Генитальный герпес

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «10» декабря 2024 года

Протокол №221

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС

Генитальный герпес - хроническое рецидивирующее вирусное заболевание, передающееся преимущественно половым путем, которое вызывается вирусом простого герпеса II и/или I типа.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2015 г./2024 г.)

Пользователи протокола: взрослые и детские: дерматовенерологи, гинекологи, урологи, врачи общей практики, терапевты.

Категория пациентов: взрослые, подростки.

Сокращения, используемые в протоколе:

Шкала уровня доказательности:

Классы рекомендаций:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-3]

Диагностические критерии [1-12]:

Анамнез:

 Источником заражения всегда является инфицированный человек, как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции, так и при ее отсутствии, в периоде вирусовыделения.

 Передача возбудителя ГГ может осуществляться при половом контакте, бытовым путем (через предметы быта, посуду, игрушки, медицинские инструменты), воздушно-капельным путём и парентеральным (трансплацентарным у детей) путём. Основной путь передачи ГГ является половой контакт.

Факторы риска инфицирования и заболевания ГГ у подростков:

 пол (девушки болеют чаще юношей);

 раннее начало половой жизни;

 частая смена половых партнеров;

 низкий социальный уровень жизни;

 наличие в анамнезе ИППП;

 ВИЧ-инфекция;

 иные факторы снижения иммунитета.

Если у пациента раньше никогда не было клинических признаков ГГ и в крови отсутствуют АТ к ВПГ, то впервые возникшие симптомы ГГ считают признаком первичной герпетической инфекции. Чаще всего первый клинический эпизод возникает после инкубационного периода 3–10 дней, отличаясь от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением (3–5 нед). Заболевание начинается с гриппоподобного состояния, озноба, повышения температуры тела.

Жалобы:

 на везикулезные, затем – эрозивные и/или язвенные высыпания в области наружных половых органов и перианальной области;

 на общее недомогание с симптомами интоксикации, головную боль, болезненность паховых лимфатических узлов;

 на зуд/боль парестезии в области поражения;

 на диспареунию (болезненность во время полового акта);

 при локализации высыпаний в уретре – дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании); при вагинальной локализации высыпаний – слизисто-гнойные вагинальные выделения.

В отдельных случаях первичное инфицирование половых органов протекает бессимптомно с дальнейшим формированием латентного носительства ВПГ или рецидивирующей формы ГГ.

Первый клинический эпизод при существующей герпетической инфекции (на фоне серопозитивности к одному из типов ВПГ) протекает с менее яркой клинической картиной, чем при первичной инфицированности, но более выраженной, чем при рецидивирующем ГГ. Чаще наблюдают инфицирование ВПГ 2 при наличии АТ к ВПГ 1.

Рецидивирующий ГГ встречается в 50–70% случаев, он характеризуется хроническим течением, непредсказуемостью появления рецидива и срока ремиссии. К провоцирующим факторам относят: стрессы, переутомление, переохлаждение, менструацию. Типичная форма рецидивирующего ГГ характеризуется выраженной симптоматикой с развитием ограниченного, реже распространенного поражения (эритема, везикулезные высыпания и их вскрытие с образованием мокнущих эрозий, безрубцовая эпителизация) и локализацией рецидива на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки.

За 12–48 ч до начала высыпаний могут появляться местные и общие продромальные симптомы: зуд и жжение в очаге, отечность, паховый лимфаденит на стороне поражения, субфебрилитет, слабость, недомогание.

Атипичная форма ГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, зудящая, некротическая) при реактивации ВПГ у пациентов с неполноценным специфическим противогерпетическим иммунитетом (в 50–70% случаев, чаще у девушек) в одной из стадий развития воспаления (эритема, образование пузырей) или в одном из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), или субъективной симптоматики (стойкий зуд, жжение).

Диагноз атипичной формы рецидивирующего ГГ чаще всего устанавливают при хроническом воспалении половых органов, если наличие ВПГ лабораторно подтверждено в исследуемом материале. При этом отмечаются:

 гиперемия и отечность кожных покровов и/или слизистых оболочек в области поражения при отсутствии патологических высыпаний;

 рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4-5 дней;

 единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);

 очаги поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);

 кратковременные появления на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

 у девушек (при наличии беременности в анамнезе) привычное невынашивание беременности (неразвивающаяся беременность, внутриутробная гибель плода);

 хронические (рецидивирующие) заболевания органов малого таза у обоих полов, не поддающиеся антибактериальной терапии;

 кондиломы в области паха;

 тазовый ганглионеврит.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.

Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

Физикальное обследование:

 На слизистых оболочках половых органов и/или прилежащих участках кожи на эритематозном фоне появляются зудящие, болезненные сгруппированные везикулярные элементы (8–10 и более), которые в дальнейшем превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв, эпителизирующихся под коркой или без нее в течение 15–20 дней.

 Поражаются наружные половые органы, устье мочеиспускательного канала, промежность, перианальная область, бедра, ягодицы. Объективно определяется:

гиперемия и отечность области поражения: у мужчин – полового члена, мошонки, лобка, промежности; у женщин – малых и больших половых губ, вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности;
увеличение паховых лимфатических узлов;
единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения;
после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом язвы размером 2–4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко красным ободком.

При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата; по мере эпителизации очагов поражения образуются тонкие корочки, которые отшелушиваются, оставляя вторичную пигментацию на месте бывших высыпаний.

Лабораторные исследования [1-12]:

Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины.

Основные лабораторные методы: нет.

Дополнительные лабораторные методы.

Для уточнения этиологии заболевания при атипичных формах применяются лабораторные методы исследования:

 Вирусологические исследования: материал – содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, цервикального канала, эндометрия, биологические жидкости и секреты организма (кровь, слизь, мочу, слезную жидкость, у мужчин — сперму).

 Молекулярно-биологические методы: выявление днк вируса методом пцр для подтверждения диагноза гг при бессимптомном течении.

 Иммуноферментный анализ: наличие антител к ВПГ-2 свидетельствует в пользу диагноза генитального герпеса, тогда как наличие антител к ВПГ-1 не позволяет дифференцировать генитальную и орофациальную инфекцию, в то же время ВПГ-1 может быть причиной рецидивирующих герпетических высыпаний генитальной области.

Обнаружение специфических IgМ в отсутствие заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. IgG или 4-кратное увеличение титра специфических IgG в парных сыворотках с интервалом 12–14 дней указывает на первичное заражение. Обнаружение специфических IgМ и IgG при отсутствии достоверного увеличения титра IgG в парных сыворотках свидетельствует об обострении хронической герпетической инфекции. Увеличение титра IgG выше средних значений – показание для дополнительного обследова-ния пациента с целью обнаружения вируса.

 Реакция микропреципитации с кардиолипиновым антигеном в сыворотке крови для исключения сифилиса.

 Обследование на ВИЧ-инфекцию при частоте рецидивов заболевания более 6 раз в год [5].

Инструментальные исследования: нет.

Показания для консультации специалистов.

В случае подозрения на поражение других внутренних органов и систем привлекаются специалисты соответствующего профиля, а также:

 Акушер-гинеколог (при беременности);

 Невропатолог (при наличии неврологических симптомов);

 Иммунолога (при часто рецидивирующем течении и установление наличия иммунодефицитного состояния).

Диагностический алгоритм [1,2]:

Генитальная герпес диагностируется клинически при наличии типичных проявлений.

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

[6]:

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1-12].

1. Немедикаментозное лечение:
   1.  Режим 2;
   2.  Стол №15 (общий).
2. Медикаментозное лечение.

Цель лечения:

 купирование клинических симптомов ГГ;

 уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациентов;

 предупреждение развития осложнений;

 снижение риска инфицирования полового партнера.

Показания к проведению лечения.

Противовирусные препараты обеспечивают клинические преимущества для пациентов с симптомами и являются основой лечения.

Цели использования противовирусных препаратов для лечения ГГ:

 лечение или профилактика рецидивов симптоматического ГГ;

 улучшение качества жизни;

 подавление вируса для предотвращения передачи половым партнерам.

Консультирование по естественному течению генитального герпеса, рискам половой и перинатальной передачи и методам снижения передачи также является неотъемлемой частью клинического лечения.

Системные противовирусные препараты могут частично контролировать симптомы ГГ при лечении пациентов с первичным клиническим и рецидивирующим эпизодами или при использовании в качестве ежедневной супрессивной терапии. Однако эти препараты не уничтожают латентный вирус и не влияют на риск, частоту или тяжесть рецидивов после прекращения приема препарата.

Местная терапия противовирусными препаратами дает минимальную клиническую пользу и не рекомендуется.

Показанием к проведению лечения ГГ является наличие типичных клинических проявлений заболевания.

Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов, однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Лечение беременных [1-12].

Риск передачи инфекции новорожденному от инфицированной матери высок (30% -50%) среди женщин, которые заразились генитальным герпесом незадолго до родов, и низким (<1%) среди женщин с пренатальным анамнезом рецидивирующего герпеса или у женщин, которые приобрели генитальный герпес в первой половине беременности.

Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в первом или во втором триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендовано лечение в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания.

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, поскольку в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

Женщинам без подтвержденного генитального герпеса следует посоветовать воздерживаться от вагинальных половых контактов в течение третьего триместра с партнерами, которые известны или подозреваются в наличии генитального герпеса.

Кроме того, беременным женщинам без подтвержденного оролабиального герпеса следует рекомендовать воздерживаться от орального секса в течение третьего триместра с партнерами, о которых известно или подозревается оролабиальный герпес.

Ацикловир можно безопасно использовать для лечения женщин на всех стадиях беременности, а также кормящих грудью.

Лечение не следует откладывать. В третьем триместре лечение обычно продолжают ежедневным супрессивным ацикловиром 400 мг три раза в день до родов. Лечение рекомендуется начинать на 36 неделе беременности.

При неэффективности терапии ацикловиром и тяжелом течении ГГ у беременных можно назначить валацикловир, но только в случае, если потенциальная польза превосходит потенциальный риск.

Женщинам, живущим с ВИЧ, и в анамнезе генитальным герпесом следует предлагать ацикловир 400 мг три раза в день с 32 недель беременности, чтобы снизить риск передачи ВИЧ-инфекции, особенно женщинам, которым планируются роды через естественные родовые пути. Следует рассмотреть возможность начала терапии на более раннем сроке беременности, чем обычно, ввиду повышенной вероятности преждевременных родов у ВИЧ-инфицированных женщин.

Лечение половых партнеров.

Половых партнеров, больных генитальным герпесом с клиническими проявлениями, следует обследовать и лечить так же, как и пациентов с генитальным герпесом. При консультировании половых партнеров следует рекомендовать использовать презерватив вовремя полового акта, так как передача вируса может быть снижена с помощью супрессивной противовирусной терапии или использования презервативов.

Перечень основных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

3. Хирургическое вмешательство: нет.

4. Дальнейшее ведение:

 При отсутствии клинических проявлений заболевания пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.

 С учетом хронического течения вирусного процесса и невозможности элиминации ВПГ из организма человека контроль излеченности не проводится.

 Результаты терапии оценивают по срокам купирования обострения и уменьшению частоты последующих рецидивов.

Профилактика:

 Индивидуальное консультирование с психологом с целью снижения эмоционального напряжения пациента.

 Проведение групповых занятий с подростками по вопросам ИППП, в том числе и ГГ, здорового образа жизни, безопасных интимных отношений.

 Проведение психологических тренингов о важности безопасных интимных отношений.

 После перенесённого эпизода ГГ формирование изменения поведения в сторону безопасного интимного поведения для предотвращения реинфицирования своих половых партнеров.

5. Индикаторы эффективности лечения:

 Ускорение разрешения клинических проявлений;

 Уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса;

 Улучшение качества жизни пациентов.