Гипотермия (лечебная) новорожденного
Страна
Казахстан
Год
2014
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2014 (Казахстан)
Утверждение
Утверждено на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан протокол № 10 от «4» июля 2014
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
1) Jacobs S, Hunt R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P. Cooling for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD003311.
2) Hypothermia for newborns with hypoxic ischemic encephalopathy A Peliowski-Davidovich; Canadian Paediatric Society Fetus and Newborn Committee Paediatr Child Health 2012;17(1):41-3).
3) Rutherford M., et al. Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic–ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Lancet Neurology, November 6, 2009.
4) Horn A, Thompson C, Woods D, et al. Induced hypothermia for infants with hypoxic ischaemic encephalopathy using a servo controlled fan: an exploratory pilot study. Pediatrics 2009;123: e1090- e1098.
5) Sarkar S, Barks JD, Donn SM. Should amplitude integrated electroencephalography be used to identify infants suitable for hypothermic neuroprotection? Journal of Perinatology 2008; 28: 117-122.
6) Kendall G. S. et al. Passive cooling for initiation of therapeutic hypothermia in neonatal encephalopathy Arch. Dis. Child. Fetal. Neonatal. Ed. doi:10.1136/adc. 2010. 187211
7) Jacobs S. E. et al. Cochrane Review: Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy The Cochrane Library. 2008, Issue 4.
8) Edwards А. et al. Neurological outcomes at 18 months of age after moderate hypothermia for perinatal hypoxic ischaemic encephalopathy: synthesis and meta-analysis of trial data. BMJ 2010; 340:c363
III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Абдуллаева Гульбан Махаметжановна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», неонатолог, доцент кафедры педиатрии и неонатологии Института Постдипломного Образования (ИПО)
- Макалкина Лариса Геннадиевна – кандидат медицинских наук, PhD АО «Медицинский университет Астана», исполняющий обязанности заведующей кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
Джаксалыкова Куляш Каликановна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая кафедрой интернатуры по педиатрии
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Утверждено на Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «4» июля 2014 года
Умеренная терапевтическая гипотермия – контролируемое индуцируемое снижение центральной температуры тела у больного до 32 —34°С, с целью снижению риска ишемического повреждения тканей головного мозга после периода нарушения кровообращения [1]
Доказано, что гипотермия оказывает выраженный нейропротективный эффект. В настоящий момент терапевтическая гипотермия рассматривается как основной физический метод нейропротекторной защиты головного мозга, поскольку не существует ни одного, с позиций доказательной медицины, метода фармакологической нейропротекции. Терапевтическая гипотермия входит в стандарты лечения: Международного Комитета Взаимодействия по Реанимации (ILCOR), Американской Ассоциации Кардиологов (AHA), а также клинические рекомендательные протоколы: Ассоциации Нейрохирургов России.
Применение умеренной терапевтическая гипотермии, для снижения рисков возникновения необратимых изменений в мозге, рекомендуется при следующих патологических состояниях:
Энцефалопатии новорожденных
Остановка сердца
Инсульты
Травматических поражений головного или спинного мозга без лихорадки
Травмы головного мозга с нейрогенной лихорадкой
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Гипотермия (лечебная) новорожденного
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
P81.0 – Гипотермия новорожденного, вызванная факторами внешней среды
P81.8 – Другие уточненные нарушения терморегуляции у новорожденного
P81.9 – Нарушение терморегуляции у новорожденного неуточненное
Сокращения, используемые в протоколе:
ГИЭ – гипоксически-ишемическая энцефалопатия
КП – клинический протокол
CFM – мониторинг церебральных функций путем αЭЭГ
ЭЭГ – электроэнцефалография
αЭЭГ – амплитудно-интегрированная ЭЭГ
ЯМР – ядерно-магнитный резонанас
Дата разработки протокола: 2014 год
Категория пациентов: новорожденные (включая доношенных, переношенных и недоношенных)
Пользователи протокола: неонатологи, анестезиологи-реаниматологи (детский) педиатры, врачи общей практики
P81 – Другие нарушения терморегуляции у новорожденного
Клиническая классификация:
Терапевтическая гипотермия новорожденных – метод контролируемого охлаждения тела ребенка. Различают:
Системная гипотермия;
Краниоцеребральная гипотермия;
Терапевтическая гипотермия проводится детям с гестационным возрастом более 35 недель и массой тела более 1800 г.
Терапевтическая гипотермия снижает смертность и частоту неврологических нарушений у детей с гипоксически-ишемическим поражением головного мозга [1, 2]
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
Методология терапевтической гипотермии
Перед началом лечения гипотермией следует ввести фармакологические средства для контроля дрожи.
Температура тела больного снижается до 32-34°С градусов и поддерживается на таком уровне 24 часа. Врачи должны избегать уменьшения температуры ниже целевого значения. Принятые медицинские стандарты устанавливают, что температура пациента не должна падать ниже порога в 32°C.
Затем температуру тела постепенно поднимают до нормального уровня в течение 12 часов, под контролем компьютера блока управления системы охлаждения/согревания. Согревание пациента должно происходить со скоростью не менее 0,2-0,3°С в час, чтобы избежать осложнений, а именно: аритмии, снижения порога коагуляции, повышения риска инфекции и увеличения риска нарушения баланса электролитов.
Методы осуществления терапевтической гипотермии:
Инвазивный метод
Охлаждение осуществляют через катетер, введенный в бедренную вену. Жидкость, циркулирующая в катетере, выводит тепло наружу, не попадая в пациента. Метод позволяет контролировать скорость охлаждения, устанавливать температуру тела в пределах 1°C от целевого значения.
Проводить процедуру должен только хорошо подготовленный и владеющий методикой врач.
Основным недостатком методики являются серьезные осложнения - кровотечения, тромбоз глубоких вен, инфекции, коагулопатия.
Неинвазивный метод
Для неинвазивного метода терапевтической гипотермии сегодня используются специализированные аппараты, состоящие из блока системы охлаждения / согревания на водной основе и теплообменного одеяла. Вода циркулирует через специальное теплообменное одеяло или облегающий жилет на торсе с аппликаторами на ноги. Для снижения температуры с оптимальной скоростью необходимо покрыть теплообменными одеялами не менее 70 % площади поверхности тела пациента. Для локального снижения температуры мозга используют специальный шлем.
Современные системы охлаждения / согревания с микропроцессорным контролем и обратной связью с пациентом, обеспечивают создание управляемой терапевтической гипо/ гипертермии. Прибор контролирует температуру тела пациента с помощью датчика внутренней температуры и корригирует ее, в зависимости от заданных целевых значений, изменяя температуру воды в системе.
Принцип обратной связи с пациентом обеспечивает высокую точность достижения и контроля температуры в первую очередь тела пациента, как во время охлаждения, так и во время последующего согревания. Это важно для минимизации побочных эффектов, связанных с гипотермией.
Нельзя проводить терапевтическую гипотермию новорожденных без инструмента для продолжительного динамического анализа мозговой активности, эффективно дополняющий систему мониторинга жизненных показателей.
Динамика изменения мозговой активности новорожденного, которую невозможно отследить при кратковременном ЭЭГ-исследовании, наглядно представляется при длительном мониторировании ЭЭГ с представлением на экране трендов амплитудно-интегрированной ЭЭГ (аЭЭГ), сжатого спектра и других количественных показателей ЦНС, а также исходного сигнала ЭЭГ по малому количеству отведений ЭЭГ (от 3 до 5).
Паттерны аЭЭГ имеют характерный вид, соответствующий различным нормальным и патологическим состояниям головного мозга.
Тренды аЭЭГ отображают динамику изменения амплитуды ЭЭГ при многочасовых исследованиях в сжатом виде (1 - 100 см/час) и позволяют оценить выраженность гипоксически-ишемических нарушений, характер сна, выявить судорожную активность и дать прогноз неврологического исхода, а также отслеживать изменения аЭЭГ при состояниях, приводящих к гипоксии мозга у новорожденных и наблюдать динамику состояния пациента при лечебных воздействиях.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
аЭЭГ проводят через 3 часа и 12 часов при проведении процедуры терапевтической гипотермии.
Таблица 1. Типовые варианты схем отведений ЭЭГ при мониторинге церебральных функций
Таблица 2. Примеры паттернов аЭЭГ
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».
Физикальное обследование: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».
Лабораторные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».
Инструментальные исследования: смотрите КП «Асфиксия новорожденного».
Показания для консультации узких специалистов:
Консультация детского невропатолога с целью оценки динамики состояния новорожденного до и после терапевтической гипотермии.
Дифференциальный диагноз: нет.
Цели лечения:
Снижение частоты тяжелых осложнений у новорожденного со стороны центральной нервной системы, после перенесенной асфиксии и гипоксии в родах.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
уровень охлаждения при проведении краниоцеребральной гипотермии 34,5°С±0,5°С.
уровень охлаждения при проведении системной гипотермии 33,5°С (рис. 3).
поддержание ректальной температуры 34,5±0,5°С в течение 72 часов.
длительность процедуры 72 часа.
скорость согревания не должна превышать 0,5°С/часов
Медикаментозное лечение: нет.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Мониторинг состояния ребенка находящегося в ПИТ/ОРИТ.
Диспансерное наблюдение у невропатолога в течение 1 года.
Иммунизация профилактическими прививками по показаниям.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
проведение гипотермии при лечении ГИЭ сочетается с меньшим поражением серого и белого вещества головного мозга.
у большего числа детей, которым проводится гипотермия, отсутствуют изменения при ЯМР;
общая гипотермия в момент реанимационных мероприятий уменьшает частоту летальных исходов, и умеренных и серьезных нарушений психомоторного развития у новорождённых с гипоксически-ишемической энцефалопатией вследствие острой перинатальной асфиксии. Это подтверждено на целом ряде мультицентровых исследований в США и Европе;
селективное охлаждение головы вскоре после рождения может применяться для лечения детей с перинатальной энцефалопатией средней и легкой степеней тяжести для предотвращения развития тяжелой неврологической патологии. Селективное охлаждение головы малоэффективно при тяжелой энцефалопатии.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации*** (плановая, экстренная):
Критерии группы «А»:
Оценка по шкале Апгар ≤ 5 на 10 минуте или
Сохраняющаяся потребность в ИВЛ на 10 минуте жизни или
В первом анализе крови, взятом в течение первых 60 минут жизни, (пуповинной, капиллярной или венозной) рН <7.0 или
В первом анализе крови, взятом в течение 60 минут жизни (пуповинной, капиллярной или венозной), дефицит оснований (ВЕ) ≥16 моль/л.
Критерии группы «В»:
Клинически выраженные судороги (тонические, клонические, смешанные) или
Мышечная гипотония и гипорефлексии или
Выраженный гипертонус и гипорефлексии или
Нарушения зрачкового рефлекса (сужен и не реагирует на затемнение, расширен и не реагирует на свет, слабая реакция зрачка на изменение освещения).
Критерии группы «С» основываются на результатах CFM
Верхний край зубцов кривой более 10мкВ, нижний край зубцов кривой менее 5 мкВ. Кривая может прерываться пиками или сериями пиков более 25мкВ или
Верхний край зубцов менее 10мкВ, кривая прерывается и периодически выглядит изолинией и/или прерывается сериями пиков менее 10 мкВ или
Сплошные серии пиков с вольтажом более 25 мкВ или
Изолиния с вольтажом менее 5 мкв
Оптимальное время начала гипотермии – в течение первого часа-двух после рождения.
CFM следует проводить до введения противосудорожных и седативных препаратов, если последние показаны, поскольку противосудорожные препараты оказывают влияние на результаты ЭЭГ. Необходимые общие мероприятия интенсивной терапии должны осуществляться одновременно с оценкой состояния ребенка и с проведением ЭЭГ.
