Гипертоническая болезнь у взрослых

Документ
Клинические протоколы КР 2024 (Кыргызстан)

Утверждение
приказу МЗ КР № 785 от 18.07.2024 года

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики - 1. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). Journal of Hypertension 41(12): 1874-2071. 2. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: World Health Organization; 2021.74p. 3. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH), European Heart Journal 2018; 39 (33):3021– 3104. 4. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337. 5. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens. 2021 Jul 1;39(7):1293-1302. 6. Артериальная гипертензия у взрослых 2020. Клинические рекомендации. Российское кардиологическое общество. 136c. 7. Кардиоваскулярная профилактика 2022. Российские национальные рекомендации. Российское кардиологическое общество, Национальное общество профилактической кардиологии. 357c. 8. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood pressure-lowering on outcome incidence in hypertension: 5. Head-to-head comparisons of various classes of antihypertensive drugs - overview and meta-analyses. J Hypertens 2015; 33:1321–1341. 9. Choice of drug therapy in primary (essential) hypertension, UpToDate, 2024. 10. Hypertension in adults: diagnosis and management, NICE, 2023. 11. ESC Scientific Document Group, 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension: Developed by the task force on the management of elevated blood pressure and hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Endocrinology (ESE) and the European Stroke Organisation (ESO), European Heart Journal, 2024; 1-107. (остальные ссылки доступны в Клиническом руководстве «Диагностика и лечение гипертонической болезни у взрослых», Бишкек, 2024г)

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика, г. Бишкек,

ул. Т.Молдо, 3, 720040,

Национальный центр кардиологии и терапии при МЗ КР

имени академика Мирсаида Миррахимова,

тел: 996 550 554 598,

e-mail: polupanov_72@mail.ru

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

гипертония, артериальное давление, антигипертензивная терапия, сердечно- сосудистые заболевания, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, изменение образа жизни, поражение органов мишеней, инсульт.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Список и контактные данные авторов КП:

Руководитель группы:
Ибраева Н.С., начальник УОМПиЛП МЗКР

Ответственные исполнители:
Джумагулова А.С., д.м.н., профессор КГМА им. И.К. Ахунбаева, президент ОО

«Ассоциация внутренней и междисциплинарной медицины»;

Полупанов А.Г., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения артериальных гипертензий НЦКиТ имени академика М. Миррахимова, заведующий профессорским курсом кардиологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней с курсом эндокриниологии и профпатологии КГМА им. И.Ахунбаева, председатель ОО «Кыргызское общество по гипертонии»;
Романова Т.А., д.м.н., профессор-консультант медицинского центра «Авиценна»;
Ческидова Н.Б., к.м.н., старший научный сотрудник отделения артериальных гипертензий НЦКиТ имени академика М. Миррахимова, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом эндокриниологии и профпатологии КГМА им. И. Ахунбаева и профессорского курса кардиологии КГМИПиПК им. С.Б. Даниярова;
Дуйшеналиева М.Т., заведующая отделением артериальных гипертензий НЦКТ им. М.Миррахимова;
Арыкова А.Т., врач-кардиолог, преподаватель кафедры терапии №2 специальности

«Лечебное дело» КРСУ им. Б.Н. Ельцина

Рецензенты:
Джишамбаев Э.Д., д.м.н., профессор, заведующий отделением нарушений ритма НЦКиТ им. академика М. Миррахимова;
Сабиров И.С., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии №2 специальность

«лечебное дело» КРСУ.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Гипертоническую болезнь классифицируют по:

1. Степени повышения АД, которая определяется уровнем АД: выделяют АГ 1, 2 и 3 степени. Предлагается следующая классификация уровней артериального давления (IС) (табл. 2):

Таблица 2.

Определение и классификация офисных показателей артериального давления (мм рт. ст.)а

Примечание: a Категория артериального давления определяется по наивысшему значению, не важно – систолическому или диастолическому. Изолированной систолической АГ следует присваивать степень 1, 2 или 3 в зависимости от того, в какой из указанных диапазонов попадают значения систолического АД.

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, ДАД – диастолическое артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление.

2. Стадии заболевания, которая определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и установленных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (IС):

стадия I (неосложненная) – без поражения органов мишеней, сахарного диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и без хронической болезни почек (ХБП) С3-С5. В стадию I может входить ХБП С1-С2.

стадия II (бессимптомная) – наличие поражения органов мишеней и/или сахарного диабета и/или ХБП С3.

стадия III (осложненная) – наличие установленных сердечно-сосудистых заболеваний и/или ХБП С4-С5.

3. Категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, которая учитывает уровень АД, сопутствующие факторы риска, наличие диабета, поражения органов-мишеней, установленных ССЗ, включая ХБП (табл. 3): выделяют низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений (см. Приложение 2).

Таблица 3.

Факторы, влияющие на сердечно-сосудистый риск у пациентов с гипертонической болезнью

Примечание: а – факторы риска, учтенные в шкале SCORE2/SCORE2-OP; уровень ДАД не включен в шкалу SCORE2/SCORE2-OP. Сокращения: САД – систолическое артериальное давление, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, ИМТ – индекс массы тела, не-ЛПВП холестерин – разница между общим холестерином и холестерином липопротеинов высокой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности, ЛПНП – липопротеины никой плотности, ЛЖ – левый желудочек; ППТ – площадь поверхности тела, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, ТИА – транзиторная ишемическая атака, ХБП – хроническая болезнь почек, HbA1c – гликированный гемоглобин.

Учитывая приведенные выше критерии, распределяют больных ГБ на группы риска, руководствуясь нижеследующей таблицей 4.

Таблица 4.

Классификация стадий гипертонической болезни в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов сердечно-сосудистого риска, поражения органов-мишеней и наличия сопутствующих заболеваний

Примечание: * – больные с СД могут быть отнесены к группе умеренного риска только при хорошо контролируемом течении СД, продолжительностью менее 10 лет, отсутствии ПОМ и дополнительных факторов риска ССЗ, во всех остальных случаях пациентам с СД присваивается категория высокого или очень высокого риска; ** – в понятие «установленное ССЗ» включается документально подтвержденное ССЗ на основании клинических данных (ранее перенесенный инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, реваскуляризация артерий, инсульт, транзиторная ишемическая атака, аневризма аорты и заболевание периферических артерий) или четких инструментальных признаков (визуализация атеросклеротической бляшки по данным коронароангиографии, компьютерной ангиографии или ультразвукового исследования сонных и периферических артерий (многососудистое поражение или гемодинамически значимый стеноз артерии ≥50%).

Сокращения: АГ – артериальная гипертония, АД – артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ПОМ – поражение органов мишеней, САД – систолическое артериальное давление, СД – сахарный диабет, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ФР – факторы риска, ХБП – хроническая болезнь почек.

Одним из вариантов алгоритма оценки суммарного ССР у пациентов с ГБ I стадии (т.е. не имеющих ПОМ, установленных ССЗ, ХБП и СД) является оценка риска по шкале SCORE-2 (для лиц в возрасте 40-69 лет) и SCORE-2-OP (для лиц в возрасте ≥ 70 лет) (IB), при невозможности оценки не-ЛПВП холестерина можно использовать шкалу SCORE или Номограмму ВОЗ (Приложение Б-2).

Так как для лиц младше 40 лет указанные шкалы оценки ССР (SCORE и Номограммы ВОЗ) не рассчитаны, то для определения показаний к терапии у данной категории пациентов целесообразно проведение скрининга на наличие ПОМ (IIB).

Стратификация риска особенно важна для лиц с высоким нормальным АД, а также для принятии решения о некоторых аспектах терапии (в частности, о старте и интенсивности липидснижающей терапии) и стратегии последующего наблюдения.

Пациенты с ГБ, имеющие установленные ССЗ, ХБП, диабет, тяжёлое поражения органов мишеней (например, гипертрофия левого желудочка) или значимо повышенный один фактора риска (АГ 3 степени, гиперхолестеринемия, альбуминурия и др.) автоматически относятся к категории высокого или очень высокого риска и использование вышеуказанных шкал (SCORE/SCORE2/SCORE2-OP) для оценки общего сердечно- сосудистого риска к данной категории пациентов не применимо (IB).

Обратите внимание!

У больных ГБ оценка сердечно-сосудистого риска не должна приводить к задержке лечения! Если мероприятия по оценке риска могут помешать своевременному началу лечения ГБ и/или динамическому наблюдению за пациентом, их следует отложить и включить в стратегию наблюдения, а не рассматривать как первый шаг к назначению лечения.

Cимптомы, течение

Критерии диагноза гипертонической болезни

ГБ диагностируют при уровне САД ≥ 140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт. ст., зарегистрированном не менее чем при двух клинических (офисных) осмотрах, при каждом из которых АД измеряется, по крайней мере дважды с интервалом 1-2 минуты, с соблюдением всех правил оценки уровня АД (см. Приложение 1). Дополнительное третье измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя измерениями составляет более 10 мм рт. ст. За уровень АД принимается среднее значение двух последних измерений (IC) (см. Приложение 1).

Для подтверждения стабильного повышения АД необходимы повторные офисные/внеофисные измерения АД в зависимости от уровня АД при офисном его скрининге [24]:

при офисном значении АД в пределах 140–159/90–99 мм рт. ст. (АГ 1 степени) целесообразно проведение суточного мониторирования АД (СМАД) и/или домашнего мониторирования АД (ДМАД) (при доступности, для выявления гипертензии «белого халата» и маскированной АГ) (IB);
при АД ≥160/100 мм рт. ст. (АГ 2 степени: 160-179/100-109 мм рт. ст.) рекомендуется как можно быстрее (в течение нескольких дней или недель, но не >1 месяца) подтвердить диагноз ГБ повторными офисными измерениями или с помощью внеофисного измерения АД (СМАД и/или ДМАД, при доступности) (IC);
при АД ≥180/110 мм рт. ст. (АГ 3 степени) диагноз АГ устанавливается при однократном посещении, рекомендуется исключить гипертензивный криз (IC).

Обратите внимание! При уровне АД ≥ 180/110 мм рт. ст. диагноз АГ устанавливается при однократном посещении (IC).

Измерение артериального давления

Точное определение АД является краеугольным камнем скрининга, диагностики и лечения ГБ.

В таблице 1 представлены нормативы по офисным и внеофисным значениям артериального давления.

Таблица 1.

Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям суточного и домашнего мониторирования артериального давления

Сокращения: АД – артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, САД – систолическое артериальное давление.

ВЫЯВЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

В связи с тем, что ГБ зачастую является бессимптомным заболеванием, необходимо всем взрослым проводить скрининг на АГ (IС). Наиболее оправданы следующие виды скрининга: систематический (в рамках ежегодных профилактических осмотров и диспансеризации) и оппортунистический (по возможности). Последний означает, что измерение АД у взрослых всегда должно быть частью любого визита в медицинское учреждение, и уровень АД должен быть зарегистрирован в медицинской документации.

В рамках систематического скрининга здоровым лицам младше 40 лет необходимо оценивать АД не реже 1 раза в 3 года, а при наличии возможности – чаще. Ежегодный скрининг следует рассматривать для здоровых лиц в возрасте 40 лет и старше, а также для лиц с высоким нормальным АД и/или повышенным ССР (которым в настоящее время АГТ не показана). Следует уделить также особое внимание женщинам в постменопаузе и женщинам с гестационной гипертензией и преэклампсией в анамнезе: им необходим ежегодный контроль АД.

Для более точного прогнозирования развития гипертонии во взрослом возрасте и связанных с ней заболеваний следует рассмотреть возможность проведения скрининга в позднем детском и подростковом возрасте с офисным измерением АД для наблюдения за возможным развитием АГ, особенно если один или оба родителя страдают гипертонией (IIB).

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Как только установлено наличие АГ, каждый пациент должен быть тщательно обследован на признаки и симптомы вторичной АГ (см. Приложение 3) и поражение органов-мишеней при помощи физикального осмотра и базового лабораторного обследования (по возможности) (см. Приложение 4).

Физикальный осмотр: что искать и почему

Следующие компоненты физикального осмотра должны рутинно документироваться при начальном обследовании:

Признаки вторичной АГ и органных поражений:
Признаки синдрома Кушинга (лунообразное лицо, ожирение на верхней части тела, стрии на животе, боках или бедрах)
Кожные признаки нейрофиброматоза (феохромоцитома)
Пальпация увеличенных в размере почек (поликистоз почек)
Аускультация сосудистых шумов в брюшной полости (реноваскулярная АГ)
Аускультация прекардиальных и грудных шумов (коарктация или другие заболевания аорты)
Сниженный и запаздывающий пульс на бедренных артериях и снижение АД на бедренных артериях (коарктация и другие заболевания аорты)
Признаки заболеваний щитовидной железы (резкое похудание, тремор рук, сухость или чрезмерная потливость кожных покровов, микседема)

Признаки органных поражений:
Головной мозг: когнитивные нарушения, шумы на артериях шеи, двигательные и чувствительные выпадения
Сетчатка глаза: нарушения на глазном дне
Сердце: положение и характеристики верхушечного толчка, патологические сердечные шумы, ритм галопа, периферические отеки
Периферические артерии: отсутствие, снижение или асимметрия периферической пульсации, похолодание конечностей, ишемические кожные изменения.
Сонные артерии: систолический шум Признаки висцерального ожирения:
Большая окружность живота (в положении стоя): M >94 см; Ж> 88 см
Повышенный индекс массы тела: избыточный вес >25 кг/м2; ожирение >30 кг/м2 ([вес тела (кг)/рост (м)2]).

Лабораторно-инструментальные исследования (табл. 5)

Таблица 5.

Лабораторно-инструментальные исследования у больных гипертонической болезнью

Сокращения: АД – артериальное давление, ЭКГ – электрокардиограмма, СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

Принципы формулировки диагноза при ГБ

Необходимо указать стадию ГБ, степень повышения АД (табл. 2), категорию сердечно-сосудистого риска (табл. 4) и целевой уровень АД с указанием успешности его достижения (целевые уровни АД указаны в разделе 6.2.).
При формулировании диагноза необходимо максимально полно отразить изменяемые ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП. В амбулаторной карте или истории болезни пациента должны быть перечислены все критерии, согласно которым ему была определена степень риска ГБ.
При отсутствии установленных ССЗ термин "гипертоническая болезнь" закономерно занимает первую позицию в структуре диагноза. При наличии установленных ССЗ, протекающих в острой форме (например, инфаркт миокарда) или превалирующих по тяжести состояния больного, «гипертоническая болезнь» в структуре диагноза сердечно- сосудистой патологии занимает вторую позицию.

Примеры формулировки диагноза:
«Гипертоническая болезнь I стадии, 2 степени, высокого риска, целевой уровень АД 120-130/70-80 мм рт. ст. (целевой уровень АД не достигнут). Дислипидемия. Ожирение I степени»
«Изолированная систолическая артериальная гипертензия, II стадии, 2 степени, высокого риска, целевой уровень АД 140-150/70-80 мм рт. ст. (целевой уровень АД достигнут). ХБП СЗА1»
«Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска, целевой уровень АД 120-130/70-80 мм рт. ст. (целевой уровень АД не достигнут). Гипертоническое сердце. СНФК III. ХБП С4А2»
«КБС. Стенокардия напряжения ФК III. Атеросклероз аорты, коронарных артерий. Гипертоническая болезнь III стадии, 1 степени, очень высокого риска, целевой уровень АД 120-130/70-80 мм рт. ст. (целевой уровень АД достигнут)»

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

Цель лечения больных ГБ – максимальное уменьшение общего риска ССЗ и летальности, которое предполагает не только снижение АД, но и коррекцию всех выявленных факторов риска.

1. Немедикаментозные методы лечения

Изменение образа жизни является ключевым элементом лечения ГБ и высокого нормального АД. Следуя этим рекомендациям, пациенты могут как снизить АД, так и уменьшить риск ССЗ. Предоставление пациенту письменной информации и устное консультирование должно быть отражено в медицинской карте.

Примечание: * – одна порция алкоголя соответствует 350 мл обычного пива (содержащего 5% алкоголя), или 150 мл вина (содержащего 12% спирта).

2. Медикаментозная терапия

Когда начинать медикаментозное лечение

ВСЕМ пациентам с ГБ после подтверждения наличия АГ, включая пациентов с АГ 1-й степени, рекомендовано БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНО начинать антигипертензивную лекарственную терапию параллельно с немедикаментозными методами лечения (не дожидаясь получения результатов полного обследования) (IA).

У пациентов с высоким/очень высоким ССР (вследствие установленных ССЗ (ИБС), ХБП, СД) показано назначение АГП при уровне АД >130/80 мм рт ст. В этой группе больных может быть достаточно монотерапии. АГТ оказывает протективный эффект, напрямую зависящий от уровня АД. Однако следует учитывать, что подавляющее большинство этих пациентов, вероятно, уже будут принимать АГП, назначаемые в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по лечению имеющейся у них коморбидной патологии (например, ингибиторы РАС или бета-блокаторы у пациентов с ИБС).

Целевые уровни артериального давления

Какие антигипертензивные препараты применять

Другие классы препаратов (альфа-адреноблокаторы, препараты центрального действия и блокаторы минералокортикоидных рецепторов (БМР)) используются в дополнение к АГТ при недостаточном контроле АД на фоне применения основных классов. Имеются и новые классы препаратов (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT2) и финеренон) которые также оказывают антигипертензивное действие и уменьшают сердечно-сосудистые и почечные события у пациентов с диабетом 2 типа, а в случае ингибиторов SGLT2 – также у пациентов и без диабета.

Множественные факторы, включая возраст пациента, тип имеющихся повреждений органов мишеней, сопутствующих заболеваний, стоимости медикаментов и потенциального взаимодействия лекарственных средств могут и должны повлиять на выбор гипотензивных препаратов (см. Приложение 5).

Стратегия лекарственной терапии при гипертонической болезни

Старт лечения с назначения монотерапии можно рассмотреть лишь в трех случаях:

у пациентов с АГ 1 степени низкого ССР (если АД повышено незначительно: САД менее 150 мм рт. ст. и ДАД менее 95 мм рт. ст.)

у больных с высоким/очень высоким ССР (ССЗ, ХБП, СД) при АД ≥ 130/80 мм рт.ст.

при синдроме старческой астении и/или у пациентов пожилого возраста и/или при симптомах ортостатической гипотонии.

Большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов.

Рекомендуется при выборе терапии для пациентов с ГБ отдавать предпочтение комбинациям ИАПФ или БРА с БКК и/или Т/ТП диуретиками. Эти комбинации доступны в фиксированных комбинациях в широком диапазоне доз (что позволяет использовать гибкие режимы и титровать дозу от низкой к высокой) и повышает приверженность к лечению. Комбинированная терапия, включающая ИАПФ или БРА в сочетании с БКК или Т/ТП диуретиком, основана на взаимодополняющем действии препаратов. Эти комбинации также снижают вероятность развития нежелательных явлений, характерных для монотерапии БКК или диуретиками, поскольку способствуют уменьшению риска гипокалиемии, обусловленной диуретиками, и периферических отеков, связанных с приемом БКК. Указанные комбинации также обеспечивают блокаду ренин- ангиотензиновой системы, что является терапевтической стратегией, важной для многих категорий пациентов (например, при наличии диабета, гипертрофии левого желудочка, протеинурии).

Другие комбинации (например, БКК+диуретик) реже доступны в виде фиксированных комбинаций и не включает блокаду ренин-ангиотензиновой системы, которая требуется многим категориям больных. Комбинации с ББ следует использовать при наличии как основных, так и дополнительных показаний к их назначению. Не следует сочетать ББ с недигидропиридиновыми БКК.

У пациентов с ХБП с расчетной скоростью клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл/мин/1,73м2 можно рассмотреть индивидуальный переход с Т/ТП на петлевой диуретик, при рСКФ <30 мл/мин/1,73м2 показано назначение петлевого диуретика.

Примеры рациональных комбинаций двух антигипертензивных препаратов:

ИАПФ + диуретик;

БРА + диуретик;

ИАПФ + БКК;

БРА + БКК,

дигидропиридиновый БКК + ББ,

БКК + диуретик,

ББ + диуретик.

Примеры рациональных комбинаций трех антигипертензивных препаратов:

ИАПФ + БКК + диуретик;

БРА + БКК + диуретик.

К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов ренин- ангиотензивной системы (АПФ + БРА), АРНИ+ИАПФ, АРНИ+БРА.

Шаги антигипертензивной терапии предполагают возможность или использования более высоких дозировок в комбинации, или сразу переход на тройную комбинацию препаратов. Оба подхода допустимы на этапе 2-компонентной схемы, но они должны обеспечить достижение целевого АД в течение 3 месяцев с шагом титрации дозы приблизительно в 2-4 недели.

Пациентам можно рекомендовать принимать антигипертензивные препараты утром или вечером (на усмотрение пациента), поскольку время приема не влияет на сердечно- сосудистые исходы, но влияет на приверженность (в данном случае предпочтителен утренний прием препаратов).

Алгоритм лечения ГБ представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм лечения ГБ (адаптировано из «2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension».

Примечание: У пациентов с рСКФ <45 мл/мин/1,73м2 можно рассмотреть индивидуальный переход с Т/ТП на петлевой диуретик, при рСКФ <30 мл/мин/1,73м2 – петлевой диуретик.

Сокращения: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, ББ – бета-блокаторы, БКК – блокатор кальциевых каналов, БМР – блокаторы минералкортикоидных рецепторов, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина, ИАПФ – ингибитор ангиотензипревращающего фермента, Т/ТП – тиазидный/тиазидоподобный, ССР – сердечно-сосудистый риск.

3. Сопутствующая терапия

Липидснижающая терапия

Антиагрегантная терапия

4. Лечение артериальной гипертензии с помощью инвазивных методов

Лечение ГБ с помощью инвазивных методов (ренальная денервация и др.) представляет собой быстроразвивающееся направление, однако необходимо проведение длительных контролируемых исследований для оценки эффективности и безопасности данных вмешательств, прежде чем терапия ГБ, основанная на применении инвазивных методов, будет рекомендована для рутинной практики.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПРИ КОМОРБИДНЫХ СОСТОЯНИЯХ

1.Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца

2.Гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность

Профилактика сердечной недостаточности при гипертонической болезни

Гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса (СНнФВ)

Гипертоническая болезнь и сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ)

Стратегия снижения АД у пациентов с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса представлена на рисунке 2.

Рисунок 2. Стратегия антигипертензивной терапии при гипертонической болезни и сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса (адаптировано из «2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension»).

Примечание: У пациентов с рСКФ <45 мл/мин/1,73м2 можно рассмотреть индивидуальный переход с Т/ТП на петлевой диуретик, при рСКФ <30 мл/мин/1,73м2 – петлевой диуретик.

Сокращения: АРНИ – ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, ББ – бета-блокаторы, БКК – блокатор кальциевых каналов, БМР – блокаторы минералкортикоидных рецепторов, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина, ИАПФ – ингибитор ангиотензипревращающего фермента, иSGLT2 – ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, Т/ТП – тиазидный/тиазидоподобный.

3.Гипертоническая болезнь и фибрилляция предсердий

Стратегия снижения АД у пациентов с гипертонической болезнью и фибрилляцией предсердий представлена на рисунке 3.

Рисунок 3. Стратегия снижения артериального давления у пациентов с гипертонической болезнью и фибрилляцией предсердий (адаптировано из «2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension»).

Примечание: Целевой уровень ЧСС - менее 80 уд/минуту, * – если ББ противопоказаны, рассмотрите возможность назначения недигидропиридиновых БКК вместо дигидропиридоновых; у пациентов с рСКФ <45 мл/мин/1,73м2 можно рассмотреть индивидуальный переход с Т/ТП на петлевой диуретик, при рСКФ <30 мл/мин/1,73м2 – петлевой диуретик.

Сокращения: ББ – бета-блокаторы, ДГП-БКК – дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина, ИАПФ – ингибитор ангиотензипревращающего фермента, Т/ТП – тиазидный/тиазидоподобный, ЧСС – частота сердечных сокращений.

Пероральные антикоагулянты и контроль АД

4. Гипертоническая болезнь и цереброваскулярные заболевания

Снижение повышенного АД при остром геморрагическом инсульте

Снижение повышенного АД при остром ишемичском инсульте

Снижение повышенного АД у пациентов с перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой в анамнезе

Рекомендуется начало или возобновление антигипертензивной терапии пациентам с ГБ через несколько дней после перенесенного инсульта при стабилизации состояния, или сразу после перенесенной транзиторной ишемической атаки.

Первой и основной целью должно быть снижение АД до <140/80 мм рт.ст., а затем при возможности и под клиническим контролем – достижение АД ниже 130/80 мм рт.ст., если оно хорошо переносится.

Следует избегать значений САД <120 мм рт.ст.

5. Гипертоническая болезнь и сахарный диабет

6. Гипертоническая болезнь и хронические заболевания почек

ХБП диагностируют при рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (при любом уровне альбуминурии) или при отношении альбумин/креатинин >30 мг/г (при любом уровне рСКФ) давностью более 3 мес.

Стратегия АГТ у больных с ГБ и ХБП представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Стратегия антигипертензивной терапии у больных с гипертонической болезнью и хронической болезнью почек (адаптировано из «2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension»).

Примечания: У пациентов с рСКФ <45 мл/мин/1,73м2 можно рассмотреть индивидуальный переход с Т/ТП на петлевой диуретик, а при рСКФ <30 мл/мин/1,73м2 – петлевой диуретик; ИАПФ или БРА: титрация с низкизх доз; спиронолактон (или другой БМР): осторожное назначение при рСКФ <45 мл/мин/1,73 м2 или при уровне калия в сыворотке >4,5 ммоль/л; ББ могут использоваться на любом этапе терапии в соответствии с рекомендациями; ингибиторы SGLT2 и финеренон следует использовать в соответствии с их показаниями для лечения ХБП.

Сокращения: ББ – бета-блокаторы, БКК – блокатор кальциевых каналов, БМР – блокаторы минералкортикоидных рецепторов, БРА – блокатор рецепторов ангиотензина, ИАПФ – ингибитор ангиотензипревращающего фермента, SGLT2i – ингибитор натрийзависимого переносчика глюкозы 2-го типа, Т/ТП – тиазидный/тиазидоподобный, рСКФ – расчетная скорость фильтрации, ХБП – хроническая болезнь почек.

ОГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ГБ является очень распространенным заболеванием, и большинство пациентов могут получать лечение амбулаторно в условиях первичного звена медицинской помощи. Однако существуют обстоятельства, которые могут потребовать обследования и лечения в условиях стационара.

Показания для плановой госпитализации:

неясность диагноза и необходимость в специальных методах исследования (использование диагностических процедур, проведение которых невозможно или нецелесообразно в условиях поликлиники) для уточнения причины повышения АД (исключение симптоматических АГ);

трудности в подборе медикаментозной терапии (сочетанная патология, частые гипертонические кризы);

резистентная АГ.

Показания для экстренной госпитализации:

гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;

гипертонический криз при феохромоцитоме;

гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;

осложнения ГБ, требующие интенсивной терапии: инсульт, острый коронарный синдром, субарахноидальное кровоизлияние, острые нарушения зрения, отек легких, расслоение аорты, почечная недостаточность, эклампсия и тяжелая преэклампсия.

Показания к выписке пациента из стационара:

установленный диагноз симптоматической АГ или ГБ с использованием специальных методов исследования при уточнении причины повышения АД;

подобранная медикаментозная терапия при сочетанной патологии и/или частых гипертонических кризах с достижением целевого уровня АД или снижение АД на 25– 30% от исходных значений на момент выписки из стационара;

купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация уровня АД.

Маршрутизация пациентов с ГБ представлена на рисунке 6.

Рисунок 6. Маршрутизация пациентов с ГБ.

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, ЛПУ – лечебно- профилактический учреждения, САГ – сиптоматическая гипертензия, СКЗ – сельские комитеты здоровья, ЦЭЗ – центр электронного здравоохранения, ССР – сердечно-сосудистый риск, ГБ – гипертоническая болезнь, ГК – гипертензивный криз, МОЖ – модификация образа жизни, АГТ – антигипертензивная терапия; ГСВ – группа семейных врачей, ВОЗ – всемирная организация здравоохранения.

Наблюдение пациентов с ГБ является ключевым аспектом лечения, который помогает обеспечить оптимальный контроль заболевания, предотвратить осложнения и улучшить качество жизни пациентов (см. табл. 6).

Таблица 6.

Наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью

Примечание: * – Стандартные лабораторные исследования, электролиты (калий в сыворотке) и функция почек – основные параметры, которые следует контролировать наряду с липидным профилем, уровнем глюкозы в крови и другими показателями в зависимости от индивидуальных стратегий терапии и сопутствующих заболеваний (как минимум – один раз в год); ** – при долгосрочном наблюдении визиты могут также осуществляться квалифицированными медсестрами и фармацевтами.

Сокращения: АД – артериальное давление, ДМАД – домашнее мониторирование АД, СМАД – суточное мониторирование АД.

Приложение 1

Правила измерения артериального давления

1. Правила измерения артериального давления:

Положение больного

Сидя в комфортных условиях

Рука на столе фиксирована

Манжета на уровне сердца, на 2 см выше локтевого сгиба

Обстоятельства

Исключается употребление кофе и напитков, содержащих кофеин (Coca-Cola, какао, чай и др.) в течение 1 ч перед исследованием

Запрещается курить в течении не менее чем за 15 мин до измерения

Исключается применение симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли

В покое после 5-минутного отдыха

Оснащение

Манжета – следует выбрать соответствующий размер (резиновая часть должна быть не менее 2/3 длины предплечья и не менее ¾ окружности руки)

Тонометр должен каждые 6 месяцев подвергаться проверке, положение столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле

Кратность измерения

Для оценки уровня артериального давления следует выполнить не менее двух измерений с интервалом не менее 1 мин, при разнице более 10 мм рт. ст. проводятся дополнительное третье измерение. За конечное значение принимается среднее из 2 последних измерений

Для диагностики заболевания должно быть выполнено не менее 3 измерений с разницей не менее 1 недели (при уровне АД ≥ 180/110 мм рт. ст. диагноз АГ устанавливается при однократном посещении).

Собственно измерение

Накачать воздух в манжеты до уровня давления, на 20 мм рт.ст. превышающего систолическое (по исчезновению пульса)

Снижать давление в манжете со скоростью 2-3 мм рт.ст. в 1 сек.

Уровень давления, при котором появляется I тон Короткова, соответствует систолическому давлению

Уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5-я фаза тонов Короткова) принимают за диастолическое давление

Если тоны очень слабы, то следует поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть, затем измерение повторяют. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа

Первоначально следует измерить давление на обеих руках, в дальнейшем измерения делаются на той руке, где АД выше

Следует провести тест на ортостатическую гипотонию: выполняется после того, как пациент предварительно полежит или посидит в течение 5 минут (о наличиии положительной пробы свидетельтсвует снижение САД на ≥20 и/или ДАД на ≥10 мм рт. ст. через 1 и/или 3 минуты после вставания). Пробу следует проводить как при при первичном осмотре, так и в дальнейшем при появлении симптомов ортостатической гипотонии, особенно это важно для пациентов старше 65 лет, больных сахарным диабетом и получающих антигипертензивную терапию.

2. Методика проведения домашнего мониторинга артериального давления

Следует использовать валидизированные электронные (осциллометрические) тонометры с манжетой на плечо. При выборе прибора следует отдавать предпочтение моделям с возможностью автоматического сохранения и усреднения результатов множественных измерений или с возможностью передачи данных через интернет или на другие устройства. Приборы для измерения АД на запястье или пальце, а также устройства для измерения без манжеты не имеют достаточной точности и не рекомендуются, хотя в исключительных случаях при невозможности использования обычной манжеты (у людей с очень большой окружностью плеча) допускается использование валидизированных моделей с манжетой на запястье. Механические тонометры, использующие аускультативный метод, также не рекомендуются для самоконтроля. Следует выбрать подходящий размер манжеты, исходя из инструкции к конкретному прибору;
Рекомендации по условиям измерения АД и положению пациента аналогичны таковым для офисного измерения;
С диагностической целью и перед каждым визитом к врачу рекомендуется производить измерения утром и вечером в течение 7 дней (минимум – 3 дня, в течение которых должно быть сделано не менее 12 измерений). Измерения следует делать до еды; если пациент находится на АГТ – то также до приема таблеток. Каждый раз следует производить два измерения с интервалом в 1 мин;
Следует исключить все значения первого дня и подсчитать среднее арифметическое от всех оставшихся измерений. Значение среднего домашнего АД ≥135/85 мм рт. ст. указывает на наличие АГ;
В рамках долгосрочного наблюдения пациентов на медикаментозной АГТ рекомендуется делать двукратные самостоятельные измерения не реже 1-2 раз в месяц и не чаще 1-2 раз в неделю.

Пример расчёта данных ДМАД

Заключение: Значение среднего домашнего АД – 147/87 мм рт. ст., что указывает на наличие АГ (≥135/85 мм рт. ст.).

Приложение 2

Оценка сердечно-сосудистого риска

Оценку сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE необходимо проводить всем лицам старше 40 лет. Исключение составляют пациенты, которые автоматически входят в группы высокого и очень высокого риска.

Лица высокого и очень высокого риска требуют незамедлительной коррекции факторов риска, включая раннее начало медикаментозной терапии.

При расчете риска следует использовать фактический (т. е. измеренный) уровень АД.

1. Шкала SCORE: 10-летний риск смерти от сердечно-сосудистых осложнений в популяциях с высоким и очень высоким риском (для Кыргызской Республики)

Интерпретация значений риска по шкале SCORE:

менее 1% – низкий:

от 1 до 4% – средний или умеренно повышенный;

от 5% до 9% – высокий;

более 10% – очень высокий.

2. Шкала систематической оценки риска фатальных и нефатальных (ИМ, инсульт) ССЗ SCORE2 и SCORE2-OP (для старших возрастных групп). версия Шкалы для стран с очень высоким сердечно-сосудистым риском (в том числе для Кыргызской Республики)

Интерпретация значений риска в процентах для различных возрастных категорий по шкале SCORE2 и SCORE2-OP:

3. Номограммы ВОЗ по оценке сердечно-сосудистого риска (версия Шкалы для стран с очень высоким сердечно-сосудистым риском (в том числе для Кыргызской Республики)

1. Номограмма ВОЗ по оценке сердечно-сосудистого риска на основе лабораторных данных

2. Номограмма ВОЗ по оценке сердечно-сосудистого риска без лабораторных данных

Интерпретация значений риска по Номограмме ВОЗ:
низкий < 5%;
умеренный 5–<10%;
умеренно высокий 10–<20%;
высокий 20–<30%;
очень высокий >30%

Примечание: ИМТ (индекс массы тела)

ИМТ = вес (кг) рост (м)2

Приложение 3

Симптоматические артериальные гипертензии

Опросник ВОЗ для исключения симптоматических артериальных гипертензий

Анамнез

Лекарственные средства

Принимает ли больной (особенно женщины) пероральные эстроген-прогестероновые противозачаточные средства, такие как ригевидон, нон-овлон и т.п.

Принимает ли больной кортикостероиды, кортикотропины (АКТГ) или нестероидные противовоспалительные средства

Если на один из вопросов получен ответ «да» - следует думать о вторичной (лекарственной) гипертензии и рекомендовать прекратить прием указанных препаратов.

Если на все вопросы получен ответ «нет», переходить к следующему разделу.

Болезни почек

Не злоупотребляет ли больной приемом анальгетиков?

Были ли у больного в прошлом или в настоящем времени заболевания почек или инфекции мочевыводящих путей?

Не было ли в анамнезе травмы почек или/и гематурии?

Есть ли в семье больные с заболеванием почек?

Если на один из вопросов получен ответ «да» - следует провести дополнительные обследования, для уточнения характера поражения почек.

Если на все вопросы получен ответ «нет», переходить к следующему разделу.

Другие причины

Бывают ли у больного приступы головных болей, сопровождающиеся резкой бледностью, потливостью, беспокойством?

Если «да», то при клиническом осмотре следует обратить внимание на наличие на коже стигматов нейрофиброматоза и переходить к дополнительному обследованию с целью исключения феохромоцитомы.

Если «нет», задать следующий вопрос.

Бывают ли приступы резкой мышечной слабости и судороги?

Если «да», то следует переходить к дополнительному обследованию с целью исключения синдрома Кона (первичного гиперальдостеронизма).

Если «нет», приступить к анализу объективных данных.

Данные объективного осмотра

Есть ли признаки синдрома Кушинга? (лунообразное лицо, рост бороды и усов, ожирение с преимущественным отложением жира в области шеи, плеч, туловища, бедер, живота, гирсутизм, стрии на коже живота, молочных желез, бедер)

Если «да», то переходить к дополнительному обследованию с целью исключения эндокринной патологии.

Если «нет», уточнить следующее:

При аускультации выслушиваются ли абдоминальные или поясничные шумы?

Если «да», то переходить к дополнительному обследованию с целью исключения реноваскулярной гипертензии.

Если «нет», уточнить следующее:

Сохранена ли пульсация на бедренной артерии, не запаздывает ли она по сравнению с таковыми на лучевой артерии. Нет ли в области грудной клетки выраженной коллатеральной сети? Не снижено (или равно) артериальное давление на нижних конечностях по сравнению с верхними?

Если на один из вопросов получен ответ «да», следует переходить к дополнительному обследованию с целью исключения коарктации аорты.

Если в результате вышеуказанных вопросов и исследований определить причины подъема АД не удается, следует считать, что у больного гипертоническая болезнь.

Обратите внимание!

Молодым пациентам с ожирением необходимо начинать скрининг на симптоматическую АГ с исключения синдрома обструктивного апноэ сна (IB).

Пациентам с резистентной АГ целесообразно оценить ренин-альдостероновое соотношение для исключения первичного гиперальдостеронизма (IIB).

Таблица 3.1.

Частые причины вторичных гипертензий

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, КТ – комьютераня томография, МР – магнитно-резонасная, ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.

Таблица 3.2.

Характеристика пациентов, которые должны вызвать подозрение на вторичную гипертензию

Сокращения: АГ – артериальная гипертензия, АД – артериальное давление, ПОМ – поражение ораганов- мишеней.

Таблица 3.3.

Распространенность и типичные причины вторичных гипертензий в различных возрастных группах

Приложение 4

Критерии для определения поражения органов-мишеней у больных гипертонической болезнью

Сокращения: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка; КДР – диастолический размер; ЛЖ – левый желудочек; ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс; рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации; ОЛП – объем левого предсердия; ОТС – относительная толщина стенки; ТИМ –толщина интима-медиа; ЭКГ – электрокардиограмма; KWB – Кейт-Вагенерер-Баркер; М – мужчины, Ж – женщины.

Приложение 5

Антигипертензивные препараты

Таблица 5.1. Абсолютные и относительные противопоказания к назначению антигипертензивных препаратов, по классам

Примечание: * – за исключением индапамида. Сокращения: БКК – блокаторы кальциевых каналов, БМР – блокаторы минералкортикоидных рецепторов, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, ЛЖ – левый желудочек, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, Т/ТП – тиазидные и тиазидоподобные, ХБП – хроническая болезнь почек, ФВ – фракция выброса.

Таблица 5.2.

Показания для приёма определённых классов антигипертензивных препаратов.

Сокращения: ГБ – гипертоническая болезнь, АГ – артериальная гипертензия, рСКФ – расчетная скорость клубочковой фильтрации, ЧСС – частота сердечных сокращений, ИАПФ – ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, БМР – блокаторы минералкортикоидных рецепторов, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Таблица 5.3.

Дозы, кратность назначения и побочные эфекты антигипертензивных препаратов

Примечания: * – в первые недели лечения может отмечаться снижение рСКФ в среднем на 10–15%, в связи с этим в течение первых 4–8 недель лечения (в зависимости от исходной функции почек) важен повторный мониторинг рСКФ (а также электролитов сыворотки), если по истечению указанного времени СКФ сохраняется сниженной или отмечается ее дальнейшее прогрессивное снижение (> 30%), то в таком случае препарат должен быть отменен, и пациента следует обследовать на наличие реноваскулярной болезни; ** – самый частый побочный эффект ингибиторов АПФ; *** – побочные эффекты дозозависимы и минимальны у тиазидоподобных диуретиков; **** – применяется для лечения пациентов с тиреотоксикозом, эссенциальным тремором.

Таблица 5.4.

Основные фиксированные комбинации препаратов

Приложение 6

Алгоритм ведения больных с гипертонической болезнью для врачей, медицинских сестер ПМСП и фармацевтов