Загрузка...

Гиперпластические процессы эндометрия | ДОЗАТОР

Гиперпластические процессы эндометрия

Страна
Казахстан

Год
2018

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «01» марта 2019 года Протокол №56

Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2016 год (пересмотр 2018 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1) Management of endometrial hyperplasia - Green-top Guideline RCOG/BSGE, 2016
2) New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications – Menopause Rev 2017, 16(3): 107-111
3) Committee on Gynecologic practice, Society of Gynecologic oncology. The American College of obstetricians and gynecologist Committee Opinion no.631 Endometrial intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol 2015; 125:1271-1278
4) HKCOG GUIDELINES NUMBER 16 (September 2015) Guidelines on Clinical Management of Endometrial Hyperplasia

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Дощанова Айкерм Мжаверовна – доктор медицинских наук, врач акушер – гинеколог высшей категории, профессор, президент ассоциации акушер-гинекологов г. Астана;
Тулетова Айнур Серикбаевна – врач акушер – гинеколог высшей категории, PhD, доцент кафедры акушерства и гинекологии интернатуры НАО «Медицинский университет Астана»;
Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины НАО «Медицинский университет Караганды», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

1) Рыжкова Светлана Николаевна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры акушерства и гинекологии НАО «Западно - Казахстанский медицинский университет им М. Оспанова».

Указания условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «01» марта 2019 года

Протокол №56

Гиперплазия эндометрия – одна из форм патологических пролиферативных изменений эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гиперпластические процессы эндометрия

Коды МКБ-10:

N85.0	Железистая гиперплазия эндометрия
N85.1	Аденоматозная гиперплазия эндометрия

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

GnRH		Агонист – агонисты гонадотропин релизинг – гормона
ВМС ЛНГ		Внутриматочная система с левоноргестрелом
ВОЗ		Всемирная организация здравоохранения
ДМПА		Депонированный медроксипрогестерон ацетат
МГТ		менопаузальная гормонотерапия
ОАК		Общий анализ крови
СПКЯ		синдром поликистозных яичников
ТУЗИ ОМТ		Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза.
УД		Уровень доказательности

Пользователи протокола: ВОП, акушер-гинекологи, гинекологи-эндокринологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы:

NB! В 10-30% течение бессимптомное.

Ведущий симптом: аномальные маточные кровотечения, включая обильные маточные кровотечения, межменструальные кровотечения, нерегулярные кровотечения, ациклические кровотечения на фоне МГТ, постменопаузальные кровотечения.

Анамнез (УД – В) [1,4]:

Возраст: репродуктивный, перименопаузальный., постменопаузальный (шкала STRAW+10;

повышенный индекс массы тела;
артериальная гипертензия;
сахарный диабет;
дисфункция щитовидной железы;
синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии)
лекарственная стимуляция яичников, в частности моногормонотерапия эстрогенами и длительное применение тамоксифена.

Физикальное обследование: специфических симптомов нет

Бимануальное исследование: специфических симптомов нет

Лабораторные исследования: специфических маркеров нет

Инструментальные исследования:

Трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза -определяет толщины эндометрия, однородность структуры эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо (УД В) [1,2].

Репродуктивный, перименопаузальный периоды:
увеличение толщины эндометрия более 16 мм, ультразвуковые признаки нарушения структуры эндометрия.

Постменопаузальный период:
увеличение толщины эндометрия 5 и более мм.

NB! Диагноз гиперплазии эндометрия требует гистологической верификации [1,2,4].

Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД–А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом.

Методами получения соскоба являются:
мануальная вакуум аспирация эндометрия – проводиться за 5-7 дней до менструации;
пайпель-биопсия эндометрия – рекомендуется для мониторинга состояния эндометрия при проведении гормонотерапии.

NB! Применение пайпель-биопсия эндометрия на этапе скринингового обследования не рекомендуется в связи с несовпадением результатов гистологического исследования образцов эндометрия, полученных при биопсии и кюретаже, в 18-42% случаев (УД–С) [1,3,4].

Выскабливание слизистой оболочки матки

NB! Необходимо помнить, что у женщин репродуктивного периода следует ограничить проведения выскабливания полости матки.

Гистероскопия - показана при аномальных маточных кровотечениях, не поддающихся терапии, при очаговой патологии эндометрия, когда необходим прицельный забор материала для биопсии (УД-В) [1,3,4]. Гистероскопии производится до и после выскабливания полости матки. Для гиперплазии характерно: эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета; могут определяться бахромчатые обрывки эндометрия, просматриваться большое количество протоков желез, железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета.

NB! Гистероскопия более актуальна для диагностики, а не для исключения заболевания эндометрия, и диагностически значима для рака эндометрия, а не гиперплазии эндометрия (УД В) [1,3,4].

МРТ/КТ органов малого таза – показано в случаях необходимости дифференциальной диагностики между гиперплазии с атипией и раком эндометрия 1 стадии (УД–В) [1,3,4]. Характерные признаки гиперплазии эндометрия: диффузное расширение изо или гипоинтенсивного сигнала от неизмененного эндометрия.

МРТ картины рака эндометрия – смотрите «КП Диагностика и лечение злокачественных неоплазий тела матки».

Показания для консультации специалистов:
консультация онкогинеколога – при выявлении атипической гиперплазии;
консультация гематолог – при выраженной анемии для коррекции лечения.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица – 1. Дифференциальная диагностика гиперплазии эндометрия

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
прерывание беременности	кровотечение из половых путей	• УЗИ ОМТ; • кровь на ХГЧ	• кровотечения из половых путей на фоне задержки менструации; • положительный тест на беременность; • симптомы беременности; • при УЗИ-наличие в полости матки плодное яйцо/остатки плацентарной ткани; • кровь на ХГЧ- положительный результат
миома матки	кровотечение из половых путей	• УЗИ ОМТ	• увеличение размеров матки, с обнаружением миоматозных узлов.
полип эндометрия	кровотечение из половых путей	• УЗИ ОМТ • гистероскопия	• наличие в полости матки округлого или овального образования высокой эхоплотности.
аденокарцинома эндометрия	кровотечение из половых путей	• гистологическое исследование соскоба полости матки	• гистологическое исследование – обнаружение характерных атипичных клеток.

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Выбор тактики лечения гиперплазии эндометрия зависит от возраста пациентки, анамнеза, степени развития болезни, возможного ее рецидива, гистологической картины.

При лекарственно-обусловленной гиперплазии (УД-В) [1,3,4]:
следует пересмотреть режим, дозы и тип МГТ;
продолжение терапии тамоксифеном следует решить совместно с онкологом;
при гиперплазии эндометрия, обусловленную СПКЯ – следует решить вопросы восстановления овуляции.

Медикаментозное лечение показано [1-4]:
при гиперплазии без атипии;
атипической гиперплазии в репродуктивном возрасте;
при атипической гиперплазии менопаузального возраста при отказе пациента от хирургического лечения под контролем биопсии эндометрия (смотрите Дальнейшее ведение)

Немедикаментозное лечение:

Режим: общий

Диета: №15

Медикаментозное лечение [1,3,4]

1-я линия терапии:
ВМС с Левоноргестрелом (УД–А) – более высокие показатели регрессии заболевания с более благоприятным профилем кровотечения и оно связано с меньшим количеством побочных эффектов. Длительность минимум 6 месяцев;
непрерывные применение прогестагенов (УД–В), длительность минимум 6 месяцев.

NB! Применение оральных или внутриматочных форм прогестерона в непрерывном режиме – наиболее эффективно приводит к регрессии гиперплазии эндометрия без атипии (УД –А).

NB! Другие виды лечения, такие как наблюдение, комбинированные оральные контрацептивы, GnRH агонист не могут применятся в рутинной терапии (УД – GРP) [1-3].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотера певтическая группа/ Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Показания	Уровень доказательности
ВМС с левоноргестрелом	20 мг /24 часа Устанавливается в полость матки	Лечение меноррагии, гиперменореи, местная терапия прогестагенами при проведении заместительной эстрогенной терапии	УД А
Дидрогестерон	таблетки 10 мг	Лечение аномальных маточных кровотечений, меноррагии, терапия прогестагенами при проведении заместительной эстрогенной терапии	УД – В
Микронизированный прогестерон, капсулы	Капсулы, 100-200 мг	Нарушения менструального цикла, связанные с ановуляцией и дизовуляцией, терапия прогестагенами при проведении заместительной эстрогенной терапии	УД – В
Норэтистерон	таблетки 5 мг	Гиперплазия эндометрия, аномальные маточные кровотечения	УД – В
Депо медроксипрогестерон ацетат	150 мг	Гиперплазия эндометрия, аномальные маточные кровотечения	УД – В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Ингибиторы фибринолиза	Транексамовая кислота	Таблетки 250,500 мг	УД – В антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери.

Хирургическое вмешательство – проводиться с лечебно-диагностической целью

Виды операции:	Условия выполнения
Мануальная вакуум аспирация	Может проводиться под местной анестезией
Выскабливание полости матки	Может проводиться под местной анестезией и внутривенной анестезией в условиях дневного стационара
Гистероскопия с выскабливанием полости матки	Возможна офисная гистероскопия. Может проводиться под местной анестезией и внутривенной анестезией в условиях дневного стационара

Дальнейшее ведение [1,3,4]:
Наблюдение у врача акушер-гинеколога:
гистологический мониторинг через 3 и 6 месяцев от первого гистологического исследования при атипической гиперплазии. График наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки (УД-С). Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий в течении 6 месяцев пациентка может быть снята с наблюдения (УД-GPP);
гистологический мониторинг через 6 и 12 месяцев от первого гистологического исследования при гиперплазии без атипии. График наблюдения должен быть индивидуализирован и зависит от состояния пациентки (УД-С). Только при условии двух отрицательных результатов последовательных биопсий с интервалом в 6-месяцев пациентка может быть снята с наблюдения (УД – GPP);
Женщинам следует рекомендовать обратиться вновь, если вагинальное кровотечение рецидивирует после завершения лечения, так как это может указывать на рецидив заболевания (УД-GPP).
Женщинам с гиперплазией и повышенным риском рецидива (смотрите факторы риска) после лечения по поводу гиперплазии и проведенного мониторинга (получения двух отрицательных результата) могут быть рекомендованы последующие биопсии эндометрия с годовым интервалом (УД-D) ссылка?.

Профилактические мероприятия:
проведение длительной (не менее 6 мес) гормонотерапии прогестагенами /прогестинами, комбинированными оральными контрацептивами с целью профилактики рецидива гиперплазии эндометрия.

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие рецидива гиперплазии эндометрия в течение 1 года.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение:

Режим: общий

Диета №15

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Ингибиторы фибринолиза	Транексамовая кислота	раствор для инъекций 100 мг/мл 5 мл в/в кап.	УД – В антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери.
Кристалоидные растворы	раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид		V 1500-2000мл – при признаках гемморагического шока.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Ингибиторы фибринолиза	Транексамовая кислота	Таблетки 250,500 мг 3-4 мг в сутки	УД – В антифибринолитическая терапия, с целью уменьшения кровопотери.
Кристалоидные растворы	раствор натрия хлорид 0,9%, натрия ацетат трихлорид, натрия гидрокарбонат, р-р калия хлорид		V 1500-2000мл – при признаках гемморагического шока.
Препараты железа сульфат (II)	Железа сульфат	Согласно инструкции препарата	для коррекции анемии

NB! гемотрансфузия – по показаниям.

Хирургическое лечение (УД – C) [1,3,4]:

При срочных показаниях, связанных с угрозой жизни женщины из-за обильных кровотечений показано – оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка пациента, заключается в гемостатической, антианемической терапии и в восполнении кровопотери.

Виды операции:	Показания:
Выскабливание полости матки	обильные маточные кровотечения, требующие хирургического гемостаза.
Гистероскопия с выскабливанием полости матки	при отсутствии возможности взятия биопсии в амбулаторных условиях и необходимости выполнения внутриматочных манипуляций.
Аблация эндометрия	Быстрый хороший эффект, противопоказан при атипии
Гистерэктомия.	не желание сохранить свою фертильность; прогрессирование атипичной гиперплазии в течение периода наблюдения; отсутствие гистологической регрессии гиперплазии в течение 12 месяцев лечения; рецидив гиперплазии эндометрия после завершения лечения прогестинами/прогестагенами; сохранение симптомов кровотечения на фоне медикаментозного лечения; при отказе проходить биопсию эндометрия и соблюдать медицинские рекомендации.

NB! Гистероскопия: Позволяет лучше визуализировать патологические участки, контролировать качество выскабливания с прицельным удалением возможных остатков пролиферативной ткани при минимальной травматизации здоровой ткани, а также выполнять внутриматочные манипуляции с применением лазера или электрохирургии. При этом не рекомендуется абляция эндометрия для лечения гиперплазии эндометрия, так как полное и тотальное разрушение эндометрия, может привести к формированию внутриматочной адгезии, что может препятствовать дальнейшему гистологическому наблюдению (УД-GPP) [1,3,4].

NB! Гистерэктомия: Не следует рассматривать в качестве первой линии терапии для гиперплазии без атипии, поскольку прогестагенотерапия индуцирует гистологическую и симптоматическую ремиссию у большинства женщин и позволяет избежать осложнений, связанных с серьезной операцией (УД-C) [1,3,4]. При атипичной гиперплазии эндометрия у женщин постменопаузального периода должна проводиться тотальная гистерэктомия из-за риска озлокачествления (УД - В) [1,3,4]. Предпочтительна лапароскопическая гистерэктомия если нет необходимости в экстренном гистологическом исследовании и/или проведении рутинной лимфаденэктомии (УД-C) [1,3,4]. Преимущества лапароскопической гистерэктомии: более короткий срок госпитализации, меньше послеоперационных болей, быстрое восстановление (УД-В) [1,3,4]. Женщинам с атипичной гиперплазией постменопаузального периода показана тотальная гистерэктомия с двусторонним удаление придатков матки (УД-В) [1,3,4].

Дальнейшее ведение: см Амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения:
остановка кровотечения, отсутствие рецидива.

Госпитализация