Герпетический стоматит у детей
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 6 ноября 2015 года протокол №15
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Детская терапевтическая стоматология/Под ред.Л.А.Хоменко, Л.П.Кисельниковой. – 2013. – 850с. 2) Стоматология детского возраста. Л.С.Персин, В.М.Елизарова, С.В.Дьякова, Москва, 2003 г. 3) Т.К.Супиев, С.Б.Улитковский, О.М.Мирзабеков, Э.Т.Супиева. Профилактика стоматологических заболеваний. - гАлматы, 2009 г., 446с. 4) Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред.А.В.Борисенко. – Киев, 2013. – 632 с. 5) Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2002 – с. 235-243 6) Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах – Ростов н/Д, 2002. –с. 653-666. 7) http://www.cebm.net/index.aspex?o=1025- уровень доказательности 8) Львов Н. Д. Герпесвирусы человека – системная, интегративная, лимфопролиферативная иммуноонкопатология // Российский медицинский журнал. – 2012. – № 22. – С. 1133-1138. 9) Хахалин Л. Н. Вирусы простого герпеса у человека. // Consilium medicum. – 1999. – № 1. – С. 5-17. 10) Bradley H., Markowitz L. E., Gibson T, McQuillan G. M. Seroprevalence of herpes simplex virus types 1 and 2 United States, 1999-2010. // J. Infect Dis., – 2014. – 11) Vol. 209 (3). – Р. 325-333. 12) Исаков В. А., Архипова Е. И. Герпесвирусные инфекции человека. Пособие для врачей. СПб.: Спецлит. – 2006. – 300 с. 13) Терапевтическая стоматология в 3-х частях: Часть 3: Заболевания слизистой оболочки полости рта: учебник / под ред. Барера Г. М. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 256 с. 14) Халдин А. А., Гилядов А. Д., Быханова О. Н., Исаева Д. Р. Воспроизведенные ациклические синтетические нуклеозиды в этиотропной терапии рецидивов простого герпеса. // Клиническая дерматология и венерология. – 2014. – № 2. – С. 1-4. 7. 15) Самойленко В. А. Клинико -цитохимические особенности рецидивирующей герпетической инфекции у детей / В. А. Самойленко: Автореф . дис . … канд . мед . наук . – Ставрополь, 2009. – 25 с. 16) AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Useful Medications for Oral Conditions. 17) AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRIC DENTISTRY. Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients. Revised 2009. 18) Clinical aspects and antiviral therapy in primary herpetic gingivostomatitis. Amir J.2001 19) Acyclovir for treating primary herpetic gingivostomatitis. Nasser M1, Fedorowicz Z, Khoshnevisan MH, Shahiri Tabarestani M. 2008. 20) Treatment of herpes simplex gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo controlled study. Amir J1, Harel L, Smetana Z, Varsano I. 1997. 21) Herpes simplex infection. Treatment. BMJ Best practice. 22) Management of fever in children Pirker A, Pirker M. 2015 23) Paracetamol: a focus for the general pediatrician. Marzuillo P, Guarino S, Barbi E. 2014 24) Feverish Illness in Children: Assessment and Initial Management in Children Younger Than 5 Years. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). 2013 25) Ampicillin-sulbactam: an update on the use of parenteral and oral forms in bacterial infections. Betrosian AP, Douzinas EE. 2009 26) Implementation of Hospital's Antibiotic Policy Decreases Antimicrobial Use in the General Pediatric Ward. 2015 27) Febrile seizures. Chung S. 2014 28) Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Offringa M, Newton R. 2013
III.ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
- Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г. Семей».
- Негаметзянов Нурислам Гарифзянович – доктор медицинских наук ГКП на ПХВ «Детская стоматологическая поликлиника», главный врач, УЗ г.Алматы, главный внештатный детский стоматолог МЗСР РК.
- Валиева Рашида Максумовна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «КазНМУ имени С.Д.Асфендиярова», доцент кафедры стоматологии и Челюстно Лицевой Хирургии Институт Постдипломного Образовании.
- Суршанов Ертай Кызырович - ГКП на ПХВ «Детская стоматологическая поликлиника» УЗ г.Алматы, заместитель главного врача по лечебной работе.
- Ермуханова Гульжан Тлеумухановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедры детского возраста Института стоматологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им.С.Д.Асфендиярова».
- Байсалкановна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Западно-казахстанский государственный медицинский университет им.М.Оспанова», руководитель кафедры терапии и ортопедической стоматологии.
- Бекмагамбетова Акерке Текебаевна – АО «Медицинский университет Астана», ассистент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии Жанабаева Гания.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
- Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана», главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК;
- Мамедов А.А. – заслуженный врач России, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.
Указание условий пересмотра: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от 6 ноября 2015 года
протокол №15
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ СТОМАТИТ У ДЕТЕЙ
Герпетический стоматит – это острое контагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом простого герпеса, протекающее с явлениями общего токсикоза организма и местными поражениями слизистой оболочки рта [1,2,5,6].
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название: Герпетический стоматит у детей
Код протокола:
Код (коды) по МКБ-10:
В00.2 – гингивостоматит и фаринготонзиллит
Сокращения, используемые в протоколе:
| ВОП–врач общей практики ВПГ–(геном) вируса простого герпеса ВПГ–вируса простого герпеса ИФА–иммуноферментный анализ МКБ–международная классификация болезней ОАК–общий анализ крови ОАМ–общий анализ мочи ПЦР–полимеразная цепная реакция СОПР–слизистая оболочка полости рта СОЭ–скорость оседания эритроцитов Ig M–иммуноглобулины класса М |
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, детские стоматологи, детские инфекционисты.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [7]
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
B00.2 – Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
Клиническая классификация [1,2,5,10,12,6]:
По течению:
острый;
хронический рецидивирующий.
По тяжести:
легкая;
средняя;
тяжелая.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
общий анализ мочи.
определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови ИФА-методом (УД А).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
ОАК;
ОАМ;
определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови ИФА-методом (УД А).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
обнаружение вируса простого герпеса 1 и 2 типов в биологическом материале (мазки и соскобы со слизистой оболочки полости рта) методом ПЦР- качественный анализ (УД А);
кровь на коагулограмму;
биохимический анализ крови (определение мочевины, креатинина).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.
Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,9,10,12]:
Жалобы и анамнез:
боль в полости рта при приеме пищи;
отказ от приема пищи;
гиперсаливация;
гиперемия слизистой оболочки полости рта;
повышение температуры тела 37-40Сº;
нарушение сна у ребенка.
Легкая степень тяжести:
умеренно выраженная интоксикация;
температура тела от 37-ми до 37,5 градусов;
гингивит;
пузырьки в количестве от 3-х до 5-х штук, которые быстро вскрываются и образовывают эрозии и на эрозийной поверхности- фибринозный налет;
длительность до 5 суток;
подчелюстной лимфаденит.
Средняя степень тяжести:
выраженная интоксикация;
температура тела от 38-ми до 39,0 градусов;
гингивит;
пузырьки в количестве до 20-25-ти штук, которые проявляются не только на слизистой оболочке, но также и вокруг рта;
длительность до 7 суток;
подчелюстной лимфаденит.
Тяжелая степень тяжести:
выраженная интоксикация;
температура тела от 39-и до 40,0 градусов;
гингивит;
пузырьки в количестве до 100 и > штук, которые проявляются не только на слизистой оболочке губ, твердого и мягкого неба, но также и вокруг рта, сливающихся и образующих обширные эрозии;
подчелюстной лимфаденит;
длительность до 10-12 суток и более;
судорожная готовность, судороги.
Рецидивирующий герпес:
В зависимости от частоты рецидивов выделяют следующие формы рецидивирующего герпеса: легкую (1-2 рецидива за 3 года), среднюю (1-2 рецидива за год), тяжелую (4-5 рецидивов за год или перманентно).
синдром интоксикации выражен слабее или отсутствует;
возникновению пузырьков предшествует ощущение зуда, онемения, жжения, напряжения или боли;
типичная локализация высыпаний: граница красной каймы губ с кожей, кожа вокруг губ, крылья носа, твердое небо, десна, реже язык, щеки. Пузырьки с прозрачным содержимым, располагающиеся группами, мутнеют, быстро вскрываются с образованием эрозий;
эрозии болезненные, мелкие, округлой формы, покрыты фибринозным налетом, они могут сливаться, образуя более крупные эрозии с фестончатыми краями и отдельными мелкими эрозиями вокруг. Эрозии на губах покрываются корками;
регионарный лимфаденит, сохраняющийся некоторое время после выздоровления.
Физикальное обследование:
Осморт полости рта:
слизистая десны гиперемирована, отечна с элементами поражения (афта, эрозия);
обильная тягучая слюна.
Явление катарального гингивита:
регионарный лимфаденит.
Лабораторные исследования:
общий анализ крови – в начале заболевания обнаруживается умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, норма/повышение СОЭ;
общий анализ мочи – при тяжелом течении – альбуминурия, цилиндрурия, микрогематурия;
серологический метод диагностики – выявление Ig M к вирусам простого герпеса 1 или 2 типа;
ПЦР – обнаружение ДНК ВПГ в биологических материалах;
биохимический анализ крови – повышение креатинина и мочевины при тяжелой форме.
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
консультация гастроэнтеролога – при сопутствующих заболеваниях желудочно- кишечного тракта;
консультация невролога – при судорогах.
[1,2,4,12] (УД В):
Таблица – 1. Дифференциальный диагноз ОГС
| симптомы | медикамен-тозный стоматит | многоформ- ная экссудатив- ная эритема | ящур | кандидоз | энтеровирус- ная герпангина | острый герпетический стоматит |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| анамнез | прием тех или иных лекарственных препаратов, предшествую-щий заболеванию. | после приема лекарств или в осеннее-зимний период после перенесенных вирусных заболеваний | возникает заболевание в результате контакта с крупным рогатым скотом, больным ящуром. | недавно перенесенные острые инфекционные и соматические заболевания, дети с иммуносупрес- сией, частое применение антибиотков. | контакт с больным энтеровирус- ной инфекцией, лихорадка, отсутствие кашля, насморка. | сезонность в весенние и осенние месяцы. контакт с больным простым герпесом. |
| изменения в ротоглотке | высыпания более распространены и могут быть истинно полиморфными (наряду с эрозиями и пузырьками наблюдаются папулы, пузыри, волдыри и др.) | на коже возникают папулезные кокардовидные элементы, имеющие синюшное пупкообразное вдавливание в центре на гиперемированном красном фоне кожных покровов. высыпания носят характер истинного полиморфизма, когда появляется одновременно несколько первичных элементов (папулы, пузыри, пузырьки, пятна, волдыри и т.д.), развивающихся во вторичные наряду с новыми высыпаниями первичных. b полости рта патологические элементы в виде гиперемированного очага, язв покрытых желтo-серым налётом | характеризуется наличием небольших по размеру, но глубоких и очень болезненных язвочек или эрозий, локализующихся на передней трети языка. высыпания локализуются также в межпальцевых сгибах | белый творожистый налет, сухость и выраженная гиперемия слизистой полости рта, быстро сменяющаяся ее отеком, легкой ранимостью. быстро появляются обильные белые творожистые налеты и афты. возможны эрозии и изъязвления слизистой оболочки. у некоторых больных с иммунодефицитным состоянием стоматиты приобретают форму язвенного процесса с поражением твердого неба и могут привести к генерализации кандидоза | поражения слизистой оболочки передних дужек, язычка, твердого неба, задней стенки глотки в виде появления на гиперемированном основании беловато-серых папул, которые в течение суток превращаются в пузырьки, окруженные красным венчиком. высыпания продолжаются несколько суток, оставляя после себя поверхностные эрозии | полиморфизм ложный, т.е. первичный элемент поражения один - пятно, которое затем превращается в пузырек и далее в афту. однако все эти элементы возникают в разное время, поэтому одновременно на слизистой оболочке рта при герпесе могут наблюдаться и пятна, и пузырьки, и афты |
Цель лечения:
купирование симптомов интоксикации;
профилактика осложнений;
клиническое выздоровление.
Тактика лечения: [2,6,8,9,10,11,12,13] (УД - В)
при легкой степени тяжести, лечение проводится в амбулаторных условиях;
противовирусное (местное и системное) лечение;
симптоматическая терапия СОПР;
при интоксикации – дезинтоксикационная терапия.
Немедикаментозное лечение:
обеспечить ребенка обильным питьем с комфортной температурой, сбалансированным питанием;
избегать пищи, которая может травмировать пораженные участки;
желательно кормить ребенка 3-4 раза в сутки, а в промежутках не давать дополнительной пищи, чтобы соблюдался временной интервал необходимый для воздействия лекарственных средств;
соблюдать правила гигиены и ухода за полостью рта, чтобы избежать присоединения бактериальной инфекции;
выделить больному ребенку отдельную посуду, игрушки.
Медикаментозное лечение: [1,2,5,6,8,9,10,12, 15-20]:
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50 С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот не более 3-х раз в сутки (УД - А) [21,22,23];
в качестве местноанестезирующих средств применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 раза в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин (УД - А) [16,17,20];
в первые 3-5 дней от начало высыпания назначают местно противовирусные препараты: 5% мазь ацикловира 5 раз в сутки наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ (УД - А) [15,18,19,20];
При установлении диагноза рецидивирующий герпетический стоматит:
Местная терапия (УД - А) [15,16,17,18,19,20]:
в качестве местноанестезирующих средств, применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин;
противовирусный препарат – 5 % мазь ацикловира 5 раз в сутки, наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ.
При установлении диагноза герпетический стоматит средней и тяжелой степени тяжести, лечение проводится в условиях стационара:
для купирования гипертермического синдрома свыше 380С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг через рот с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот не более 3-х раз в сутки (УД - А) [21,22,23];
с целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл/кг с включением растворов: декстрана (10-15 мл/кг), декстроза ы 5% или 10% (10- 15 мл/кг), натрия хлорида 0,9% (10- 15 мл/кг) (УД - B) [5,9];
в качестве местноанестезирующих средств, применяют аппликации 2% раствор лидокаина 2-3 раза в сутки, комбинированные растворы содержащие хлоргексидин и лидокаин (УД - А) [16,17,20];
в первые 3-5 дней от начало высыпания назначают противовирусные препараты 5% мазь ацикловира 5 раз в сутки, наносят на кончик языка с последующим распределением их по поверхности СОПР и красной каймы губ (УД - А) [15,18,19,20];
с целью противовирусной терапии детям старше 2 лет – внутрь ацикловир по 200 мг 5 раз сутки в течение 5-7 дней (УД - А) [15,18,19,20];
При бактериальных осложнениях (УД - В) [24,25]:
ампициллин + сульбактам 150 мг/кг в сутки, 2- 3 раза в/м, курс 5-7 дней;
или цефуроксим по 50 – 100 мг/кг в сутки, 2- 3 раза в/м, курс 5-7 дней;
или азитромицин по 10 мг/кг в первый день, со второго по пятый дни по 5 мг/кг - 1 раз в сутки через рот.
При осложнении - нейротоксикоз: (УД - А) [5,9,26,27]
противосудорожная терапия – диазепам 0,5% - 0,2- 0,5 мг/кг в/м;
дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации: внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстран (10-15 мл/кг) в/в капельно, декстрозаы 5% или 10% (10- 15 мл/кг) в/в капельно, натрия хлорида 0,9% (10- 15 мл/кг) в/в капельно, фуросемид 1- 2 мг/ кг в/в струйно.
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: (УД - А) [21,22,23,26,27]
для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С– парацетамол 10- 15 мг/кг через рот; или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг через рот;
при судорогах – диазепам 0,5% - 0,2- 0,5 мг/кг в/м.
Другие виды лечения: нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
реконвалесценты герпетического стоматита подлежат диспансерному наблюдению у ВОП в течение 1 месяца.
Индикаторы эффективности лечения:
полная эпителизация очагов поражения;
нормализация температуры тела;
восстановление аппетита, улучшение самочувствия пациента;
отсутствие осложнений.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
судороги;
у детей до 5 лет – общие признаки опасности (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания).
Показания для плановой госпитализации:
пациенты со средней и тяжелой степенями тяжести.
Профилактические мероприятия:
дезинфекция помещений;
обеззараживание предметов общего пользования;
проветривания помещений;
обработка игрушек;
здоровым детям, бывшим в контакте с больными, назначают противовирусные препараты местно в течение 5 дней.