Герпесвирусная инфекция: протокол диагностики и лечения

Структура заболеваемости

Источник инфекции - больные люди и вирусоносители.

Согласно данным ВОЗ, смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает второе место после гриппа (35,8%) среди всех вирусных инфекций.

По данным сероэпидемиологических исследований показатель выявления антител ВПГ-1, ВПГ-2 составляет от 70 до 90% и более. [1,2,8,9] Инфицированность населения зависит от социально-экономического уровня жизни, бытовых традиций различных этнических групп. При герпетической инфекции клинические формы заболевания развиваются у 10–15%, малосимптомные формы - у 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется – у 5%, редкоболеющие и лица без эпизодов герпеса в анамнезе составляют до 70%.

Генитальный герпес занимает второе место среди вирусных ИППП после папилломавирусной инфекции. Около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2. [1,9]

Частота регистрации неонатального герпеса за последние 30 лет возросла в 4 раза. При первичном генитальном герпесе во время беременности - 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60000. Проявления неонатального герпеса выражены в различной степени. Самая низкая степень классифицируется как локализованная форма с поражением кожи, глаз и рта (20- 40 % случаев неонатального герпеса, без лечения у 50-70% новорожденных может перейти в генерализованную форму или в энцефалит, часто имеет рецидивирующее течение на 1-м году жизни). Более отягощенной формой является поражение ЦНС - герпетический энцефалит (около 30% неонатального герпеса, начало клинических признаков - на 2-3-й неделе жизни, у 40-60% больных отсутствуют специфические высыпания на коже и слизистых оболочках). При развитии энцефалита летальность составляет 50%, у выживших детей велик риск развития дальнейших нарушений со стороны ЦНС. Наилучший прогноз наблюдается при локализованной форме, только 7% детей страдают в дальнейшем от неврологических и других осложнений. И третья, самая тяжелая форма - диссеминированное заболевание с вовлечением многих органов, таких как печень, легкие, различные железы и головной мозг (составляет около 20-50% случаев неонатального герпеса, начало - на 5 - 10-й день жизни, клинические симптомы неспецифичны и напоминают неонатальный сепсис). При этой степени тяжести заболевания смертность повышается до 90%, а выжившие дети имеют те или иные осложнения. При наличии ВПГ- 1 прогноз для жизни и здоровья лучше, чем при ВПГ-2-инфекции. ВПГ-1-инфекция обычно проявляется в виде локализованной формы неонатального герпеса. ВПГ-2 чаще вызывает развитие диссеминированной формы инфекции и герпетического энцефалита. [2,3,5]

Определение и заболеваемость

Герпетическая инфекция (ГИ) – хроническое рецидивирующее заболевание, входящее в группу ТОRСН – инфекций, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 или 2 антигенных типов, характеризующееся появлением одиночных или сгруппированных везикулярных высыпаний величиной 1 – 4 мм на коже и/или слизистых оболочках на отечно-эритематозном основании, протекающее с возможным поражением внутренних органов, полиморфизмом клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию.

Инфекция, вызванная герпесвирусами, распространена повсеместно. Инфицированность населения очень высокая. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) герпесвирусная инфекция занимает второе место среди вирусных заболеваний человека, уступая лишь гриппу.

В мире отмечается значительный рост распространенности ГИ. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения), а ВПГ-2 инфицировано около 417 млн. человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%) [3,4].

B00.9 – Герпетическая болезнь глаз (B00.5+), Герпетическая инфекция неуточненная
B00.0 – Герпетическая экзема
B00.1 – Герпетический везикулярный дерматит
B00.2 – Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит
G02.0* – Герпетический менингит (B00.3+)
G05.1* – Герпетический энцефалит (B00.4+)
B00.7 – Диссеминированная герпетическая болезнь
B00.8 – Другие формы герпетических инфекций
B00 – Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex]

Клиническая классификация:

По механизму заражения различают следующие формы ГИ:

Приобретенная:

первичная;

рецидивирующая.

Врожденная (внутриутробная инфекция).

По форме течения инфекционного процесса выделяют:

латентную ГИ (бессимптомное носительство);

локализованную ГИ (при одном очаге поражения);

распространенную ГИ (при двух и более очагах поражения);

генерализованную (висцеральную, диссеминированную) ГИ.

В зависимости от продолжительности присутствия вируса в организме:

острая форма герпетической инфекции;

инаппарантная (бессимптомная) форма герпетической инфекции.

латентная форма герпетической инфекции;

хроническая форма (с рецидивами);

медленная форма герпетической инфекции.

В зависимости от клиники и локализации патологического процесса:

Типичные формы:

поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта (стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.);

поражения глаз: офтальмогерпес (герпетический конъюнктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.);

поражения кожи (герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.);

генитальный герпес (герпетическое поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.);

поражения нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.);

поражение внутренних органов (трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)

генерализованный простой герпес:
висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.);
диссеминированная форма (клиника вирусного сепсиса).

Атипичные формы:
эритематозная;
буллезная;
отечная;
зостериформный простой герпес;
герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформныйпустулезКапоши);
язвенно-некротическая;
геморрагическая;
геморрагически-некротическая;
диссеминированная;
рупиоидная мигрирующая.

В течение заболевания выделяют 4 периода:

продромальный,

катаральный,

период высыпаний,

период регресса.

По тяжести процесса различают:

легкую,

средней тяжести

тяжелую формы.

Выделяют 2 стадии инфекции:

Активная стадия инфекции: продуктивная вирусная инфекция, реализация генетической информации завершается образованием вирусного потомства, дочерних вирусных частиц.

Активная инфекция может протекать:
с клиническими проявлениями (рецидив),
бессимптомно.

Неактивная стадия инфекции — абортивная вирусная инфекция, реализуется генетическая информация только неструктурных (альфа-) генов без образования новых дочерних частиц вируса.

Выделяют следующие формы инфекции:
Первичная инфекция. Развивается после заражения вирусом неинфицированного ранее лица. В крови пациентов антитела к ВПГ до развития герпетической инфекции не выявляются. Инфекция сопровождается появлением противовирусных антител (сероконверсией), 4-кратным нарастанием концентрации иммуноглобулинов класса G.
Первичная клиническая инфекция.
Первичная субклиническая инфекция (характеризуется бессимптомной секрецией вируса).
Первичная инфекция с одиночным местом внедрения вируса (например, через слизистую гениталий или ротовой полости).
Первичная инфекция с множественными входными воротами инфекции (слизистая гениталий, ротовой полости, сосков молочных желез, кожные покровы промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, перианальной области и т.д.).
Аутоинокуляция— механический перенос вируса у инфицированного с одного участка на другие участки тела (например, из ротовой полости на гениталии).
Латентная инфекция — неактивная стадия инфекции. Инфекционный вирус не обнаруживается в биологических материалах (слюне, моче, секретах гениталий). Вирус сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях.
Первый эпизод герпеса: впервые выявленные клинические проявления герпеса у ранее инфицированных лиц.
Рецидив герпеса: повторно регистрируемые клинические проявления герпеса.
Коинфекция (субклиническая и клиническая): инфицирование одновременно двумя вирусами.
Суперинфекция (субклиническая и клиническая): наслоение одной инфекции на другую (например, заражение вирусом простого герпеса 2 типа половым путем лица, страдающим герпетическим стоматитом, вызванным ВПГ-1).

Лечение Общие подходы к лечению больных простым герпесом

Лечение больных простым герпесом без осложнений может проводиться в амбулаторных условиях.

Госпитализации в инфекционную больницу подлежат по клиническим показаниям: больные в случае тяжелого течения заболевания, больные с осложненными формами болезни, больные с распространенными, генерализованными формами заболевания (с поражением нервной системы, глаз, внутренних органов), больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также по эпидемическим показаниям.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных с «Простым герпесом» предусматривают одновременное решение нескольких задач:

предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
предупреждение формирования остаточных явлений и инвалидизации

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:

Лечение генерализованных форм ГИ:
ацикловир по 5-10 мг/кг 3 раза в сутки в/в в течение10-14-21 дней. или
валацикловир 0,5 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально; или
фамцикловир 0,25 г х 3 раза в сутки 10-14 дней, перорально;

Лечение острого герпетического энцефалита:

Ацикловир 10-30 мг/кг 3 раза в сутки в/в в течение 10-14 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в течение 2-3 недель.

Патогенетическая терапия:

При лечении менингоэнцефалита используют дезинтоксикационные препараты, дексаметазон по 0,5 мг/кг, преднизолон 2-5 мг\кг в сутки.

Маннитол (15% раствор) с фуросемидом (5-10 мл). [УД – А]

Лечение герпетического офтальмогерпеса.

Местно: после устойчивого улучшения - каждые 2 часа днем и каждые 4 часа ночью. Лечение продолжают 3–5 дней до полного заживления, подтвержденного отсутствием окрашивания роговицы флуоресцином, не более 21 дня. или местно на конъюнктиву, 4-5 раз в сутки 5-10 дней.

Внутрь: Ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2b в виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.

или

Валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней в комбинации с рекомбинантным ИФН альфа-2bв виде ректальных суппозиториев по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки 10 дней.

Патогенетическая терапия: по показаниям:

Дезинтоксикационная терапия: обильное питье из расчета 20-40 мл/кг массы тела, в тяжелых случаях – инфузионная терапия: кристаллоиды (физиологический раствор) и коллоиды (раствор гидроксиэтил крахмала) в соотношении 3:1 - 2:1.

Симптоматическая терапия:
жаропонижающие средства назначаются при температуре выше 38,5°С по 0,5 г на прием: Парацетамол или Ибупрофен внутрь или в свечах.
коррекция вторичного иммунодефицита с помощью иммуномодуляторов, или, в том числе препаратов тимусного происхождения, адаптогенов растительного происхождения, или ИФН, или индукторов ИФН, или противогерпетического иммуноглобулина.
диагностика и лечение сопутствующих общесоматических заболеваний (в том числе ВИЧ-инфекции).
Антибактериальные препараты (при присоединении бактериальной инфекции).
Противогрибковые средства - при сопутствующей грибковой инфекции.

Лечение ГИ при беременности и лактации (общие рекомендации)

Лечение назначают при манифестной, бессимптомной (первичной или реактивации) герпетической инфекции с целью исключения интранатального инфицирования плода, вертикальной передачи вируса, предупреждения осложнения беременности (многоводия, угрозы выкидыша, невынашивания), осложнения родов (затяжные, преждевременные роды).

Лечение в I триместре:

N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, диссеминированный ВПГ-инфекция) внутривенно капельно

иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;
местная терапия: Ацикловир в виде крема для наружного применения 5 раз в сутки, туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Лечение во II триместре:

N.B.! Ацикловир назначают только при угрозе для жизни беременной (энцефалит, гепатит, тяжелая форма, диссеминированная ВПГ-инфекция) внутривенно капельно

иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин в/м по 3 мл каждые 3 дня, 5 инъекций, или по 25 мл в/в, капельно, на 200 мл физиологического раствора 3 раза в неделю через день;
Человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b 500000 МЕ в виде свечей с 28 недели гестации- по 1 свече 2 раза в день ректально в течение 5-10 дней;
местная терапия: крем для наружного применения Ацикловир - 5 раз в сутки; туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Лечение в III триместре:

N.B.! противовирусная терапия: ацикловир с 36–38 недели беременности внутрь по 200 мг 5 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов или Валацикловирс 36–38 недели беременности внутрь по 500 мг 2 раз в сутки в течении 10 дней при первом эпизоде и в течении 5 дней при рецидиве; или супрессивная терапия ацикловиром с 36 недели до родов

иммунокоррекция: нормальный человеческий иммуноглобулин 25 мл внутривенно капельно 3 раза через день,

или человеческий рекомбинантный интерферон-aльфа-2b 500000 МЕ раза в сутки ректально в течение 10 дней;

местная терапия: крем для наружного применения Ацикловир 5 раз в сутки; туширование очага анилиновыми красителями (бриллиантовый зеленый); антисептиками;
контроль: через 4 нед - цервикальный соскоб на ВПГ (ПЦР).

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение общего состояния;
исчезновение клинических проявлений ГИ;
купирование признаков органной патологии (энцефалита и др.) и осложнений;
отсутствие рецидивов заболевания в течение 12 месяцев.

Профилактические (противоэпидемические) мероприятия[1]:
ограничение контактов с зараженным человеком;
стандартные методики соблюдения здорового образа жизни - правильный режим сна и бодрствования, общеукрепляющие процедуры: гимнастика, закаливание, правильный рацион питания;
необходима тщательная дезинфекция палат, белья, стерилизация медицинского инструментария и средств индивидуального ухода;
медицинский персонал во избежание заражения и передачи инфекции должен быть тщательно обследован и обязан соблюдать правила личной гигиены;
профилактика рецидивов: ацикловир перорально ежедневно по 200 мг в капсулах 2—3 раза в сутки — предотвращает реактивацию вируса и рецидив клинических симптомов (при частых рецидивах использование препарата ограничивается 6-месячным курсом).

Дальнейшее ведение:

Правила выписки: Выписку больных проводят не ранее 21 суток от начала заболевания при удовлетворительном состоянии больного, клинико-лабораторном выздоровлении, отсутствии осложнений.

Диспансерное наблюдение

За лицами, перенесшими неосложненные формы ГИ, диспансерное наблюдение не устанавливается.

Реконвалесценты, перенесшие осложненные формы ГИ подлежат диспансерному наблюдению.

Реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию - диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после болезни.
Реконвалесценты, перенесшие поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) - не менее 3-х лет, с контрольными клинико-лабораторными обследованиями 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 мес.
Реконвалесценты, перенесшие, поражение глаз (офтальмогерпес: кератоконъюнктивит, ретинит, отслойка сетчатки и др.) – не менее 2-х лет, с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 1 месяц, затем 1 раз в 6 мес.

Рекомендации:
медотвод от профилактических прививок на 1 месяц;
витаминотерапия;
рациональное питание с набором легкоусвояемых блюд, обязательны фрукты, овощи;
дополнительная информация для членов семьи – соблюдение правил личной гигиены.

Индикаторы эффективности лечения:
улучшение общего состояния;
исчезновение клинических проявлений ГИ;
купирование признаков органной патологии (энцефалита и др.) и осложнений;
отсутствие рецидивов заболевания в течение 12 месяцев.