Гестационный сахарный диабет (Кыргызстан)

Классификация гипергликемии во время беременности

В 2019 г. ВОЗ предложила новую пересмотренную классификацию СД, в котором выделен особый пункт, касающийся гипергликемии во время беременности [3].

Таблица №1. Гипергликемия, впервые обнаруженная во время беременности (WHO,2019)

Классификация по МКБ-10

Сахарный диабет при беременности (O24)

О24.3 – Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
O24.4 – Сахарный диабет, развившийся во время беременности
О24.9 – Сахарный диабет при беременности неуточненный

Диагностика ГСД

Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности проводится в 2 этапа [18,19,20].

1-ый этап — проводится всем беременным женщинам при первом обращении к врачу

При первом обращении беременной к врачу любой специальности в сроке с 6-7 недели до 24 недель рекомендуется определение глюкозы венозной плазмы натощак (В).

При подозрении на манифестный СД рекомендуется определение гликемии в любое время дня независимо от приема пищи или HbA1c. Если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) СД (табл. 2), уточняется его тип, и больная немедленно передается для дальнейшего ведения эндокринологу по соответствующему плану.

В случае определения глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз раннего ГСД с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности.

Таблица №2. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и НbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

2 этап —проводится в сроке 24-28 недель беременности.

Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушения углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24 и 28 неделями проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности (высокий риск ГСД, размеры плода по данным УЗ-таблиц ≥75 перцентиля, УЗ- признаки диабетической фетопатии, диспропорциональных размеров плода), но не позднее. В случае выявления признаков макросомии плода по данным УЗИ (размеры плода по данным УЗ-таблиц ≥90 перцентиля) на сроке 32 недели и позднее необходимо определение глюкозы венозной плазмы натощак.

ПГТТ – безопасный нагрузочный диагностический тест. Во время беременности в ходе ПГТТ проводится определение глюкозы венозной плазмы: натощак, через 1 и 2 часа после нагрузки (В).

Таблица №3. Пороговые значения глюкозы венозной плазмы в норме и при ГСД

* Для диагностики исследуется только уровень плазмы венозной крови. Использование проб цельной капиллярной крови не рекомендуется.
** Если глюкоза венозной плазмы натощак < 5,1 ммоль и через 1 ч в ходе перорального глюкозотолерантного теста < 10,0 ммоль, а через 2 ч ≥ 7,8 ммоль и < 8,5 ммоль, что соответствует нарушенной толерантности к глюкозе у небеременных, то для беременных это будет вариантом нормы.
*** По результатам ПГТТ для установления диагноза ГСД достаточно хотя бы одного значения уровня глюкозы венозной плазмы из трех, которое было бы равным или выше порогового. При получении аномальных значений в исходном измерении нагрузка глюкозой не проводится; при получении

аномальных значений во второй точке, третьего измерения не требуется.

Рекомендации по лабораторной диагностике ГСД

Рекомендуется устанавливать диагноз ГСД беременным в случае определения глюкозы венозной плазмы натощак ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л с целью предупреждения неблагоприятных исходов беременности. Диагноз ГСД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии. Данный критерий постановки диагноза ГСД относится ко всему периоду гестации (В).
Не рекомендуется использовать гликированный гемоглобин для диагностики ГСД (В).
Определение глюкозы венозной плазмы выполняется только в лаборатории на биохимических анализаторах, либо на анализаторах глюкозы. Использование портативных средств самоконтроля (глюкометров) для проведения теста запрещено.

Правила проведения ПГТТ:

ПГТТ с 75 г глюкозы является безопасным нагрузочным диагностическим тестом для выявления нарушения углеводного обмена во время беременности.

Интерпретация результатов ПГТТ может проводиться акушером, гинекологом, терапевтом, врачом общей практики, эндокринологом.

Тест выполняется на фоне обычного питания (не менее 150 г углеводов в день), как минимум, в течение 3 дней, предшествующих исследованию.

Тест проводится утром натощак после 8-14-часового ночного голодания. Последний прием пищи должен обязательно содержать 30—50 г углеводов. Пить воду не запрещается. В процессе проведения теста пациентка должна сидеть.

Курение до завершения теста запрещается. Лекарственные средства, влияющие на уровень глюкозы крови, по возможности, следует принимать после окончания теста.

Забор крови производится в холодную пробирку (лучше вакуумную), содержащую консерванты: фторид натрия (6 мг на 1 мл цельной крови), как ингибитор энолазы для предотвращения спонтанного гликолиза, а также EDTA или цитрат натрия, как антикоагулянты. Пробирка помещается в воду со льдом. Затем немедленно (не позднее ближайших 30 минут) кровь центрифугируется для разделения плазмы и форменных элементов. Плазма переносится в другую пластиковую пробирку. В этой биологической жидкости и производится определение уровня глюкозы.

ПГТТ не проводится:
ГСД/манифестный сахарный диабет, установленный до 24 недели беременности.
Синдром мальабсорбции (синдром резецированного желудка, бариатрические операции, демпинг-синдром).
Рвота, тошнота.
Острое воспалительное или инфекционное заболевание.
Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Строгий постельный режим в стационере в связи с акушерскими осложнениями (угроза прерывания беременности, наложение швов не шейку матки, инфузии β2 адреномиметков, профилактики дисстресс синдрома новорожденного).

Наблюдение и лечение

Цели дородового наблюдения за беременными с ГСД включает:
Эффективное управление диабетом
Мониторинг за состоянием беременной и предотвращение осложнений беременности
Предотвращение осложнений со стороны плода/неонатальные осложнения
Обеспечение планового дородового наблюдения

Ведение женщин с ГСД

Начиная с первого обращения и далее в течение всей беременности, женщины с выявленным ГСД наблюдаются амбулаторно у врачей акушер-гинекологов, семейных врачей, при переводе на инсулинотерапию у эндокринологов.

Наблюдение предполагает:
составление индивидуального графика посещений врача в зависимости от клинической ситуации. При наличии осложняющих факторов (Например: артериальная гипертензия, макросомия, внутриутробная задержка роста плода и др.) требуются более частые дородовые контакты.
Обучение самоконтролю при ГСД с ведением специальных дневников самоконтроля.
После выявления ГСД всем пациенткам даются рекомендации по диете, физическим нагрузкам, при необходимости подбирается режим инсулинотерапии [22].

Основные мероприятия при наблюдении беременных с ГСД:
Изучите анамнез - предшествующий ГСД, прием лекарственных препаратов
Рассчитайте ИМТ с учетом веса до беременности и обсудите индивидуальные цели по здоровому набору веса во время беременности.
Обсудите факторы образа жизни, включая физические упражнения и отказ от ПАВ (если необходимо)
Обеспечьте психосоциальную оценку и поддержку
Обсудите проведение самоконтроля уровня глюкозы крови беременной

При каждом дородовом визите необходимо:
Выяснение жалоб, симптомов осложнений данной беременности
Выяснение соблюдения рекомендаций, данных ранее: какой препарат принимает, сколько раз в день и т.д.
Проанализируйте записи самоконтроля
Оценка факторов риска, составление/пересмотр плана ухода во время беременности, контроль веса
Проанализировать факторы образа жизни - тенденции увеличения веса, диету, физические упражнения, отказ от курения (если применимо).
Опрос всех беременных об употреблении психоактивных веществ в настоящем и прошлом (табак, в том числе пассивное курение, алкоголь, и др.).
Контроль АД (норма АД < 140/90 мм рт. ст.)
Проверить мочу на протеинурию
Оцените психосоциальные потребности и предложите поддержку или направление, если это необходимо.
Скрининг туберкулеза. Выяснить наличие симптомов:
кашель в течение 2 недель;
ночная потливость;

-повышение температуры тела;

похудание.
Выявление случаев жестокого обращения со стороны полового партнера (ЖСПП). Опрос проводится в доброжелательной, деликатной манере, лучше в приватной беседе «один на один».

Лечение ГСД

1. Модификация образа жизни:

Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров. Рекомендованное количество углеводов - 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов. Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. Исключить из рациона жареные, жирные продукты, насыщенные легкоусвояемыми углеводами (торты, выпечка, бананы, инжир), а также продукты быстрого приготовления и фастфуд. Обогатить рацион кашами из различных круп, салатами из овощей и фруктов, хлебом и макаронными изделиями из цельного зерна, т.е. продуктами, богатыми клетчаткой. Употреблять в пищу мясо нежирных сортов, птицу, рыбу, исключить сосиски, сардельки, копченые колбасы, содержащие в себе много жиров. Пить достаточное количество жидкости (не менее 1, 5 литров в сутки). Ограничение калорийности питания рекомендуется беременным с ожирением по ИМТ до беременности и с патологической прибавкой массы тела во время беременности, но не менее 1800 ккал в сутки для предотвращения кетонурии [23].

Физические нагрузки. Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы не менее 150 минут в неделю, плавание в бассейне, акваэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба.

Рекомендуемая интенсивность: 65-75% от ЧССmax. ЧССmax рассчитывается следующим образом: ЧССmax= 220–возраст. Также интенсивность может быть оценена “разговорным” тестом: пока беременная во время упражнения в состоянии вести разговор, вероятнее всего, она не перенапрягает себя [24].

Абсолютные противопоказания к физической активности во время беременности [25]:
гемодинамически значимые заболевания сердца
легочная гипертензия
истмико-цервикальная недостаточность или швы на шейке матки
многоплодная беременность с риском преждевременных родов
эпизоды кровянистых выделений во втором или третьем триместре
предлежание плаценты после 26 недель беременности, подтекание околоплодных вод
преэклампсия или гестационная артериальная гипертензия
тяжелая анемия (Hb < 70 г/л).

Рекомендуемая прибавка в весе. Прибавка в весе зависит от ИМТ до зачатия. Потеря веса на 1 – 2 кг в первые недели после смены диеты возможна и безвредна. Повышенный ИМТ до зачатия и превышение установленных пределов веса увеличивает частоту осложнений беременности. Более низкая прибавка веса, чем рекомендуется, увеличивает скорость задержки роста плода. У женщин с ожирением более низкая прибавка в весе (общая прибавка в весе 0–5 кг) не представляет опасности [37]. Беременные женщины должны еженедельно проверять свой вес дома утром натощак и без одежды и записывать его (Таблица 4).

Таблица 4. Рекомендуемый диапазон прибавки веса во время беременности.

Ежедневный самоконтроль гликемии:

Частота измерения гликемии с помощью портативных устройств (глюкометров), калиброванных по плазме, при постановке диагноза ГСД: 4-х разовый профиль в течение 1-2 недель - утром натощак и через 1-2 часа после начала основных приемов пищи. Если все результаты в течение первых 2 недель находятся в целевом диапазоне, частота тестирования затем снижается до одного ежедневного измерения по очереди. Возможны дополнительные целевые измерения.

Если пациентка с ГСД на инсулинотерапии рекомендуются ежедневные измерения с 4-разовым профилем: перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь, при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. Также необходимо контролировать АД, массу тела, шевеление плода и записывать полученные данные в дневники самоконтроля.

Цели гликемического контроля

Таблица №4. Целевые показатели самоконтроля при ГСД

Показания к инсулинотерапии:
при невозможности достижения целевых показателей гликемии (≥ 50% самостоятельных измерений по 4-точечным профилям превышают целевые уровни при соблюдении рекомендаций по диетотерапии и физической активности) в течение 1–2 недель самоконтроля
появление ультразвуковых признаков диабетической фетопатии

Использование пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности и грудного вскармливания не разрешено.

При назначении инсулинотерапии беременную совместно ведут эндокринолог, акушер-гинеколог, терапевт.

Схема инсулинотерапии и тип препарата инсулина подбираются индивидуально. Доза инсулина варьируется у разных людей из-за разной степени ожирения, этнических характеристик, степени гипергликемии и Показатель Целевой уровень Глюкоза: Натощак <5,1 ммоль/л Перед едой <5,1 ммоль/л Перед сном <5,1 ммоль/л В 03.00 <5,1 ммоль/л Через 1 час после еды <7,0ммоль/л Через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л Гипогликемия Нет Кетоновые тела в моче Нет

других критериев. Поскольку инсулинорезистентность у всех беременных выражена в разной степени, то и потребность в инсулине также у всех разная и дозы инсулина подбираются индивидуально. Обычной практикой является старт инсулинотерапии с малых доз с дальнейшей титрацией до достижения целевых показателей гликемиии [26].

Стартовые дозы инсулинотерапии

1. При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – инициация терапии инсулином короткого или ультракороткого действия (ИУКД/ИКД). Стартовая доза ИУКД (ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождавшегося постпрандиальной гипергликемией. Титрация дозы проводится каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии. С учетом ИТ во второй половине беременности возможно введение ИУКД за 20-30 минут до еды, ИКД - за 40-60 минут до еды.
2. При повышении гликемии натощак выше целевого уровня - инициация терапии инсулином длительного/ средней продолжительности действия. Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 - 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00. Титрация дозы проводится каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак. При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки целесообразно рассмотреть двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов).

Наблюдение за состоянием плода

Рекомендуется проводить УЗИ плода в 28-29 недель у беременных с ГСД для выявления диабетической фетопатии, многоводия и нарушений состояния плода (С).

Рекомендуется проводить УЗИ плода не реже 1 раза в 4 недели при отсутствии диабетической фетопатии по данным УЗИ в 28-29 недель, а при наличии фетопатии – не реже 1 раза в 3 недели или чаще по показаниям у беременных с ГСД для своевременной корректировки тактики ведения акушером-гинекологом и эндокринологом (С).

Рекомендуется проведение кардиотокографии с 32 недель не реже 1 раза в 7-10 дней, с 37 недель – не реже 1 раза в 7 дней или чаще по показаниям у беременных с ГСД для своевременной диагностики дистресса плода (В).

УЗИ при ГСД должно включать в себя:
Стандартную фетометрию, перцентильную оценку фетометрических параметров и массы плода.
Выявление фенотипических и висцеральных признаков диабетической фетопатии.
Определение зрелости плода: ядро Беклара (наибольший размер вторичной точки окостенения дистального эпифиза бедренной кости), размер > 5 мм свидетельствует о зрелости плода.
Оценка парафетальных структур: толщины плаценты, количества околоплодных вод, оценка плодового кровообращения (допплерометрия)

Диагностика диабетической фетопатии проводится на основании:
Выявления асимметричной макросомии

Макросомия плода – превышение 75 перцентиль массы плода для данного гестационного срока. Выделяют два типа макросомии: Асимметричный тип макросомии наблюдается при диабетической фетопатии. Отмечается увеличение размеров живота более 90 перцентиля для данного гестационного срока при нормальных показателях размеров головки и длины бедра.

Симметричный тип макросомии - конституциональный, генетически детерминированный, не определяется материнским уровнем гликемии и характеризуется пропорциональным увеличением всех фетометрических показателей.

• Выявления фенотипических признаков диабетической фетопатии:
Двойной контур головки
Увеличение буккального индекса более 0.9
Толщина подкожно-жировой клетчатки шеи > 0,32 см
Толщина подкожно-жировой клетчатки груди и живота > 0,5 см.
Выявления висцеральных признаков диабетической фетопатии:
Гепатомегалия
Кардиомегалия (увеличение кардиоторакального индекса более 25%)

Целесообразно предоставление информации о формировании макросомии/диабетической фетопатии у плода акушерами-гинекологами терапевту/эндокринологу/врачу общей практики при ведении беременных с ГСД для своевременного назначения инсулинотерапии.

Ведение родов при ГСД

Плановая госпитализация в стационар.
Срок и метод родоразрешения – определяется акушерскими показаниями.
сам по себе ГСД не является показанием для операции кесарева сечения.

Способ родоразрешения определяется в зависимости от предполагаемой массы плода.

Если предполагаемый вес плода:
Менее 4000 г, беременность протекает с хорошим гликемическим контролем рекомендуются срочные самостоятельные роды через естественные родовые пути.
4000–4500 г, необходимо учитывать другие индивидуальные факторы (например, акушерский анамнез, предшествующая макросомия с дистоцией плеча или без нее, ограничения в оценке массы плода).
Более 4500 г, рекомендуется рассмотреть оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке, с проведением консультирования женщины о рисках и преимуществах КС

При подозрении на макросомию плода или наличия других осложнений, рассмотрите возможность родов с 38+0-39+0 недель гестации.

Тактика после родов при ГСД

Рекомендуется отменить инсулинотерапию после родов у всех пациенток с ГСД с целью профилактики гипогликемий (С).
Рекомендуется измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак в течение первых двух суток после родов всем женщинам с ГСД с целью уточнения наличия возможного нарушения углеводного обмена (С).
Рекомендуется проведение ПГТТ через 4-12 недель после родов при уровне глюкозы венозной плазмы натощак <7,0 ммоль/л для реклассификации степени нарушения углеводного обмена по категориям гликемии (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД (В).
Всем женщинам, перенесшим ГСД, необходимо рекомендовать модификацию образа жизни. Рекомендуется продолжение наблюдения эндокринологом пациенток, перенесших ГСД для профилактики развития сахарного диабета 2 типа (В).
Рекомендуется контроль показателей АД на протяжении всей беременности у женщин с ГСД для своевременной диагностики и лечения гипертензивных осложнений беременности (В).