Гипертрофическая кардиомиопатия

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии

Жалобы пациентов с ГКМП можно выделить в следующие3- симптомокомплекса:
одышка: отсутствует в начальной стадии заболевания и у асимптомных пациентов, может длительное время оставаться единственным симптомом, обладает прогрессирующим течением;
болевой синдром: может отсутствовать; кардиалгии или в 1/3 случаев стенокардия напряжения с различной толерантность к физической нагрузке;
синкопальные состояния: встречаются у 10-40% пациентов, чаще на фоне физических или эмоциональных нагрузок. К сожалению причины синкопе у больных ГКМП удается выявить не более, чем в 30% случаев.

Дополнительно пациенты отмечают сердцебиение или перебои отражающие различные нарушения ритма свойственные данному состоянию (экстрасистолы, желудочковые или суправентрикулярные тахиаритмии); отёчный синдром и проявлении левожелудочковой недостаточности при возникновении систоло-диастолической дисфункции ЛЖ.

Анамнез

В сборе анамнеза у пациентов с ГКМП в первую очередь акцентуируют внимание на следующие аспекты:

возраст дебюта заболевания, его клинической динамики, присоединения новых симптомов.
наличия эпизодов синкопе, пресинкопальных состояний, их рецидивирующий характер (таб. 1).
семейного анамнеза по наличию синдрома WPW, ГКМП
ранней и преждевременной смерти (до 50 лет) родственников первой и второй линии родства (родные братья, сестры, дети и родители; двоюродные братья и сестры и т.д.), случаев успешной и безуспешной реанимации, смерти от ХСН, мозгового инсульта.

Таблица 1. Наиболее важные элементы сбора анамнеза у пациентов с синкопальными состояниями [ 3, с изменениями].

Семейная форма ГКМП имеет аутосомно-доминантный тип наследования, поэтому риск развития ГКМП у потомков пробанда составляет 50%.

В 60-70% случаев при генетическом исследовании возможно установление семейного характера заболевания, в 30% случаев ГКМП рассматривается как спорадическая форма(мутация denovo, мутация произошедшая непосредственно у пациента с ГКМП) [1] Тщательный сбор семейного анамнеза позволит идентифицировать родственников пробанда с асимптомным течением ГКМП (фенотип позитивные).

В семейном анамнезе указание на ВСС можно найти у 10-20% больных с ГКМП, «злокачественный» семейный анамнез (указание на 2 более случая ВСС) в 5% случаев.

Клинический скрининг (в сочетании с генетическим тестированием или без него) рекомендуется всем родственникам первой линии родства пациента с ГКМП (класс I, уровень доказательности B)[2].

Физикальное обследование

При физикальном обследовании пациенты с ГКМП не имеют существенных изменений за исключением аускультативной картины. При ГКМП выслушивается грубый, «пилящий», систолический шум в 3-4 межреберье по левому краю грудины, без иррадиации на сосуды шеи, усиливающийся после физической нагрузки и при проведении пробы Вальсальвы. В отличие от шума при ГКМП при аортальном стенозе локализация шума во 2 межреберье справа с проведением на сосуды шеи.

Характеристика клинических вариантов течения заболевания:

Прогрессирующее течение.

Под прогрессирующим течением ГКМП понимают прогредиентное течение заболевания, с присоединением симптомов, каждый из которых может являться причиной ранней инвалидизации и причиной летальности. К примеру: быстрое развитие ХСН, рецидивирующие синкопе, ангинозный статус.

Стабильное течение заболевания.

Встречается у ¼ больных с ГКМП, гипертрофия ЛЖ у таких пациентов, как правило, выявляется случайно. На эхокардиографии (ЭХОКГ) обнаруживается необструктивный вариант ГКМП, апикальная гипертрофия ЛЖ, факторов риска ВСС нет. Продолжительность и качество жизни пациентов с данным вариантом течения заболевания не отличается от среднего в популяции. Констатация стабильного течения наиболее разумна только ретроспективно, у лиц пожилого и старческого возраста с ГКМП.

Клинический вариант с ФП.

Частота ФП в популяции больных с ГКМП встречается частотой 10-28%, ежегодная частота новых случаев ФП 2% за 1 год наблюдения.

Развитие ФП приводит к быстрому прогрессированию ХСН (в среднем в 3 раза, в сравнении с больными с сохраненным синусовым ритмом), высокому риску системных тромбоэмболий, повышенному риску ВСС (особенно в группе больных моложе 50 лет).

Факторы риска развития ФП являются: продолжительность зубца Р на ЭКГ, размеры левого предсердия (ЛП), возраст, ФК ХСН, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии.

Клинический вариант с ВСС.

Частота ВСС у больных с ГКМП составляет 1% в год. Факторами риска ВСС в настоящее время являются:

синкопе неясного генеза или предшествующий эпизод ВСС,
выраженная ГЛЖ (толщина стенок ЛЖ более 30 мм.),
пароксизмы НУЖТ,
неадекватная реакция АД на физическую нагрузку (НРАД),
семейный анамнез ВСС.

Таблица 2. Стратификация по риску ВСС и 6-летняя выживаемость [1].

«Конечная стадия».

Встречается в 2-5% случаев. Под «конечной стадией»принято считать вариант ГКМП с развитием систолической дисфункции ЛЖ, дилатации полости ЛЖ и уменьшение толщины стенок ЛЖ, что отражается в нарастании степени интерстициального фиброза в миокарде. Является неблагоприятным прогностическим фактором, ежегодная летальность больных с «конечной стадией» ГКМП составляет 11%, увеличивается риск ВСС.

Лабораторные исследования

Общеклинические и биохимические лабораторные исследования при ГКМП не имеют характерных изменений.

Маркеры ХСН: предшественник мозгового натрийуретического пептида и мозговой натрийуретический пептид (NT-ProBNP, BMP) отражают степень диастолической и систолическойХСН [1].Повышение концентрации NT-ProBNP, является независимым ФР, ассоциированным с 7-кратным увеличением смертности или риска трансплантации, в сравнении с пациентами с ГКМП с нормальной концентрацией пептида [4]

Генетическое тестирование

Мутации 8 генов ответственные за развитие ГКМП относятся белкам сократительного аппарата кардиомиоцитов: тяжелая цепь β-миозина, сердечная форма тропонина Т и тропонин I, α-тропомиозина, и миозин-связывающий протеин С, актин, регуляторная легкая цепь и эссенциальная легкая цепь миозина [5,6].

Генетическое тестирование позволяют идентифицировать тип генетического нарушенияу 60-70% пациентов с семейным анамнезом ГКМП и у 10-50% пациентов без семейного анамнеза. Отсутствие семейного анамнеза ГКМП вероятно связано с неполной семейной историей или низкой пенетрантностью гена (низкой клинической проявляемость).

Исключение наследственного характера рекомендуется как часть первичной оценки пациентов с ГКМП (класс I, уровень доказательности B). Пациенты, направленные на генетическое тестирование также должны быть консультированы специалистом в области генетики сердечно-сосудистых заболеваний (класс I, уровень доказательности B).Генетическое тестирование пациента с ГКМП (пробанда) рационально с целью определения риска развития ГКМП у родственников первой линии родства (класс IIa, уровень доказательности B).

Генетическое тестирование на мутации связанные с ГКМП рекомендуется всем пациентам с атипичными проявлениями ГКМП, когда не исключены другие причины гипертрофии (класс I, уровень доказательности B) [2].

Генетическое тестирование позволяет выявить следующие категории родственников пробанда: генотип негативные (не имеют идентифицированных мутаций относящихся к ГКМП), генотип позитивные/фенотип негативные (имеют мутации, но не имеют клинических проявлений ГКМП).

Генотип позитивным/фенотип негативным индивидуумам рекомендуется проведение ЭКГ, трансторакальной ЭХОКГ, клиническое обследование с интервалом в 12-18 мес. (дети и подростки), каждые 5 лет(взрослые) (класс I, уровень доказательности B),вследствие значительного риска развития ГКМП в течении всей жизни [2].

В случае наличие семейного анамнеза ВСС возможно дополнения профилактического обследования стресс-тестом с физической нагрузкой или суточным мониторированием ЭКГ.

Инструментальные исследования

1. ЭКГ: примерно у 80% больных ГКМП находят неспецифические изменения ЭКГ, поэтому ЭКГ рекомендуется в качестве первичного метода обследования больных с ГКМП (класс I, уровень доказательности С) и повторно при ухудшении клинической картины (класс I, уровень доказательности С).

Для клинически стабильных пациентов с ГКМП, ЭКГ применяется с целью диагностики латентных нарушений ритма и проводимости (класс IIa, уровень доказательности B)[2].

На регулярной основе, ЭКГ проводится каждые 12-18 мес. при скрининге подростков, родственников первой линии родства пробанда, не имеющих признаков гипертрофии миокарда на ЭХОКГ (класс I, уровень доказательности С).

При симметричной гипертрофией ЛЖ часто (в 86,3% случаев) обнаруживаются вольтажные признаки ГЛЖ(индекс Соколова-Лайона и Корнельский индекс) с нарушением процессов реполяризации.

При гипертрофии МЖП в 30-50% случаев обнаруживают глубокие и узкие зубцы Q в отведениях II, IIIaVF, V5-V6.

При апикальной гипертрофии ЛЖ находят коснисходящую депрессию сегмента ST и глубокие, «гигантские» зубцы Т (до 10 мм.) в грудных отведениях [1].

2. Суточное мониторирование ЭКГ (СМЭКГ).

Нарушения ритма являются характерной чертой ГКМП. Наиболее частым нарушением ритма при ГКМП является суправентрикулярная

экстрасистолия, желудочковая экстрасистолия, пароксизмальнаяи персистирующая ФП, пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии. Учитывая предшествующие нарушения процессов реполяризации ЛЖ при ГКМП, значимость преходящей депрессии сегмента ST остается неясной и не может использоваться для диагностики ишемии при ГКМП.

СМЭКГ рекомендуется всем пациентам с ГКМП с целью первичной оценки, для обнаружения желудочковой тахикардии (ЖТ) и отбора на имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) (класс I, уровень доказательности С); с жалобами на сердцебиение и недомогание (класс I, уровень доказательности С); диагностики латентной ФП/трепетания предсердий (класс IIb, уровень доказательности С)/

СМЭКГ на периодической основе проводится каждые 1-2 года, как компонент скрининга для пациентов без анамнеза ЖТ, с целью отбора на ИКД (класс IIa, уровень доказательности С)[2].

3. Трансторакальная эхокардиография покоя (ЭХОКГ).

ЭХОКГ - метод первичной диагностики ГКМП(класс I, уровень доказательности В),проводится повторно при изменениях в клиническом статусе больного; серийные исследования проводятся у пациентов с ГКМП 1 раза в 1-2 года для оценки степени гипертрофии, динамической обструкции и сократимости ЛЖ (класс IIa, уровень доказательности С);

При проведении исследования при ГКМП необходимо ответить на следующие вопросы, таблица 3.

Таблица 3. Эхокардиографическая оценка пациента с ГКМП [7].

Гипертрофия миокарда – основной симптом заболевания, обнаруживается у 92% больных, диагностируется на основании увеличения толщины стенки сердца более 15 мм. Апикальная гипертрофия ЛЖ

встречается в 1-14% случаев, симметричная гипертрофия в ЛЖ в 1-5%. Полости желудочков при ГКМП нормальных размеров или незначительно уменьшены, фракция выброса левого желудочка в норме или увеличена. Анатомическая классификация ГКМП приведена ранее.

При «конечной стадии» ГКМП происходит дилятация полостей желудочков со снижением величины фракции выброса (<50%).

Обструкция выводного тракта ЛЖ. Динамическая обструкция ЛЖ при ГКМП обусловлена изолированной гипертрофией МЖП и переднесистолическим движением передней створки (в 95% случаев) митрального клапана.

В зависимости от наличия динамической обструкции выводного тракта ЛЖ выделяют обструктивный и необструктивные варианты ГКМП и вариант с латентной обструкцией (таб. 4)Обструктивный вариант встречается в 25-30% случаях, часто вследствие гипертрофии базального отдела МЖП.

Таблица 4. Определение динамической обструкции выводного тракта левого желудочка [2].

Физическая нагрузка, проба Вальсальвы, вдыхание амилнитрита.

При наличии динамической обструкции отдельно различают гипертрофию среднего и базального отдела МЖП, часто существует комбинированная обструкция выводного тракта ЛЖ.

При латентной обструкцией ЛЖ градиент давления в покое менее 30 мм.рт.ст.,но под влиянием физиологических стимулов (физическая нагрузка, проба Вальсальвы, вдыхание амилнитрита), увеличивается более 30 мм.рт.ст.

Диастолическая дисфункция ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ является результатом нарушения активной и пассивной диастолы вследствие накопления внутриклеточного кальция, нарушения архитектоники кардиомиоцитов и интерстициального фиброза. Выделяют спектр с замедленной релаксацией ЛЖ, псевдонормальный и рестриктивный тип диастолической дисфункции ЛЖ.

Митральная регургитация. Зависит как от степени динамической обструкции ЛЖ, так и других причин: пролапса МК, утолщения створок МК вследствие постоянной травматизации при соприкосновении с МЖП или турбулентной струёй крови; разрыва хорды, удлинение или утолщение хорды, при наличии инфекции при ГКМП.

При наличии центральной или передней струи регургитации необходимо более подробное исследование аппарата МК.

ЭХОКГ рекомендуются как компонент скрининга членов семьи пробанда с ГКМП даже в случае, когда генетическое исследование не проводилось (класс IIa, уровень доказательности В); для детей пробанда1 раз в 12-18 мес.; с 12 лет, или ранее при раннем начале пубертатного периода, интенсивных занятиях спортом, или семейном анамнезе ВСС (класс I, уровень доказательности В).

4. Тканевое допплеровское исследование. Тканевая допплерография – метод качественной и количественной оценки глобальной и локальной сократимости миокарда. При ГКМП, обнаруживают уменьшение систолической (Sa) и ранней диастолической (Ea или е’) скорости еще до проявления гипертрофии миокарда.

Показатели деформации миокарда и скорость деформации миокарда позволяет дифференцировать необструктивный вариант ГКМП и гипертрофию миокарда при артериальной гипертензии (АГ).

5. Контрастная эхокардиография. У пациентов с апикальной ГКМП и апикальной аневризмой рекомендуется внутривенное контрастное усилениес целью улучшения диагностики (класс IIa, уровень доказательности C).

Селективное контрастирование перегородочных ветвей с использованием ультразвукового контраста применяется интраоперационно, с целью выбора наиболее оптимальной ветви для септальной алкогольной аблации (класс I, уровень доказательности C).

6. Транспищеводная эхокардиография (ТП-ЭХОКГ) - применяется в случаях гипертрофии миокарда правого желудочка, апикальной гипертрофии или аневризмы; сочетания ГКМП с патологией митрального клапана; в диагностике субаортального стеноза (нединамической обструкции); перед операцией септальной миотомии или алкогольной аблации, а также интраоперационно (класс I, уровень доказательности В).

7. Стресс-тест с физической нагрузкой под контролем ЭКГ. В качестве физиологической нагрузки используется тредмиллпропротоколу Брюса;велоэргометрия, с начальной нагрузкой 25 Вт, с увеличением нагрузки каждые 3 минуты.

Тредмилл является оптимальным методом для определения толерантности к физической нагрузки и контроляэффективности терапии (класс IIa, уровень доказательности C), под ЭКГ-контролем и мониторингом АД может использоваться для риск-стратификациипо ВСС (класс IIa, уровень доказательности В).

Тест с физической нагрузкой, проводимый обученным персоналом, при ГКМП является безопасной и эффективной процедурой. Частота больших осложнений (устойчивая желудочковая тахикардия, потребовавшая проведение кардиоверсии) составляет 0,04%, малые осложнения 23%.

К малым осложнениям относились: умеренная (10,2%) и сильная боль в груди (1,5%), неустойчивая предсердная аритмия (3,0%), неустойчивая желудочковая аритмия (4,2%), пресинкопе (12,9%) [8].

Депрессия сегмента ST при ГКМП не может являться критерием для диагностики ишемии; проведение стресс-теста ориентированно на определение толерантности к физической нагрузке и гемодинамический мониторинг (АД).

У пациентов с ГКМП существует определённая хронотропная недостаточность, что не позволяет 25% больных достичь расчетных показателей ЧСС для данной нагрузки.

Отсутствие подъёма АД при максимальной физической нагрузке более 20 мм.рт.ст.или снижение на 20 мм.рт.ст. от исходного уровня АД, т.н. «неадекватная реакция АД на физическую нагрузку» (НРАД), рассматривается как фактор риска ВСС. Снижение АД менее 20 мм.рт.ст. отмечается в 7,6%, более 20 мм.рт.ст. в 6,1% пациентов с ГКМП [8].

Механизм НРАД недостаточно ясен, но предполагается, что он связан с избыточной вазодилятацией артерий верхних конечностей и брюшной полости при физической нагрузке и является одной из причин синкопе при ГКМП [1].

Стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ). Для пациентов с внутрижелудочковым градиентом ≤ 50 мм.рт.ст.стресс-ЭХОКГ метод выбора для диагностики и оценки стресс-индуцированной динамической обструкции ЛЖ (класс I, уровень доказательности В), в особенности это относится к категории пациентов с клиническим проявлениями ГКМП и незначительным градиентом обструкции.

По литературным данным, у пациентов с градиентом давления в покое ≤ 50 мм.рт.ст. латентная обструкция при стресс-тесте выявляется в 53% случаев. Проба Вальсальвы оказалась менее чувствительной, при её использовании градиент давления >30 мм.рт.ст. выявлен только у 40% пациентов с латентной обструкцией при стресс-тесте [8]. В тоже время, нужно учитывать, что проба Вальсальвы является легкодоступным и простым методом выявления латентной обструкции при проведении рутинной трансторакальной ЭХОКГ.

8. Кардиопульмональный стресс-тест (КПСТ).

Кардиопульмональное тестирование у пациентов с вероятной/подтвержденной ГКМП используется с диагностической и с прогностической целью.

Показатели вентиляционной эффективности, такие как вентиляционная эффективность по углекислому газу (VE/Vco2), парциальное

давления СО2 в конце выдоха ( PetCO2) ассоциированы с высоким давлением в легочной артерии, вследствие выраженной диастолической дисфункции [9].

Аэробная мощность и вентиляционная эффективность при КПСТ могут служить прогностическим показателями у минимально симптомных пациентов с обструктивной ГКМП (таблица 5).

Таблица 5. Прогностическая и диагностическая стратификация пациентов с ГКМП по данным кардиопульмонального стресс-теста( с изменениями [9]).

9. Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца.

МРТ обладает высокой чувствительностью в диагностике гипертрофии миокарда (толщина томографического среза составляет всего 7 мм), которая при ГКМП может быть ограничена всего 1-2 сегментами (встречается у 10% пациентов с ГКМП); хорошей воспроизводимостью результатов, при более высокой стоимости исследования,в сравнении с ЭХОКГ[7].Поэтому МРТ при ГКМП применяется с целью получения дополнительной информации, когда данных ЭХОКГ недостаточно или они разноречивы(класс I, уровень доказательности В)[2].

МРТ сердца не зависит от наличия хорошего акустического «окна» и позволяет оценить плохо визуализируемые ЭХОКГ участкии степень гипертрофии ЛЖ (класс I, уровень доказательности В):

базальные отделы передне-боковой стенкиЛЖ.
верхушку сердца;
правый желудочек и его обструкцию,
гипертрофию небольшого количества сегментов миокарда;
гипертрофию папиллярных мышца, и их вклад в развитие динамической обструкции ЛЖ и дисфункции МК.
степень и распространенность гипертрофии ЛЖ, высокая чувствительность в выявлении выраженной гипертрофии ЛЖ (более 30 мм.).

При МРТ в 54% выявляется диффузная гипертрофия миокарда (8 и более сегментов), у более 1/3 пациентов обнаруживается утолщение стенок ПЖ и увеличение его массы, при вовлечении перегородочно-боковой стенкиПЖ – обструкция выводного тракта ПЖ.

Особым феноменом является «позднее накопление гадолиния» (ПНГ) при контрастной МРТ сердца. При ГКМП позднее накопление гадолиния связано с развитием миокардиального фиброза, закономерно, что более крупное ПНГ у больных с «конечной стадией» заболевания, в сравнении с пациентами с сохранной или повышенной функцией ЛЖ.

ПНГ у пациентов с ГКМП выявляется с частотой 50-80%, составляет в среднем 10% объема ЛЖ[7].

Депозиты ПНГ преимущественно расположены в межжелудочковой перегородке, реже в свободной стенке ЛЖ и «вкрапления» в свободной стенке ПЖ.

В ряде исследований найдена зависимость между степенью фиброза (по данным ПНГ) и частотой желудочковых тахиаритмий при ГКМП. Возможно проведение риск стратификация больных по ВСС по критерию ПНГ, в случае, когда другие факторы риска не дают полной информации (класс IIa, уровень доказательности В).

МРТ с контрастным усилением может служить дифференциальным критерием между ГКМП и заболеваниями, проявляющимися ГЛЖ (т.н. фенокопиями ГКМП): болезнью Фабри-Андерсона, Данона и амилоидозом сердца (класс IIa, уровень доказательности С).

После проведения МРТ-исследования клиницисту важно получить следующую информацию таб. 6.

Таблица 6. МРТ оценка пациента с ГКМП [7].

10. Компьютерная томография (КТ) сердца.

КТ сердца с контрастным усилением в связи с возможностью проведения томографических срезов с толщиной до 0,4 мм, синхронизированных с сердечным циклом, позволяет одномоментно оценить состояние коронарных артерий, наличие миокардиальных «мостиков», оценить объёмы и массу миокарда ЛЖ и ПЖ, глобальную и региональную сократимость миокарда.

КТсердца не дает характеристикудиастолической функции ЛЖ; не позволяет оценить степень миокардиального фиброза и метаболизм миокарда.

Метод применяется для оценки функции и структуры МК: передне-систолического движения передней створки МК, движение кольца МК его размер и кальцификацию, 3D-реконструкция МК; в тоже время КТ не используетсядля оценки динамической обструкции ЛЖ, в связи с наличием методов не связанных с воздействием ионизирующей радиации на пациента (ЭХОКГ, МРТ).

Исследование коронарной анатомии у пациентов с низкой вероятностью ИБС с целью диагностики возможного сочетания ГКМП и ИБС (класс IIa, уровень доказательности С).Возможность при КТ одномоментной визуализации коронарных артерий и миокарда ЛЖ, их взаимоотношений, делает метод полезным при планировании септальной миоэктомии и септальной алкогольной аблации (таблица 7).

Таблица 7. КТ-оценка пациента с ГКМП [7].

11. Радиоизотопные исследования.

Однофотонная эмиссионная томография сердца (SinglePhoton- EmissionComputedTomography, SPECT).

Ишемия, является частым явлением при ГКМП, в том числе при отсутствии ИБС. При стресс-тесте с применением SPECT у пациентов с ГКМП, при интактных субэпикардиальных коронарных артериях, выявляют «холодные» очаги накопления изотопа связанные cгипоперфузией миокарда, причины которых описаны ранее. Распространённость ишемии при ГКМП в отсутствие ИБС, достаточно высока, до 50% больных [7].

Холодные «очаги» накопления в покое, являются рубцами, часто выявляются у молодых пациентов ссинкопе, ВСС, остановкой синусового узла и ассоциированы с неблагоприятным прогнозом; у части пациентов они ассоциированы с большими полостными размерами ЛЖ и низкой толерантностью к физической нагрузке.

В тоже время, возможны ложноположительные результаты, связанные с избыточным накоплением радиоизотопа гипертрофированными сегментами миокарда в сравнении с нормальным миокардом, в связи, с чем последние могут расцениваться как «холодные» очаги. Существует положительная корреляция между наличием «холодных» очагов при SPECT и феноменом ПНГ при контрастной МРТ.

SPECT позволяет выявить диастолическую дисфункцию ЛЖ, гипертрофию миокарда, систолическую облитерацию полости ЛЖи оценить ФВ ЛЖ, в тоже время не может дать характеристику передне-систолического движения створки МК и величину динамической обструкции ЛЖ.

При наличии более доступных и безопасных методов визуализации сердца (ЭХОКГ, МРТ) SPECT рекомендуется для применения у пациентов с ГКМП и дискомфортом в грудной клетке и низкой вероятностью ИБС, с целью исключения ИБС (класс IIa, уровень доказательности С).

SPECT, как стресс-ЭХОКГ не применяется для диагностики «немой» ишемии у бессимптомных пациентов с ГКМП (класс III, уровень доказательности С).

Позитронная эмиссионная томография (PositronEmissionTomography, PET).

PETприменяется для изучения кровоснабжения миокарда и оценки его метаболизма. В состоянии покоя, при отсутствии ИБС, PET демонстрирует у больных с ГКМП миокардиальный кровоток в абсолютных величинах равноценный здоровым индивидуумам; при применении дипиридамола отмечается значительное снижение резерва вазодилятации, преимущественно в субэндокардиальных отделах. Подобное снижение резерва вазодилятации связывают с дисфункцией микроваскулярного русла, пациенты с наиболее выраженным нарушением обладают высоким риском патологического ремоделирования ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ и развития ХСН[2,6].

В тоже время,не рекомендуется применения РЕТ с целью оценки микроваскулярной ишемии при ГКМП с прогностической целью (класс III, уровень доказательности С).

12. Коронароангиография (КАГ).

КАГ является золотым стандартом диагностики поражений коронарных артерий. Сочетание атеросклероза коронарных артерий и ГКМП ухудшает прогноз заболевания. Частой причиной ишемии и ангинозных болей являются миокардиальные мостики. КАГ часто сочетают с проведением зондирования полостей сердца, перед процедурой алкогольной септальной аблации для изучения анатомии септальных ветвей.

КАГ и КТ-коронароангиография находит применение у пациентов с ГКМП и болью в грудной клетке со средним и высоким риском развития ИБС, особенно когда это может изменить тактику ведения пациента (класс I, уровень доказательности С)[2].

Сравнительная ценность различных методов визуализации сердца приведена в таблице 8.

Таблица 8. Сравнительная характеристика методов визуализации сердца при ГКМП [7].

13. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ).

ЭФИне показано с целью рутинной стратификации риска ВСС (класс III, уровень доказательности С) [2].

Показания для консультации специалистов:

Невролог: показания к проведению консультации: исключение неврологического генеза синкопе.

Окулист:показания к проведению консультации: исключение неврологического генеза синкопе

Генетик: показания к проведению консультации: выявленный семейный характер ГКМП, семейной формы синдрома WPW, ВСС.

Нефролог: показания к проведению консультации: сочетание ГКМП с системными проявлениями амилоидоза (ХПН, нефротический синдром).

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные мероприятия:
Общий анализ крови (ОАК) и мочи (ОАМ).
Биохимический анализ крови: общий холестерин, триглицериды, липопротеиды низкой и высокой плотности, общий белок, мочевина, креатинин, общий и прямой билирубин, глюкоза, электролиты (калий, натрий, хлор);
ЭКГ 12 -канальное.
Тест с 6-минутной ходьбой.
Трансторакальная ЭХОКГ покоя, с проведением пробы Вальсальвы при градиенте давления в ЛЖ менее 30 мм.рт.ст.
Стресс-тест с физической нагрузкой (тредмилл или ВЭМ) под ЭКГ-контролем.
Суточное мониторирование ЭКГ.
Генеалогический анализ.

Дополнительные мероприятия:
Транспищеводная ЭХОКГ.
Контрастная ЭХОКГ.
Стресс-ЭХОКГ.
Тканевая допплерография.
Кардиореспираторный стресс-тест.
МРТ сердца, в т.ч. с контрастированием.
PET
SPECT
КАГ.
КТ-сердца и КТ-коронароангиография.
Зондирование полостей сердца.
Биопсия слизистой оболочки десны и прямой кишки, подкожной клетчатки передней брюшной стенки с окраской Конго красным, и осмотром в поляризованном свете, примение красителя immunogold.
Биопсия скелетной мышцы.
Эндомиокардиальная биопсия.
Электрофорез белков плазмы.
Определение концентрации легких κ и λ цепей иммуноглобулинов.
Метод иммунофиксации.
Молекулярно-генетическое исследование пробанда и членов семьина мутации генов саркомера, относящихся к ГКМП,
Молекулярно-генетическое исследование генов фенокопий ГКМП (PRKAG2, LAMP2, альфа-галактозидазы А), наследственных форм амилоидоза (транстиретина, джелсолина, апоА1) и митохондриальных миопатий.

Дифференциальный диагноз с гипертрофией левого желудочка при других заболеваниях и синдромах:

Артериальная гипертензия

Таблица 9. Основные диагностические критерии ГКМП и гипертрофии ЛЖ при АГ [1]

«Спортивное сердце»

Таблица 10. Основные диагностические критерии ГКМП и «спортивного сердца»(с изменениями [1]).

Болезнь Фабри-Андерсона

Таблица 11. Основные диагностические критерии ГКМП и болезни Фабри-Андерсона (по [10] с изменениями).

атипичная форма болезни Фабри-Андерсона, манифестирует позже, может иметь малосимптомную клиническую картину и гипертрофию ЛЖ.

Болезнь Данона (LAMP2-кардиопатия)

Таблица 12. Основные диагностические критерии ГКМП и болезни Данона (с изменениями [11]).

описана кардиальная форма болезни Данона, без периферической миопатии, слабоумия, пигментной дегенерации сетчатки.

Семейная форма WPW-синдрома (PRKAG2-кардиопатия)

Таблица 13. Основные диагностические критерии ГКМП и семейной формы WPW - синдрома (с изменениями [12-13]).

Рисунок 1. Дифференциальный диагноз ГКМП и её фенокопий ([1] с изменениями).

Митохондриальная кардиопатия

Таблица 14. Основные диагностические критерии ГКМП и митохондриальных заболеваний (с изменениями [9]).

Амилоидоз сердца (амилоидная кардиопатия)

Таблица 15. Основные диагностические критерии ГКМП и амилоидной кардиопатии (с изменениями [14,15]).

Рисунок 2. Дифференциальная диагностика амилоидной кардиопатии [16]

Цели лечения:

Общие: повышение толерантности к физической нагрузке, снижение риска развития ВСС, профилактика ХСН.

Дополнительные:

при обструктивной форме ГКМП: снижение градиента давление в ЛЖ менее 30 мм.рт.ст., улучшение диастолической релаксации ЛЖ.

При ГКМП осложненной пароксизмальной ФП: купирование пароксизма, снижение частоты пароксизмов ФП, максимально возможное сохранение синусового ритма;

при персистирующей ФП: достижение нормокардии, снижение риска системных эмболии.

При «конечной стадии»: уменьшение отёчного синдрома, снижение ФК ХСН, снижение риска системных эмболии.

Тактика лечения

Рисунок 3. Тактика лечения больных с ГКМП [2]

Диета и немедикаментозное лечение

Диета

Диета у асимптомных пациентов с ГКМП, не имеет значительных ограничений, но должна быть направлена на поддержание массы тела или её снижение при ожирении, коррекции дислипидемии и АГ.

Наиболее оптимальной диетой, удовлетворяющей этим условиям является диета DASH (DietaryApproachestoStopHypertension), предложенная Национальным институтом сердца, легких и крови (США). Калорийность диеты составляет от 1600 до 3100 ккал в сутки.

В диете DASH потребление жиров (при калорийности 2100 ккал/сут) составляет 27%, насыщенных жиров 6%, белков 18% , углеводов 55% от суточного калоража пищи; содержание холестерина 150 мг/сут, натрия хлорида 2 300 мг/сут, калия 4 700 мг/сут, кальция 1 250 мг/сут, магния 500 мг/сут, пищевых волокон 30 г/сут. [17], что, в целом,соответствует диетическим рекомендациям ESC/AHA.

Физическая активность

Асимптомным пациентам с ГКМП рекомендуются аэробные физические нагрузки низкой интенсивности, как часть здорового образа жизни (класс IIa, уровень доказательности С).

В 35% случаев ГКМП является причиной ВСС у молодых спортсменов участвующих в соревнованиях [18],поэтому закономерны ограниченияв соревновательномспорте с высокой интенсивностью физических нагрузок, в тоже время нет ограничений для занятия спортом с низкой интенсивностью физических нагрузок(класс IIa, уровень доказательности С), таблица 16.

Таблица 16. Рекомендации по физической (не соревновательной) активности при ГКМП [2].

Показатель шкалы интенсивности физической нагрузки: 0-1 баллов - запрещено или не рекомендуется; 2-3 баллов - индивидуальный подход к выбору, зависит от клинического состояния пациента; 4-5баллов - разрешено. Градация соответствует эквиваленту физической нагрузки >6 МЕТ, 4-6 МЕТ, <4 МЕТ

ǂ потенциально травматичные виды спорта, их выбор рассматривается в индивидуальном порядке, с учетом возможности потери сознания пациентом.

§ нужно учитывать возможность потери сознания при выполнении водных видов спорта, выбор с учетом клинического профиля пациента.

# существует потенциальный риск травмы, связанной с возможностью потери сознания при выполнении упражнения «жим лежа»; в тоже время рекомендации значительно отличаются от рекомендации относительно упражнений по поднятию тяжестей на тренажере (фиксированное отягощение).

¶ индивидуальная спортивная активность, не связанная с командной игрой в хоккей.

В общем плане физической активности следует придерживаться следующих рекомендаций(с изменениями, [19]):

исключить «взрывную» двигательную активность, резкие ускорения и замедление движения за короткое время или на короткой дистанции (провоцирование возникновения тахиаритмий).
исключить занятие спортом в неблагоприятных условия окружающей среды: повышенной или пониженной температуры, повышенной влажности, сильном ветре (риск развития дегидратации и усиления обструкции выводного тракта ЛЖ, НРАД).
исключить систематическое и прогрессивное усиление тренировочного процесса, направленное на достижение более высокого спортивного результата.
избегать более длительных или интенсивных занятий спортом, чем необходимо для целей активного отдыха или подержания хорошей физической формы.
отдавать предпочтение индивидуальным занятиям спортом, а не групповым, особенно соревновательного характера (эмоциональный стресс, провокация развития синкопе и аритмий).
избегать видов спорта требующих постоянного контроля сознания за своими действиями или окружающей средой (тренировка со свободными отягощениями, подводное плавание, езда на автотранспорте, животных).

Лечение отдельных групп пациентов

1. Бессимптомные пациенты

Сопутствующая патология (сахарный диабет, АГ, дислипидемия, ожирение), может вносить вклад в развитие атеросклероза эпикардиальных артерий, что на фоне ишемии микроциркуляторного генеза свойственного ГКМП, усиливает неблагоприятный прогноз заболевания и требует своей коррекции(класс I, уровень доказательности С).

Высокие дозы диуретиковуменьшают преднагрузку, тем самым усиливая динамическую обструкцию ЛЖ. Препараты с преимущественным вазодилятирующим эффектом (иАПФ, БРА, антагонисты ионов кальция дигидропиридинового ряда) способны усилить проявления синкопе в форме НРАД, так и неконтролируемой гипотензии. Возникновение гипотензии связано с вазодилятацией на фоне обструкции ЛЖ и ограниченного сердечного выброса, что недостаточно для поддержания адекватного системного АД. Поэтому у пациентов с явной или латентной обструкцией ЛЖ, несмотря на выраженность симптомов, применение больших доз диуретиков и вазодилататоров является потенциально опасным (класс III, уровень доказательности С).

Отсутствуют данные относительно влияния БАБ и антагонистов кальция на клинический прогноз у безсимптомных больных с ГКМП, вне зависимости от наличия или отсутствия обструкции ЛЖ, поэтому их применение не рекомендуется (класс IIb, уровень доказательности С).

Безсимптомным больным, с нормальной толерантностью к физической нагрузке (т.е. без ХСН), вне зависимости от выраженности обструкции ЛЖ непоказана хирургическая коррекция (септальная миоэктомия или алкогольная аблация)(класс III, уровень доказательности С).

2. Пациенты с симптомами и сохранной или повышенной фракцией выброса левого желудочка

2.1 Лекарственная терапия

Бета-адреноблокаторы. БАБ показаны всем взрослым пациентам с ГКМП, вне зависимости от наличия или отсутствия обструкции ЛЖ, с клиникой одышки и стенокардии напряжения (класс I, уровень доказательности B). Необходимо соблюдать предосторожность у пациентов с синусовой брадикардией и выраженными нарушениями проводимости.

Если небольшие дозы БАБ неэффективны в купировании симптомов (стенокардии и одышки) необходимо титровать дозу до ЧСС покояменее 60-65 уд/мин и максимально разрешённой дозы препаратов.

БАБ можно применять у детей и подростков в лечении стенокардии и одышки, в условиях тщательного мониторинга побочного действия: депрессии, усталости, нарушений процесса обучения (класс IIb, уровень доказательности C).

Таблица 17. Фармакокинетика основных бета-адреноблокаторов .

Антагонисты кальция

При наличиипротивопоказаний, побочных эффектов или непереносимости БАБ рекомендуется использование верапамила, вне зависимости от наличия или отсутствия обструкции ЛЖ. Лечение начинается с минимальных дозировок и достижением целевой дозы 480 мг/сут.

Верапамил применяется с осторожностью при синусовой брадикардии, выраженной ХСН и высоком давления в полости ЛЖ.(класс I, уровень доказательности B). Верапамил потенциально опасен у пациентов с обструктивной ГКМП в связи с риском развитием гипотензии и выраженной одышки в покое (класс III, уровень доказательности С).

Пациентам с непереносимостью верапамила, возможно назначение дилтиазема (класс IIb, уровень доказательности C).

Таблица 18. Фармакокинетика антагонистов кальция недигидропиридинового ряда .

Дигидропиридиновые АК, могут быть потенциально опасными у пациентов с ГКМП, с явной или латентной обструкцией ЛЖ (класс III, уровень доказательности C).

Дизопирамид

Возможная комбинация дизопирамида с БАБ или АК влечении симптомов (одышка или стенокардия) в случаенеээфективностимонотерапии БАБ или АК.

Монотерапия дизопирамидом ГКМП с ФП, без сочетания с БАБ или верапамилом, опасна, вследствие способности дизопирамида ускорять АV-проводимость, там самым увеличивая ЧСС (класс III, уровень доказательности В).

Таблица 19. Фармакокинетика дизопирамида .

Диуретики

Возможна комбинация оральных диуретиков с БАБ или верапамилом, или их комбинации, в лечении пациентов с необструктивной ГКМП, при неэффективности последних и персистирующей одышкой (класс IIа, уровень доказательности С).

Возможно назначение с осторожностью оральных диуретиков у пациентов с обструктивной ГКМП и одышкой, несмотря на применение БАБ и верапамила, или их комбинации (класс IIb, уровень доказательности С).

Вазоконстрикторы и инотропные стимуляторы

Внутривенное применение фенилэфрина (мезатона), или других «чистых» вазоконстрикторов, возможно при острой гипотензии у пациентов с обструктивной ГКМП, при не эффективности инфузионной терапии (класс I, уровень доказательности В).

Добутамин, допамин, норэпинефрин, и другие в/в препараты с положительным инотропным эффектом, потенциально опасны в лечении острой гипотензии у пациентов с обструктивной ГКМП (класс III, уровень доказательности В).

Ингибиторы АПФ и БРА

Безопасность иАПФ и БРА у пациентов с обструкцией или латентной обструкции при ГКМП, при сохранной систолической функцией ЛЖ, в лечении одышки и стенокардии не доказана. Применение данных групп препаратов должно быть ограничено (класс IIb, уровень доказательности С).

Дигиталис

Дигиталис у пациентов с ГКМП в лечении одышкиприотсутствием ФП, потенциально опасен (класс III, уровень доказательности В).

2.2. Процедура септальной редукции

Септальная редукция (хирургическая миоэктомия или катерная аблация) должна быть проведена опытным оператором*, в рамках комплексной клинической программы по ГКМП, для лечения пациентов с рефрактерными к медикаментозной терапии симптомами и обструкцией ЛЖ (класс I, уровень доказательности С).

опытный оператор - это индивидуальный оператор с объёмом 20 проведенных вмешательств, или оператор, работающих в рамках программы по ГКМП, с опытом в 50 проведенных процедур.

Септальная редукция не должна проводиться у безсимптомных взрослых пациентов, пациентов с нормальной толерантностью к физической нагрузке или у которых симптомы хорошо контролируются оптимальной медикаментозной терапией (класс III, уровень доказательности С).

Септальная редукция не должна проводиться изолировано, вне длительного периода наблюдения и мультидисциплинарного подхода к лечению данной категории пациентов (класс III, уровень доказательности С).

Показания к септальной редукции:
Клинические: выраженная одышка или грудная боль, соответствующая III-IVФК, или другие симптомы (синкопе, пресинкопе), значительно влияющие на повседневную активность, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию.
Гемодинамические: градиент давления в выводном тракте ЛЖ, в покое или при провокации, более 50 мм.рт.ст., связанный с гипертрофией МЖП или передне-систолическим движением створки МК (ПСД МК).
Анатомические: зона септальной гипетрофиидоступна для безопасного и эффективного оперативного вмешательства, проводимого данным оператором.

Протезирование МК с целью уменьшения обструкции ВТ ЛЖ не показано пациентам длякоторых ХСМ является методом выбора (класс IIa, уровень доказательности С).

2.3. Электрокардиостимуляция

Электрокардиостимуляция не показана бессимптомным пациентам с ГКМП и пациентам с симптомамиконтролируемыми медикаментозной терапией (класс III, уровень доказательности С).

Электрокардиостимуляция не является методом выбора, для пациентов с медикаментозной рефрактерностью и обструкцией ВТ ЛЖ, для которых септальная редукция является оптимальной процедурой (класс III, уровень доказательности С).

У пациентов с ранее имплантированным 2-х камерным электрокардиостимулятором (ЭКС), возможно проведение пробной 2-х камерной AV- электрокардиостимуляции(из верхушки правого желудочка), с целью уменьшения симптомов связанных с обструкцией ВТ ЛЖ (класс IIа уровень доказательности В).

Постоянная электрокардиостимуляция, может рассматриваться как метод лечения, для пациентов с медикаментозной рефрактерностью и обструкцией ВТ ЛЖ, не являющихся кандидатами для процедуры септальной редукции (класс IIb, уровень доказательности В).

3. Пациенты с симптомами и со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ ≤ 50%)

Пациенты с необструктивной ГКМП и сниженной фракцией выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ ≤ 50%) должны получать лечение согласно принципам доказательной медицины для лечения ХСН, включая иАПФ, БРА, БАБ и другие необходимые медикаменты(класс I, уровень доказательности В). Следует рассмотреть остальные причины развития систолической дисфункции ЛЖ, включая ИБС (класс I, уровень доказательности С).

Имплантируемый КВД, следует рассмотреть как метод лечения, у пациентов с «конечной стадией» необструктивной ГКМП (ХСН III-IVФК и ФВ ЛЖ ≤ 50%), при отсутствии других показаний к имплантации КВД (класс IIb, уровень доказательности С).

Пациентам с ГКМП и сниженной ФВ ЛЖ, следует пересмотреть назначение препаратов с кардиодепрессивным эффектом (БАБ, верапамил, дизопирамид), возможно прекратить лечение ими (класс IIb, уровень доказательности С).

Отбор реципиентов для трансплантации сердца

Пациентовс «конечной стадией» необструктивной ГКМП и неэффективности других методов лечения, следует рассмотреть в качестве кандидатов для трансплантации сердца (класс I, уровень доказательности В).

Симптомные дети с ГКМП и рестриктивной физиологией, которые не являются подходящими кандидатами для других методов лечения, следует рассмотреть в качестве кандидатов для трансплантации сердца (класс I, уровень доказательности В).

Трансплантация сердца не показана пациентам с ГКМП и умерено выраженными симптомами (класс III, уровень доказательности C).

4. Профилактика внезапной сердечной смерти

Все пациенты должны пройти стратификацию по наличию следующих факторов риска ВСС (класс I, уровень доказательности В):

Фибрилляция желудочков или устойчивая желудочковая тахикардия, ВСС в анамнезе, или имплантации КВД по поводу желудочковых тахиаритмий.
Семейный анамнез ВСС, включая имплантацию КВД по поводу желудочковых тахиаритмий.
Синкопе
Документированная НУЖТ ( 3 и более желудочковых комплексов, при ЧСС более 120 уд/мин).
Максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм.
НРАД (класс IIa, уровень доказательности В).

Дополнительные факторы риска, для пациентов, которые имеют пограничные значения основных факторов риска ВСС:

Позднее накопление гадолиния (класс IIb, уровень доказательности C).
Двойная или комбинированная мутация относящаяся к ГКМП (класс IIb, уровень доказательности C).
Наличие обструкции ВТ ЛЖ (класс IIb, уровень доказательности В).

ЭФИ не применимо для рутинной риск-стратификации по ВСС пациентов с ГКМП (класс III, уровень доказательности C).

4.1. Отбор пациентов для имплантации КВД

Имплантация КВД рекомендуется в следующих случаях:
Всем пациентам с ГКМП и документированной остановкой сердца, фибрилляцией желудочков и гемодинамически значимой желудочковой тахикардией (ЖТ) (класс I, уровень доказательности В).
ВСС, предположительно связанная с ГКМП, у 1 и более родственника первой линии родства (класс IIа, уровень доказательности C)
Максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм (класс IIа, уровень доказательности C)
Один и более случаев необъяснимых синкопе в анамнезе (класс IIа, уровень доказательности C)
У детей в с высоким риском ВСС (необьяснимое синкопе, значительная гипертрофия ЛЖ, семейный анамнез ВСС), принимая во внимание высокий риск осложнений длительной (пожизненной) терапии имплантированными КВД (класс IIа, уровень доказательности C)

Имплантация КВД может быть полезной (класс IIа, уровень доказательности C):
Участи пациентов с НУЖТ (особенно младше 30 лет) при наличии других основных или дополнительных факторов риска.
У пациентов с НРАД при наличии основных или дополнительных факторов риска.

Значение КВД неясно в следующих случаях (класс IIb, уровень доказательности C):

Наличии изолированной НУЖТ при отсутствии других факторов риска.
НРАД при отсутствии других факторов риска, особенно обструкции ВТ ЛЖ.

Имплантация КВД вредна (класс III, уровень доказательности C):
Как рутинная стратегия, без учета наличия факторов риска.
Для спортсменов с ГКМП, с целью получения разрешения для участия в соревнованиях.
Для генотип позитивных\фенотип негативных индивидуумов (рисунок 4).

Рисунок 4. Риск-стратификация пациентов с ГКМП и показания к имплантации КВД.

5. Ведение пациентов с ГКМП и фибрилляцией предсердий

Антикоагулянтная терапия антагонистами витамина К с МНО 2-3 ед. показана всем пациентам с ГКМП в сочетании с пароксизмальной, хронической и персистирующей ФП (класс I, уровень доказательности C).

Контроль ЧСС может потребовать применение больших доз БАБ и недигидропиридиновых АК (класс I, уровень доказательности C).

Дизопирамид (в комбинации с БАБ и недигидропиридиновыми АК) и амиодарон являются препаратами выбора для контроля ритма при ГКМП с ФП (класс IIa, уровень доказательности B).

Радиочастотная аблация (РЧА), эффективный метод лечения для пациентов с рефрактерными симптомами или непереносимостью антиаритмических средств (класс IIa, уровень доказательности B).

Процедура Mazeс закрытием ушка ЛП является методом выбора у пациентов с ГКМП и ФП, как часть операции септальной миоэктомии или изолированная операция у определённой группы пациентов (класс IIa, уровень доказательности С).

Соталол, дронедарон, дофетилид могут быть рассмотрены в качестве альтернативных антиаритмических препаратов у пациентов с ГКМП, особенно при имплантированном КВД, однако клинических данных в настоящее время недостаточно (класс IIb, уровень доказательности С) (рисунок 5).

Рисунок 5. Лечение пациентов с ГКМП и ФП.

Беременность при ГКМП

Планирование беременности

Для будущих родителей, один из которых страдает ГКМП, рекомендуется генетическое консультирование до планируемой беременности (класс I, уровень доказательности С).

Диагноз ГКМП у бессимптомных женщин не является противопоказанием к беременности, в тоже время пациентка должна быть внимательно обследована, для профилактики осложнений во время беременности (класс I, уровень доказательности С).

Женщинам, с симптомами, умеренно контролируемыми терапией, беременность возможна, однако они должны наблюдаться экспертами по материнскому уходу и наблюдению за плодом, включая пренатальный мониторинг и мониторинг состояния сердечно-сосудистой системыматери (класс IIa, уровень доказательности С).

Бессимптомные женщины

Для бессимптомных женщин и женщин с симптомами, контролируемыми БАБ, лечение должно быть продолжено во время беременности, с постоянным контролем ЧСС плода и других осложнений (класс I, уровень доказательности С).

Женщины с обструкцией ВТ ЛЖ или ХСН

Женщины с провоцируемой или явной обструкцией ВТ ЛЖ с градиентом давления более 50 мм.рт.ст., или симптомами, плохо контролируемыми медикаментозной терапией, беременность ассоциирована с увеличением риска осложнений, поэтому они должны наблюдаться специалистами по беременным женщинам высокого риска (класс I, уровень доказательности С).

Для женщин с ГКМП и выраженными симптомами ХСН беременность связана с высоким риском осложнений и смертности (класс III, уровень доказательности С).

Хирургическая септальная миоэктомия

Хирургическая септальная миоэктомия (ХСМ), проводимая опытным оператором, является оптимальной процедурой для большинства пациентов с ГКМП с медикаментозной рефрактерностью и обструкцией выводного тракта ЛЖ (класс IIa, уровень доказательности B).

ХСМ является оптимальной процедурой для детей с клиническим симптомами резистентными к медикаментозной терапии и градиентом давления в ЛЖ в покое более 50 мм.рт.ст. (класс IIa, уровень доказательности B).

Септальная алкогольная аблация

В случае наличия противопоказаний или высокого риска (сопутствующая патология, возраст) к хирургической септальной миоэктомии септальная алкогольная аблация (САА), проводимая опытным оператором, является методом выбора для взрослых пациентов с ХСН III-IV ФК, рефрактерностью к медикаментозной терапии и обструкцией ЛЖ (класс IIa, уровень доказательности B).

САА, в центрах имеющих опыт её проведения, может быть рассмотрена как альтернатива ХСМ, при рефрактерности к медикаментозной терапии и обструкции ВТ ЛЖ, когда пациент предпочитает данный метод лечения (класс IIb, уровень доказательности B).

Результат САА, неопределённы у пациентов с выраженной септальной гипертрофией более 30 мм, поэтому САА не рекомендуется данной категории пациентов (класс IIb, уровень доказательности С).

САА не показана пациентам с ГКМП,у которых хирургическая септальная миоэктомия является частью оперативного лечения поповоду сопутствующей патологии (коронарного шунтирования, протезирования МК и др.) (класс III, уровень доказательности B).

САА не показана пациентам с ГКМП младше 21 года и менее 40 лет когда септальная миоэктомия, является оптимальной процедурой (класс III, уровень доказательности С).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

При необструктивной ГКМП: повышение толерантности к физической нагрузке, снижение ФК ХСН, снижение риска ВСС.

При обструктивной ГКМП: снижение градиента давления в ВТ ЛЖ, повышение толерантности к физической нагрузке, снижение ФК ХСН, снижение риска ВСС.

При ГКМП с ФП: снижение частоты пароксизмов ФП, риска системных эмболий, поддержание нормокардии при персистирующей и хронической ФП.

Критерии эффективности стационарного лечения:
Снижение градиента давления в ВТ ЛЖ, до 50 мм.рт.ст.для хирургического лечения.
Повышение толерантности к физической нагрузке более 1 ФК ХСН, по данным 6 минутного теста с ходьбой.
Купирование пароксизма ФП при ГКМП с пароксизмальной ФП,
Достижение ЧСС покоя менее 60 уд/мин при персистирующей и хронической ФП.
Достижение целевого МНО 2-3 ед. при ГКМП с ФП
Отсутствие эпизодов НУЖТ, по данным суточного мониторирования ЭКГ.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении