Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «15» сентября 2017 года Протокол № 27

Пересмотр
Дата пересмотра: 2017
2013 год (пересмотр 2017 г.).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Руководство по диагностике и лечению глаукомы в Республике Беларусь, Минск,2012.
2) Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей. Издание 1. Под редакцией Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. Москва, 2009.
3) Офтальмоскопическая характеристика изменений диска зрительного нерва и слоя нервных волокон при глаукоме (пособие для врачей). А.В.Куроедов, В.В.Городничий, В.Ю.Огородникова, Н.М.Сольнов, З.П.Кушим, А.С.Александров, К.В.Кузнецов, А.Ю.Макарова. Москва, 2011.
4) Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 4th edition, 2014.
5) The Ahmed shunt versus the Baerveldt shunt for refractory glaucoma: a meta-analysis. Wang S, Gao X, Qian N. BMC Ophthalmol. 2016 Jun 8;16:83.
6) Efficacy and economic analysis of Ex-PRESS implantation versus trabeculectomy in uncontrolled glaucoma: a systematic review and Meta-analysis. Wang L, Sha F, Guo DD, Bi HS, Si JK, Du YX, Tang K. Int J Ophthalmol. 2016 Jan 18;9(1):124-31.
7) Device-modified trabeculectomy for glaucoma. Wang X, Khan R, Coleman A. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Dec 1;(12).
8) Comparison of Ahmed glaucoma valve implantation and trabeculectomy for glaucoma: a systematic review and meta-analysis. HaiBo T, Xin K, ShiHeng L, Lin L. PLoS One. 2015 Feb 26;10(2).
9) Meta-analysis of randomized controlled trials comparing EX-PRESS implantation with trabeculectomy for open-angle glaucoma. Wang W, Zhang X. PLoS One. 2014 Jun 27;9(6).
10) Summary of Glaucoma Diagnostic Testing Accuracy: An Evidence-Based Meta-Analysis. Ahmed S, Khan Z, Si F, Mao A, Pan I, Yazdi F, Tsertsvadze A, Hutnik C, Moher D, Tingey D, Trope GE, Damji KF, Tarride JE, Goeree R, Hodge W. J Clin Med Res. 2016 Sep;8(9):641-9. doi: 10.14740/jocmr2643w. Epub 2016 Jul 30. Erratum in: J Clin Med Res. 2017 Mar;9(3):231.
11) Optic nerve head and fibre layer imaging for diagnosing glaucoma. Michelessi M, Lucenteforte E, Oddone F, Brazzelli M, Parravano M, Franchi S, Ng SM, Virgili G. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 30;(11).
12) Efficacy of Additional Glaucoma Drainage Device Insertion in Refractory Glaucoma: Case Series with a Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Lee NY, Hwang HB, Oh SH, Park CK. SeminOphthalmol. 2015;30(5-6).
13) Intraocular pressure-lowering effects of commonly used fixed-combination drugs with timolol: a systematic review and meta-analysis. Cheng JW, Cheng SW, Gao LD, Lu GC, Wei RL. PLoS One. 2012;7(9).
14) Fluorouracil in initial trabeculectomy. A prospective, randomized, multicenter study. Goldenfeld M, Krupin T, Ruderman JM, Wong PC, Rosenberg LF, Ritch R, Liebmann JM, Gieser DK. Ophthalmology. 1994 Jun;101.
15) Trabeculectomy with intraoperative mitomycin C versus 5-fluorouracil. Prospective randomized clinical trial. Singh K, Mehta K, Shaikh NM, Tsai JC, Moster MR, Budenz DL, Greenfield DS, Chen PP, Cohen JS, Baerveldt GS, Shaikh S. Ophthalmology. 2000 Dec;107(12):2305-9.
16) The Effects of Bevacizumab in Augmenting Trabeculectomy for Glaucoma: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Liu X, Du L, Li N.Medicine (Baltimore). 2016 Apr;95(15).
17) Anti-VEGF agents with or without antimetabolites in trabeculectomy for glaucoma: a meta-analysis. Xiong Q, Li Z, Li Z, Zhu Y, Abdulhalim S, Wang P, Cai X. PLoS One. 2014 Feb 11;9(2).

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Алдашева Нэйля Ахметовна – доктор медицинских наук, заместитель председателя правления АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2. Агелеуова Акмарал Кусаиновна – врач высшей категории, АО «Республиканский диагностический центр».
3. Абышева Лаура Дорбетхановна – врач первой категории АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» преподаватель отдела постдипломного образования.
4. Сангилбаева Жамиля Оспановна – врач второй категории, врач-ординатор дневного стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
5. Асылбекова Асель Сериковна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней», заведующая отделением функциональной диагностики.
6. Токымбаева Женисгул Нурманкызы – врач первой категории АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
7. Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

Утельбаева Зауреш Турсыновна – доктор медицинских наук, кафедра офтальмологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

H40.5 – Глаукома вторичная вследствие других болезней глаз
H40.9 – Глаукома неуточненная
H40.8 – Другая глаукома

По этиологии:
воспалительная глаукома;
факогенная глаукома;
сосудистая глаукома;
неоваскулярная глаукома;
флебогипертензивная глаукома;
дистрофическая глаукома;
травматическая глаукома;
послеоперационная глаукома;
неопластическая глаукома.

По уровню ВГД:
с нормальным ВГД;
с умеренно повышенным ВГД;
с высоким ВГД.

По степени изменения полей зрения и поражения диска зрительного нерва:
начальная;
развитая;
далекозашедшая;
терминальная.

По течению (динамике зрительных функций):
стабилизированная;
нестабилизированная.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Жалобы:
на боли в глазу с иррадиацией боли в соответствующую часть головы;
затуманивание, снижение остроты зрения;
сужение поля зрения;
дискомфорт в глазу.

NB! Жалобы и анамнез зависят от этиологии вторичной глаукомы. Течение вторичной глаукомы иногда бывает бессимптомным.

Анамнез:
наличие другого заболевания органа зрения;
наличие общей патологии или травмы.

Физикальное обследование: нет.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
визометрия: возможно снижение остроты зрения;
биомикроскопия: при любой вторичной глаукоме может быть дистрофия радужной оболочки. При факоморфической глаукоме может быть мелкая передняя камера, хрусталик мутный, с перламутровым оттенком; при увеальной глаукоме - задние синехии, заращение и сращение зрачка. Гифема, новообразованные сосуды могут быть при сосудистой глаукоме. При травматической глаукоме - повреждение структур передней камеры. При факотопической – отсутствие или смещение хрусталика, грыжа стекловидного тела. При неопластической – наличие + ткани в углу передней камеры.
офтальмоскопия: расширение и углубление экскавации на диске зрительного нерва, деколорация и ассиметрия диска зрительного нерва;
тонометрия: повышение ВГД выше толерантного уровня;
периметрия: сужение поля зрения, изменение в центральном поле зрения, наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна; сужение поля зрения происходит в основном с носовой стороны (в верхненосовом секторе), для более поздних стадий характерны концентрическое сужение поля зрения. При развитой стадии заболевания поля зрения сужены не менее чем на 5 градусов с внутренней, при далеко зашедшей поля зрения хотя бы в одном меридиане сужено и не выходит за пределы 15 градусов от точки фиксации. Необходимо учитывать периметрические индексы – MD и PSD. MD – среднее отклонение или средний дефект, показатель общей потери поля зрения. Чем меньше показатель, тем больше выражена отрицательная динамика. PSD – стандартное шаблонное отклонение (вариабельность дефектов) – учет возможного разброса показателей видимости паттерна (метки) в зависимости от возраста, рефракции, прозрачности сред. Отражает выраженность очаговых поражений поля зрения.
MD > -2 дБ − норма;
MD = -2 − -6 дБ − начальная глаукома;
MD = -6 − -12 дБ − развитая глаукома;
MD < -12 дБ − далеко зашедшая глаукома;
PSD − показатель неравномерности формы холма зрения;
PSD < 2 − норма.
гониоскопия: различная степень открытия угла передней камеры оценивается по схеме Ван Бойнингена (0-IV степень открытия), отмечается наличие гониосинехий, интенсивность пигментации трабекул (по классификации А.П. Нестерова).
офтальмоскопия: при офтальмоскопии проводится качественная и количественная оценка ДЗН.

Качественная оценка ДЗН:
расширение и углубление экскавации ДЗН;
обнажение и сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону;
деколорация диска зрительного нерва;
контур НРП, его отсутствие или тенденция его прорыва к краю;
перипапиллярная атрофия хориоидеи в бета-зоне.

Количественная оценка ДЗН:
размер (площадь) ДЗН;
соотношение экскавации к диску (Э/Д);
соотношение НРП к диску.
морфометрический анализ диска зрительного нерва: признаки глаукомной оптической нейропатии на основе уточненной количественной оценки ДЗН.
пахиметрия: позволяет более правильно оценивать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии на глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 570 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения.
эхобиометрия: позволяет оценить состояние внутренних структур глаза при непрозрачности преломляющих сред (топология, размеры, плотность оболочек, хрусталика, стекловидного тела и др.);
ультразвуковая биомикроскопия: обеспечивает детальную эховизуализацию, качественную и количественную оценку пространственных взаимоотношений структурных элементов переднего отрезка глаза (роговицы, передней и задней камер глаза, цилиарного тела, радужки и хрусталика), а также хирургически сформированных путей оттока после антиглаукоматозных операций;
ОСТ переднего отрезка: позволяет с максимальной точностью измерить толщину роговицы на всем ее протяжении, глубину передней камеры глаза, а также определить профиль угла передней камеры и измерить его ширину. Оценить величину открытия угла передней камеры и работы дренажных систем у пациентов с глаукомой.

Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога и стоматолога на предмет отсутствия хронических очагов инфекции;
консультация онколога при неопластической глаукоме для исключения генерализации процесса;
консультация эндокринолога при сосудистой глаукоме;
консультация инфекциониста при воспалительной глаукоме.

NB! При наличии сопутствующей общей патологии необходимо заключение соответствующего специалиста об отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению, а также для выявления этиологических факторов развития вторичной глаукомы.

Диагностический алгоритм (приложение 1).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации в стационар с круглосуточным пребыванием (областные глазные больницы, глазные отделения многопрофильных городских или областных стационаров):

отсутствие компенсации внутриглазного давления для проведения хирургического лечения;
прогрессирование глаукомного процесса (сужение полей зрения, увеличение глаукоматозной экскавации диска зрительного нерва).

Показания для экстренной госпитализации:
повышение внутриглазного давления при набухающей катаракте;
повышение внутриглазного давления при перезрелой катракте;
повышение внутриглазного давления на фоне обострения увеального процесса;
люксация хрусталика в переднюю камеру при факотопической глаукоме.