880. PMID: 11305196.
Hakim M., Martin D., Beebe A., KlamarJ., Tobias J. Perioperative Management of a Patient With Glutaric Aciduria. Journal of Medical Cases, North America, 6, may. 2015. Available at: < https://www.journalmc.org/index.php/JMC/article/view/2096/1539 >. Dateaccessed: 05 Apr. 2021.
Hedlund GL, Longo N, Pasquali M. Glutaric acidemia type 1. Am J Med Genet Part C Semin Med Genet 2006. 142C:86–94
Kölker S, Christensen E, Leonard JV, Greenberg CR, Burlina AB, Burlina AP, Dixon M, Duran M, Goodman SI, Koeller DM, Müller E, Naughten ER, Neumaier-Probst E, Okun JG, Kyllerman M, Surtees RA, Wilcken B, Hoffmann GF, Burgard P. Guideline for the diagnosis and management of glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency (glutaric aciduria type I). J Inherit Metab Dis. 2007 Feb;30(1):5-22. doi: 10.1007/s10545-006-0451-4. Epub 2007 Jan 3. PMID: 17203377.
Emergency Protocol Glutaric Aciduria Type 1. 2019 FamiliasGA association( https://familiasga.com/wp-content/uploads/2020/05/GLUTARIC-ACIDURIA-TYPE-1-EMERGENCY-PROTOCOL-EN.pdf )
StraussK.A., PuffenbergerE.G., Robinson D.L. and MortonD.H. (2003), Type I glutaric aciduria, part 1: Natural history of 77 patients. Am. J. Med. Genet., 121C: 38-52. https://doi.org/10.1002/ajmg.c.20007
Mehta N, Kaur G. Anesthetic Management for Fracture Head of Radius in a Child with Glutaric Aciduria type-1. Anesth Essays Res. 2018 Apr-Jun;12(2):601-603. doi: 10.4103/aer.AER_34_18. PMID: 29962642; PMCID: PMC6020594.
Luc QN, Querubin J. Clinical Management of Dystonia in Childhood. Paediatr Drugs. 2017 Oct;19(5):447-461
Sanger TD, Bastian A, Brunstrom J, Damiano D, Delgado M, Dure L, Gaebler-Spira D, Hoon A, Mink JW, Sherman-Levine S, Welty LJ; Child Motor Study Group. Prospective open-label clinical trial of trihexyphenidyl in children with secondary dystonia due to cerebral palsy. J Child Neurol. 2007 May;22(5):530-7
Rice J, Waugh M-C. Pilot study on trihexyphenidyl in the treatment of dystonia in children with cerebral palsy. J. Child Neurol. 2009;24:176–82
Lang AE. High dose anticholinergic therapy in adult dystonia. Can J Neurol Sci. 1986 Feb;13(1):42-6
Bohn E, Goren K, Switzer L, Falck-Ytter Y, Fehlings D. Pharmacological and neurosurgical interventions for individuals with cerebral palsy and dystonia: a systematic review update and meta-analysis. Dev Med Child Neurol. 2021 Mar 27
Неонатальный скрининг: национальное руководство / под ред. С.И. Куцева. Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. — 360 с. — (Серия «Национальные руководства»). — DOI: 10.33029/9704-7737-3-NEO-2023-1-360
Захарова Е. Ю., Михайлова С. В., Зарубина В.В. и др. Практические аспекты терапии при глутаровой ацидурии типа 1. Нервно-мышечные болезни, 2021-Т11 (4).-С.12-25
British Inherited Metabolic Disease Group protocol Glutaric aciduria type 1 – acute decompensation, standard version, 2016 ( https://bimdg.org.uk/store/guidelines/ER-GA1-v4_549337_05042017.pdf )
Burlina AP, Zara G, Hoffmann GF, Zschocke J, Burlina AB (2004) Management of movement disorders in glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency : Anticholinergic drugs and botulinum toxin as additional therapeutic options. J Inherit Metab Dis 27:911–915
Mühlhausen C., Hoffmann G. F., Strauss K. A. et al //Maintenance treatment of glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency . Inherit. Metab. Dis. 27 (2004) 885^892. https://doi.org/10.1023/B:BOLI.0000045773.07785.83