Гипертензивные состояния при беременности

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2023 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «17» марта 2023 года Протокол №180

Пересмотр
2015 год, 2017 год (пересмотр в 2022 год).

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2023 - 1) Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy: Executive Summary. SOGC №307, May 2014. 2) The Somanz guideline for the management of hypertensive disoders of pregnancy, 2014. 3) Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women’s Cardiovascular Health 4 (2014) 97–104. 4) Hypertension in pregnancy. ACOG 2013 Clinical guideline. 5) SC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy, 2011. 6) Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstet Gynecol 2020; 135:e237 7) Papanna, R., Mann, L. K., Kouides, R. W., & Glantz, J. C. (2008). Protein/creatinine ratio in preeclampsia: a systematic review. Obstetrics & Gynecology, 112(1), 135-144. 8) Shah, H., Boyer, T., Chen, H., Chaturvedi, S., Vaught, A., & Braunstein, E. M. (2021). Complement Activation Drives Progression of Pre-Eclampsia to HELLP Syndrome. Blood, 138, 772. 9) Tita, A. T., Szychowski, J. M., Boggess, K., Dugoff, L., Sibai, B., Lawrence, K., ... & Andrews, W. W. (2022). Treatment for mild chronic hypertension during pregnancy. New England Journal of Medicine, 386(19), 1781-1792. 10) National Institute for Health and Care Excellence. (2019). Hypertension in pregnancy: diagnosis and management. NICE guideline [NG133]. 11) Лечение артериальной гипертензии у беременных и родильниц. Руководство UptoDate октябрь 2022 https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypertension-in-pregnant-and-postpartum- patients?search=metoprolol pregnancy&source=search_result&selectedTitle=2~148&usage_type=default&display_rank=1 12) Mito A, Murashima A, Wada Y, Miyasato-Isoda M, Kamiya CA, Waguri M, Yoshimatsu J, Yakuwa N, Watanabe O, Suzuki T, Arata N, Mikami M, Ito S. Safety of Amlodipine in Early Pregnancy. J Am Heart Assoc. 2019 Aug 6;8(15):e012093. doi: 10.1161/JAHA.119.012093. Epub 2019 Jul 26. PMID: 31345083; PMCID: PMC6761676. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31345083/ 13) Ahn HK, Nava-Ocampo AA, Han JY, Choi JS, Chung JH, Yang JH, Koong MK, Park CT. Exposure to amlodipine in the first trimester of pregnancy and during breastfeeding. Hypertens Pregnancy. 2007;26(2):179-87. doi: 10.1080/10641950701204554. PMID: 17469008. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17469008/ 14) A literature review and best practice advice for second and third trimester risk stratification, monitoring, and management of pre-eclampsia Compiled by the Pregnancy and Non-Communicable Diseases Committee of FIGO Int J Gynecol Obstet. 2021;154(Suppl 1):3–31.

Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, профессор, «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» директор клинико-академического департамента женского здоровья.
2. Мукаров Мурат Аманжолович – кандидат медицинских наук, НАО «Национальный

научный кардиохирургический центр» руководитель клинико-академического департамента кардиологии.

3) Жумадилов Агзам Шаймарданович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Национальный координационный центр экстренной медицины» заместитель председателя правления

4) Тогызбаева Карлыгаш Тулеубаевна – кандидат медицинских наук, заведующая программой «Ведение беременных группы риска с экстрагенитальной патологией», «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center».

5) Сугралимова Мадина Максатовна – магистр медицины, НАО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач кардиолог.

6) Жетимкаринова Гаухар Ерлановна – «Национальный научный центр материнства и детства» Корпоративного фонда «University Medical Center» врач клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:

1. Шиканова Светлана Юрьевна – кандидат медицинских наук, профессор, НАО «Западно-Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова» руководитель кафедры акушерства и гинекологии №1.
2. Исраилова Венера Карыпбековна – доктор медицинских наук, профессор, НАО «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой анестезиологии и реанимации.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «17» марта 2023 года

Протокол №180

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Гипертензивные состояния при беременности включают состояния, при которых отмечается повышение уровня артериального давления (систолического АД≥140 мм.рт.ст. и/или диастолического АД≥ 90 мм.рт.ст.) во время беременности в 2 случаях с интервалом 4 часа [УД – B].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Коды МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год, 2017 год (пересмотр в 2022 год).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушер-гинекологи, терапевты, кардиологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи общей практики.

Категория пациентов: беременные женщины, роженицы и родильницы.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии [1,2]:

Таблица №1 Диагностические критерии:

Коморбидные состояния: состояния, требующие более жесткого контроля АД вне беременности из-за их ассоциации с повышенным кардиоваскулярным риском. К ним относятся:
хронические заболевания почек (гломерулонефрит, рефлюкс пиелонефрит, поликистоз почек);
стеноз почечной артерии;
системные заболевания с поражением почек (сахарный диабет, системная красная волчанка);
эндокринные заболевания (феохромоцитома, с-м Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм);
коарктация аорты.
NB!

Для женщин с ранее существовавшей гипертензией важно провести обследование на ранней стадии беременности (если ранее не было зарегистрировано): креатинин сыворотки, уровень глюкозы в крови натощак, сывороточный калий и анализ мочи (УД-D) и ЭКГ (УД-C);
Кратность обследования и перечень необходимых дополнительных методов обследования принимается по усмотрению специалистов (УД-С);
Женщины с подозрением на преэклампсию должны пройти перечень обследования для матери (УД-B) и соответствующие тесты на состояние плода (УД-B);
Доплерометрические исследования позволяют выявить, характерные для гипертензии неблагоприятные состояния плода, включая задержку внутриутробного роста (УД-B), а также для определения срока родоразрешения (УД-A);
Недостаточно доказательств эффективности рутинного определения биофизического профиля плода у женщин с гипертоническим расстройством беременности (УД-B);

Диагностический алгоритм:

Схема – 1.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица №2. Дифференциальный диагноз гипертензивных состояний

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ: стабилизация гемодинамики, что позволит предупредить развитие осложнений у матери и плода.

Немедикаментозное лечение:

Диета:
контроль набора веса;
диета богатая витаминами, микроэлементами, белками.

Режим:
достаточный 8-10 часовой ночной сон, желательно 1-2 часовой дневной сон;
постельный режим и кислород при приступах одышки;
при наличии СН-ограничение физических нагрузок, половой покой;
умеренная аэробная физическая нагрузка (комфортный, но регулярный двигательный режим);
не рекомендуются переохлаждение и работа ночью;
индивидуальное решение вопроса остаточной трудоспособности согласно состоянию пациента;
избегать стрессовых ситуаций;
снижение массы тела в период беременности не рекомендовано в связи с риском рождения детей с низким весом и последующим замедлением их роста;
отказ от табакокурения и употребления алкоголя.

NB! [1]

Всем беременным женщинам, имеющим повышенный риск развития преэклампсии, рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-150 мг/сут (Приложение 3) перед сном (УД-В), с 12 недель (оптимально до 16 недель) до 36 недель беременности (УД-C). (см. приложение №3).
препараты кальция (не менее 1 г/сут, внутрь) рекомендуется женщинам с низким уровнем потребления кальция с пищей (<600 мг/сут) для профилактики ПЭ (УД-А);
следующие рекомендации положительно отражаются на течении беременности: воздержание от алкоголя (УД-D), физическая активность (УД-A), предгравидарное применение фолиевой кислоты для профилактики дефектов нервной трубки (УД-A) и прекращение курения для профилактики преждевременных родов и рождения маловесного плода (УД-D);
предгравидарное и постоянное применение препаратов фолиевой кислоты, эффективно для профилактики преэклампсии. (УД-С);
БАДы с магнием или цинком не рекомендуются для профилактики преэклампсии, (УД-C);
Ограничение диетических солей во время беременности (УД-D), ограничение калорий во время беременности для женщин с избыточным весом (УД-D), витаминов C и E (на основе текущих данных) (УД-D) и тиазидных диуретиков (УД- D) не рекомендуется;
Недостаточно доказательств для рекомендации относительно здорового питания (УД-D); сокращение рабочей нагрузки или уменьшение напряжения (включая подставку для кровати) (УД-D); добавление железа с или без фолата (I-L); витамин D (УД-D); пиридоксин (УД-D); или пищи, богатой флавоноидами. (УД-D).

Медикаментозное лечение:

Лечение стоит начинать при повышении САД ≥140 мм.рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм.рт.ст. [УД-А], [9] (вне зависимости от этиологии АД).

NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-140 мм.рт.ст. и диастолического АД 80-85 мм.рт.ст. [УД - А] [5,9]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст. – нарушается плацентарный кровоток [УД - А] [9].

Таблица №3 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,5, 6, 9,10].

применение после регистрации в РК.

Таблица №4 Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения). [1,5,6,9,10,11]

NB!

NB! Гидрохлортиазид – может быть использован при хронической̆ АГ в качестве препарата третьей̆ линии.

Фуросемид. Применение оправдано, если беременность осложнена почечной̆ или сердечной̆ недостаточностью.

NB! При АГ и отеках диуретики не входят в число рутинно применяемых ЛС, не рекомендованы для использования при ПЭ и абсолютно противопоказаны в случае нарушения маточно-плацентарного кровотока и при задержке внутриутробного развития плода, т.к. могут уменьшить объем плазмы и вызвать снижение кровоснабжения плаценты. Побочные эффекты диуретиков: сухость во рту, диспепсические расстройства, сердцебиение, судороги икроножных мышц; применение сопряжено с риском развития электролитных нарушений у матери.

При умеренной АГ у беременных использование комбинированной терапии позволяет достичь целевых значений АД на фоне приема меньших доз препаратов, снизить вероятность появления нежелательных эффектов, а также обеспечить наиболее эффективную органопротекцию у матери. При тяжелой АГ возникает необходимость назначения комбинированной гипотензивной терапии для достижения целевых значений (УД – D) [16,10,11]. Возможные для периода беременности комбинации лекарственных средств представлены в таблице.

NB! В отдельных исследованиях рекомендуются комбинации гипотензивных препаратов, применяемые при АГ у беременных под строгим контролем кардиолога.

Таблица №5 Схема комбинации гипотензивных препаратов

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:

Сроки родоразрешения:
для женщин с неосложненной ранее существовавшей артериальной гипертензией, АД которых ниже <160/100 мм.рт.ст. после 37 недель с гипотензивным лечением или без нее сроки родов должны решаться индивидуально (желательно 38-39 недель);
проводить роды женщинам с резистентной гипертензией вне зависимости от срока гестации, после завершения курса кортикостероидами (при необходимости);
кортикостероиды с целью профилактики РДС синдрома следует предусмотреть всем пациентам с преэклампсией при сроке ≤34 недель беременности [УД - А];
проведение курса кортикостероидов пациенткам при плановом кесаревом сечении при ≤37 недель беременности решается консилиумом врачей, чтобы уменьшить респираторную заболеваемость [УД-В] [1,8];
при преэклампсии в сроке 37 недель и более независимо от ее тяжести ставится вопрос о родоразрешении.

Индикаторы эффективности:
достижение целевых уровней АД, профилактика осложнений со стороны матери и плода.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:

карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:

NB! для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) стационарный режим может быть полезен для снижения тяжелой гипертонии и преждевременных родов (УД В) [1,6,10,11];

NB! для женщин с преэклампсией, при госпитализации, строгий постельный режим не рекомендуется (УД D) [1,6,10,11].

Пациентки с преэклампсией после 37 недель должны быть родоразрешены (I-A) [1,6,10,11];
Для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) <37 + 0 недель беременности нет достаточных доказательств немедленного родоразрешения (III-С);
Для женщин с гестационной гипертензией (без преэклампсии) при беременности ≥ 37 недель и не более 39 недель +6 дней, в зависимости от степени гипертензии, следует обсудить вопрос о родоразрешении (I-В) [1,6,10,11];
Роды рекомендованы женщинам с любым гипертоническим расстройством беременности в любой срок беременности при наличии одного или нескольких неврологических симптомов:

 сильная трудно излечимая головная боль, повторная зрительная скотома, эклампсия или инсульт;

 повторяющиеся эпизоды тяжелой гипертензии, несмотря на поддерживающую терапию тремя классами гипотензивных средств;

 отек легких или сатурация кислорода <90%;

 прогрессирующая тромбоцитопения (особенно <50 × 109 / л или необходимость переливания);

 аномальный и повышающийся креатинин сыворотки;

 отслойка с признаками осложнений со стороны матери или плода;

 неблагоприятное состояние плода (в том числе внутриутробная гибель плода);

 ни уровень мочевой кислоты в сыворотке, ни уровень протеинурии не должны использоваться в качестве показаний для прерывания беременности [15].

Для беременных женщин с тяжелой преэклампсией в сроках до 34 недель до родоразрешения, предусмотреть проведение профилактики СДР плода.
При тяжелой преэклампсии до 34 недель после проведения профилактики СДР плода на фоне основного лечения ставится вопрос о досрочном родоразрешении
При тяжелой преэклампсии в сроке 34-37 недель вопрос о родоразрешении ставится после стабилизации состояния в течении 24-48 часов после установления диагноза
При эклампсии вопрос о родоразрешении ставится через 6-12 часов после приступа судорог на фоне стабилизации состояния
Стабилизировав состояние женщины в течение 6–12ч после приступа эклампсии, нужно решить вопрос о родоразрешении; по возможности, преимущество отдаётся вагинальным родам с максимальным обезболиванием (эпидуральная/спинальная анестезия). Кесарево сечение выполняется по акушерским и/или неонатальным показаниям. Состояние после приступа эклампсии не является абсолютным показанием к кесареву сечению;
В случае выполнения кесарева сечения рекомендуется спинальная или эпидуральная анестезия. Однако при отсутствии противопоказаний все виды анестезии считаются приемлемыми (УД А) [1];
После родов женщина в течение 24–48 ч., наблюдается в палате интенсивной терапии. Не менее 24 ч. вводится поддерживающая доза сульфата магния, мониторируются жизненные функции, по потребности даются гипотензивные медикаменты. Скорость инфузии – не более 85 мл в час. Необходима профилактика тромбоэмболических осложнений.

Немедикаментозное лечение: смотрите подпункт 3.1

Медикаментозное лечение:

Критерии начала медикаментозной терапии при повышении АД

Критерии начала магнезиальной терапии при преэклампсии

NB! Приемлемым диапазоном значений уровня АД при лечении АГ у беременных следует считать показатели систолического АД 130-150 мм.рт.ст. и диастолического АД 80-85 мм.рт.ст. (УД-А) [5,6-8]. Не снижать ДАД ниже 80 мм.рт.ст. – нарушается плацентарный кровоток (УД - А) [8].

Ведение стационарных беременных с острой тяжелой гипертензией вследствие преэклампсии (систолическое артериальное давление≥160 мм.рт.ст. и/или диастолическое артериальное давление ≥110 мм.рт.ст.)*

Требуется быстрое лечение (в течение 30-60 минут после установления диагноза) острой тяжелой артериальной гипертензии. Своевременное лечение тяжелой гипертензии значительно снижает риска инсульта.
Среднее артериальное давление не должно снижаться более чем на 25% в течение двух часов, САД не должно снижаться ниже 130 мм.рт.ст., а ДАД не должно снижаться ниже 80 мм.рт.ст., так как чрезмерное снижение АД у матери может быть связано со снижением маточно-плацентарной перфузии.
Артериальное давление в диапазоне САД от 130 до 150 мм.р.ст./ ДАД от 80 до 100 мм рт. ст. является идеальным.
Во время лечения следует тщательно контролировать частоту сердечных сокращений и артериальное давление.
Тяжелая гипертензия должна быть подтверждена повторным измерением АД в течение 15 минут, чтобы облегчить начало антигипертензивной терапии.

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [1,6,10,11]. (см подпункт 3.2.)

Хирургическое вмешательство:

Приоритетным методом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути. Оперативные роды по акушерским показаниям. (см. КП «Кесарево сечение»).

Дальнейшее ведение:

Послеродовая гипертензия:
консультация терапевта/кардиолога в послеродовом периоде [УД - D];
предлагается гипотензивная терапия для пациентов с систолическим артериальным давлением ≥140 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением ≥ 90 мм.рт.ст. [УД – С];
когда лечение начинают после родов, первоначальной целью является поддержание артериального давления ниже 140/90 мм.рт.ст. до тех пор, пока не исчезнут последствия беременности и не стабилизируется артериальное давление, что обычно происходит через 6-12 недель после родов;
могут быть назначены пероральные препараты, подобные тем, которые используются небеременным с модификациями, если пациентка кормит грудью;
в связи с возможным развитием послеродовой депрессии пациентам, принимающим препараты метилдопы для лечения артериальной гипертензии во время беременности, после родов необходимо заменить его на другой препарат по назначению кардиолога/терапевта. [УД – В] [12];
дополнительный мониторинг артериального давления после выписки в домашних условиях рекомендуется.

Прекращение антигипертензивной терапии после родов.

Если артериальное давление до беременности было нормальным, а пациентка находится в норме при приеме лекарств после родов, целесообразно прекратить или уменьшить прием антигипертензивных препаратов примерно через три недели и контролировать артериальное давление, чтобы оценить, показано ли дальнейшее лечение.

Долгосрочный прогноз. Пациенты с артериальной гипертензией, связанной с беременностью, подвержены повышенному риску развития хронической гипертензии и других проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и должны проходить как минимум ежегодное измерение артериального давления в течение всей жизни.

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие симптомов преэклампсии;
уровень АД ниже 140/90 мм.рт.ст., с лечением или без него;
стабильные или улучшенные результаты анализов крови.

Приложение 1

NB!

когда повышение артериального давления не является тяжелым, и преэклампсия не подозревается, рекомендуется амбулаторный контроль артериального давления или мониторинг артериального давления дома для подтверждения артериальной гипертензии (II-2C);
При использовании домашнего контроля артериального давления пациент должен быть обучен измерению артериального давления и интерпретация показаний (III-С);
Точность всех устройств измерения артериального давления, используемых в больницах или офисах, должна регулярно проверяться на калиброванном устройстве (II-3C);
Точность всех используемых автоматизированных устройств для домашнего контроля артериального давления необходимо регулярно проверять (III-С).

Приложение 2

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ

1. Защитите женщину от повреждений, но не удерживайте ее активно. Уложите женщину на левый бок для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови. Вызовите на себя анестезиолога, анестезистку, врача акушер-гинеколога, акушерку, санитарку, лаборанта. Одновременно необходимо аспирировать содержимое полости рта. Подать кислород со скоростью 8-10 л в минуту.
2. Катетеризуйте периферическую вену (№14-16G) и начните стартовую дозу магния сульфат 25% - 20,0 мл в/в в течение 10-20 мин. Введение магния сульфата 1-2 г/ч на инфузомате, при отсутствие последнего, подключите систему с поддерживающей дозой магния сульфат на 320 мл физ. р-ра - 80 мл 25% р-ра сульфата магния, вводить в/в с учетом скорости введения 11 кап./мин. - 1 г сухого вещества/час при тщательном контроле АД и ЧСС. Скорость введение препарата можно увеличить до 2г сухого вещества под контролем уровня магния в крови.
3. При повторном приступе эклампсии введите нагрузочную дозу – 2г сухого вещества сульфата магния (8 мл 25% р-ра) в/в медленно в течение 3-5 минут.
4. При сохраняющейся гипертензии подключаем гипотензивную терапию.
5. Катетеризуйте мочевой пузырь. Пациентка должна быть транспортирована в ОАРИТ.
6. При эклампсическом статусе, коме, при невосстановлении адекватного сознания шкала комы Глазго ≤9 перевод на ИВЛ.
7. При стабилизации пациентки в течение 6–12 часов – ставить вопрос о родоразрешении. Продолжительность непрерывного внутривенного введения сульфата магния в течение 12–24 часов (1-2 г в час).

Приложение 3

Таблица 6. Факторы риска преэклампсии