Гипертензивный криз
Страна
Казахстан
Год
2016
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «23» июня 2016 года Протокол № 5
Пересмотр
2007 год/ 2016 год.
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Рекомендации (четвертый пересмотр). Российское медицинское общество по артериальной гипертонии. ВНОК. Под ред. И.Е.Чазова. – М.: 2010. 124 с.
2) Алгоритмы ведения пациента с гипертоническим кризом Общероссийская общественная организация «Содействия профилактике и лечению артериальной гипертензии „Антигипертензивная Лига”». Санкт-Петербург, Издание первое2015.
3) Практические рекомендации по артериальной гипертонии (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension) Европейского Общества Гипертонии (European Society of Hypertension, ESH) и европейского Общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) 2013 г.
4) Руксин, В. В. Неотложная помощь при повышении артериального давления, не угрожающем жизни / В. В. Руксин, О. В. Гришин // Кардиология. – 2011. – Т. 51, № 2. – С. 45–51.
5) Баранов А.Л. Гипертонический криз (лекция) / А.Л. Баранов, А.В. Козлов, Т.А. Шихмирзаев//Здравоохранение Дальнего Востока, № 1. - 2015. С. 60-67.
Сокращения, используемые в протоколе:
| МКБ | - Международная классификация болезней; |
|---|---|
| ЧСС | - Частота сердечных сокращений; |
| АД | - Артериальное давление; |
| КТ | - Компьютерная томография; |
| МРТ | - Магнитно-резонансная томография; |
| ИВЛ | - Искусственная вентиляция легких; |
| КОС | - Кислотно-основное состояние; |
| ЭКГ | - Электрокардиография; |
Список разработчиков протокола:
- Малтабарова Нурила Амангалиевна – кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», профессор кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
- Саркулова Жанслу Нукиновна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени Марата Оспанова», заведующая кафедры скорой неотложной медицинской помощи, анестезиологии и реаниматологии с нейрохирургией, председатель филиала Федерации анестезиологов-реаниматологов РК по Актюбинской области
- Алпысова Айгуль Рахманберлиновна - кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», заведующая кафедры скорой и неотложной медицинской помощи №1, доцент, член «Союз независимых экспертов».
- Кокошко Алексей Иванович - кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», доцент кафедры скорой неотложной помощи и анестезиологии, реаниматологии, член международной ассоциации ученых, преподавателей и специалистов, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
- Ахильбеков Нурлан Салимович - РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» заместитель директора по стратегическому развитию.
- Граб Александр Васильевич - ГКП на ПХВ «Городская детская больница №1» Управление здравоохранения города Астаны, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии, член федерации анестезиологов-реаниматологов РК.
- Сартаев Борис Валерьевич – РГП на ПХВ «Республиканский центр санитарной авиации» врач мобильной бригады санитарной авиации.
- Дюсембаева Назигуль Куандыковна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедры общей и клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «23» июня 2016 года
Протокол № 5
Гипертензивный криз – клинический синдром, характеризующийся внезапным повышением артериального давления, появлением симптомов нарушения функции жизненно важных органов или реальным риском их развития, а также нейровегетативными расстройствами[1].
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/ 2016 год.
Пользователи протокола: врачи всех специальностей, средний медицинский персонал.
Категория пациентов:дети, взрослые, беременные.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
I11 – Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца]
Неосложненные (некритический, urgency) гипертензивные кризы характеризуются отсутствием поражения органов-мишеней и относятся к состояниям, требующим относительно срочного снижения АД в течение нескольких часов.
Формы неосложненных гипертензивных кризов:
нейровегетативная;
водно-солевая;
судорожная.
Осложненные (критический, emergency) сопровождаются признаками ухудшения мозгового, коронарного, почечного кровообращения и требует снижения артериального давления в течение первых минут и часов с помощью парентеральных препаратов.
Осложнения гипертензивных кризов:
Цереброваскулярные:
острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние);
острая гипертоническая энцефалопатия с отеком мозга.
Кардиальные:
острая сердечная недостаточность;
инфаркт миокарда, острый коронарный синдром.
Острое расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты.
Острая почечная недостаточность.
Острая ретинопатия с кровоизлиянием в сетчатку глаза [2, 3].
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии:
Диагностические критерии неосложненного гипертензивного криза:
Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно:
внезапное начало;
преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового;
озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность;
гиперемия и влажность кожных покровов;
жажда;
головная боль;
тошнота;
расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами;
тахикардия;
в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.
При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются:
менее острое начало;
преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового;
сонливость, вялость;
бледность;
отечность;
головная боль;
тошнота, рвота;
парестезии;
кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия.
При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются:
резкое повышение систолического и диастолического давления;
психомоторное возбуждение;
интенсивная головная боль; головокружение;
тошнота, многократная рвота;
тяжелые расстройства зрения
преходящая слепота, двоение в глазах и др.
потеря сознания;
клонико-тонические судороги.
Диагностические критерии осложненного гипертензивного криза:
относительно внезапное начало;
индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.);
наличие признаков нарушения функции центральной нервной системы, энцефалопатии с общемозговой (интенсивные головные боли диффузного характера, ощущение шума в голове, тошнота, рвота, ухудшение зрения.Возможны судороги, сонливость, выраженные нарушения сознания) и очаговой симптоматикой (парестезии кончиков пальцев рук, губ, щек, ощущение слабости в руках, ногах, двоение в глазах, преходящие нарушения речи, преходящие гемипарезы);
нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз);
кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями;
выраженные офтальмологические признаки (субъективные признаки и изменения глазного дна – резко выраженное спазмирование артериол, расширение вену, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния, отслойка сетчатки);
впервые возникшие или усугубившиеся нарушения функции почек [1, 2].
Диагностический алгоритм:
Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ);
Визуальная оценка: а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация); г) наличие периферических отеков.
Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия).
Измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин.
Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево.
Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации.
Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой.
Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз).
Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон.
Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза.
Исследование неврологического статуса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи.
Регистрация ЭКГ в 12 отведениях: оценка ритма, ЧСС, проводимости, наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии и инфаркта миокарда [1, 2].
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: смотрите амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования:
ОАК(эритроцитоз, повышенный гематокрит);
биохимические показатели (повышенный уровень липопротеидов высокой и низкой плотности, гиперхолестериемия).
Инструментальные исследования:
ЭКГ в 12 отведениях наличие признаков гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда.
Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
глюкометрия;
ОАК;
КОС;
биохимические показатели
липопротеиды ВП и НП;
суточноемониторирование АД;
ЭКГ.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
ЭЭГ;
КТ/МРТ.
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Гипо/гипергликемическое состояние | Общемозговая симптоматика, гемодинамические расстройства, бледность/гиперимия и влажность/сухость кожных покровов | глюкометрия | Нормальные или незначительно повышенные показатели уровня глюкозы в крови |
| ЗЧМТ | Общемозговая симптоматика, гемодинамические расстройства | Осмотр пациента на наличие телесных повреждений (переломы, признаки субдуральной гематомы (анизокария) повреждение мягких тканей или головы) | Отсутствие повреждений при осмотре |
| ОНМК | Общемозговая симптоматика, неврологическая симптоматика, гемодинамические расстройства | Осмотр пациента на наличие патологических неврологических симптомов, очаговой симптоматики и признаков внутримозгового кровоизлияния (анизокария) | Отсутствие патологических неврологических симптомов, очаговой симптоматики и признаков внутримозгового кровоизлияния (анизокария) |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Варфарин (Warfarin) |
| Верапамил (Verapamil) |
| Винкамин (Vincamine) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Дроперидол (Droperidol) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Клонидин (Clonidine) |
| Магния сульфат (Magnesium sulfate) |
| Мельдоний (Meldonium) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Пропранолол (Propranolol) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эналаприлат (Enalaprilat) |
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения**
Неосложнённый гипертензивный криз:
положение больного – лежа с приподнятым головным концом;
контроль ЧСС, АД каждые 15 минут;
снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов;
применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол);
снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг.
При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии:
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг [А];
клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг.
При преимущественном повышении диастолического артериального давления или равномерным повышением систолического артериального давления и диастолического артериального давления:
каптоприл (ингибитор АПФ) – сублингвально 25 мг [В];
нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) – сублингвально 10-20 мг [А] [3].
Осложненный гипертензивный криз:
санация дыхательных путей;
оксигенотерапия;
венозный доступ;
лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов;
антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами;
снижение АД быстрое (на15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства).
Гипертензивный криз, осложненный острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом:
нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (0,4 мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10 минут, или внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) под контролем АД и ЧСС[В];
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно струйно медленно вводят 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А]
В случае сохранения высоких цифр АД:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625- 1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [В];
морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5–15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты)[А];
варфарин 2,5 мг, или ацетилсалициловая кислота – разжевать 160-325 мг с целью улучшения прогноза[А].
Гипертензивный криз, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида [B];
фуросемид внутривенно 20-100 мг[А].
Гипертензивный криз, осложненный острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты:
пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутривенно медленно вводят в начальной дозе 1 мл 0,1% раствора (1мг), возможно повторить туже дозу через 3-5 минут до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ; максимальная общая доза 10 мг; [А]
нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида капельно (2-4 капли в минуту) и вводить с начальной скоростью 1 мл/мин (1-2 капли в минуту). Скорость введения можно увеличивать каждые 5 мин на 2-3 капли в зависимости от реакции больного [В];
если β-адерноблокаторы противопоказаны, то верапамил внутривенно болюсно за 2-4 мин 2,5 – 5 мг (0,25% - 1-2 мл) с возможным повторным введением 5-10 мг через 15-30 мин.
для купирования болевого синдрома – морфин (наркотический анальгетик) 1 мл 1% раствора развести 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5мг) каждые 5-15 минут до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты) [А].
Гипертензивный криз, осложненный гипертензивной энцефалопатией:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида; [В];
при судорожном синдроме – диазепам внутривенно в начальной дозе 10-20 мг, в последующем, при необходимости – 20 мг внутримышечно или внутривенно капельно.
Гипертензивный криз, осложненный острым нарушением мозгового кровообращения или субарахноидальным кровотечением:
эналаприлат (ингибитор АПФ) 0,625-1,250 мг внутривенно медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. [В].
Гипертензивный криз, осложненный преэклампсией или эклампсией:
магния сульфат внутривенно при помощи инфузионного насоса должна быть введена ударная доза лекарства в количестве 4 г за 5–10 минут, а в дальнейшем – по 1 г/час в течение 24 часов после последнего приступа. Рецидивирующие приступы следует лечить либо болюсом в 2г сульфата магния, либо путем увеличения темпа вливания до 1.5 или 2.0 г/час [С];
нифедипин (блокаторы кальциевых каналов II типа, дигидропиридины) - сублингвально 10-20 мг [А].
Гипертензивный криз, осложненный острым гломерулонефритом:
нифедипин 10-40 мг внутрь [А];
фуросемид 80-100 мг [А] [1, 2, 3].
Немедикаментозное лечение:
придать больному положение с приподнятым головным концом;
санация дыхательных путей;
при потере сознания – стабильное положение на боку и обеспечить доступ в вену;
контроль ЧСС, АД каждые 15 мин (измерение АД на обеих руках (в норме разница менее 15 мм.рт. ст.)) [3].
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
нифедипин 10 мг;
эналаприл 1,25 мг 1 мл;
варфарин 2,5 мг;
натрия хлорид 0,9% - 400,0 мл;
морфин 1% - 1,0 мл;
каптоприл 12,5 мг;
пропранол 0,1% - 10 мл;
нитроглицерин 0,0005 г;
нитроглицерин 0,1% 10 мл;
фуросемид 40 мг;
верапамил гидрохлорида 80 мг – 2,0 мл;
диазепам 10 мг 2,0 мл;
магния сульфат 25% 5,0 мл;
винкамин 30 мг.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
эналаприл 10 мг;
кислота ацетилсалициловая 500 мг;
натрия хлорид 0,9% - 5,0 мл;
бисопрололфуморат 5 мг;
клонидин 75 мкг;
метоклопрамид;
дроперидол;
мелдоний дигидрат 500мг.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: при остановке дыхания и кровообращения приступить к сердечно-легочной реанимации.
Другие виды лечения: не существует.
Показания для консультации специалистов:
Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, осложненный гипертензивный криз(кардиолог, невропатолог, эндокринолог, нефролог, окулист). Другие специалисты по показаниям [1, 4].
Профилактические мероприятия:
исключение работы, связанной с нервными перегрузками;
отказ от курения и приема алкогольных напитков;
регулярный прием лекарственных препаратов, предписанных лечащим врачом;
регулярный самостоятельный контроль артериального давления (суточноемониторирование АД).
периодические консультации (раз в полгода) у врача-кардиолога [2].
Мониторинг состояния пациента**:
карта наблюдения за пациентом;
индивидуальная карта наблюдения пациента;
индивидуальный план действий.
Индикаторы эффективности лечения:
стабилизация гемодинамических показателей;
жизненно-важных функций организма.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **: смотрите амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство:не существует.
Другие виды лечения: не существует.
Показания для консультации специалистов: смотрите амбулаторный уровень.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
осложненный гипертензивный криз с нарушением витальных функций организма;
состоянияпосле эпизодаостановки дыхания и/или кровообращения.
Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.
Показания для плановой госпитализации:
неосложненный гипертензивный криз, купирующийся на этапе скорой медицинской помощи.
Показания для экстренной госпитализации:
неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи, - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение;
осложненный гипертензивный криз – экстренная госпитализация с учетом развившегося осложнения, транспортировка больного в положении лежа [5].