Гипотиреоз: протокол диагностики и лечения

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 107 от 29 марта 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Разработчики
1. – Халимова З.Ю., д.м.н., профессор – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зам.директора по научной работе, эндокринолог
2. – Шамансурова З.М., MD, PhD, DSc, Associate Professor – Central Asian University, School of Medicine Эндокринолог
3. – Муратова Ш.Т., д.м.н., с.н.с. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, с.н.с научного отдела
4. – Султанова Ш.Т. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, детский эндокринолог
5. – Саттарова М.М. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач эндокринолог отдела развития медицинского туризма
6. – Аскаров У.А. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, клинический ординатор
7. – Фахрутдинова С.С., к.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зам.директора по работе с региональными филалами, эндокринолог
8. – Нажмутдинова Д. К., д.м.н., профессор – Ташкентская медицинская академия, профессор кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
9. – Алмурадов Ф.Ф. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, радиолог
10. – Нурмухамедов Д.Б. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, радиолог
11. – Мирхайдарова Ф.С., к.м.н. – Ташкентская медицинская академия, кафедра внутренних болезней и эндокринологии №2 ассистент
12. – Ахмедова Ф.Ш., к.м.н. – Ташкентская медицинская академия, кафедра внутренних болезней и эндокринологии №2 ассистент
13. – Холикова А.О., д.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз С.н.с, зав.отделением нейроэндокринологии
14. – Рахимова Г.Н., д.м.н., профессор – ЦРПКМР, зав.кафедрой эндокринологии
15. – Алиева А.В., д.м.н. – Клиника FrankMedic, эндокринолог
16. – Айходжаева М.А., к.м.н – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением диабетической нефропатии
17. – Камалов Т.Т, д.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением реконструктивной пластической хирургии гнойных осложнений сахарного диабета
18. – Джураева А.Ш., к.м.н, доцент – ЦРПКМР, доцент кафедры эндокринологии
19. – Юлдашева Н.М., д.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением офтальмодиабета
20. – Каюмова Д.Т., к.м.н – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением клинической эндокринологии
21. – Шагазатова Б.Х, д.м.н., профессор – Ташкентская медицинская академия, зав.отделением кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
22. – Рахманкулов К.Х. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением реанимации
23. – Муратов Т.Ф – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, анестезиолог-реаниматолог
24. – Юсупова Ш.Э – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, анестезиолог-реаниматолог
25. – Кожаназаров А.А. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
26. – Камалова Х.А – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач-эндокринолог
27. – Шарипова А.О. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
28. – Эсонов Б.З – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
29. – Хусниддинов Н.Х – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
30. – Алкаров Б.З. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения реанимации
31. – Мавлянова Г.У. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, врач отделения нейроэндокринологии
32. – Кудратова Н.А. – Ташкентская медицинская академия, ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
33. – Адылова Н.Ш. – Ташкентская медицинская академия, ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
34. – Вафоев Ш.Ф. – Ташкентская медицинская академия, ассистент кафедры внутренних болезней и эндокринологии №2
35. – Алимжанов Н.А., к.м.н. – РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз, зав.отделением эндокринной хирургии, эндокринолог
Джураева А.Ш. – ЦРПКМР, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии
Урманова Ю.М. – ТашПМИ д.м.н., профессор кафедры эндокринологии с детской эндокринологией
Руководитель рабочей группы - д.м.н. Тураев Ф.Ф.– директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Эндокринологии им.академика Ё.Х.Туракулова » 14 ноября 2023 г., протокол №12
Председатель Ученого Совета – д.м.н.Тураев Ф.Ф. – директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримовой, С.Усманова и Г. Джумаевой

Рецензенты
Джураева А.Ш. – ЦРПКМР, к.м.н., доцент кафедры эндокринологии
Урманова Ю.М. – ТашПМИ д.м.н., профессор кафедры эндокринологии с детской эндокринологией

Пересмотр
Дата пересмотра: 2028
2024 год, дата пересмотра 2028 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Заболевания щитовидной железы. Руководство под редакцией профессора Исмаилова С.И. – 2022. – 222с. 2. Фадеев В.В., Моргунова Т.Б., Мельниченко Г.А., Дедов И.И. Проект клинических рекомендаций по гипотиреозу. Клиническая и экспериментальная тиреоидология. 2021;17(1):4-13. https://doi.org/10.14341/ket12702 3. Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, Burman KD, Cappola AR, Celi FS, et al. Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism: Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-1751. https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028 4. Jonklaas, J., Bianco, A., Cappola, A., Celi, F., Fliers, E., Heuer, H., McAninch, E., Moeller, L., Nygaard, B., Sawka, A., Watt, T., & Dayan, C. (2021). Evidence-Based Use of Levothyroxine/Liothyronine Combinations in Treating Hypothyroidism: A Consensus Document. European Thyroid Journal, 10(1), 10-38. Retrieved Nov 30, 2023, from https://doi.org/10.1159/000512970 5. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014;3(2):76-94. https://doi:10.1159/000362597 6. Poppe K, Bisschop P, Fugazzola L, Minziori G, Unuane D, Weghofer A. 2021 European Thyroid Association Guideline on Thyroid Disorders prior to and during Assisted Reproduction. Eur Thyroid J. 2021 Feb;9(6):281-295. https://doi:10.1159/000512790 7. Stagnaroo Green A., Abalovich M., Alexander E. et al. Guidelines of the American thyroid association the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21: 1081–1125. https://doi:10.1089/th.2011.0087 8. Van der Spoel E, vanVliet NA, Poortvliet RKE, etal. Incidence and determinants of spontaneous normalization of subclinical hypothyroidism in older adults. JClinEndocrinolMetab. 2023;dgad623. https://doi:10.1210/clinem/dgad623

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

Члены рабочей группы по организации процесса по направлению Эндокринология:

Список авторов:

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации эндокринологов Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Тўракулова и их заместителей, главврачей ОЭД и их заместителей), врачей региональных учреждений системы эндокринологии в офлайн и онлайн-формате 10 ноября 2023 г., протокол №1.

Руководитель рабочей группы - д.м.н. Тураев Ф.Ф.– директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз

Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского Центра Эндокринологии им.академика Ё.Х.Туракулова » 14 ноября 2023 г., протокол №12.

Председатель Ученого Совета – д.м.н.Тураев Ф.Ф. – директор РСНПМЦЭ им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз

Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и методической поддержки специалистов Министерства здравоохранения Республики Узбекистан под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова, Начальника управления медицинского страхования Ш.Алмарданова, начальника отдела разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, главных специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р. Нуримовой, С.Усманова и Г. Джумаевой.

Список сокращений

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

Критерии оценки качества медицинской помощи

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, . https://doi.org/10.14341/ket12702

Уровень убедительности рекомендаций оценки качества медицинской помощи

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, . https://doi.org/10.14341/ket12702

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень убедительности рекомендаций оценки качества медицинской помощи

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, https://doi.org/10.14341/ket12702

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 107

от 29 марта 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ЭНДОКРИНОЛОГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Ё.Х.ТУРАКУЛОВА

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ГИПОТИРЕОЗ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ГИПОТИРЕОЗ»

Коды по МКБ-10:

Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2028 г. или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр эндокринологии им.акад. Ё.Х.Туракулова МЗРУз

Введение

Гипотиреоз представляет собой клинический синдром, вызванный недостатком тиреоидных гормонов в сыворотке крови или стойким снижением их действияна на ткани- мишени.

Наиболее частой причиной гипотиреоза, на долю которой приходится до 99% всех случаев, является первичный гипотиреоз, обусловленный недостаточным синтезом тиреоидных гормонов щитовидной железой (ЩЖ) . Центральный гипотиреоз встречается реже, он связан с поражением гипофиза (вторичный гипотиреоз) и/или гипоталамуса (третичный гипотиреоз) и характеризуется нарушением синтеза тиреоидных гормонов вследствие недостаточности стимулирующего действия тиреотропного гормона (ТТГ) на неизмененную ЩЖ.

Клинический протокол, представленный ниже, включает набор рекомендаций по диагностике и лечению гипотиреоза у взрослых, разработанный Американской и Европейской тиреоидными ассоциациями [3, 4].

Определение

Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком гормонов щитовидной железы в организме или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне [1, 2, 3]. В зависимости от места поражения выделяют первичный, вторичный и третичный гипотиреоз. Последние два называют и центральным. Выделяют периферический гипотиреоз, обусловленный нарушением транспорта гормонов, резистентности и нарушения их действия в периферических тканях.

Первичный гипотиреоз - недостаток тиреоидных гормонов из-за снижения их выработки в результате поражения (воспаления, нарушения развития, её отсутствия после хирургического удаления) ткани щитовидной железы.

Вторичный и третичный гипотиреоз - снижение выработки тиреоидных гормонов при отсутствие патологии в самой щитовидной железе.

Клинически гипотиреоз может проявиться как манифестный с яркой клинической картиной, субклинический или малосимптомный и тяжелый осложненный.

Манифестный гипотиреоз - клинически выраженный с повышенным уровнем ТТГ и снижением Т3 и Т4.

Субклинический гипотиреоз - при наличии клинических симптомов уровень ТТГ повышен, тогда как уровень Т4 в пределах нормы.

Тяжелый (Осложненный) гипотиреоз - ТТГ повышен, Т4 снижен, имеются осложнения такие как полисерозит, сердечная недостаточность, кретинизм, микседематозная кома и др.

При дефиците тиреоидных гормонов в организме развиваются изменения всех органов и систем, и отмечается многообразие клинических проявлений. Ведущими изменениями на клеточном уровне являются снижение потребления кислорода, интенсивности окислительного фосфорилирования, синтеза АТФ, что приводит к дефициту энергии, снижению синтеза ферментов с замедлением процессов клеточного метаболизма.

https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic- recomendations/gipotireoz.proekt.klin_.rek_3.pdf

Пользователи клинического протокола:
Врачи-эндокринологи
Врачи-кардиологи;
Врачи-гинекологи;
Врачи общей практики;
Врачи терапевты;
Организаторы здравоохранения;
Клинические фармакологи;
Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;
Пациенты с гипотиреозом, члены их семей и лица, осуществляющие уход.

Категория пациентов: Больные с первичным, вторичным, манифестным и субклиническим гипотиреозом.

https://doi.org/10.14341/ket12702, https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028

I. Первичный гипотиреоз

II. Гипотиреоз центрального генеза:

III. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов:

Степени тяжести первичного гипотиреоза:

Наиболее частые причины гипотиреоза — хронический АИТ и оперативные вмешательства на ЩЖ или терапия радиоактивным 131-I по поводу различных форм зоба.

Методы, подходы и процедуры диагностики

Диагностика

https://doi.org/10.14341/ket12702

Данные клинической картины для диагностики гипотиреоза имеют второстепенное значение. Отсутствие симптомов, сходных с таковыми при гипотиреозе, имеет большее диагностическое значение, чем их наличие.

Клинические «маски» гипотиреоза

Основные ошибки в диагностике гипотиреоза встречаются прежде всего в тех ситуациях, когда отмечается преимущественное поражение одной-двух систем органов.

Сегодня проблема диагностики гипотиреоза заключается не в сложности установления этого диагноза у конкретного пациента, а в том, чтобы решить, у кого именно нужно провести необходимые для этого исследования. Сохранение вышеуказанных симптомов на фоне адекватного лечения того или иного соматического заболевания, выявление клинических «масок» гипотиреоза должно нацеливать клинициста на исследование уровня ТТГ у таких больных.

Лабораторные исследования

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028

Для диагностики гипотиреоза, даже при яркой клинической картине, обязательно гормональное подтверждение. При подозрении на гипотиреоз - определение концентрации ТТГ в сыворотке крови. Если этот показатель будет в пределах нормальных значений, дальнейшее гормональное исследование в большинстве случаев не показано. При повышении концентрации ТТГ показано определение содержания свободного Т4.

Исследование содержания свободного Т3 в целях диагностики гипотиреоза не показано, так как его снижение происходит только после уменьшения содержания свободного Т4. Изолированное снижение содержания свободного Т3 на фоне нормальных концентраций ТТГ и свободного Т4 наблюдают при синдроме эутиреоидной патологии, связанном с развитием выраженных системных и органных нарушений (инфаркта миокарда, постинфарктного периода, распространенного инфекционного процесса, декомпенсированного сахарного диабета), при которых нарушается периферическое дейодирование Т4 в Т3.

Следует максимально избегать исследований функции ЩЖ в условиях отделений интенсивной терапии в связи с параллельным назначением большого количества препаратов, которые могут вмешиваться в обмен тиреоидных гормонов и изменять результаты анализов, воздействуя непосредственно на уровне тест-систем (например, гепарин).

Для уточнения этиологической причины гипотиреоза исследуют уровень специфических антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ), УЗИ щитовидной железы. Повышение уровней антител к ТПО и/или к ТГ наблюдается в случаях гипотиреоза, обусловленного тиреоидитом Хашимото.

При продолжительном течении недиагностированного первичного гипотиреоза возможно развитие вторичной аденомы гипофиза (тиреотропиномы) в результате компенсаторной гипертрофии и гиперплазии тиреотрофов аденогипофиза, что проявляется стойким сохранением повышенной концентрации ТТГ на фоне адекватной заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Клинический анализ крови. Нормо- или гипохромная анемия, в ряде случаев В12- дефицитная анемия.

Биохимический анализ крови. Повышение уровня холестерина, ЛПНП, триглицеридов (чаще гиперлипидемия), увеличение уровня креатинина, гипонатриемия, повышение содержания в крови ферментов (КФК, АСТ, ЛДГ).

Инструментальные исследования.

Основные: ЭКГ, УЗИ щитовидной железы.

Дополнительные: МРТ/КТ хиазмально-селлярной области при центральном гипотиреозе

Методы диагностики гипотиреоза с использованием уровней достоверности доказательств

https://doi.org/10.14341/ket12702, https://doi.org/10.14341/ket12702

Основные ошибки в диагностике гипотиреоза

Несвоевременная лабораторная оценка ТТГ и тиреоидных гормонов в крови у «неясных» больных.
Оценка гиперпролактинемии у больных первичным гипотиреозом как самостоятельной патологии.

Консультация узких специалистов: при необходимости

Алгоритм диагностики гипотиреоза

Дифференциальная диагностика

Факторы, затрудняющие диагностику:
разнообразие и неспецифичность многих симптомов гипотиреоза;
зависимость клинических проявлений от возраста, типа (первичный, вторичный) и тяжести гипотиреоза.

Как правило, проблема заключается в ошибочной оценке отдельных симптомов гипотиреоза как самостоятельных заболеваний (железодефицитная анемия, дискинезия желчных путей, ожирение).

Дифференциальная диагностика гипотиреоза в зависимости от уровня поражения оси «гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа»:

Особенности течения вторичного гипотиреоза по сравнению с первичным:
Обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения или даже с проявлением истощения, нет гиперхолестеринемии.
Дермопатия выражена нерезко, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, отсутствует пигментация ареол.
Не бывает недостаточности кровообращения, гипотиреоидного полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

Результаты гормонального исследования при гипотиреозе необходимо дифференцировать от синдрома «низкого Т3». При тяжелых заболеваниях (почечная, сердечная, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда, гиперкортицизм, нервная анорексия) нарушается активность периферической 5'-дейодиназы, что проявляется снижением общего и свободного Т3 при нормальном или несколько повышенном уровне Т4 и нормальном ТТГ.

Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности, необходимо дифференцировать с аутоиммунными полигландулярными синдромами, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких гипофиззависимых эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного генеза с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом 1 типа (синдром Карпентера). Как указывалось, дифференциальная диагностика периферической и центральной (гипофизарной) недостаточности эндокринных желез основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.

При оценке диагностической значимости отклонений уровня ТТГ от нормативных колебаний следует иметь в виду влияние некоторых медикаментов и некомпенсированного гипокортицизма. Так, допамин снижает, а метоклопрамид и некомпенсированный гипокортицизм повышают уровень ТТГ.

Особенности клинической картины гипотиреоза у пожилых.

Медленное, постепенное развитие и нарастание симптоматики, незаметное как для самого пациента, так и для окружающих.
Возможность манифестации заболевания с клинических признаков поражения практически любых органов и систем организма.
«Маскообразность» проявлений гипотиреоза с частым преобладанием в клинической картине поражения одного органа или системы.

Очень часто проявления гипотиреоза у пожилых людей рассматриваются врачом и пациентом как "признаки нормального старения". Действительно, такие симптомы, как сухость кожи, алопеция, снижение аппетита, слабость, деменция и другие, аналогичны проявлениям процесса старения. Физикальное исследование шеи у пожилых людей может быть затруднено из-за шейного кифоза, который часто встречается в пожилом возрасте и изменяет топографию щитовидной железы и трахеи.

"Типичные" симптомы гипотиреоза выявляются только у 25-50% пожилых людей, остальные же имеют либо крайне стертую симптоматику, либо гипотиреоз клинически реализован в виде какого-либо моносимптома.

Врач должен заподозрить наличие у пожилого больного синдрома гипотиреоза и провести определение уровня ТТГ в сыворотке крови в том случае, если пациент имел какое- либо заболевание щитовидной железы в анамнезе или получал лекарства, которые могут провоцировать развитие гипотиреоза. Кроме того, наличие запоров, резистентных к обычному лечению, кардиомиопатии, анемии неясного генеза, деменции должны быть причиной исключения гипотиреоза у пожилого больного.

Тактика лечения на амбулаторном уровне:

https://doi.org/10.14341/ket12702, https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028

Цель терапии:

Метод терапии:

Показания к госпитализации:
Гипотиреоз тяжелой степени
Гипотиреоз у больных с выраженной кардиальной патологией

Гипотиреоидная кома

Немедикаментозное лечение:

отсутствует доказательная база.

Медикаментозное лечение

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, https://doi.org/10.1159/000512970

Расчет доз и схемы назначения L-T4

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, https://doi.org/10.14341/ket12702

Рекомендации по назначению дозы левотироксина для больных с гипотиреозом в зависимости от возраста, наличия кардиальной патологии и пола:

Наиболее частые ошибки при проведении заместительной терапии

Побочные эффекты и осложнения при заместительной терапии L-T4

Особенности лечения больных субклиническим гипотиреозом

https://doi:10.1159/000512790, https://doi:10.1210/clinem/dgad623, https://doi:10.1159/000362597

Назначение заместительной терапии сразу после выявления повышения уровня ТТГ в пределах 4,0-10,0 мМЕ/л не рекомендуют (рис. 2).

Следует повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4 через 3-6 мес.

Лечение назначают лишь после выявления стойкого повышения уровня ТТГ или при обнаружении АТ к ТПО.

Исключение составляют беременные, которым назначение заместительной терапии левотироксином показано сразу после выявления повышенного уровня ТТГ.

Исходная необходимая доза левотироксина при субклиническом гипотиреозе — 1 мкг/кг.

Тактика ведения больного при усилении кардиальных нарушений

Снизить дозу левотироксина на 12,5-25 мкг/сут.
Провести более точную оценку коронарного кровотока.
Оптимизировать антиангинальную терапию.
Вопрос о дальнейшем повышении дозы L-T4 решать после анализа крови на ТТГ.

Особенности заместительной терапии гипотиреоза во время беременности

https://doi:10.1159/000362597, https://doi:10.1089/th.2011.0087

Таблица-1

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения)

Для лечения гипотиреоза другие дополнительные лекарственные средства не применяются (уровень доказанности 1А). При ведении пациентов в регионах с дефицитом йода необходимо учитывать местные рекомендации по профилактике йод дефицитных заболеваний (калий йодид по показаниям, см. далее в соответствующем разделе протоколов и стандартов).

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, https://doi.org/10.14341/ket12702

Гипотиреоз и хирургические вмешательства

Другие виды лечения: нет.

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, https://doi.org/10.14341/ket12702

Хирургическое вмешательство:

Хирургических методов лечения данного заболевания не разработано. При гипотиреозе центрального генеза возможно удаление аденомы гипофиза хирургическим путём, см.далее в соответствующем разделе протоколов и стандартов.

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, https://doi.org/10.14341/ket12702

Профилактические мероприятия:

https://doi.org/10.1089/thy.2014.0028, https://doi.org/10.14341/ket12702

Специфическая профилактика гипотиреоза отсутствует.

Общие рекомендации, которые могут снизить риск развития йоддефицита и/или аутоиммунных заболеваний щитовидной железы:

Полноценное питание, включая использование йодированной соли.
Здоровый образ жизни, отказ от курения, вредных привычек
Полноценная физическая активность.
Избегание стресса, практика методов релаксации, медитации и управления стрессом.
Регулярные медицинские обследования для людей с повышенным риском развития гипотиреоза.
Полноценный сон.
При необходимости назначение препаратов калия йодида в физиологических дозах.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: Уменьшение или ликвидация клинических симптомов гипотиреоза. Достижение целевого уровня ТТГ при первичном, свТ4 – при вторичном гипотиреозе.

Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации. Реабилитационных мероприятий для данного заболевания не разработано.

Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях. Не требуется.

Тактика лечения на стационарном уровне:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы) Thyroid disease: assessment and management - NCBI Bookshelf (nih.gov)

После инициации заместительной терапии первое наблюдение ТТГ, св Т4 проводят через 1-3 месяца до достижения нормы и получения дважды последовательно схожих результатов. Затем наблюдение уровня ТТГ проводят каждые 3-6 месяцев.

Схема ведения и наблюдения пациентов гипотиреозом

При центральных формах заболевания заместительная терапия осуществляется по уровню Т4 в крови. Дополнительное лечение и мониторинг см.далее в соответствующем разделе протоколов и стандартов, например, аденома гипофиза.

1. Немедикаментозное лечение – специфического немедикаментозного лечения нет. Элементы здорового образа жизни, правильного питания, двигательной активности, режим дня и сна, диета (стол№15). В регионах дефицита йода проведение соответствующей профилактики в виде йодирования пищевой соли, при необходимости препараты калия йодида.
2. Медикаментозное лечение: основное лекарственное средство – левотироксин натрия 25, 50, 75, 100, 125, 150 мкг в табл. (L-тироксин, эутирокс, синтроид, левоксил, унитроид, тиросинт и др)

Принимать утром натощак не позже, чем за 30 мин до приема пищи. В особых случаях возможен приём левотироксина перед сном, через 3 часа после последнего приёма пищи. Например, во время Рамадан.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Дополнительная терапия: в регионах дефицита йода - восполнение как пищевая добавка (йодированная соль, при необходимости препараты йодид калия). В единичных случаях, у пациентов после тотальной тиреоидэктомии, при отсутствии кардиальной патологии и невозможности достижения компенсации клинических симптомов с помощью адекватной дозы левотироксина натрия при достижении целевых значений ТТГ в течение 3-6 месяцев, может быть рассмотрено добавление препаратов лиотиронина. При осложненных формах дополнительная терапия осуществляется соответственно клинике. Например, при сердечной недостаточности ангиопротекторы, противоотечные средства, гиполипидемические, препараты влияющие на клеточный метаболизм и др.

Хирургическое вмешательство: не показано. При центральных формах гипотиреоза - согласно показаниям протоколов и стандартов соответствующего раздела. Например, аденома гипофиза.

Дальнейшее ведение: пожизненная заместительная терапия тиреоидными препаратами, при транзиторном гипотиреозе - по достижению стойкого эутиреоза.

Индикаторы эффективности лечения:

Классическим индикатором эффективности лечения является достижение нормального уровня ТТГ в крови, устранение клинических симптомов, отсутствие тяжелых осложнений.

В реальности, целевой уровень ТТГ должен определяться индивидуально, с учетом возраста и сопутствующих заболеваний. У пациентов пожилого и старческого возраста, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний данный показатель может быть выше нормативных значений.