Загрузка...

Герпесвирусная инфекция: протокол медицинских вмешательств | ДОЗАТОР

Герпесвирусная инфекция: протокол медицинских вмешательств

Страна
Узбекистан

Год
2024

О документе

Документ
Клинические протоколы 2024 (Узбекистан)

Утверждение
приказу № 290 от «9» сентября 2024 года Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

Пересмотр
дата разработки 2024г и дата пересмотра протокола 2027г.

Источники и литература
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024
Клинические протоколы, руководства, рекомендации Министерства здравоохранения Республики Узбекистан 2024 - 1. Клиническая и иммунологическая характеристика течения осложненных форм хламидийной и уреамикоплазменной инфекции, протекающей на фоне герпесвирусной инфекции Сборник научных трудов региональной конференции дерматовенерологов и косметологов, посвященной 75-летию образования Красноярского государственного медицинского университета им. Проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого. Красноярск 20 октября, 2017г. – С. 233-237 // Порсохонова Д.Ф., Абидов А.М., Якубович А.И., Алимухамедова Ю.А. 2. Способ лечения уреамикоплазмоза в сочетании с герпесвирусными инфекциями. Патент IAP 2014 0278, 09.07.2014 Порсохонова Д.Ф., Абидов А.М., Фаттахов Б.Ш. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 3. В.А. Исаков, С.Б. Рыбалкин, М.Г. Романцов Герпетическая инфекция у взрослых. Рекомендации для врачей . Санкт-Петербург, 2006.- 93с. 4. Клинические рекомендации «Герпетическая инфекция у взрослых» некоммерческого партнерства « Национальное научное общество инфекционистов», Москва, 2014 г. 5. А.А.Халдин, А.В., А.В. Молочков. Герпес-вирусные поражения кожи и слизистых (простой и опоясывающий герпес). – М.: Москва, 2013. – 50с. 6. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, Медицинская литература, 2006- 272 с. 7. Guidelines for the laboratory diagnosis of genital herpes in eastern European countries – Domeika M, Bashmakova M, Savicheva A, Kolomiec N et al. Euro Surveill,2010,15 (44). 8. Features of the course of condyloma acuminate in women against the background of herpesvirus infections 30th EADV Congress. September 29-October 02 2021 Abstract. ID115, E-Poster N P1517 // Porsokhonova D.F., Mirsaidova M.A., Rosstalnaya M.L., Khalidova Kh.R. 9. Detection of Ureaplasma urealyticum and Herpes virus infection in patients with Behcet’s disease 2nd Edition of International Conference on Dermatology and Cosmetology. May 19, 2021, p.27 // Mirsaidova M. A., Radjabova Y. N., Porsokhonova D. F.

В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:

По организации процесса члены рабочей группы по направлению вирусные болезни:
Сабиров У.Ю. Директор Республиканского специализированного научно- практического медицинского центра дерматовенерологии и косметологии Министерства здравоохранения Республики Узбекистан (РСНПМЦДВиК МЗ РУз), доктор медицинских наук, профессор
Мирсаидова Муниса Абдушукуровна – руководитель центра по непрерывному повышению квалификации врачей, старший научный сотрудник РСНПМЦДВиК МЗ РУз, доктор медицинских наук
Порсохонова Дэля Фазиловна – д.м.н., с.н.с., заведующая научной лабораторией по изучению ИППП и Репродуктивных нарушений ГУ РСНПМЦДВиК МЗ РУз
Росстальная Марианна Леонтьевна – м.н.с научной лаборатории по изучению ИППП и Репродуктивных нарушений ГУ РСНПМЦДВиК
Алишева Малика Турахановна – м.н.с отдела по изучению проблем микозов ГУ РСНПМЦДВиК

Рецензенты:
Эшбоев Эгамберди Хусанович – заведующий научной лабораторией по изучению проблем эпид. состояний кожных и венерических заболеваний, д.м.н.,профессор
Якубович Андрей Игоревич - заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО “Иркутский государственный медицинский университет” М3 России д.м.н., профессор

Техническая экспертная оценка и редактирование:
Иноятов Аваз Шавкатович – д.м.н., заместитель директора по лечебной, главный врач клиники.
Джалилов Дилшод Сайфуллаевич – к.м.н. заместитель директора по научной работе.

Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на заседании Ученого совета с участием профессорско-преподавательского состава РСНПМЦДВиК и высших учебных заведений, членов ассоциации дерматовенерологов Узбекистана, организаторов здравоохранения, а также врачей региональных учреждений дерматовенерологической службы в офлайн-формате 25 апреля 2024 г., протокол №4.

Руководитель рабочей группы - д.м.н.профессор Сабиров У.Ю., директор РСНПМЦДВиК

Список сокращений

МКБ	Международная классификация болезней
АГ	Антиген
АЛТ	Аланинаминотрансфераза
АСТ	Аспартатаминотрансфераза
АТ	Антитела
ЦНС	Центральная нервная система
РМП	Реакции микропреципитации
ИХЛА	Иммунохемилюминесцентный
ИФлА	Иммунофлюоресцентный анализ
ИФА	Иммуноферментный анализ
ПЦР	Полимеразная цепная реакция
ЭГДС	Эзофагогастродуоденоскопия
УЗИ	Ультразвуковое исследование
КТ	Компьютерная томография
МРТ	Магнитно-резонансная томография
ОРЗ	Острое респираторное заболевание
в/м	Внутримышечно
в/в	Внутривенно
ВИЧ	Вирус иммунодефицита человека
ВОЗ	Всемирная организация здравоохранения

ВПГ	Вирус простого герпеса
ВПГ-1	Вирус простого герпеса первого типа
ВПГ- 2	Вирус простого герпеса второго типа
ГГ	Генитальный герпес
ГГТП	Гаммаглюмамилтраспептидаза
ГИ	Герпесвирусная инфекция
Д.м.н.	Доктор медицинских наук
ДНК	Дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКТ	Желудочно-кишечный тракт
ИППП	Инфекции, передающиеся половым путем
ИФН	Интерфероны

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств):

УДД	Расшифровка
1	Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
2	Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
3	Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая
5	Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств

УДД	Расшифровка
1	Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2	Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением РКИ, с применением мета-анализа
3	Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
4	Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследования «случай-контроль»
5	Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств

УУР	Расшифровка
A	Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
B	Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
C	Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)

Общая информация

Краткое описание

Приложение 1
к приказу № 290

от «9» сентября 2024 года

Министерства здравоохранения Республики Узбекистан

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ И КОСМЕТОЛОГИИ

НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО НОЗОЛОГИИ «ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ»

НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «ГЕРПЕСВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ»

Вводная часть

Коды МКБ-10/11:

МКБ-10
B00.0	Герпетическая экзема
B00.1	Герпетический везикулярный дерматит
В00.2	Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
В00.3+	Герпетический менингит (G02.0*)
В00.4+	Герпетический энцефалит (G05.1*)
В00.5+	Герпетическая болезнь глаз
В00.7	Диссеминированная герпетическая болезнь
В00.8	Другие формы герпетических инфекций
В00.9	Герпетическая инфекция неуточненная
	https://mkb-10.com/index.php?pid=482

Дата разработки и пересмотра протокола: дата разработки 2024г и дата пересмотра протокола 2027г.

Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:

Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр дерматовенерологии и косметологии

Пользователи протокола:

Врачи дерматологи, врачи общей практики, терапевты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, стоматологи, офтальмологи, отоларингологи, акушер-гинекологи, урологи, инфекционисты, педиатры, невропатологи, клинические ординаторы, магистранты, докторанты мед.вузов.

Настоящий протокол является основой для внедрения современных методов диагностики и лечения герпесвирусной инфекции в практику здравоохранения повсеместно.

Категория пациентов: обследованию подлежат больные с вирусом простого герпеса.

Основная часть.

Введение

Под герпетическими инфекциями (ГИ) понимают болезни, характеризующиеся одиночными или сгруппированными везикулярными высыпаниями величиной 1-4 мм на коже и/или слизистых оболочках на отечно-эритематозном основании, протекающие с поражением внутренних органов.

«Простой герпес» – широко распространенное инфекционное заболевание кожи и слизистых оболочек, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса 1-/2- антигенных типов, относящихся к семейству Нerpesviridae, характеризующееся разнообразием клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к прогрессированию.

Кодирование по МКБ-10

Лечение

Структура заболеваемости

Источник инфекции - больные люди и вирусоносители.

Согласно данным ВОЗ, смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает второе место после гриппа (35,8%) среди всех вирусных инфекций.

По данным сероэпидемиологических исследований показатель выявления антител ВПГ-1, ВПГ-2 составляет от 70 до 90% и более (1,2,8,9). Инфицированность населения зависит от социально-экономического уровня жизни, бытовых традиций различных этнических групп. При герпетической инфекции клинические формы заболевания развиваются у 10–15%, малосимптомные формы - у 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – у 5%, редкоболеющие и лица без эпизодов герпеса в анамнезе составляют до 70%.

Генитальный герпес занимает второе место среди вирусных ИППП после папилломавирусной инфекции. Около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2 (1,9).

Частота регистрации неонатального герпеса за последние 30 лет возросла в 4 раза. При первичном генитальном герпесе во время беременности - 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60000. Проявления неонатального герпеса выражены в различной степени. Самая низкая степень классифицируется как локализованная форма с поражением кожи, глаз и рта (20- 40 % случаев неонатального герпеса, без лечения у 50-70% новорожденных может перейти в генерализованную форму или в энцефалит, часто имеет рецидивирующее течение на 1-м году жизни). Более отягощенной формой является поражение ЦНС - герпетический энцефалит (около 30% неонатального герпеса, начало клинических признаков - на 2-3-й неделе жизни, у 40-60% больных отсутствуют специфические высыпания на коже и слизистых оболочках). При развитии энцефалита летальность составляет 50%, у выживших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС. Наилучший прогноз наблюдается при локализованной форме, только 7% детей страдают в дальнейшем от неврологических и других осложнений. И третья, самая тяжелая форма - диссеминированное заболевание с вовлечением многих органов, таких как печень, легкие, различные железы и головной мозг (составляет около 20-50% случаев неонатального герпеса, начало - на 5 - 10-й день жизни, клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис). При этой степени тяжести заболевания смертность повышается до 90%, а выжившие дети имеют те или иные осложнения. При наличии ВПГ- 1 прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-2-инфекции. ВПГ-1-инфекция обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса. ВПГ-2 чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита.

Терапия простого герпеса:

Ацикловир. Механизм действия ацикловира основан на взаимодействии cинтeтичecкиx нуклеозидов с репликационными ферментами герпесвирусов. Тимидикиназа герпесвируса в тысячи раз быстрее, чем клеточная, связывается с ацикловиром, поэтому препарат накапливается практически только в
инфицированных клетках.
Наилучший терапевтический эффект достигается при раннем назначении препарата; сокращаются сроки высыпаний, происходит быстрое образование корок, уменьшаются интоксикация и болевой синдром. Препарат достоверно не влияет на частоту появления и продолжительность постгерпетической невралгии. Дозировку ацикловира снижают больным престарелого возраста, а также при выявлении выраженного снижения диуреза.
Ацикловир второго поколения – валацикловир, за счет увеличенной биодоступности позволяет уменьшить дозу до 3 г в сутки. На фоне терапии валацикловиром, эпителизация и регресс высыпаний наступают на 3–4 дня раньше, чем на фоне терапии ацикловиром. Препарат может быть использован у ВИЧ-позитивных лиц.
Фамцикловир - противовирусный препарат, предназначенный для лечения Простого герпеса. Механизм действия Фамцикловира идентичен ацикловиру. Пенцикловир избирательно активируется в инфицированных вирусом клетках посредством фосфорилирования до активной формы пенцикловира трифосфата. Вирусная тимидинкиназа превращает пенцикловир в пенцикловир монофосфат, который далее превращается клеточными ферментами в пенцикловир трифосфат. Пенцикловир трифосфат угнетает вирусную ДНК-полимеразу, блокируя тем самым синтез вирусной ДНК и репликацию вируса. Отличительной особенностью Фамцикловира является стабильно высокая биодоступность (77%) при пероральном приеме в сочетании с длительным периодом полувыведения (9.1 часа) пенцикловира трифосфата из клеток, инфицированных вирусом варицелла-зостер, а также сокращение времени заживления элементов герпетической сыпи.
Фосфономуравьиная кислота (Фоскарнет)* является препаратом 2 ряда, ингибирует синтез вирусной ДНК, применяется у больных с непереносимостью или аллергическими реакциями на синтетические ациклические нуклеозиды (Ацикловир), а также с ацикловиррезистентностью. Применяется при инфекции кожи и гениталий в виде аппликации 3% мази на места поражений. При тяжелом течении заболевания возможно внутривенное медленное (в течение 2 ч ) капельное введение препарата по 60-90 мг/кг 3 раза в сутки в тепчение 10-14 дней. В Ре.Уз. не зарегистрирован и не может использоваться в медицинской практике на территории страны.

Супрессивная терапия с использованием противовирусных химиопрепаратов

- разовое (курсовое) использование ациклических нуклеотидов не предотвращает развития рецидивов болезни, инфицирование родственным или новым типом герпесвирусов, не влияет на показатели иммунитета, не элиминирует ВПГ из организма, а только подавляет активную репликацию герпесвирусов;
- для эффективности проведения супрессивной терапии крайне важно своевременное назначение и выбор оптимальной схемы с позиций эффективности и переносимости;
- важной является начальная схема лечения, поскольку от ее эффективности зависит наибольшая вероятность достижения необходимой супрессии вируса;
- необходимо тщательно следить и учитывать какие-либо нарушения, допускаемые пациентом при приеме препаратов;
- следует учитывать возможности и желания пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой.
Инозин пранобекс - противовирусный препарат назначают при простом герпесе, в том числе при рецидивирующем герпесе у больных с иммунодефицитом, офтальмогерпесе, менингоэнцефалитах, внутрь, после еды, по 2 таблетки (500 мг) 3-4 раза в день в течении 10 дней. 60
Полисахариды побегов Solanum tuberosum (Панавир®) – противовирусный препарат широкого спектра действия, защищает клетки от воздействия вирусов и обладает способностью тормозить размножение вирусов в инфицированных клетках. выпускается в виде раствора в ампулах по 5 мл в концентрации 0,004%, а также в виде геля для местного применения. Препарат используется в виде раствора для внутривенного введения – 5 мл с интервалом в 48 часов, 1-3 инъекции на курс. В зависимости от клинической симптоматики курс лечения повторяют через 1 месяц или в момент обострения заболевания.
Препараты интерферона предназначены для лечения герпетических поражений кожи и слизистых, обусловленных ВПГ. При простом герпесе возможны различные схемы введения препаратов интерферона: в/м, в виде суппозитороиев, наружно. Уровень доказательности 2+.
Человеческий интерферон вводится в/м в дозе 10 000 000 ЕД ежедневно в течение 5 суток, приводит к уменьшению и прекращению боли в первые 3 дня, новых высыпаний не было. Препарат рекомендуется, в то числе и при офтальмогерпесе.
Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b представляет собой комплексный противовирусный препарат, в состав которого входят мембраностабилизирующие препараты - α-токоферола ацетат и аскорбиновая кислота (витамин C) в терапевтически эффективных дозах. Препарат выпускается в виде свечей - (150000 МЕ), (500000 МЕ), (1000000 МЕ) и в виде мази, содержащей 20000 МЕ, 40000 МЕ человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b, токоферола ацетат (в виде 5% масляного раствора).
Тилорон - индуктор эндогенного интерферона. В основе меанизма его действия лежит модуляция иммунной системы и прямой противовирусный эффект. Для лечения ГИ назначается по 1-2 таблетки (250 мг) 1 раз сутки в первые два дня, затем по 1 таблетке (125 мг) через день в течение 2-4-х недель. Или в период ремиссии по 0,125 г (1 таблетка) после еды, в первые два дня каждой недели, всего 5 недель. Курсовая доза 1,25 г.
Меглюмина акридонацетат и Оксодигидроакридинилацетат натрия - синтетические индукторы интерферонов. В остром периоде заболевания Меглюмина акридонацетат применяется по схеме: 3 инъекции с интервалом в 24 часа и далее еще 3 инъекции с интервалом в 48 часов. При тяжелом течении ГИ рекомендуется комбинированная терапия циклофероном и ацикловиром. При присоединении гнойной бактериальной флоры высокоэффективна комбинация циклоферона и антибиотиков. В период ремиссии рекомендуется одна инъекция в неделю 250 мг препарата с целью профилактики рецидивов. После месячного курса лечения следует сделать перерыв на 4-5 недель. 61
Аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин - оказывает иммуномодулирующее действие, стимулируя образование иммуноглобулинов; обладает выраженной способностью активировать актиоксидантную систему организма. Имунофан вводится по 1 мл подкожно или внутримышечно 1 раз в 2 дня, курс лечения составляет 10-15 инъекций.

Местная терапия:

Местная терапия зависит от локализации измененных участков кожи и слизистых оболочек и заключается:
в соблюдении рационального режима (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом),
в применении спиртовых растворов анилиновых красителей (Бриллиантовый зеленый, Жидкость Кастеллани),
в применении противовирусных препаратов локального действия (мази ацикловир, эпервудин, диоксотетрагидрокситетрагидронафталин, тетрагидроксиглюкопиранозилксантен, аммония глицирризинат),
в применении симптоматических препаратов, антисептиков (раствор перекиси водорода, настойка календулы, сок каланхоэ; борная кислота) и др.
Антисептические и вяжущие противовоспалительные средства (кора дуба, настойка зверобоя, лист шалфея и др.), масло облепиховое и шиповника используют при лечении слизистых оболочек в области рта.
Противовирусные препараты локального действия (уровень доказательности 2++):
Мази с интерфероном, содержащие 10 000-40 000 МЕ препарата в 1 г мази. Интерферон альфа-2а рекомбинантный – противовирусный препарат для наружного применения содержит интерферон альфа-2а рекомбинантный не менее 10000 МЕ, выпускается в виде мази на гидрогелевой основе, с добавкой поливинилового спирта, способствующего пленкообразованию при высыхании на коже. Препарат обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием.
Интерферон альфа-2b + Ацикловир* + Лидокаин* - обладает противовирусным, иммуномодулирующим, противовоспалительным и обезболивающим действиями.
Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b - комплексный противовирусный препарат для наружного применения (мазь) с α-токоферола ацетат (в виде 5% масляного раствора). Обладает широким спектром противовирусной и иммуномодулирующей активности, противовоспалительным действием.

Другие виды лечения

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: физиотерапия. Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне: физиотерапия.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.

Хирургическое вмешательство: при присоединении гнойных осложнений.