Гипертензивные состояния при беременности (Кыргызстан)

Классификация гипертензивных состояний при беременности

Главным отличием в классификации беременных женщин с АГ по сравнению с небеременными взрослыми заключается в том, что категория гипертензивных расстройств зависит от того, на каком сроке беременности женщина находится на момент постановки первого диагноза. Двадцать недель беременности – это используемая точка отсечения, отражающая возвращение АД к исходному уровню после его снижения в первом триместре.

В настоящее время выделяют следующие основные формы АГ беременных: хроническую АГ (ХАГ), гестационную АГ (ГАГ), преэклампсию (ПЭ) и ПЭ, развившуюся на фоне ХАГ [5] (таблица 1, Приложение Б-4.).

Среди беременных с АГ хроническая АГ выявляется примерно у 30%, гестационная АГ и преэклампсия/эклампсия – у 70% пациенток [17].

Распространенность хронической АГ среди молодых женщин не велика, однако значительно возрастает по мере увеличения возраста пациенток.

Таблица 1. Классификация гипертензивных состояний у беременных

Основные неблагоприятные исходы беременности для матери и плода при гипертензивных состояниях

Плацентарная недостаточность
Задержка развития плода
Антенатальная гибель плода
Перинатальная смертность
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
Акушерские кровотечения
Эклампсия
Острое поражение почек
HELLP-синдром, гематома или разрыв печени
ДВС-синдром
Острое нарушение мозгового кровообращения
Кровоизлияния и отслойка сетчатки [29].

Классификация степеней повышения уровня АД у беременных

Помимо уточнения формы АГ важная роль при офисном измерении АД принадлежит оценке её степени. Классификация уровня АД по степени повышения у беременных, рекомендованная в настоящее время во многих странах мира, отличается от градаций уровня АД для женщин вне периода беременности (табл. 2). Это связано с тем, что в период беременности у пациенток с хронической АГ адекватно оценить степень АГ не удается, т.к. в I и II триместрах обычно отмечается физиологическое снижение уровня АД [30].

Таблица 2. Определение и классификация офисных показателей артериального давления (мм рт.ст.)

Категория артериального давления (АД) определяется по наивысшему значению, не важно – систолическому или диастолическому.

Данная классификация может использоваться для характеристики степени повышения уровня АД при любой форме АГ в период беременности – ХАГ, ГАГ, ПЭ. Выделение двух степеней АГ, умеренной и тяжелой, при беременности имеет принципиальное значение для оценки прогноза, выбора тактики ведения, лечения и родовспоможения. Кроме того, известно, что тяжелая АГ при беременности ассоциируется с высоким риском развития инсульта и гипертензивной энцефалопатии даже при более низких уровнях АД в сравнении с общей популяцией [31, 32].

Ключевые рекомендации

Рекомендуется выделять следующие основные формы АГ беременных: хроническую АГ, гестационную АГ, преэклампсию и преэклампсию, развившуюся на фоне ХАГ
В зависимости от уровня АД рекомендуется выделять умеренную и тяжелую артериальную гипертензию независимо от сроков её возникновения

Примеры формулировки диагноза:

Беременность 11 недель. Хроническая умеренная АГ (у пациентки, ранее не обследованной, при САД 140 – 159 мм рт. ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт. ст.).

Беременность 12 недель. Хроническая умеренная АГ (гипертоническая болезнь) (у пациентки с установленным до беременности диагнозом при САД 140 – 159 мм рт. ст. и/или ДАД 90 – 109 мм рт. ст.).

Беременность 15 недель. Хроническая тяжелая АГ (реноваскулярная) (у пациентки с диагностированной до беременности или на ранних ее сроках реноваскулярной вторичной АГ при уровне АД > 160/110 мм рт. ст.).

Беременность 22 недели. Гестационная умеренная АГ (у беременной с впервые развившейся АГ после 20 недель гестации при уровне АД 140-159/90-109 мм рт. ст.).

Беременность 34 недели. Преэклампсия, умеренно выраженной степени тяжести (у беременной с ГАГ при уровне АД 140-159/90-109 мм рт. ст. и впервые выявленной суточной протеинурией > 0,3 г/сут при отсутствии признаков органной дисфункции).

Беременность 35 недель. Преэклампсия на фоне хронической АГ, умеренно выраженной степени тяжести (у беременной с ХАГ при уровне 140-159/90-109 мм рт. ст. и впервые выявленной суточной протеинурией > 0,3 г/сут при отсутствии признаков органной дисфункции).

Беременность 26 недель. Преэклампсия, тяжелой степени тяжести. Отек легких. HELLP – синдром. Синдром задержки роста плода (у пациентки с впервые развившейся АГ после 20 недель беременности, уровень АД и протеинурии в данном случае могут варьировать, клиническими признаками отека легких, лабораторными проявлениями HELLP – синдрома и ультразвуковыми критериями синдрома задержки роста плода).

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЭКЛАМПСИИ

Прогнозирование преэклампсии/эклампсии

На этапе предгравидарной подготовки или при 1-м визите беременной пациентки рекомендовано определить группу риска развития ПЭ [16].

Ни один тест не может надежно предсказать риск преэклампсии; однако сочетание параметров матери и плода может выявить более высокий риск преэклампсии. Хотя скрининг на риск преэклампсии может проводиться в любом сроке беременности, обычно его рассматривают в первом триместре (для проведения вмешательств для снижения риска в будущем) и во втором/третьем триместре (для краткосрочного прогнозирования вероятности и сроков начала преэклампсии) [5].

Существует 2 подхода для выявления женщин с повышенным риском развития преэклампсии, которым могут помочь профилактические вмешательства: традиционный, основанный на оценке клинических факторов риска и многопараметрический, основанный на комплексной оценке клинических данных, а также ультразвуковой и лабораторной оценке маточно-плацентарной перфузии [16].

Клинические факторы риска развития преэклампсии

Традиционный скрининг на риск развития преэклампсии включает оценку клинических факторов риска на ранних сроках беременности (11-14 недели). Факторы риска рассматриваются независимо друг от друга и суммируются как факторы высокого или умеренного риска (таблица 6). Женщины считаются подверженными повышенному риску ПЭ при наличии хотя бы одного фактора из группы «высокого риска» или при наличии 2-х и более факторов из группы «умеренного риска». Наиболее сильными факторами риска развития ПЭ являются: преэклампсия в анамнезе и хроническая гипертензия [5].

Таблица 6. Клинические факторы риска преэклампсии, выявляемые на ранних сроках беременности (с изменениями по данным Bartsch Е. et al [74]).

Примечания: * – данные патологии отнесены к факторам «высокого риска» из-за более широкого спектра хронических заболеваний почек и связанных с ними неблагоприятных исходов; ** – риск зависит от используемых методов и является самым высоким среди женщин, получающих донорскую сперму или ооциты, а также после переноса замороженных эмбрионов.

Возраст матери

Поздний возраст матери, определяемый как возраст ≥35 лет на момент родов, ассоциируется с повышенным риском развития ПЭ в 1,2–3,0 раза [75-78]. Прогнозируемая вероятность ПЭ возрастает, когда материнский возраст составляет >35 лет, и вероятность еще более возрастает, когда материнский возраст >40 лет [75]. В одном исследовании оценивался риск, связанный с возрастом матери в зависимости от тяжести ПЭ. Путем мультивариантного логистического регрессионного анализа с учетом возможных конфаундеров было показано, что риск позднего начала ПЭ увеличивается на 4% с увеличением материнского возраста на 1 год после 32 лет [79]. Тем не менее материнский возраст не связан с повышением риска ранней ПЭ [79].

Количество родов в анамнезе

Широкое распространение получили сведения о повышенном риске развития ПЭ у женщин с отсутствием родов в анамнезе. В одном систематическом обзоре сообщается, что риск развития ПЭ увеличивается в 3 раза у нерожавших женщин [80]. В другом систематическом обзоре, включавшем 26 исследований, сообщалось, что риск развития ПЭ сохраняется даже после коррекции данных с учетом других факторов риска, как, например, возраст матери, расовая принадлежность и индекс массы тела (ИМТ), при этом суммарный скорректированный показатель отношения шансов (ОШ) составил 2,71 [95% доверительный (ДИ) 1,96–3,74) [81]. У рожавших женщин без ПЭ в анамнезе риск ПЭ низкий; однако этот защитный эффект утрачивается, если у женщины был другой партнер, от которого произошло зачатие [82].

ПЭ в анамнезе

Большое популяционное исследование, включавшее 763 795 нерожавших женщин с первыми родами в период между 1987 и 2004 гг., показало, что риск развития ПЭ составил 4,1% при первой беременности и 1,7% при последующих беременностях в целом. Однако риск составлял 14,7% при второй беременности у женщин, имевших ПЭ при первой беременности, и 31,9% у женщин с ПЭ при двух предыдущих беременностях. Риск ПЭ у рожавших женщин без ПЭ в анамнезе составил 1,1%. Эти наблюдения позволяют предположить, что риск развития ПЭ выше у нерожавших женщин, чем у рожавших, не имеющих ПЭ в анамнезе. Среди рожавших женщин риск развития ПЭ при последующих беременностях зависит от ПЭ в анамнезе [83]. Этот относительный риск последующего развития ПЭ в 7–10 раз выше при второй беременности [84-86].

Исследование ПЭ в зависимости от тяжести заболевания показало, что ПЭ в анамнезе удваивает риск ранней ПЭ (в сроке <32 нед) при последующей беременности, но не поздней ПЭ [87]. В других исследованиях сообщалось, что существует риск рецидива ранней ПЭ (в сроке <34 нед беременности) у 5–17% беременных, имевших раннюю ПЭ в прошлом [87, 88]. Систематический обзор 11 исследований, в котором участвовали 2377 женщин, показал, что суммарно риск рецидива ранней ПЭ составляет примерно 8% у женщин, которым показано родоразрешение в сроках <34 нед беременности [89].

Интервалы между беременностями

Как короткие, так и продолжительные интервалы между беременностями связаны с повышенным риском ПЭ [90-93]. В недавнем крупном ретроспективном многоцентровом исследовании с участием 894 479 женщин сообщалось, что женщины с интервалами между беременностями <12 или > 72 мес имеют более высокий риск развития ПЭ по сравнению с теми, у которых интервалы между беременностями составляли 12-23 мес [94]. Было отмечено, что чем длиннее интервал, тем выше риск развития ПЭ. Связь между короткими интервалами между беременностями и ПЭ неясна, но было предложено несколько гипотез, включая факторы, связанные с социально-экономическим положением, послеродовым стрессом, недоеданием и неадекватным доступом к медицинской помощи. Между тем повышенный риск развития ПЭ у женщин с длительными интервалами между беременностями может объясняться старшим возрастом, бесплодием и заболеваниями матери [95, 96].

Вспомогательная репродукция

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают внутриматочную инсеминацию, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида и донорство гамет. В нескольких исследованиях сообщалось, что использование ВРТ удваивает риск развития ПЭ [97-100]. Результаты когортного исследования, в котором участвовали более 1 млн беременных, показали, что риск развития ПЭ возрастает у женщин, принимавших гиперэстрогенные препараты для стимуляции овуляции (независимо от типа ВРТ), в 1,32-1,83 раза по сравнению с пациентками со спонтанным зачатием (ОШ) [101]. Применение негиперэстрогенных препаратов для стимуляции яичника не было связано с увеличением риска ПЭ [101]. Высокий уровень эстрогенов во время имплантации может привести к плацентарной недостаточности, нарушению маточно-плацентарной циркуляции, а также к уменьшению количества сосудов в спиральных артериях матки [101-103]. Женщины, забеременевшие в результате ВРТ, в частности с использованием донорской спермы, подвержены большему риску развития ПЭ [104-108]. Пациентки после ЭКО с донорской яйцеклеткой, по-видимому, имеют более высокий риск развития ПЭ, чем те, кому при ЭКО перенесли аутологичную яйцеклетку [109]. Есть данные, что при беременностях, наступивших при ЭКО с донорскими яйцеклетками, происходят изменения в экстравиллезном (вневорсинчатом) трофобласте и иммунологические изменения в decidua basalis, которые могут препятствовать модификации спиральных артерий [110].

Преэклампсия в семейном анамнезе

Хотя большинство случаев ПЭ являются спорадическими, семейная предрасположенность к ПЭ была документально доказана. Дочери или сестры женщин с ПЭ имеют в 3–4 раза большую вероятность заболевания, чем женщины без ПЭ в семейном анамнезе [111-113]. Тип наследования представляется сложным, включая многочисленные варианты, которые по отдельности имеют небольшие эффекты, но в совокупности способствуют подверженности этому заболеванию. Исследования геномных ассоциаций (GWAS) с использованием анализа пар сибсов выявили вероятные, но имеющие противоречивый характер позиционные гены-кандидаты материнской подверженности ПЭ. GWAS у семей со случаями ПЭ продемонстрировали значимую связь с хромосомами 2p, 2q, 4p, 7p, 9p, 10q, 11q и 22q [114]. Однако ни в одном другом исследовании не удалось воспроизвести эти результаты.

Ожирение

Существуют убедительные доказательства того, что ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) повышает риск развития ПЭ в 2–4 раза [115-121]. Точные механизмы, связывающие избыточную массу тела/ожирение с ПЭ, остаются неясными. Известно, что ожирение вызывает состояние хронического, слабого воспаления, также называемого метавоспалением [122, 123]. Воспаление слабой степени может вызывать эндотелиальную дисфункцию и ишемию плаценты путем иммуноопосредованных механизмов, которые, в свою очередь, вызывают выработку медиаторов воспаления, в результате чего нарастает воспалительный ответ у матери и развивается ПЭ [124].

Расовая и этническая принадлежность

Существует большое количество данных в научной литературе, доказывающих связь между расовой и этнической принадлежностью и ПЭ. Большие популяционные исследования показывают, что риск развития ПЭ у афро-карибских женщин выше на 20–50% [125]. Риск ПЭ также выше у женщин южноазиатского происхождения по сравнению с белыми женщинами нелатинского происхождения (скорректированное ОШ 1,3; 95% ДИ 1,2–1,4) [126]. Повышенный риск ПЭ отражает метаболический профиль вне беременности, который связан с повышенной подверженностью сердечно-сосудистым заболеваниям [127, 128]. Женщины афро-карибского и южноазиатского происхождения в большей степени предрасположены к развитию хронической гипертензии, сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. В большом проспективном обсервационном когортном исследовании более 79 тыс. женщин с одноплодной беременностью в Лондоне (Великобритания) риск ПЭ был значительно выше у женщин афро-карибской и южно-азиатской расовой принадлежности по сравнению с женщинами европеоидной расы [129]. Повышенный риск остается значительным даже после коррекции других конфаундеров.

Сопутствующие заболевания

Ряд патологических состояний предрасполагает к развитию ПЭ. К ним относятся гипергликемия при беременности (сахарный диабет типа 1 и 2 до беременности; манифестный сахарный диабет при беременности и гестационный диабет, требующий лечения инсулином), предшествующая беременности хроническая гипертензия, почечная недостаточность, аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка и антифосфолипидный синдром. Недавний систематический обзор и метаанализ позволили оценить клинические факторы риска при беременности в сроках ≤16 нед у 25 356 655 беременных в 27 странах [130]. Женщины с хронической гипертензией имеют более высокий риск ПЭ, чем женщины-нормотоники (ОР 5,4; ДИ 95% 4,0-6,5). Фоновый сахарный диабет, антифосфолипидный синдром, системная красная волчанка и хроническая почечная недостаточность также связаны с высоким риском развития ПЭ (ОР 3,7; ДИ 95% 3,1-4,3; ОР 2,8; ДИ 95% 1,8-4,3; ОР 2,5; ДИ 95% 1,0-6,3; и ОР 1,8; ДИ 95% 1,5-2,1 соответственно) [130]. Интересно отметить, что сахарный диабет и ПЭ имеют много общих факторов риска, в том числе старший возраст матери, отсутствие родов в анамнезе, ожирение до беременности, расовая принадлежность (небелый цвет кожи) и многоплодная беременность [131, 132]. Некоторые патологические процессы имеют место при обоих заболеваниях. К ним относятся эндотелиальная дисфункция (например, дилатация, связанная со слабым кровотоком) [133, 134], дисбаланс ангиогенных факторов [133, 135], повышенный окислительный стресс (например, низкий уровень общего антиоксидантного статуса, высокие уровни свободных радикалов) [136] и дислипидемия (например, повышенный уровень триглицеридов) [137, 138]. ПЭ – это фактор риска диабета типа 2 в будущем [139-142]. Эта связь очевидна, даже если исключить женщин с ПЭ и гестационным диабетом. Оба эти заболевания связаны с инсулинорезистентностью [143-149], и у женщин с ПЭ повышается риск метаболического синдрома после родов [150-152].

Недостатки метода скрининга на преэклампсию с использованием клинических факторов риска

По данным Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE) Великобритании, женщины считаются подверженными высокому риску развития ПЭ, если у них есть 1 фактор высокого риска (артериальная гипертензия при предыдущей беременности, хроническая артериальная гипертензия, хроническая болезнь почек, сахарный диабет или аутоиммунное заболевание) или 2 фактора умеренного риска (отсутствие родов в анамнезе, возраст ≥40 лет, ИМТ ≥35 кг/м2, ПЭ в семейном анамнезе или интервал между беременностями >10 лет) [153].

Хотя определение факторов риска по материнской линии может быть полезным в клинической практике для выявления женщин, подверженных риску, данный метод не является достаточным для эффективного прогнозирования ПЭ [154]. При скрининге, рекомендованном NICE, частота выявления заболевания составляет 34% для ПЭ и 39% для ранней ПЭ при 10,3% ложноположительных показателей [155].

Важно! Скрининг с использованием только клинических факторов риска может быть полезным в клинической практике, но не является достаточным для эффективного прогнозирования ПЭ ввиду низкой чувствительности (до 40%).

Ключевые рекомендации

Многопараметрический метод скрининга на риск развития преэклампсии

Альтернативный подход к скринингу ПЭ, позволяющий оценить индивидуальные риски ПЭ для пациентки, требующие досрочного родоразрешения, включает применение клинических, ультразвуковых и лабораторных параметров. Обширные исследования в последнее десятилетие выявили 4 потенциально полезных биомаркера в сроке беременности 11–13 недель: среднее артериальное давление (СрАД), пульсационный индекс маточных артерий (ПИ), ассоциированный с беременностью белок-A плазмы (PAPP-A) и ПФР [156-158].

Уровень среднего АД

СрАД рассчитывается на основе показателей систолического (САД) и диастолического давления (ДАД), по формуле:

СрАД = ДАД + (САД – ДАД)/3.

L.C.Y. Poon и соавт. были первыми, кто сообщил о значении измерения СрАД с помощью сертифицированных автоматических тонометров в соответствии со стандартизированными протоколами на 11-13 нед беременности с целью прогнозирования ПЭ [159, 160]. Артериальное давление было измерено у 5590 женщин с одноплодной беременностью с помощью автоматических тонометров надлежащим образом обученными врачами. При измерении СрАД отдельно и в комбинации с данными материнского анамнеза частота выявления ПЭ при 10% ложноположительных результатов составила 38 и 63% соответственно. В наблюдательном исследовании более 9 тыс. беременностей на сроках11-13 нед сравнивались данные скрининга САД, ДАД и СрАД [161]. Несмотря на то, что показатели САД, ДАД и СрАД были высокими у женщин, у которых впоследствии развилась ПЭ, лучшим маркером для выявления ранней ПЭ оказалось СрАД, измерение которого повысило частоту выявления ПЭ с 47% (на основе только материнских факторов) до 76% (на основе комбинации материнских факторов и СрАД) при 10% ложноположительных результатов [161].

Ключевые рекомендации

Измерение биохимических маркеров

ПФР представляет собой гликозилированный димер гликопротеина, секретируемый трофобластическими клетками, он относится к семейству сосудисто-эндотелиальных факторов роста. Он связывается с рецепторами фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR-1), уровень которого, как было показано, увеличивается со сроком беременности. ПФР синтезируется ворсинчатым и вневорсинчатым цитотрофобластом и имеет как васкулогенную, так ангиогенную функции.

Считается, что его ангиогенетические свойства вносят вклад в нормальное течение беременности, а изменения уровня ПФР или ингибирующих его рецепторов влияют на развитие ПЭ [162–164]. Результаты нескольких исследований показали, что у женщин, у которых впоследствии развивалась ПЭ, концентрация материнского ПФР в I триместре значительно ниже, чем у женщин с нормальным течением беременности [165–167]. Этот биомаркер выявляет раннюю и позднюю ПЭ [168,169] с частотой 55 и 33% соответственно при 10% ложноположительных результатов. Систематические наблюдения и метаанализ показали, что ПФР превосходит другие биомаркеры в выявлении ПЭ [170]. В частности, концентрация ПФР в материнской крови, позволяющая выявлять ПЭ, составляет 56% при 9% ложноположительных результатов при прогнозировании ранней ПЭ [170].

На показатели ПФР у беременных влияет несколько факторов, а именно срок гестации, возраст матери, масса тела, расовая принадлежность, курение сигарет, ПЭ при предыдущей беременности, сахарный диабет и ЭКО [16].

Ассоциированный с беременностью протеин-А плазмы (PAPP-A) представляет собой белок, связывающий металлопротеиназный инсулиноподобный фактор роста (ИФР). PAPP-A секретируется синцитиотрофобластом, который играет важную роль в росте и развитии плаценты. Он усиливает митогенный эффект ИФР. Развитие ПЭ связано с низким уровнем циркулирующего PAPP-A, что, по-видимому, является следствием снижения количества несвязанных ИФР, необходимых для выполнения их функции на клеточном уровне. PAPP-A является признанным биохимическим маркером при скрининге трисомий 21, 18 и 13. При нормальной беременности уровень РАРР-А (МоМ) ниже 5-го процентиля (0,4 MoM) выявляется у 8–23% женщин с ПЭ. Следовательно, анализ одного лишь этого маркера не может считаться точным методом прогнозирования ПЭ [171-173]. Недавний систематический обзор и метаанализ, включающий 8 исследований с участием132 076 беременных в I триместре, показали, что концентрация PAPP-A в материнской крови ниже 5-го процентиля связана с риском развития ПЭ с отношением шансов 1,94 (95% ДИ 1,63-2,30). Частота выявляемости составляет 16% (9-28%) при 8% ложноположительных результатов.

Ключевые рекомендации

Измерение пульсационного индекса маточной артерии

Ультразвуковая допплерография, оценивающая сопротивление кровотоку в маточных артериях, коррелирует как с результатами гистологических исследований, так и с клинической тяжестью ПЭ. Этот биофизический маркер является полезным неинвазивным способом оценки маточно-плацентарного кровообращения. Исследования показали, что значительное снижение резистентности в спиральных артериях происходит при наступлении беременности, что соответствует физиологическим изменениям во время беременности [174, 175]. Постоянное высокое сопротивление кровотоку в маточных артериях свидетельствует о низкой плацентации, которая проявляется в виде аномальных паттернов волн внутриплацентарного кровотока. Гистологическое исследование биопсии плацентарного ложа у беременных с ПЭ показало, что отсутствие физиологических изменений спиральных артерий чаще встречается в случаях с высоким ПИ [176].

С методологической точки зрения, измерение ПИ на уровне внутреннего зева в I триместре позволяет получить более воспроизводимые результаты, чем измерение на уровне пересечения наружных подвздошных артерий [177]. Кроме того, измерить ПИ на уровне внутреннего зева можно у большего числа женщин, чем на уровне пересечения наружных подвздошных артерий [177].

Более подробно информация по ультразвуковой допплерографии при скрининге и наблюдении при ПЭ освещена в практическом руководстве Международного общества ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии (The International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology (ISUOG)) [178].

Ключевые рекомендации

Комбинированная оценка риска

Скрининг помимо клинических факторов следует рассматривать в контексте доступных ресурсов здравоохранения и обсуждать с женщиной [179]. Возможность прогнозирования ПЭ (40% европейских женщин и 25% в Азии [180]) при оценке только материнских факторов ниже, чем при учете комбинации материнских факторов и АД (чуть менее 50%). Комбинация материнских факторов риска, АД, и допплерометрия маточных артерий может выявить немногим более 75% женщин, у которых разовьется преждевременная преэклампсия [181], добавление ПФР улучшает обнаружение до 80% [182]. Все подходы плохо подходят для выявления женщин, у которых развивается доношенная преэклампсия (≈40% обнаружение) [181, 183]. Этот многопараметрический подход к скринингу также был подтвержден проспективно в смешанных европейских, австралийских, азиатских, северных и южноамериканских популяциях [180, 184-186].

Для калькуляции указанных факторов риска возможно использовать калькулятор риска ПЭ, созданный фондом фетальной медицины – The Fetal Medicine Foundation (https://www.fetalmedicine.org/research/assess/ preeclampsia /first-trimester) [187].

Все измерения – клинические, лабораторные или ультразвуковые – должны выполняться лицами, прошедшими соответствующую подготовку и постоянно проходящими оценку обеспечения качества. Это критический момент, учитывая, что в некоторых отделениях УЗИ нет персонала, специально обученного допплеровской оценке маточных артерий, несмотря на то, что эти тесты проводятся на частой основе [5].

Ключевые рекомендации

Профилактика преэклампсии

Никакое лечение на сегодняшний день не может стопроцентно предотвратить преэклампсию, но есть подходы, которые снижают риск.

Физическая нагрузка

Если нет противопоказаний, все женщины должны заниматься спортом во время беременности, чтобы снизить вероятность гестационной гипертензии и преэклампсии [5].

В рандомизированных клинических исследованиях (РКИ) физические упражнения снижали риск как гестационной гипертензии (ОШ 0,61, 95% ДИ 0,43, 0,85), так и преэклампсии (ОШ 0,59, 95% ДИ 0,37, 0,90) (а также гестационного диабета в аналогичной степени) [188, 189].

Для достижения этих результатов женщины должны выполнять в неделю не менее 140 минут упражнений средней интенсивности, таких как быстрая ходьба, водная аэробика, велотренировка с умеренными усилиями, перенос умеренных грузов и работу по дому, такую как работа в саду или мытье окон. Как правило, во время этих занятий человек в состоянии говорить, но не петь, и замечает, что у него учащается сердцебиение. Физические упражнения необходимы всем женщинам, независимо от риска развития ПЭ, у кого нет противопоказаний, нет значительных побочных эффектов от физических упражнений во время беременности.

Физические упражнения противопоказаны всем женщинам с установленной преэклампсией и относительно противопоказаны женщинам с гестационной гипертензией [189].

Кальций

Кальций, принимаемый с 20-й недели беременности, эффективно снижает риск преэклампсии при введении в высоких (1,5-2,5 г/сут) или низких дозах (<1 г/сут) женщинам с высоким или низким риском преэклампсии (но только среди населения с низким исходным потреблением кальция) [190, 191]. В настоящее время не существует стандартизированного метода оценки потребления кальция с пищей. Основная часть доказательств получена от женщин с высоким риском, которым вводили высокие дозы кальция в группах населения с низким потреблением.

В РКИ с участием 1355 женщин с высоким риском преэклампсии на основании заболевания во время предшествующей беременности прием кальция (по сравнению с плацебо) в дозе 500 мг/сут до беременности и до 20 недель последующей беременности (с повышением уровня кальция до 1,5 г/сут после этого для всех женщин), снижал частоту преэклампсии только тогда, когда соблюдение режима приема таблеток до 20 недель (45,0%) составляло не менее 80%, и, возможно, уменьшало частоту невынашивания беременности или преэклампсии [192]. Эти данные служат для того, чтобы подчеркнуть, что низкое потребление кальция следует восполнять до беременности, если это возможно, особенно среди женщин с высоким риском, для которых соблюдение режима лечения имеет решающее значение.

Ацетилсалициловая кислота

Женщины с повышенным риском преждевременной преэклампсии получают пользу от низких доз аспирина. Тем не менее, величина пользы зависит от того, как определяется их риск, срока начала терапии и дозы вводимого аспирина, а также их приверженности к назначенному приему аспирина [5, 16].

Метод определения риска

Женщины, у которых выявлен повышенный риск преэклампсии только на основании клинических факторов риска, получают пользу от приема низких доз аспирина (75–162 мг/сут), но риск преэклампсии или преэклампсии при родах в срок <34 недель снижается только на 10% на основании метаанализа данных отдельных участников (31 испытание, 32 217 женщин) [193]. Однако мета-анализы показали, что польза связана с началом приема аспирина до 16 недель и в более высоких дозах и, в первую очередь, с профилактикой преждевременных родов и более тяжелых заболеваний [194-196].

Женщинам, которые поздно обращаются за дородовой помощью, все еще может быть полезен прием аспирина, начатый после 16 недель, хотя, по оценкам, снижение частоты преэклампсии незначительно [194].

Женщины, у которых выявлен повышенный риск преэклампсии (не менее 1%), могут быть выявлены с помощью «тройного теста» многопараметрического скрининга, и у них риск преждевременной преэклампсии снижается более чем вдвое низкими дозами аспирина в дозе 150 мг каждую ночь, при начале приема препарата от 11-14 недели до 36 недель (или родов, если раньше) [195]. Польза была еще больше, когда женщины принимали не менее 90% таблеток. Однако риск доношенной преэклампсии не изменился. О побочных эффектах аспирина не сообщалось. Однако при анализе подгрупп оказалось, что у женщин с хронической гипертензией, риск преждевременной преэклампсии существенно не изменялся [197]. До тех пор, пока эти данные не будут воспроизведены, следует рекомендовать аспирин женщинам с хронической гипертензией.

Безопасность

Низкие дозы аспирина считаются безопасными при беременности, хотя имеются данные о небольшом увеличении риска кровотечений, включая вагинальные кровянистые выделения, дородовые, интранатальные и послеродовые кровотечения, послеродовую гематому и, что важно, небольшое (0,06%) увеличение неонатальных внутричерепных кровоизлияний, особенно после вагинальных родов [198-203]. Многие риски можно снизить, прекратив прием аспирина к 36 недели, учитывая недостаточную эффективность профилактики аспирином доношенной преэклампсии [204].

В то же время риски, связанные с аспирином, перевешивают его пользу у женщин с низким риском ПЭ, что является аргументом против универсальной профилактики аспирином.

Дозировка

Международное общество по изучению АГ у беременных (ISSHP) признает, что в разных странах используются разные лекарственные формы аспирина, и разделить таблетки с кишечнорастворимой оболочкой невозможно. В РКИ изучались дозы 75-162 мг/день, и прямых испытаний различных доз аспирина не проводилось. Аспирин в дозе <100 мг не рекомендуется из-за нечувствительности тромбоцитов к аспирину у 40% женщин, особенно при прогрессировании беременности и при более высоком ИМТ [205, 206]; однако, по крайней мере, некоторым компонентом невосприимчивости может быть несоблюдение режима лечения и недостаточное воздействие аспирина на тромбоциты [207]. Доза 150 мг/день может быть более эффективной, согласно ASPRE trial [195].

Другие профилактические стратегии

На данном этапе недостаточно информации, чтобы рекомендовать или не рекомендовать другие профилактические стратегии, такие как пероральный прием магния, метформина или статинов, хотя несколько испытаний продолжаются. Высокие дозы фолиевой кислоты, витамина С и витамина Е не рекомендуются [208].

Низкомолекулярный гепарин (НМГ) привлек большое внимание как потенциальная профилактическая стратегия преэклампсии и других состояний, связанных с маточно-плацентарной дисфункцией. Недавний метаанализ данных отдельных пациентов, включавший 963 женщины, не поддержал использование НМГ, учитывая отсутствие влияния на первичный исход, комбинацию ранней преэклампсии, ЗРП и/или невынашивания беременности [209]. Эти данные не исключают использование НМГ и аспирина по другим показаниям, таким как тромбопрофилактика при синдроме антифосфолипидных антител. Как и многие другие вмешательства, сохраняется надежда, что с улучшением фенотипирования преэклампсии и связанных с ней плацентарных заболеваний будущие исследования будут более эффективно применять таргетную терапию в конкретных группах, что даст более положительные результаты.

Ключевые рекомендации

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И МОНИТОРИНГ ЗА БЕРЕМЕННЫМИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Артериальную гипертензию следует определять как систолическое АД (САД) ≥140 мм рт. ст. и/или ДАД ≥90 мм рт. ст. на основании среднего значения не менее двух измерений. Если значения АД отличаются более чем на 10 мм рт. ст., следует провести третье измерение, а затем использовать среднее значение между вторым и третьим измерением.

Для подтверждения истинной артериальной гипертензии необходимо повторное измерение АД; при выраженной артериальной гипертензии (САД≥160 и/или ДАД≥110 мм рт. ст.) повторить в течение 15 мин; в случае более низких значений АД измерение следует повторить не менее чем через 4 часа или при двух последовательных амбулаторных посещениях.

Диагностика АГ при беременности включает следующие этапы:
выяснение жалоб и сбор анамнеза;
измерение АД;
физикальное обследование;
лабораторно-инструментальные методы исследования

Жалобы и сбор анамнеза

Многие пациентки с повышенным АД могут не иметь никаких жалоб. Симптомы (головные боли, одышка, боль в груди, кровотечение из носа, субъективное головокружение, отеки, расстройство зрения, ощущение жара, потливость, приливы), встречающиеся при АГ неспецифичны и могут наблюдаться при других заболеваниях или могут быть обусловлены беременностью.

Рекомендуется собирать полный медицинский и семейный анамнез для оценки семейной предрасположенности к АГ и сердечно-сосудистым заболеваниям. Сбор анамнеза включает выяснение уровня АД до беременности, до 20 недель и после этого срока, сбор сведений о наличии факторов риска, субклинических симптомов поражения органов-мишеней, наличии в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний, церебро-васкулярных заболеваний, ХБП и вторичных форм АГ, образе жизни, предшествующем опыте лечения АГ [33].

Физикальное обследование

Объективное исследование пациентки с АГ направлено на выявление факторов риска, признаков вторичных форм АГ и поражения органов мишеней.

Следующие компоненты физикального осмотра должны рутинно документироваться при начальном обследовании [33-35]:

определение антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения (до беременности или на ранних сроках беременности),
оценка неврологического статуса и когнитивной функции,
исследование глазного дна для выявления гипертонической ретинопатии,
пальпация и аускультация сердца и сонных артерий,
пальпация и аускультация периферических артерий для выявления патологических шумов,
сравнение АД между руками хотя бы однократно.
всем пациенткам с АГ рекомендуется пальпировать пульс в покое для измерения его частоты и ритмичности с целью выявления аритмий.

Измерение артериального давления

АД при беременности следует измерять по стандартной методике (Приложение Б-1), как и вне беременности. АД следует измерять на обеих руках, по крайней мере, вначале, а затем на руке с более высоким уровнем АД.

АД следует измерять с помощью устройства, утвержденного для использования во время беременности и преэклампсии (и, соответственно, в течение шести недель после родов) [36]. Использование ртутной сфигмоманометрии в настоящее время не рекомендуется. Хотя анероидные устройства широко используются, они могут завышать или занижать АД [37, 38], и их необходимо регулярно калибровать. Предпочтительным является автоматизированное устройство, валидированное при беременности и преэклампсии; список подходящих устройств доступен в Интернете [39].

Согласно современным представлениям, АГ может быть диагностирована не только при врачебном осмотре, но и при внеофисных измерениях АД. Внеофисное измерение АД – это использование ДМАД или СМАД. Эти методы позволяют оценить больше число измерений АД, чем обычное офисное обследование, в условиях, которые максимально приближены к повседневной жизни пациента. Недавно опубликованные рекомендации предоставляют детальное описание методов СМАД [40] и ДМАД [41].

Если в клинических условиях (на амбулаторном приеме или в стационаре) обнаруживается повышенное АД и нет признаков преэклампсии, рекомендован домашний мониторинг АД на протяжении всей беременности [5].

Домашнее мониторирование АД (ДМАД)

Домашнее АД – это среднее значение из всех измерений АД, выполненных с помощью полуавтоматического валидированного устройства в течение, как минимум, 3 дней (желательно – в течение 6-7 последовательных дней) перед каждым визитом к врачу, измерения следует проводить утром и вечером, в тихом помещении, после 5 мин отдыха, при этом пациентка должна сидеть с поддержкой спины и руки. Необходимо каждый раз проводить два измерения с интервалом в 1-2 мин [42].

По сравнению с результатами офисных измерений АД, значения ДМАД обычно ниже, и диагностическим порогом для определения АГ являются значения ≥135/85 мм рт.ст. (что эквивалентно значениям ≥140/90 мм рт.ст., измеренным на приеме у врача), если такие уровни АД представляют собой среднее значение из всех измерений, выполненных в домашних условиях в течение 3-6дней. По сравнению с офисным АД, значения ДМАД являются более воспроизводимыми и более тесно коррелируют с поражением органов, обусловленным АГ, особенно с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) [43]. Недавно опубликованный метаанализ нескольких проспективных исследований снова подтвердил, что данные ДМАД являются лучшим предиктором сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, чем офисное АД [44]. Также имеются данные, свидетельствующие, что самоконтроль АД оказывает положительное действие на приверженность пациентов к приему препаратов и способствует лучшему контролю АД [45, 46], особенно при сочетании с обучением и консультированием [47].

Если в клинических условиях (на амбулаторном приеме или в стационаре) обнаруживается повышенное АД и нет признаков преэклампсии, рекомендован домашний мониторинг АД на протяжении всей беременности. Целесообразно проверять домашний прибор для измерения АД у женщины (сравнивая с калиброванным прибором в офисе) до того, как она начнет ДМАД, а также время от времени после этого.

Суточное мониторирование АД (СМАД)

СМАД предоставляет информацию о среднем АД за определенный период времени, обычно за 24 ч. Устройства, как правило, запрограммированы для изменения АД с 15-30-минутными интервалами, и средние значения АД предоставляются за дневной, ночной и суточный периоды. Могут также записываться дневники, документирующие уровень активности пациентки и время сна. Для адекватной оценки результатов мониторирования необходимо иметь хотя бы 70% валидных записей. Значения АД при СМАД обычно ниже, чем результаты офисных измерений АД, а диагностическим порогом для гипертензии являются значения ≥130/80 мм рт.ст. за 24 ч, ≥135/85 мм рт.ст. в дневной период и ≥120/70 мм рт.ст. во время ночного сна (все данные эквивалентны результатам ≥140/90 мм рт.ст. при офисных измерениях).

Данные СМАД являются лучшим предиктором поражения органов, обусловленного АГ, чем результаты офисных измерений [48]. Более того, убедительно доказано, что среднесуточное АД, зарегистрированное амбулаторно, более тесно взаимосвязано с заболеваемостью и смертностью [49-51], а также является более чувствительным предиктором риска СС исходов, в частности, фатальных коронарных событий и инсультов, чем офисное АД [51-55].

Критерии артериальной гипертонии по офисным и внеофисным значениям артериального давления, а также преимущества и недостатки методов ДМАД и СМАД представлены в Приложениях Б-2 и Б-3.

Оценка протеинурии

Протеинурия определяется как соотношение белок/креатинин мочи (PrCr) 30 мг/ммоль в выборочной (случайной) пробе мочи или альбумин/креатининовое соотношение ≥ 8 мг/ммоль или потеря белка с мочой более 0,3 г в суточной моче (полный сбор мочи за 24 часа) или 0,3 г/л в 2-х порциях мочи, взятых с интервалом в 6 час или 2 + с помощью тест- полоски для мочи, если подтверждающее тестирование недоступно [5].

Протеинурия до 20 недели беременности является признаком ранее существовавшего заболевания почек. Важно выявить лежащую в основе ХБП, связанную с неблагоприятным течением беременности и отдаленными исходами во время беременности и в отдаленном периоде. Для выявления ХБП важным вторым компонентом является микроскопический анализ осадка мочи, позволяющий обнаружить эритроциты и лейкоциты, а также цилиндры.

Скрининг на протеинурию с помощью тест-полосок (ручной или автоматизированный) должен проводиться у всех женщин с АГ или у женщин с нормальным АД, но высоким риском преэклампсии при всех дородовых посещениях.

Количественное определение протеинурии (определение соотношения белок/креатинин мочи (PrCr) 30 мг/ммоль в выборочной (случайной) пробе мочи, альбумин/креатининовое соотношение ≥ 8 мг/ммоль, 2-х кратное определение белка в разовой моче или сбор мочи за 24 часа) следует проводить при подозрении на преэклампсию, в том числе:

«1+» и выше протеинурия с помощью тест-полоски у женщин с артериальной гипертензией;
у женщин с нормальным АД, но с симптомами или признаками, указывающими на преэклампсию.

Если подтверждающие количественные тесты на протеинурию недоступны, то протеинурия с полосками «2+» (>1 г/л) дает разумную оценку истинной протеинурии [56–57].

Лабораторно-инструментальные методы исследования

Всем женщинам с хронической АГ при первом обращении в медицинское учреждение, а также на более поздних сроках при подозрении на ГАГ и преэклампсию необходимо провести следующие лабораторные методы исследования:

1. Развернутый клинический анализ крови с определением гемоглобин/гематокрит и подсчетом тромбоцитов
2. Общий анализ мочи
3. Определение белка в моче
4. Исследование уровня креатинина в моче
5. Биохимический анализ крови: определение уровня общего белка, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, электролитов (калий, натрий), свертывающей системы крови, общего билирубина, непрямого билирубина, ЛДГ, АЛТ, АСТ и уровня глюкозы в крови [58-61].

Инструментальные методы исследования:

Проведение инструментальных методов диагностики является необходимым для выявления поражения органов-мишеней, оценки сердечно-сосудистого риска и исключения преэклампсии [1]:

1. 12-канальная электрокардиография: рекомендуется всем пациенткам с АГ для выявления ГЛЖ и определения сердечно-сосудистого риска.
2. Тансторакальная эхокардиография: рекомендуется женщинам с длительно существующей ХАГ или с плохо контролируемой артериальной гипертензией для выявления степени ГЛЖ и дисфункции левого желудочка.
3. СМАД: рекомендовано женщинам с ХАГ для исключения гипертензии белого халата или для выявления маскированной гипертонии у пациенток с факторами риска, поражением органов мишеней, сахарным диабетом или поражением почек.
4. Холтеровское мониторирование электрокардиографии (при подозрении на наличие аритмий).
5. При подозрении на ПЭ рекомендовано назначить ультразвуковое исследование (УЗИ) плода с целью оценки роста плода, объема амниотической жидкости и состояния маточно-плацентарного кровообращения.

Помимо основных лабораторных и инструментальных тестов, может быть целесообразным проведение следующих исследований [1]:

Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и надпочечников и исследование крови или мочи на наличие метанефринов при наличии признаков, позволяющих заподозрить феохромоцитому.
Определение ренина, альдостерона и ренин-альдостеронового соотношения при подозрении на гиперальдостеронизм.
Кортизол в слюне и крови, адренокортикотропный гормон при подозрении на болезнь Иценко-Кушинга и другие формы гиперкортицизма.
Гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), УЗИ щитовидной железы при подозрении на дисфункцию щитовидной железы.
Полисомнография при подозрении синдром обструктивного апноэ сна.

Если нет симптомов и признаков, позволяющих заподозрить вторичную причину гипертензии, нет необходимости в рутинном проведении дополнительных обследований для ее исключения [5].

Ключевые рекомендации

Мониторинг за беременными

Диагностическое обследование и наблюдение за беременными с хронической артериальной гипертензией.

Таблица 3. Хроническая артериальная гипертензия – диагностическое обследование и мониторинг [5].

Примечание: РЛП – рекомендация лучшей практики.

Диагностическое обследование и наблюдение за беременными с гестационной артериальной гипертензией.

Таблица 4. Гестационная артериальная гипертензия – диагностическое обследование и мониторинг [5].

Примечание: РЛП – рекомендация лучшей практики; ISUOG - Международное общество ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии; * - ангиогенный дисбаланс оценивается по сниженному плацентарному фактору роста (ПФР) (<5-го центиля для гестационного возраста) или по повышенному соотношению sFlt/ПФР; ЗРП – задержка развития плода; miniPIERS - прогностическая модель прогнозирования неблагоприятных материнских осложнений в течение первых 48ч.

Диагностическое обследование и наблюдение за беременными с преэклампсией

Таблица 5. Преэклампсия – диагностическое обследование и мониторинг [5].

Примечание: РЛП – рекомендация лучшей практики; ISUOG - Международное общество ультразвуковой диагностики в акушерстве и гинекологии; * - ангиогенный дисбаланс оценивается по сниженному плацентарному фактору роста (ПФР) (<5-го центиля для гестационного возраста) или по повышенному соотношению sFlt/ПФР; ЗРП – задержка развития плода; fullPIERS - прогностическая модель прогнозирования неблагоприятных материнских осложнений в течение первых 48ч.

Ангиогенный дисбаланс

Ангиогенный дисбаланс, оцениваемый по сниженному плацентарному фактору роста (ПФР) (<5-го центиля для гестационного возраста) или по повышенному соотношению sFlt/ПФР (например, >38 по методу Roche), активно изучался на предмет его роли в ранней диагностике пре- эклампсии на основании наличия маточно-плацентарной дисфункции. Систематический обзор (33 исследования, 9426 женщин) подтвердил, что ангиогенный дисбаланс является многообещающим для прогнозирования неблагоприятных материнских и перинатальных исходов [64-66].

Использование ангиогенных маркеров как руководство для лечения может снизить неблагоприятные материнские исходы (от 5% до 4%) [66], время до диагностики преэклампсии (в среднем на 2 дня) [66,67], выявить женщин с повышенным риском перинатальной тяжелой материнской заболеваемости (включая постнатальную гипертензию) [68]. Таким образом, в настоящее время имеется много доказательств к включению ангиогенных маркеров в качестве еще одного маркера маточно-плацентарной дисфункции, подобно дисрегуляции ангиогенных маркеров при ЗРП, но не в качестве единственного критерия диагностики преэклампсии. Ангиогенные маркеры могут быть особенно полезны при уже существующей протеинурии, хронической гипертензии или ХБП [69, 70].

Прогнозирование неблагоприятных исходов может быть улучшено за счет объединения ангиогенных маркеров с другими клиническими, рутинными лабораторными и ультразвуковыми данными [71–73].

ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БЕРЕМЕННЫХ

Цель лечения

Цель лечения беременных с АГ – предупредить развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное развитие плода и успешные роды [31].

Целевой уровень артериального давления

В исследовании CHIPS контроль АД осуществлялся с помощью простого алгоритма, согласно которому прием антигипертензивных препаратов снижался или прекращался, если ДАД падало до 80 мм рт. ст., и повышался или начинался, если ДАД повышалось до >85 мм рт. Этот упрощенный фокус на ДАД привел к соответствующему контролю САД, достигнув среднего АД 133/85 мм рт.ст. между рандомизацией и родоразрешением [215].

Этот подход используется и у женщин с сопутствующими заболеваниями, ассоциированными с гипертонией, такими как хроническая почечная недостаточность.

Единственным исключением является гипертензия белого халата (за исключением случаев, когда уровень АД 160/110 мм рт. ст. в условиях офиса/больницы): у женщин с артериальной гипертензией внеофисное АД обычно ниже, чем офисное, но существуют большие различия и нет единого мнения в том, должно ли целевое внеофисное АД составлять 130/80 мм рт. (85 мм рт.ст.) или 135/85 мм рт.ст. (соответствует офисному АД 140/90 мм рт.ст.) [216]. В настоящее время ISSHP рекомендует использовать одинаковые целевые значения АД для внеофисного и офисного АД, чтобы свести к минимуму риск низкого АД дома [5].

Ключевые рекомендации

Немедикаментозные мероприятия

Меры по немедикаментозному снижению АД следует рекомендовать всем пациенткам, независимо от тяжести АГ и лекарственной терапии [5, 31]:

Прекращение курения.
Всем женщинам рекомендуются физические упражнения для профилактики преэклампсии.
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ рекомендованы аэробные упражнения 3-4 раза в неделю по 45-90 минут, что связано с меньшей прибавкой веса и снижением риска развития АГ.
Неконтролируемая артериальная гипертензия любого типа и, в частности, преэклампсия, являются абсолютными противопоказаниями к физическим упражнениям [189].
Постельный режим не рекомендуется женщинам с преэклампсией: опасения по поводу риска тромбоэмболии должны предостеречь практикующих врачей от рекомендации строгого постельного режима из-за потенциального вреда при отсутствии очевидной пользы [217-219].
Для женщин группы высокого риска ПЭ, имеющих избыточный вес или страдающих ожирением, рекомендуются диетические рекомендации (выбор продуктов с низким гликемическим индексом).
Беременной пациентке группы высокого риска ПЭ не рекомендовано ограничение соли для профилактики ПЭ.
Достаточный 8-10-часовой ночной сон, желательно 1-2-часовой дневной сон [31].

Антигипертензивная терапия

Антигипертензивная терапия (АГТ), как правило, безопасна, а преимущества перевешивают риски [5, 31].

АГТ рекомендована при АД ≥140/90 мм рт. ст. в любом сроке беременности или в послеродовом периоде под тщательным наблюдением.

В открытом, многоцентровом, рандомизированном, контролируемом исследовании CHAP (Antihypertensive Therapy For Mild Chronic Hypertension and Pregnancy Outcomes) проводилась оценка влияния АГТ на частоту осложнений беременности у женщин с мягкой АГ до 23 недели беременности [220]. В исследование были рандомизированы 2408 беременных женщин с целью достижения целевого уровня АД<140/90 мм рт. ст. (группа активного лечения) (n=1208) по сравнению с группой контроля (n=1200). Препараты в группе активного лечения: лабеталол или нифедипин пролонгированного действия; при необходимости добавляли амлодипин или метилдопа. В контрольной группе АГТ не назначалась при АД≤160/105 мм рт. ст. Длительность наблюдения составила 34 недели. Продемонстрировано, что АГТ, направленная на снижение АД<140/90 мм рт. ст. у беременных женщин с мягкой АГ снижает частоту неблагоприятных исходов беременности по сравнению с обычной терапией без увеличения риска низкого веса при рождении ребенка. Частота первичной конечной точки (преэклампсия с тяжелыми проявлениями, преждевременные роды на сроке менее 35 недель по медицинским показаниям, отслойка плаценты или смерть плода/неонатальная смертность) составила 30.2% в группе антигипертензивной терапии против 37.0% в контрольной группе (p<0.001).

Общие принципы медикаментозного лечения АГ у беременных:
Максимальная эффективность для материи безопасность для плода [5, 31].
Начало лечения с минимальных доз одного препарата.
Переход к препаратам другого класса при недостаточном эффекте (после увеличения дозы первого препарата) или плохой его переносимости.
Использование препаратов длительного действия для достижения 24-часового эффекта при однократном/двукратном приеме. Применение таких препаратов обеспечивает более мягкое и длительное антигипертензивное действие, более интенсивную защиту органов-мишеней, а также высокую приверженность пациенток лечению [1].
Беременным женщинам с АГ в качестве АГТ с целью контроля уровня АД препаратом первой линии рекомендуется назначение метилдопы [230-231].
Беременным женщинам с АГ в качестве второй линии АГТ с целью контроля уровня АД в случае отсутствия тахикардии рекомендуется назначение лекарственных препаратов с замедленным высвобождением лекарственного вещества – нифедипин-ретард, а также альфа/бета-адреноблокатор лабеталол [221-224, 232]. Нифедипин может вызвать выраженное снижение АД, драматическое снижение плацентарного кровотока и, соответственно, критическое состояние плода. Поэтому при лечении нифедипином необходим контроль АД 3 раза в день во избежание гипотензии у беременной, а сублингвальное применение препарата противопоказано [212].
Резервными препаратами для плановой АГТ у беременных женщин с АГ являются амлодипин, бета-адреноблокаторы (бисопролол и метопролол, за исключением атенолола), клонидин и доксазозин [212]. Также при резистентной АГ может быть рекомендован альфа-адреноблокатор урапидил, который разрешен с осторожностью при беременности, но запрещен в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания [212, 233].
При ХАГ и показателях САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст. рекомендована двух-трехкомпонентная АГТ [223, 234, 235].
Антигипертензивные средства, включая нифедипин, можно применять одновременно с сульфатом магния (для профилактики или лечения эклампсии) [5, 236].
Не рекомендованы ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (АТ 1-подтип) (БРА), прямые ингибиторы ренина и АРНИ (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор) из-за фетотоксичности, проявляющейся в виде почечной токсичности плода и ее последствий, включая мертворождение; риск оказывается особенно высоким при приеме БРА [237]. Для женщин с хронической гипертензией эти препараты по-видимому не оказывают тератогенного действия [238-240], и фактически предшествующая ассоциация с врожденными дефектами могла быть связана с самой гипертензией [241]. Таким образом, допустимо продолжать прием ингибиторов АПФ или БРА до установления диагноза беременности, если препараты вводят для защиты почек, учитывая, что риск фетотоксичности ингибиторов АПФ и БРА может быть максимальным при воздействии после 20 недель [237]. Однако, поскольку имеются сообщения об избыточных осложнениях беременных даже при прекращении приема ингибиторов АПФ и БРА на ранних сроках беременности [242], следует перейти на другой антигипертензивный препарат до беременности, когда это клинически возможно.
Рутинное применение диуретиков не показано, т.к. их прием приводит к уменьшению объема циркулирующей крови. Их прием следует рассмотреть при наличии особых показаний (ХАГ в сочетании с застойной сердечной недостаточностью). Применение спиронолактона сопровождается антиандрогенными эффектами для плода [31, 5].
Вследствие фетотоксичности противопоказан прием некоторых блокаторов «медленных» кальциевых каналов: дилтиазема и фелодипина [221-229].
При проведении АГТ пациентке рекомендован самостоятельный подсчет шевелений плода ежедневно. АГТ может влиять на состояние плацентарного кровотока и, соответственно, на состояние плода, поэтому очень важно производить самостоятельный подсчет шевелений плода, при изменении характера которых необходимо немедленно обратиться в лечебное учреждение [243].

Ключевые рекомендации

Лечение умеренной (нетяжелой) артериальной гипертензии

В случаях умеренной (нетяжёлой) АГ препаратами первого ряда являются метилдопа, лабеталол и нифедипин [244-251].

Метилдопа рекомендуется в качестве средства первой линии для контроля АД в соответствии с американскими, канадскими, европейскими, австралийскими/новозеландскими и российскими рекомендациями [31, 244-246, 250-252]. Препарат изучался с 1960-х годов и имеет долгосрочные данные о безопасности у детей, чьи матери принимали его вовремя беременности [253]. Проспективное когортное исследование, оценивающее исходы беременности в первом триместре воздействия, показало, что его применение не сопровождалось тератогенными эффектами, однако отмечался более высокий уровень самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов [254]. По данным Кокрановского обзора по применению антигипертензивных препаратов для лечения умеренной АГ, применение метилдопы уступает блокаторам кальциевых каналов и бета-блокаторам в отношении предотвращения тяжелой АГ (ОР 0,70; 95% ДИ 0,56-0,88, 11 исследований, 638 женщин) и может быть связано с большей частотой кесаревых сечений (скорректированный ОР 0,84; 95% ДИ, 0,84-0,95, 13 исследований, 1330 женщин) [255]. Тем не менее, субанализ исследования CHIPS показал, что женщины, получавшие метилдопу в сравнении с лабеталолом, имели лучшие первичные и вторичные исходы, включая массу тела новорожденного, меньшую частоту тяжёлой АГ, ПЭ и преждевременных родов [256]. Кроме того, ретроспективное когортное исследование показало, что применение метилдопы было связано с меньшим числом неблагоприятных исходов у детей, включая респираторный дистресс-синдром, судороги и сепсис, по сравнению с пероральным лабеталолом [257]. Таким образом, метилдопа остается препаратом выбора, пока не будет получено более убедительных доказательств превосходства других антигипертензивных средств.

Блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин пролонгированного действия, являются лекарственными средствами первой линии в большинстве руководств [244-247, 250, 251]. Проспективное когортное исследование показало минимальный профиль тератогенности при приеме блокаторов кальциевых каналов в первом триместре [258]. Кроме того, было выявлено, что они превосходят метилдопу в отношении контроля АД и, возможно, безопаснее, чем лабеталол, в отношении достижения целевых уровней АД [255]. В одном рандомизированном контролируемом клиническом исследовании сравнивался пероральный прием нифедипина и лабеталола у беременных с ХАГ. В группе нифедипина отмечено более выраженное снижение центрального аортального давления (на 7,4 мм рт. ст.) при сопоставимом снижении периферического АД на обеих руках, а также незначительное увеличение количества госпитализаций в отделение интенсивной терапии и побочных эффектов со стороны новорождённых [259].

Данные по амлодипину, другому дигидропиридиновому блокатору кальциевых каналов, очень ограничены. В серии случаев его применения в I триместре беременности был сделан вывод о том, что амлодипин, по-видимому, не обладает тератогенным эффектом [260], а небольшое пилотное исследование, в котором сравнивали амлодипин с фуросемидом для лечения ХАГ, не выявило различий между ними по материнским или перинатальным исходам [261].

Пероральный лабеталол (альфа-бета-адреноблокатор) считается препаратом первого ряда при умеренной (нетяжёлой) АГ во время беременности в соответствии с международными рекомендациями [244-247, 250, 251] и фактически является единственным лекарственным средством первого ряда, рекомендованным британскими руководствами [251]. В проспективном обсервационном исследовании примерно 75% женщин имели положительный ответ на монотерапию пероральным лабеталолом [262]. В более ранних рандомизированных исследованиях, непосредственно сравнивавших его с метилдопой, не было обнаружено его преимуществ в отношении безопасности и эффективности [263, 264], а в другом исследовании показано пограничное превосходство лабеталола в профилактике протеинурии, тяжелой АГ и госпитализаций во время беременности; лабеталол также был независимо связан с меньшим количеством совокупных неблагоприятных материнских и перинатальных событий [265]. Кроме того, исследование, в котором сравнивались амбулаторные показатели АД у беременных, принимающих перорально лабеталол или нифедипин замедленного высвобождения, продемонстрировало, что в группе лабеталола отмечалось более частое снижение ДАД ниже 80 мм рт. ст., что может ассоциироваться с ухудшением маточно-плацентарной перфузии [266].

К резервным препаратам для лечения умеренной АГ относятся бета-адреноблокаторы, доксазозин и клонидин.

β-адреноблокаторы (β-АБ) являются резервными препаратами для лечения нетяжелой АГ, однако в некоторых странах считаются препаратами первого ряда (например, в Канаде) (ацебутолол, метопролол, пиндолол, пропранолол) [245]. Австралийские/новозеландские рекомендации включают окспренолол в первую линию лечения нетяжёлой АГ во время беременности [251]. Однако существуют некоторые противоречия в отношении тератогенности и влияния β-АБ на массу тела новорождённых. Известно, что атенолол вызывает задержку внутриутробного развития [266], и ведущие сообщества не рекомендуют его применять [31, 244]. В 2003 году Кокрановский обзор применения пероральных β-АБ для лечения умеренной АГ у беременных (12 исследований, 1346 женщин), в сравнении с отсутствием лечения или плацебо, показал повышенный риск рождения маловесных детей (ОР 1,36; 95% ДИ, 1,02-1,82) [267]. Однако недавнее ретроспективное когортное исследование показало, что после поправки на возраст матери, индекс массы тела и сопутствующие заболевания не было никакой связи между применением β-АБ и сердечными аномалиями плода [268]. Кроме того, международное когортное исследование, которое объединило >15 тыс. женщин, применявших β-АБ в первом триместре беременности, не выявило значимого увеличения риска врождённых пороков развития (ОР 1,07; 95% ДИ 0,89-1,30) [269]. В отличие от этих данных другое когортное исследование, в которое было включено >10 тыс. женщин, использовавших β-АБ на поздних сроках беременности, показало, что риск неонатальной брадикардии и гипогликемии был выше (OP >1) в группе применения β-АБ (лабеталол, метопролол и атенолол), за исключением неонатальной брадикардии в группе с применением метопролола (ОР 0,59; 95% ДИ 0,32-1,09) [270].

Основные и резервные препараты, используемые для лечения умеренной АГ при беременности, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Основные препараты для терапии умеренной АГ у пациенток во время беременности

Примечание: * - отсутствует в КР

При необходимости проведения комбинированной АГТ рациональными комбинациями являются:
дигидропиридиновый антагонист кальция + β-АБ,
дигидропиридиновый антагонист кальция + метилдопа,
альфа-адреноблокатор + β-АБ.

Тройная комбинация:

дигидропиридиновый антагонист кальция + метилдопа + β-АБ.

Лечение тяжелой артериальной гипертензии

Тяжелая артериальная гипертензия является суррогатным маркером неблагоприятных материнских и перинатальных исходов [211], в первую очередь повышая риск инсульта и гипертензивной энцефалопатии даже при более низких уровнях АД в сравнении с общей популяцией. Пациентка с тяжелой АГ, независимо от её вида (ХАГ, ГАГ) должна быть госпитализирована в стационар.

Необходимо снизить АД до уровня <160/110 мм рт. ст. в течение 60 минут. Подобная тактика может снизить частоту тяжелых материнских заболеваний [271]. Более интенсивное снижение АД может подвергнуть плод риску вследствие недостаточной перфузии. Рекомендации о постепенном снижении АД основаны на обострении церебральной ишемии при инсульте и преобладании неблагоприятных перинатальных исходов среди женщин, получавших препараты, быстро снижающие АД [272]. Тем не менее, успех был достигнут без побочных эффектов, когда АД было снижено в течение одного часа [273].

Более медленное снижение АД при тяжелой АГ возможно в случае ХАГ, отсутствия симптомов преэклампсии и у пациенток с более поздним гестационным сроком [274]. В этом случае АД необходимо снижать до уровня <160/110 мм рт.ст. с первоначальным снижением АД на 25% в первые 60 минут лечения и более постепенным снижением в последующие часы.

Тяжелая АГ, связанная с органной дисфункцией в виде отёка лёгких или острого повреждения почек, может расцениваться как гипертонический криз («emergency»), и АД в таком случае следует снижать намного быстрее. Однако при этом особое внимание следует уделять предотвращению резкого падения АД, которое может вызвать осложнения у матери или плода в результате падения ниже критических порогов перфузии. Повышенное АД следует снижать до уровня САД 130-140 мм рт.ст. / ДАД 85-90 мм рт.ст. со скоростью 10-20 мм рт.ст. каждые 10-20 мин.

В последующем (при снижении АД менее 160/110 мм рт.ст.) рекомендован перевод на двух-трехкомпонентную АГТ с использованием препаратов длительного действия.

Недавнее открытое РКИ показало, что в условиях ограниченных ресурсов пероральный прием короткодействующего нифедипина, лабеталола и метилдопы успешно лечил тяжелую артериальную гипертензию (не вызывая побочных эффектов у матери или плода) у большинства (не менее 75%) женщин [275]. Однако в качестве монотерапии нифедипин и пероральный лабеталол (по сравнению с метилдопой) реже ассоциировались с необходимостью введения второго препарата (1% против 3% и против 19%). Если у женщин с тяжелой АГ есть неотложные акушерские показания, пероральная терапия способствует более раннему лечению при транспортировке к месту наблюдения.

Урапидил разрешен для лечения тяжелой АГ с осторожностью при беременности, но запрещен в послеродовом периоде на фоне грудного вскармливания [233].

При тяжелой АГ, осложненной отёком лёгких, рекомендуется использовать нитроглицерин в виде внутривенной инфузии. При любом исходном уровне АД его снижение должно быть плавным и составлять 10-20 мм рт.ст. каждые 20 минут до достижения целевого АД <140/85 мм рт.ст. Длительность его применения не должна составлять >4 ч из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отёка мозга у матери [276].

Применение диуретиков не показано, т.к. при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови [31, 277].

Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендовано в/в введение сульфата магния [5, 278].

Препараты, используемые для лечения тяжелой АГ при беременности, представлены в таблице 8.

Таблица 8. Основные препараты для ургентной терапии тяжелой артериальной гипертонии у пациенток во время беременности

Примечание: * - отсутствует в КР

Ключевые рекомендации

Примечание: * - отсутствует в КР

Противосудорожная терапия

У пациенток с ПЭ с признаками органной дисфункции (например, тяжелой АГ и протеинурией или АГ и неврологическими осложнениями) или эклампсией рекомендуется немедленно назначать сульфат магния для профилактики судорог. Эта рекомендация была определена по данным рандомизированного плацебо-контролируемого исследования Magpie Trial, в котором >10 тыс. женщин получали сульфат магния либо плацебо при наличии АД >140/90 мм рт. ст. и протеинурии не менее 30 мг/дл. В результате применения сульфата магния было показано снижение риска ПЭ на 58% и уменьшение материнской смертности по сравнению с плацебо. Эти данные подтверждены в другом исследовании, которое продемонстрировало, что у женщин с тяжёлой ПЭ частота эклампсии была ниже на фоне назначения сульфата магния по сравнению с больными, получавшими блокатор кальциевых каналов [5, 278, 279].

Данные по применению сульфата магния для профилактики эклампсии у женщин с ПЭ без признаков органной дисфункции более противоречивы и показывают большое количество пациенток (~100), необходимых для лечения для предотвращения одного случая эклампсии [280].

Магния сульфат превосходит производные бензодиазепина, фенитоин и нимодипин по эффективности профилактики эклампсии, его применение не повышает частоту операций кесарева сечения, кровотечений, инфекционных заболеваний и депрессии новорожденных. У пациенток с предшествующей АГ или ГАГ магния сульфат может быть введен с целью нейропротекции плода в сроки ≥ 36 недель беременности, если роды предстоят в течение ближайших 24 часа. При этом не рекомендовано при экстренных показаниях со стороны матери и/или плода откладывать родоразрешение для того, чтобы ввести магния сульфат с целью нейропротекции у плода [227, 281]. Не рекомендовано прерывать применение магния сульфата только на основании снижения АД, поскольку он оказывает противосудорожный, а не гипотензивный эффект [227].

Магния сульфат не рекомендован для длительного применения (> 5–7 дней) во время беременности в связи с риском остеопатии у плода/новорожденного [281].

Подробно протокол магнезиальной терапии и тактика лечения преэклампсии приведены в соответствующих национальных клинических рекомендациях («Преэклампсия тяжелой степени. Эклампсия» [212]).

Ключевые рекомендации

Родоразрешение

Выжидательная тактика при преэклампсии связана с очень высокой перинатальной смертностью (>80%), а также с частыми материнскими осложнениями (в 27–71% случаев), которые могут включать смертельные исходы [5, 282]. Следует обсудить прерывание беременности и принять во внимание предпочтения пациентки, а также направить её в специализированный стационар.

При сроках от начала жизнеспособности плода до 33+6 недель ограниченные данные свидетельствуют в пользу выжидательной тактики, если нет четких показаний к родам. Систематический обзор (6 испытаний, 748 женщин) показал, что интервенционная помощь (по сравнению с выжидательной тактикой) была связана с более ранним гестационным сроком при рождении (примерно на 10 дней), аналогичными материнскими исходами, но при этом с большей неонатальной заболеваемостью (например, внутрижелудочковое кровоизлияние, болезнь гиалиновых мембран и дистресс-синдром плода) [5].

При сроке 34+0 - 36+6 недель роды имеют преимущества для матери, но при этом повышены неонатальные риски, особенно в тех случаях, когда антенатальные кортикостероиды не назначались. В исследовании PHOENIX выжидательная тактика была связана с большей частотой госпитализаций новорожденных (но не с увеличением количества случаев дистресс-синдрома новорожденных), при этом большинство женщин (60%) получали антенатальные стероиды [283]. В то же время в исследовании HYPITAT II экстренное родоразрешение было связано с более частым развитием респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, в этом исследовании только 1% женщин получали стероиды [284]. Метаанализ данных отдельных пациенток показал, что неонатальный риск может не повышаться с 36+0 недель, что также согласуется с анализом подгрупп в PHOENIX [5].

При сроке (37+0 недель) женщинам с преэклампсией следует предлагать роды на основании результатов исследования HYPITAT [181]. У 2/3 женщин в исследовании HYPITAT, у которых была гестационная гипертензия в доношенном сроке, не наблюдалось повышения неблагоприятных исходов для матери (ОШ 0,81, 95% ДИ 0,63, 1,03) [285]. Женщины с гестационной гипертензией или с хронической гипертензией могут получить пользу от своевременного родоразрешения в сроке 38+0 – 39+6 недель, основываясь на данных наблюдений [5, 286].

Рекомендации по родоразрешению в зависимости от гестационного срока при различных видах гипертензивных состояний представлены в таблице 9.

Таблица 9. Рекомендации по родоразрешению в зависимости от гестационного срока при различных видах гипертензивных состояний.

При ведении родов у этого контингента женщин в день родоразрешения следует продолжать плановую АГТ. Во время родов возможно применение как бета-адреноблокаторов, так и антагонистов кальция, а также препаратов центрального действия.

С целью обезболивания следует использовать эпидуральную анестезию, которая обеспечивает не только эффективное обезболивание родов, но и дополнительный гипотензивный эффект. При недостаточной эффективности лечения в периоде изгнания плода рекомендуется исключение потуг [5].

Ключевые рекомендации

Методы родоразрешения.

Выбор метода родоразрешения должен основываться на анализе клинической ситуации, состояния матери и плода, возможностей учреждения, опыта врачебной бригады, информированного согласия пациентки [287].

Основными целями ведения женщин с гипертензивными расстройствами во время родоразрешения являются: предотвращение судорог и контроль гипертонии.

Ключевые рекомендации:

В 3-м периоде введение утеротонических препаратов должно выполняться для профилактики кровотечения: окситоцин 10 ЕД внутримышечно и/или 5 ЕД внутривенно капельно (под строгим контролем гемодинамики) (активное ведение III периода родов) [288].

Обезболивание родов

При кесаревом сечении возможно использование всех методов анестезии: эпидуральная, спинальная, комбинированная спинально-эпидуральная и общая анестезия с ИВЛ (А).

Общая анестезия с ИВЛ проводится при противопоказаниях к нейроаксиальной (необходима готовность к трудностям обеспечения проходимости дыхательных путей, обязательно использование опиоидов в адекватных дозировках с целью снижения гипертензионного ответа на ларингоскопию). В случае ведения родов через естественные родовые пути с целью обезболивания родов возможна эпидуральная аналгезия (по показаниям) (А).

Риск эпидуральной гематомы исключительно низок, у пациентов с количеством тромбоцитов 70 000/мкл или более при условии, что уровень тромбоцитов стабилен, нет другой приобретенной или врожденной коагулопатии, тромбоцитов функция в норме, и пациент не принимает антиагрегантную или антикоагулянтную терапию (С).

Рекомендуется раннее введение эпидурального катетера (по возможности) (А) [288].

ПОСЛЕРОДОВАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ВОПРОСЫ РЕАБИЛИТАЦИИ

Краткосрочные риски

У женщин может развиться преэклампсия или осложнения преэклампсии (включая эклампсию) впервые после родов. Половина случаев инсультов и эклампсии происходят до 7 дня после родов [289]. Пик повышения АД приходится на 3–7-й день после родов вследствие перераспределения экстраваскулярной жидкости [290], поэтому измерение и контроль АД следует проводить у всех женщин в послеродовом периоде. Поскольку самые высокие значения АД могут наблюдаться после того, как женщины выписываются из стационара, где ведется наблюдение, а послеродовая гипертензия может быть наиболее частым показанием для повторной госпитализации в послеродовой стационар [291], важно продолжать ежедневное домашнее мониторирование АД и принимать антигипертензивные препараты.

Антигипертензивная терапия должна быть продолжена и направлена на то же целевое АД, что и до родов (ДАД <85 мм рт.ст.). Хороший контроль АД в течение нескольких месяцев после гипертензивной беременности может привести к уменьшению жесткости аорты, снижению АД и уменьшению сердечно-сосудистого риска в долгосрочной перспективе. Недавнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что самоконтроль послеродовой гипертензии для достижения хорошего контроля АД в первые шесть недель после родов был связан с более низким ДАД через шесть месяцев после родов [5].

Пациенткам следует рекомендовать грудное вскармливание, поскольку, как показали обсервационные исследования, грудное вскармливание связано с более низким послеродовым артериальным давлением у женщин с гестационной гипертензией [292].

В целом, в послеродовом периоде возможно использование тех же антигипертензивных средств, что и при беременности. При этом прием большинства антигипертензивных средств (включая ингибиторы АПФ каптоприл, эналаприл) допустимы для использования при грудном вскармливании. Не следует рекомендовать прием диуретиков, уменьшающих продукцию грудного молока [5].

Риски для будущей беременности

У женщин с гестационной гипертензией в анамнезе высока вероятность повышения АД при последующих беременностях. При этом, если гипертензия рецидивирует у женщин с гестационной гипертензией в анамнезе, как правило, развивается гестационная гипертензия (25%), а не преэклампсия (4%), тогда как у женщин с преэклампсией в анамнезе может развиться либо гестационная гипертензия, либо артериальная гипертензия (15%) или преэклампсия (15%) [293]. Все эти женщины, даже если их АД остается нормальным, имеют повышенный риск рождения последующих детей с малой массой тела при рождении. Риск рецидива будет дополнительно изменяться при наличии любых дополнительных факторов риска, таких как более раннее начало или более тяжелая преэклампсия [5].

Долгосрочные риски для здоровья

Долгосрочные риски преэклампсии и гестационной гипертензии в настоящее время хорошо известны [294]. Эти женщины имеют большую предрасположенность к развитию факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (таких как гипертония), сахарного диабета (эквивалент сердечно-сосудистого заболевания), сердечно-сосудистых заболеваний (включая инсульт или инфаркт миокарда) [5, 295], в дополнение к венозной тромбоэмболической болезни, сосудистой деменции и ХБП.

Следует отметить, что многие факторы риска долгосрочных сердечно-сосудистых и метаболических заболеваний взаимосвязаны и поддаются коррекции модификацией образа жизни (т.е. здоровое питание и физическая активность) и хорошим контролем факторов риска (т.е. отказ от курения, достижение нормального ИМТ и АД) [295]. Поэтому после гипертензивной беременности всем женщинам должны быть даны советы по образу жизни в соответствии с международными рекомендациями по питанию и физической активности.

В руководстве «Мое здоровье после беременности» (My Health Beyond Pregnancy) предложены следующие рекомендации [5, 296]:

6–12 недель после родов: провести сердечно-сосудистый скрининг у врача общей практики (по возможности кардиолога) для оценки сердечно-сосудистого риска на основе наличия факторов риска, физической активности и, как минимум, АД. Должны быть даны советы по изменению образа жизни.
6 месяцев после родов: АД должно быть <120/80 мм рт.ст. [297]; если выше этого значения, то женщин следует предупредить о том, что их АД не соответствует норме, и побудить их к изменению образа жизни для снижения АД.
1 год после родов: план обследования аналогичен посещению, проводимому спустя 6–12 недель после родов, с дополнительным тестированием липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и общего холестерина, уровня глюкозы в крови натощак, гликогемоглобина. Направление к специалистам и лекарственная терапия по поводу высокого АД, гиперлипидемии, аномального метаболизма глюкозы должны осуществляться в соответствии с национальными рекомендациями по первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.
Ежегодный медицинский осмотр у врача общей практики (по возможности кардиолога) для женщин с высоким риском, особенно в течение первых 5–10 лет после появления гипертензионных нарушений беременности, когда сердечно-сосудистые факторы риска и заболевания появляются наиболее часто [298].
Дети женщин с гипертензивными состояниями во время беременности подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП. Необходимо наблюдение за ними на предмет артериальной гипертензии. Родители должны поощрять здоровый образ жизни своих детей, чтобы снизить повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Ключевые рекомендации

Приложение А1

Состав рабочей группы

Для создания клинического руководства по гипертензивным состояниям при беременности была создана междисциплинарная группа разработчиков. Это было обусловлено следующими причинами:

1. Артериальная гипертония при беременности относится к состоянию, к диагностике, лечению и профилактике которого привлекаются специалисты различных звеньев и отраслей медицины, в первую очередь врачей общей практики, терапевтов, кардиологов, акушер-гинекологов.
2. Создание междисциплинарной группы позволило включить в процесс разработки рекомендаций все заинтересованные стороны и рассмотреть проблему с различных точек зрения.
3. Создание междисциплинарной группы позволило исключить личную заинтересованность разработчиков, что значительно снизило риск возникновения систематической ошибки.

В состав междисциплинарной группы, кроме руководителей проекта, вошли врачи различных специальностей, эксперты по созданию клинических практических рекомендаций, беременные, страдающие гипертензивными состояниями, а также группа технической поддержки.

Руководитель группы

Полупанов А.Г., д.м.н., профессор, главный научный сотрудник отделения артериальных гипертензий НЦКиТ имени академика Мирсаида Миррахимова при МЗ КР, профессор кафедры терапии №2 КРСУ имени Б.Н. Ельцина, зав.профессорским курсом кардиологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова.

Руководитель обеспечивал эффективную деятельность группы и координацию взаимодействия между членами рабочего коллектива.

Ответственные исполнители

Ческидова Н.Б., к.м.н., старший научный сотрудник отделения артериальных гипертензий НЦКиТ имени академика Мирсаида Миррахимова при МЗ КР, доцент кафедры терапии №2 КРСУ имени Б.Н. Ельцина и КГМИПиПК им. С.Б. Даниярова

Кибец Е.А. к.м.н., доцент. зав. кафедрой акушерства-гинекологии и репродуктологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова

Шоонаева Н.Д. д.м.н., профессор кафедры акушерства-гинекологии и репродуктологии КГМИПиПК имени С.Б. Даниярова

Для создания клинического руководства по гипертензивным состояниям при беременности были привлечены медицинские консультанты. В группу медицинских консультантов вошли представители специальностей, наиболее часто встречающиеся с гипертензивными состояниями при беременности, имеющие опыт клинической работы и написание научных статей, знающие английский язык и владеющие навыками работы на компьютере, практикующие семейные врачи из ЦСМ, врачи-кардиологи и акушеры-гинекологи, а также профессорско-преподавательский состав ведущих медицинских ВУЗов КР (КГМА, КГМИПиПК, КРСУ).

Приглашение медицинских консультантов в состав разработчиков позволило обсудить достоверность отдельных рекомендаций, для которых не было найдено доказательств, а также вопросов применимости руководства в учреждениях первичного звена здравоохранения КР.

Медицинские консультанты:

Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. Разработчики и медицинские консультанты подписали документ об отсутствии конфликта интересов.

Медицинские рецензенты:

Методологическая экспертная поддержка

Приложение А2

Методология разработки клинических рекомендаций

Цели и задачи создания руководства

Цель: разработка данного клинического руководства проводится для оптимизации и своевременной диагностики и лечения беременных с гипертензивными состояниями на разных этапах оказания им медицинской помощи (догоспитальной и госпитальной), а также для амбулаторного их ведения.

Задача: создание новой единой системы по диагностике, лечению и профилактике гипертензивных состояний у беременных на разных этапах оказания им медицинской помощи, которая бы базировалась на принципах доказательной медицины и отражала последние достижения мировой медицинской науки и практики.

При соблюдении рекомендаций данного руководства высока вероятность некоторого роста статистических показателей заболеваемости и распространенности различных видов АГ при беременности за счет диагностики неизвестных случаев гипертензивных состояний при беременности, что не должно служить препятствием для дальнейшего внедрения рекомендаций в практику.

Целевая группа руководства

Клиническое руководство по диагностике и лечению гипертензивных состояний у беременных рекомендуется применять только к беременным пациенткам, страдающим артериальной гипертензий. Руководство разработано, в основном, для врачей общей практики, но при необходимости может быть использовано врачами других специальностей (акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи и т.д.).

Необходимо отметить, что решение о стратегии ведения отдельных пациенток с гипертензивными состояниями при беременности должно приниматься на основании данных рекомендаций в сочетании с клиническим опытом врача и с учетом особенностей пациентки и течения заболевания.

Шкала уровней доказательности

Клиническое руководство по гипертензивным состояниям при беременности разработано по результатам систематического поиска и оценки информации в специальной литературе с фокусированием данных на исходах наиболее важных для матери и ребенка. Методологическая оценка проводилась по каждому исследованию, с указанием уровня доказательности по шкале GRADE:

Силу рекомендаций определяли в соответствии с уровнем доказательности, с учетом соотношения прогнозируемых положительных результатов и рисков, степени сложности предполагаемого вмешательства, настроя пациента и предполагаемых финансовых затрат на диагностику и лечение:

Сильная рекомендация: Преимущества доказано перевешивают риски и степень сложности вмешательства или наоборот. Обычно формулируются как «мы рекомендуем...».

Слабая рекомендация: Преимущества не могут быть определены или уравниваются с рисками и степенью сложности вмешательства. Обычно формулируются как «мы предлагаем...».

Там, где доказательств не хватало, мы давали практические советы в форме «Рекомендация лучшей практики» (РЛП).

Стратегия поиска

Учитывая высокую актуальность проблемы гипертензивных состояний при беременности во всем мире ведется активный поиск новых методов диагностики, профилактики, лечения и ведения больных с данным заболеванием. В настоящее время существует достаточное количество клинических руководств, содержащих рекомендации, имеющих строгую научную базу. Поэтому рабочей группой по разработке данного руководства было принято решение о создании адаптированного к условиям практики различных звеньев здравоохранения Кыргызской Республики клинического руководства на основе уже существующих руководств и международных консенсусов высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

Проанализированная специальная литература включала национальные и международные руководства и ссылки на гипертензию беременных, обновленный поиск литературы, охватывающий статьи с 2018 г до декабря 2022 г. Поиск руководств проводился в национальных и международных реестрах клинических руководств с использованием электронных баз данных в сети Интернет:

World Health Organization https://www.who.int/
International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy https://isshp.org/
American College of Obstetricians and Gynecologists https://www.acog.org/
American College of Cardiology https://www.acc.org/
American Heart Association https://www.heart.org/
US Preventive Services Task Force https://www.uspreventiveservicestaskforce. org/
The International Federation of Gynecology and Obstetrics https://www.figo.org/
The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada https://www.cshp.ca/
Hypertension Canada https://hypertension.ca/
Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand https://www.somanz.org/
Queensland Clinical Guideline https://www.health.qld.gov.au/qcg
Brazilian Guideline of Arterial Hypertension https://www.sbh.org.br/
German Society of Gynecology and Obstetrics https://www.omicsonline.org/
Royal College of Physicians of Ireland National Institute for Health and Care Excellence https://www.rcpi.ie/
European Society of Cardiology https://www.escardio.org/
European Society of Hypertension https://www.eshonline.org/
Российское кардиологическое общество https://scardio.ru/
Российское общество акушеров-гинекологов https://roag-portal.ru/

Мы отдали приоритет международным руководствам, рандомизированным контролируемым испытаниям (РКИ) и систематическим обзорам и оценили значимые клинические исходы. Дальнейший поиск клинических рекомендаций и доказательств по данной проблеме проводился в электронной базе данных Кохрановской библиотеки и PubMed по выбранным критериям и охватывал период с 2018 по ноябрь 2022. В работе не использовались неопубликованные отчеты и обзоры.

Ключевые поисковые слова:

Значимые клинические исходы для матери: смертельные исходы (death); серьезные осложнения, включая эклампсию, HELLP-синдром (гемолиз, повышенный уровень ферментов печени, низкий уровень тромбоцитов) (eclampsia, HELLP-syndrome (Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet); органные осложнения (major end-organ complications); тяжелая артериальная гипертензия (severe hypertension); отслойка плаценты (placental abruption); преждевременные роды (preterm delivery); кесарево сечение (Caesarean delivery); неблагоприятные последствия лекарственной терапии или других вмешательств для матери (maternal adverse effects of drug therapies or other interventions); долгосрочные риски для здоровья (long-term health).

Значимые клинические исходы для детей: перинатальная смертность (perinatal death), мертворождение и неонатальная смерть (stillbirth and neonatal death); низкий вес при рождении (stillbirth and neonatal death); необходимость наблюдения и ухода в отделении интенсивной терапии (NICU (neonatal intensive care unit) care); значимые неонатальные заболевания (serious neonatal morbidity); долгосрочные риски для здоровья детей и развития нервной системы (long-term paediatric health and neurodevelopment).

Оценка найденных публикаций, клинических рекомендаций и доказательств

В анализ включались полнотекстовые версии статей, посвященных диагностике, стратификации риска, лечению, прогнозу, профилактике гипертензивных состояний при беременности, в которых описывался дизайн исследования. Исключались публикации, посвященные описательным исследованиям (случай-контроль) и исследования с малым количеством пациентов (менее 50).

Поиск и анализ найденных источников проводился двумя членами рабочей группы (доцентом Ческидовой Н.Б. и доцентом Кибец Е.А.). Целью независимого анализа публикаций была оценка качества отобранных исследований и их соответствие ключевым разделам проблемы и критериям включения/исключения. Статьи, не соответствовавшие поисковым задачам, а также некачественные с методологической точки зрения, исключались. Спорные вопросы были обсуждены между собой с привлечением руководителя (проф. Полупанов А.Г.). В результате проведённого поиска при помощи оценочного инструмента AGREE-II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, 2009) было отобрано 5 руководств, которые явились основой для дальнейшего анализа и адаптации:

1. The 2021 International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy classification, diagnosis & management recommendations for international practice.
2. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. Geneva: World Health Organization; 2021.
3. Инициатива по преэклампсии Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO): практическое руководство по скринингу в I триместре и профилактике заболевания (адаптированная версия на русском языке под редакцией З.С. Ходжаевой, Е.Л. Яроцкой, И.И. Баранова) 2019.
4. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal.
5. Клинические рекомендации – Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде – 2021-2022-2023 (24.06.2021) РФ.

Конфликт интересов

Данное руководство было разработано при финансировании Европейского бюро ВОЗ. Конфликт интересов у членов группы разработчиков данного КР отсутствовал. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики, лечения и профилактики гипертензивных состояний у беременных.

Приложение Б

Алгоритмы действия врача

Приложение Б-1

Правила измерения артериального давления у беременных

Приложение Б-2

Методика проведения суточного и домашнего мониторирования артериального давления у беременных

1. Показания и условия для проведения суточного мониторирования артериального давления у беременных

2. Методика проведения домашнего мониторирования артериального давления.

Измерение АД в домашних условиях (ДМАД) является приемлемой альтернативой при недоступности СМАД.

Требования к прибору для измерения ДМАД:
Электронный (осциллометрический) валидированный тонометр с плечевой манжетой.
Предпочтение следует отдавать приборам с автоматическим запоминанием и расчетом средних показателей измерений, а также приборам, совместимым с мобильными телефонами и компьютерами или с доступом в интернет для передачи данных. Не рекомендуется использовать кистевые приборы по причине низкой точности измерений и возможного некорректного использования. Можно рассмотреть использование валидированных кистевых тонометров у пациенток с очень большим обхватом руки, при невозможности проведения измерения с помощью плечевой манжеты.
Не рекомендуются к использованию ручные аускультативные тонометры, автоматические приборы на запястья, приборы с пальцевыми манжетами, портативные приборы напульсники и приборы без манжеты.
Приборы беременных должны быть валидированы.
Выберите размер манжеты в соответствии с окружностью руки человека в соответствии с инструкциями к устройству.
ДМАД следует проводить два раза в день, утром и вечером, и затем усреднять за 7-дневный период с соблюдением правил измерения АД (см. Приложение Б-1. Правила измерения артериального давления у беременных).

Приложение Б-3

Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям артериального давления и сравнение методов суточного и домашнего мониторирования артериального давления у беременных

1. Определение артериальной гипертензии по офисным и внеофисным значениям суточного и домашнего мониторирования артериального давления

2. Сравнение методов суточного и домашнего мониторирования АД

Примечание: а — разработаны технологии, позволяющее оценивать ночное АД с помощью домашних устройств.

Приложение Б-4

Алгоритм диагностики, наблюдения и лечения артериальной гипертензии у беременных для врачей и медицинских сестер первичной медико-санитарной помощи

Приложение В

Информация для пациенток

Гипертония при беременности — это патологическое повышение артериального давления выше стандартных нормальных показателей (более 140/90 мм рт. ст.), возникшее до зачатия или связанное с гестацией. Почти в двух третях случаев гипертензия обусловлена беременностью, показатели давления стабилизируются на протяжении 6 недель после родов. Хотя физиологические изменения в 1 триместре обычно способствуют снижению АД, гипертония, развившаяся до гестации, без достаточного контроля давления зачастую ухудшает прогноз беременности и ее исходов, поэтому такие пациентки нуждаются в повышенном внимании со стороны медицинского персонала.

Симптомы гипертензии при беременности крайне опасны. С наступлением беременности нужно систематически контролировать артериальное давление, соблюдая нижеуказанные правила, и записывать его показатели в дневник (см. ниже). Стоит немедленно связаться с врачом по телефону при наличии систолического (или верхнего) артериального давления более 140, а нижнего (или диастолического) АД более 90.

При выявлении повышенного артериального давления показан подбор антигипертензивных препаратов, а в цикле зачатия – переход на прием препаратов, разрешенных во время беременности.

Среди гипертензивных состояний во время беременности, частота которых варьирует от 2% до 30%, преэклампсия наблюдается в 2-5% беременностей и вносит весомый вклад в драматические осложнения во время беременности, а также краткосрочные и отдаленные отрицательные последствия на дальнейшее качество жизни женщины и ее ребенка. Так, преэклампсия по сей день остается одной из основных причин материнской, перинатальной и младенческой смертности и заболеваемости во всем мире. Чтобы уменьшить риск развития преэклампсии во время беременности будущей матери необходимо тщательно обследоваться у врача-терапевта, при необходимости – у врача-кардиолога и врача-нефролога.

Если Вы относитесь к группе высокого риска преэклампсии (наличие преэклампсии в анамнезе) или определен высокий ее риск по данным скрининга 1-го триместра, Вам показан прием препаратов для профилактики преэклампсии с 12 до 36 недель беременности.

Тревожные признаки, при появлении которых Вы должны немедленно обратиться к врачу:

1. Сильная головная боль, нарушение зрения с появлением в глазах пятнышек или вспышек;
2. Боль в груди/одышка;
3. Вагинальное кровотечение с болью в животе;
4. Повышение артериального давления;
5. Протеинурия с помощью тест-полоски (при самоконтроле);
6. Пульсоксиметрия (снижение сатурации кислорода менее 95%) при самоконтроле;
7. Если Вы не отмечаете шевеление плода или если на фоне антигипертензивной терапии стали отмечать снижение их частоты;
8. При появлении внезапного отека лица и рук.

Тщательное наблюдение у специалистов, внимательное отношение к своему состоянию и состоянию ребенка, позволит избежать многих проблем и успешно доносить беременность до доношенного срока.

Если все же имело место какое-либо осложнение беременности, связанное с повышением артериального давления, особенно, если пришлось досрочно завершить беременность, то после родов необходимо обратиться к врачу-терапевту для обследования и реабилитации, направленной на улучшение качества жизни.

Дневник самоконтроля

Действия при самоизмерении артериального давления

ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ АНАЛИЗА КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

Индикатор 1: % беременных с АГ, взятых на дородовое наблюдение в сроки до 12 недель

Цель: Стремиться к 100%

Расчет: Число женщин с АГ, взятых на учет в сроки до 12 недель х 100/Общее число женщин с АГ, взятых на учет по беременности.

Индикатор 2: % индивидуальных карт беременных, в которых оценен риск преэклампсии в сроки 11-14 недель

Цель: стремиться к 100%

Расчет: Число индивидуальных карт беременных, в которых оценен риск преэклампсии в сроки 11-14 недель х 100/ общее число карт беременных в сроки 11-14 недель.

Индикатор 3: % индивидуальных карт беременных с высоким риском преэклампсии, которым назначен препарат аспирина в сроки 12-16 недель

Цель: стремиться к 100%

Расчет: Число индивидуальных карт беременных с высоким риском преэклампсии, которым назначен препарат аспирина в сроки 12-16 недель х 100/Общее число индивидуальных карт беременных в сроки 12-16 недель с высоким риском преэклампсии.

Индикатор 4: % индивидуальных карт беременных с АГ, которым назначена антигипертензивная терапия

Цель: стремиться к 100%

Расчет: Число индивидуальных карт беременных с АГ, которым назначена антигипертензивная терапия х 100/общее количество индивидуальных карт беременных с АГ.

Индикатор 5: % индивидуальных карт беременных с АГ, которые достигли целевого уровня АД

Цель: стремиться к 100%

Расчет: Число индивидуальных карт беременных с АГ, которые достигли целевого уровня АД х 100/Общее число индивидуальных карт беременных с АГ.

Индикатор 6: % индивидуальных карт беременных с АГ, родивших в сроки 37+ недель

Цель: стремиться к 100%

Расчет: Число индивидуальных карт беременных с АГ, родивших в сроки 37+ недель х 100/Общее число индивидуальных карт беременных с АГ.