Гендерное насилие

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «23» декабря 2021 года

Протокол №154

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ГЕНДЕРНОЕ НАСИЛИЕ

Насилие – это преднамеренное применение физической силы или власти, действительное или в виде угрозы, направленное против себя, против иного лица, группы лиц или общины, результатом которого являются (либо имеется высокая степень вероятности этого) телесные повреждения, смерть, психологическая травма, отклонения в развитии или различного рода ущерб[4].

Гендерное насилие – любой совершенный на основании полового признака акт насилия, который причиняет или может причинить вред физическому, половому или психологическому здоровью женщины или страдания, а также угрозы совершения таких актов, принуждение или произвольное лишение свободы, будь то в общественной или личной жизни[5].

Вводная часть

Код(ы) МКБ-10:

NB! Могут быть использованы другие коды в зависимости от последствий гендерного насилия

Дата разработки/пересмотра протокола: 2019 год (пересмотр 2021 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, травматологи-ортопеды, хирурги, терапевты, педиатры, врачи общей практики, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, инфекционисты, дерматовенерологи, организаторы здравоохранения, фельдшеры, акушеры, медицинские сестры, стоматологи, психологи и социальные работники.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 1. Шкала уровней доказательности

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:

Жалобы и анамнез

Жалобы[4]

Жалобы лица, пострадавшего от гендерного насилия, зависят от вида насилия:
боль и травмы, связанные с физическим и сексуальным насилием;
состояние депрессии;
страхи;
физическое неблагополучие вследствие голодания.

Анамнез

Указание на факт/ы насилия с уточнением таких данных, как:
когда впервые произошло насилие;
кем совершено насилие;
было ли оно повторным;
уточнение данных насильника, отношение его к жертве;
длительность совершения насилия;
характер и вид сексуального контакта: вагинальный, анальный, оральный);
последствия насилия, если оно совершалось длительно (беременность, роды, заражение ИППП, ВИЧ).

ВАЖНО!

Учитывая состояние жертвы насилия необходимо соблюдать правила проведения беседы с жертвой насилия (Приложение 1 к настоящему КП).

Физикальное обследование

ВАЖНО!

описание объективного статуса должно включать в себя тип и количество повреждений, а также их расположение на теле человека. Медицинским работником в обязательном порядке проводится интерпретация соответствия имеющихся травм полученным объяснениям с записью в медицинской документации, которая может послужить доказательством в случае, если пострадавшая/ий решит подать судебный иск.
медицинским работником проводится полный медицинский осмотр («с головы до ног») с соблюдением общих принципов по Рекомендациям ВОЗ (2013 год)согласно Приложению2 к настоящему КП.
для сбора образцов доказательств для судмедэкспертизы и проведения фотосъемки (в случае разрешения ЛПСН) приглашается специалист, имеющий квалификацию в области судебной медицины.

ВАЖНО!

Симптомы и признаки насилия зависят от вида насилия, возраста (дети, взрослые, пожилые) и пола жертвы.

ВАЖНО!

К возможным поведенческим чертам жертвы насилия в семье относятся следующие признаки и симптомы:

инстинктивно-субъективные расстройства: появляется чувство беспокойства, беспомощности, вспыльчивость, уныние, отсутствие выдержки, радости жизни, головные боли, разбитость, бессонница, страх, фрустрация;
симптомы заторможенности и грусти: тревога, тяжесть на душе, элементы автоагрессии с мыслями о самоубийстве, проявленная депрессия, эмоциональные расстройства (смех, плач), замедленное мышление, напряженная мимика, наморщенный лоб;
симптомы защиты: жертва ощущает потребность в защите, поддержке, понимании, ищет поддержку у родственников, медицинскую помощь, самостоятельно не может справиться со своими страданиями, не может быть активным, сильным.

Поведение партнера/агрессора во время посещения медицинских организаций также может указывать на то, что жертва подвергается насилию с его стороны. Возможные поведенческие проявления партнера:

партнер/агрессор сопровождает жертву и настойчиво выступает вперед, и отвечает вместо жертвы на вопросы;
жертва не желает говорить со своим спутником или не соглашается с ним;
партнер/агрессор нередко отрицает или преуменьшает нанесенные повреждения;
чрезмерная ревность или пассивность, проявляемые партнером/агрессором.

Возможные состояния и поведения ЛПСН

Примеры клинических состояний, связанных с насилием со стороны интимного партнера [2]:

наличие телесных повреждений: ссадин, кровоподтеков, ран и т.д. (необходимо указать характер, локализацию, размер, цвет);
наличие повреждений в области наружных половых органов (промежности, девственной плевы, полового члена, мошонки): кровоизлияний, разрывов, трещин, ссадин;
наличие повреждений заднепроходного отверстия и прямой кишки: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны;
наличие повреждений ротовой полости: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны.
симптомы депрессии, тревожности, посттравматического стресса, нарушения сна;
суицид или членовредительство;
употребление алкоголя;
необъяснимые симптомы хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта;
необъяснимые симптомы со стороны репродуктивной системы, в том числе, боли в области таза, сексуальные расстройства;
нежелательные результаты со стороны репродуктивной системы, в том числе, множественные незапланированные беременности и (или) прерывание беременности, слишком позднее обращение по беременности;
осложнения течения беременности и родов;
необъяснимые симптомы со стороны гинекологической или урологической системы, в том числе частые инфекции мочевого пузыря или почек или другие симптомы;
неоднократные кровотечения из влагалища, прямой кишки и инфекции, передаваемые половым путем;
хронические боли (необъяснимые);
травматические повреждения, в частности, неоднократные или сопровождаемые неясными или невнятными объяснениями;
расстройства центральной нервной системы: головные боли, сложности восприятия, утрата слуха, нарушение зрения;
частые консультации врача без четкого диагноза.

Примеры поведения, которые могут указывать на насилие со стороны интимного партнера [2]:

Пациент выглядит испуганным, тревожным или подавленным;

частое обращение к врачу с неясными симптомами;
травмы разной локализаций на разных стадиях заживления;
повреждения, не соответствующие рассказу ЛПСН;
ЛПСН пытается скрыть повреждения или преуменьшить их серьезность;
невыполнение назначений врача;
частый пропуск приемов врача;
редкое посещение/непосещение медицинских организаций;
преждевременная выписка из больницы по собственному желанию.

Примеры поведения насильника:
потенциальный насильник всегда приходит вместе с ЛПСН без необходимости;
ЛПСН не хочет говорить в присутствии потенциального насильника;
пациент пассивен или боится говорить в присутствии потенциального насильника;
потенциальный насильник агрессивный или доминирующий, говорит за ЛПСН или отказывается выйти из кабинета.

Ни один из указанных выше признаков автоматически не означают, что пациент/ка подвергся/лась СН. Однако эти признаки должны вызвать подозрение.

Медикам следует попытаться встретиться с женщиной наедине и спросить ее о возможном насилии. Даже если в этот раз пациент не решится рассказать о насилии, но будет знать, что врач в курсе проблемы и сможет обратиться к нему позднее.

Последствия для здоровья насилия со стороны интимного партнера[4]

Физические последствия насилия

травмы брюшной полости и грудной клетки;
синяки и рубцы;
хронические болевые синдромы;
потеря трудоспособности;
фибромиалгия;
переломы;
желудочно-кишечные расстройства;
синдром раздраженного кишечника;
рваные раны и ссадины;
ухудшение зрения;
сниженное физическое функционирование.

Сексуальные и репродуктивные последствия насилия:
гинекологические заболевания;
бесплодие;
воспалительные заболевания в области таза;
осложнения в период беременности/выкидыш;
сексуальная дисфункция;
болезни, передаваемые половым путем, включая ВИЧ/СПИД;
опасные аборты;
нежелательная беременность.

Психологические и поведенческие последствия насилия:
злоупотребление алкоголем и наркотиками;
депрессия и тревога;
нарушение питания и сна;
чувство стыда и вины;
фобии и панические расстройства;
физическая апатия;
низкая самооценка;
посттравматический стресс;
психосоматические расстройства;
курение;
сунцидальное поведение и нанесение себе ущерба;
небезопасное сексуальное поведение.

Летальный исход, как последствие насилия:
смертность в результате прогрессирования ИППП;
смертность при родах и во время беременности;
убийство;
самоубийство.

Таблица 3 Индикаторы жестокого обращения с пожилыми людьми[4]

Признаки для выявления сексуального насилия детей:

Девочки в 1,5-3 раза чаще подвергаются сексуальному насилию, чем мальчики[4].

В 80% случаев сексуальное насилие над ребенком совершается его родственником или знакомым.

Сексуальное насилие чаще всего происходит в семьях, где:
патриархально-авторитарный уклад;
плохие взаимоотношения ребенка с родителями, особенно с матерью;
конфликтные отношения между родителями;
мать ребенка чрезмерно занята на работе;
ребенок долгое время жил без родного отца;
вместо родного отца – отчим или сожитель матери;
мать имеет хроническое заболевание или инвалидность и подолгу лежит в больнице;
родители (или один из них) являются алкоголиками, наркоманами, токсикоманами;
родители (или один из них) имеют психические заболевания;
мать в детстве подвергалась сексуальному насилию и т.п.

Признаки перенесенного сексуального насилие:
наличие телесных повреждений: ссадин, кровоподтеков, ран и т.д. (необходимо указать характер, локализацию, размер, цвет);
наличие повреждений в области наружных половых органов (промежности, девственной плевы, полового члена, мошонки): кровоизлияний, разрывов, трещин, ссадин;
наличие повреждений заднепроходного отверстия и прямой кишки: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны;
наличие повреждений ротовой полости: кровоизлияния, ссадины, трещины, раны;
следы спермы на одежде, коже, в области половых органов, бедер;
заболевания, передающиеся половым путем;
инфекции мочевыводящих путей;
нервно-психические расстройства;
психосоматические болезни (необъяснимые хронические боли внизу живота, дерматиты и др.).

Изменения личности и мотивации ребенка, социальные признаки:
неспособность защитить себя, не сопротивление насилию и издевательству над собой, смирение;
резкое изменение успеваемости (хуже или гораздо лучше);
прогулы в школе, отказ и уклонение от обучения;
отрицание традиций своей семьи вследствие несформированности социальных ролей и своей роли в ней, вплоть до ухода из дома (характерно для подростков);

Изменения самосознания ребенка, появление невротических и психосоматических симптомов:
падение самооценки;
мысли о самоубийстве, попытки самоубийства;
боязнь оставаться в помещении наедине с определенным человеком;
боязнь раздеваться (например, может категорически отказаться от участия в занятиях физкультурой или плаванием, или снимать нижнее белье во время медицинского осмотра).

Особенности психического состояния и поведения ребенка

Дети дошкольного возраста:
ночные кошмары;
страхи;
регрессивное поведение (поступки, характерные для более младшего возраста);
несвойственные возрасту знания о сексуальном поведении, а также сексуальные игры с самим собой, сверстниками или игрушками;
открытая мастурбация.

Дети младшего возраста:
резкое ухудшение успеваемости;
невозможность сосредоточиться;
несвойственные возрасту знания в половых вопросах, сексуально окрашенное поведение;
гнев, агрессивное поведение;
ухудшение взаимоотношений со сверстниками и родителями, не являющимися насильниками;
деструктивное поведение;
мастурбация.

Подростки:
депрессия;
низкая самооценка;
агрессивное, антисоциальное поведение;
затруднения с половой идентификацией;
сексуализированное поведение;
угрозы или попытки самоубийства;
употребление алкоголя, наркотиков;
проституция, беспорядочные половые связи;
уходы из дома;
насилие (в том числе сексуальное) по отношению к более слабым.

Последствия насилия в отношении детей

Основные последствия сексуального насилия:
сексуализированное поведение (например, интерес у ребенка к фильмам эротического и порнографического характера, имитация полового акта с помощью кукол);
нарушение эмоционально-волевой сферы;
неуверенность в себе, заниженная самооценка;
агрессивность (часто немотивированная);
нарушение познавательной деятельности;
опыт сексуального насилия, перенесенного в детстве или подростковом возрасте, повышает риск стать жертвой сексуального насилия в зрелом возрасте.

ВАЖНО!

Постнатально приобретенная гонорея, сифилис, хламидийная инфекция, неперинатально приобретенный ВИЧ свидетельствуют о сексуальном насилии[24].

Хламидийная инфекция может свидетельствовать о сексуальном насилии у детей ≥3 лет и среди детей в возрасте до 3 лет, когда вероятность инфицирования перинатальным путем маловероятна[34].

Сексуальное насилие следует подозревать при генитальном герпесе, Trichomonas vaginalis и Condylomata acuminata (аногенитальные бородавки) [34].

В случаях, когда у ребенка была диагностирована любая ИППП, следует проводить консультацию со специалистом для оценки возможности сексуального насилия, включая сбор анамнеза и физическое обследование на предмет наличия доказательств насилия и диагностического тестирования для других часто встречающихся ИППП. Исключение составляет генитальное инфицирование T. vaginalis или ректальное/или генитальное инфицирование C. trachomatis у детей раннего возраста, которые могут быть результатом перинатально приобретенной инфекции, и в некоторых случаях хламидийной инфекции могут сохраняться в течение 2-3 лет[34].

Признаки для выявления насилия у лиц с инвалидностью с отсутствием зрения, слуха

Важно знать!

Жертвой насилия может стать не только ослабленный, одинокий и социально уязвимый, но и живущий полной жизнью, самостоятельный и не требующий постоянного ухода лицо с инвалидностью.
Предпосылкой для формирования жестокого обращения является зависимость агрессора или лица с инвалидностью (материальная, жилищная и т.п.), а также в качестве факторов риска насилия со стороны совместно проживающих людей могут выступать когнитивные и физические отклонения у опекаемых.
К наиболее уязвимой группе в отношении насилия относятся лица с инвалидностью, имеющие серьезные функциональные и психические расстройства, нарушения слуха, зрения, речи, интеллекта, имеющие ограничения или полное отсутствие способности к самостоятельному передвижению и другие характеристики, затрудняющие коммуникацию с ними и приводящие к накоплению у заботящегося о них человека напряжения и агрессии в отношении них.

В качестве агрессоров по отношению к лицам с инвалидностью чаще всего называются:

родственники, осуществляющие уход;
совместно проживающие люди, страдающие депрессией, алкогольной или наркотической зависимостью, а также ранее совершавшие насилие;
лица, находящиеся в эмоциональной и / или финансовой зависимости от пожилого человека или лица с инвалидностью;
лица, находящиеся или ранее имевшие конфликтные взаимоотношения с лицом с инвалидностью, пожилым человеком.

Сложность диагностирования фактов жестокого обращения с лицами с инвалидностью в семье связана с такими причинами, как:

Во-первых, люди с инвалидностью опасаются доставить своим родственникам дополнительные хлопоты, ухудшить свое положение в семье, остаться в одиночестве.

Во-вторых, в том случае, когда насилие совершается членом семьи (супругом(ой), взрослыми детьми и др.), жертва испытывает чувство стыда, беспомощности, унижения, неуверенности в собственных чувствах и ощущениях, опасение быть непонятым.

В-третьих, недостаток информации о деятельности специализированных служб, горячих линий, возможностях получения поддержки извне заставляет многих людей с инвалидностью, испытывающих жестокое обращение по отношению к себе, молчать о «чисто семейных» конфликтах. Кроме того, многие жертвы домашнего насилия боятся лишиться часто единственного родственника, осуществляющего уход и присмотр за ними, перевода в дом-интернат для инвалидов.

ВАЖНО!

Для осмотра жертв насилия, имеющих инвалидность по слуху, необходимо установить полноценные коммуникации, для чего медицинским работникам для работы с такими пациентами необходимо привлекать сурдопереводчика.

Для осмотра жертв насилия, имеющих инвалидность также для установления полноценных коммуникаций, медицинским работникам необходимо привлекать и психолога, который поможет найти подходы для получения более полной информации при опросе этих пациентов.

При этом во избежание недоверия, необходимо объяснить пациенту, что будет сохранена полная конфиденциальность, которая оформляется документально. И за ее нарушение эти лица понесут ответственность в соответствии с законодательством РК.

К признакам насилия над лицом с инвалидностью относятся:

утаивание еды, воды и лекарств и т.д.

лишение лица с инвалидностью необходимых ему вещей (очков, слуховых аппаратов или ходунков);

изоляция от семьи и друзей;

ограничение свободы перемещения человека (отказ отвезти в больницу или в церковь);

контроль расходов;

присвоение денежных средств;

угрозы выгнать из дома или отправить в интернат для инвалидов;

снижение или полное отсутствие активности в тех случаях, когда предполагается ответственность за благополучие и здоровье лица с инвалидностью;

психологическое насилие, наиболее распространенными формами которого являются отсутствие внимания, изоляция, забвение, оторванность от жизни общества.

ВАЖНО!

При определении признаков и симптомов жестокого обращения с лицами с инвалидностью необходимо учитывать его тип.

Последствия пережитого физического насилия включают наличие синяков, кровоподтеков, следов от ударов, веревок, порезов, колотых, рваных ран или незалеченных травм в разных стадиях заживления, сломанных костей, включая череп, растяжений, вывихов или внутренних травм, сломанных очков или зубов.

Признаками сексуального надругательства являются синяки в районе грудной клетки и гениталий, необъясненные венерические заболевания и инфекции, вагинальные и анальные кровотечения, порванное или грязное нижнее белье, заявления лица с инвалидностью о сексуальном надругательстве над ним.

Эмоциональная или психологическая жестокость проявляется в его подавленности, взволнованности, параноидальном поведении жертвы, отсутствии желания общаться, отвечать на вопросы, демонстрации необычного поведения, например, раскачиваний или укусов.

К признакам пренебрежения заботой могут относиться обезвоживание организма, недоедания, запущенные медицинские проблемы, пролежневые язвы, плохая личная гигиена, антисанитарные или опасные условия проживания, умышленное оставление инвалида в больнице, торговом центре или других общественных местах.

Признаки финансовой эксплуатации проявляются внезапными изменениями на банковском счету (необоснованное снятие большой суммы денег, появление дополнительных имен на банковской карточке), изменениями в завещании или других финансовых документах, исчезновением ценного имущества, неоплаченными счетами, плохим медицинским уходом при наличии необходимых средств, подделкой подписи, внезапным появлением новых родственников, оплатой ненужных услуг и т.д.

Следствием жестокого обращения с лицами с инвалидностью могут стать долговременные физические и психологические проблемы здоровья, включающие необратимые физические нарушения, лекарственную и алкогольную зависимость, ослабление иммунной системы, хронические нарушения, связанные с приемом пищи и неполноценным питанием, причинение себе вреда и безразличие к себе, депрессию, чувство страха и постоянную тревогу, склонность к самоубийству и смерть.

Лабораторные исследования:
микроскопия мазка и тампона на наличие спермы (кожные покровы, слизистые, влагалище, прямая кишка, ротовая полость): наличие спермы.

Инструментальные исследования:
осмотр на зеркалах влагалища: наличие повреждений в области девственной плевы, влагалища;
инструментальное ректальное обследование: наличие повреждений прямой кишки.

Консультации специалистов(при наличии медицинских показаний):
консультация нейрохирурга;
консультация хирурга;
консультация травматолога;
консультация уролога;
консультация офтальмолога;
консультация акушера-гинеколога;
консультация проктолога.

Диагностический алгоритм:

Бизнес-процессы предоставления комплексной медицинской помощи в случаях гендерного (сексуального) насилия

ВАЖНО!

Медицинская организация обеспечивает:
предоставление комплексной медицинской помощи в случаях гендерного (сексуального) насилия согласно настоящему КП;
алгоритм ведения случая согласно настоящему КП.

ВАЖНО!

Действия при осмотре женщин-жертв сексуального насилия должны включать[4]:
полное описание случая, с приведением всех собранных свидетельств;
запись истории гинекологических заболеваний жертвы и применяемых ею контрацептивов;
стандартную запись результатов полного физического обследования;
оценку риска беременности;
проверку на наличие болезней, передаваемых половым путем, включая проверку на ВИЧ, и лечение этих болезней;
предоставление неотложной контрацепции;
консультирование по поводу аборта;
обеспечение психологической поддержки и направление к врачу-специалисту.

ВАЖНО!

Алгоритм действий медицинского персонала по выявлению жертвы насилия, оценке наличия насилия и реагированию на насилие представлен в Приложениях 3 – 10 к настоящему клиническому протоколу.

ВАЖНО!

В соответствии с Кодексом «О здоровье и системе здравоохранения Республики Казахстан» от 7 июля 2020 года№360-VI медицинские работники должны получить документированное информированное согласие ЛПСН в отношении всех аспектов консультации:

пациентом подписывается информированное согласие при инвазивных вмешательствах (Приложение 11 к настоящему КП);
если ЛПСН является несовершеннолетним, согласие должно быть получено от родителей, опекунов/попечителей или иных законных представителей ребенка (усыновители/удочерители, патронатные воспитатели);
в случае недееспособности ЛПСН согласие должно быть получено от его опекуна или другого законного представителя;
в случае поступления ЛПСН в шоковом, коматозном состоянии, не позволяющем выразить свою волю, получение согласия не требуется. Однако, когда состояние пациента восстановится, он и/или его законный представитель информируется об оказанной медицинской помощи с обязательным документированием записью в медицинской документации.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Медицинский работник обеспечивает лицу, определенному как жертва насилия:
медицинскую помощь (обследование и лечение);
эмоциональную поддержку;
тщательное документирование случая;
информирование/отчеты;
направление в другие службы (по потребности пациента).

Медицинское обследование является важной частью помощи жертве-насилия и проводится в следующих целях:

выявление физических повреждений, которые требуют медицинской помощи;
выявление последствий изнасилования: беременность, ИППП;
сбор доказательств, если таковые имеются, для возможного возбуждения уголовного дела.

Немедикаментозное лечение:

Режим:
общий (при удовлетворительном состоянии);
полупостельный (при состоянии средней степени тяжести);
постельный (при тяжелом/крайне тяжелом состоянии).

Диета:
Диета: стол №15 (общий).

Оказание психологической помощи:

Первая психологическая помощь включает следующие элементы:
обеспечение практического ухода и поддержки без назойливости;
оценка потребностей и вопросов, вызывающих озабоченность;
помощь в удовлетворении базовых потребностей (например, в пище и воде, в информации);
готовность выслушать, не принуждая говорить;
утешение и помощь ЛПСН в том, чтобы они успокоились;
помощь в получении необходимой информации, доступа к услугам и социальной поддержки;
защита от дальнейшего вреда;
оказание социальной помощи.

Психологическое сопровождение пострадавшего лица – оказание психологической поддержки обученным специалистом (психологом, социальным работником, врачом- гинекологом) в течение всего периода расследования случая и обращения в суд.

оказание специальных социальных услуг по потребности пациента согласно Приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 октября 2009 года № 630 «Об утверждении стандарта оказания специальных социальных услуг в области здравоохранения».

Психологическое консультирование ЛПСН – процесс работы с основными психологическими проблемами, мешающими процессу выздоровления и, таким образом, снижающими качество жизни. Наиболее частыми психологическими проблемами у пострадавших от изнасилования становятся заниженная психическая и физическая самооценка, связанные с этим чувства стыда и вины, беспомощность, негативное отношение к телу, отсутствие доверия к себе и миру, страх близких отношений.

Врачом проводится информирование жертвы, в рамках компетенции медицинского работника, относительно насилия, а именно:

объяснение феномена насилия;
о возможных последствиях для жертв или свидетелей насилия, в том числе для детей;
о правах жертвы насилия;
об услугах, которыми может воспользоваться жертва насилия.

Психологическая помощь ЛПСН оказывается в соответствии с «Алгоритмом психологического сопровождения жертв гендерного насилия»***.

Медикаментозное лечение

Экстренная профилактика столбняка:

Экстренная профилактика столбняка проводится при получении ранений и травм с нарушением целостности кожного покрова и слизистых. Экстренная иммунопрофилактика осуществляется дифференцированно в зависимости от предшествующей иммунизации пациента против столбняка путем введения АКДС-содержащей вакцины, АДС-М, противостолбнячного человеческого иммуноглобулина (далее – ПСЧИ), ПСС[19, 41].

Экстренная активно – пассивная профилактика у ранее не привитых людей не гарантирует во всех случаях предупреждение столбняка, кроме того, она сопряжена с риском немедленных и отдаленных реакций, а также осложнений в ответ на введение ПСС[20, 41]. Для исключения повторного введения ПСС в случае новых травм всем лицам, получившим активно-пассивную профилактику, необходимо обязательно закончить курс активной иммунизации путем однократной ревакцинации АС – анатоксином или АДС-М – анатоксином.

Таблица экстренной специфической иммунизации против столбняка при травмах[19, 41]

ВАЖНО!

препарат против столбняка выбирается в зависимости от возраста;
перед каждым введением препарата следует тщательно ознакомиться с инструкцией, приложенной к препарату и строго ее выполнять.

Доза ПСЧИ препарата удваивается в следующих случаях:
рванные или инфицированные раны;
позднее (более 24 часов после ранения) введение ПСЧИ;

У взрослых лиц, имеющих вес значительно выше среднего.

Постконтактная профилактика ВИЧ инфекции[13, 23]

обследование ЛПСН на ВИЧ проводится в соответствии с приложением 12 к настоящему КП;
постконтактная профилактика ВИЧ инфекции – короткий курс приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска заражения ВИЧ после возможного инфицирования.

Показания для проведения ПКП: контакты, связанные с риском заражения ВИЧ, в том числе половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партнером из группы высокого риска, особенно ситуации связанные с совращением или насилием.

NB! Очень важно установить ВИЧ-статус насильника, если это невозможно, то считают насильника ВИЧ-инфицированным.

ВАЖНО!

Рекомендации при проведении ПКП:
находиться под постоянным наблюдением специалиста по ВИЧ-инфекции и посещать врача еженедельно;
избегать половых контактов или использовать презерватив для предупреждения заражения партнера;
использовать методы контрацепции;
исключить донорство крови и органов;
прекратить кормление грудью.

Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции [13, 23].

назначение АРТ при аварийной ситуации проводится врачом –инфекционистом центра по профилактике и борьбе со СПИД, при аварийных ситуациях прием трех антиретровирусных препаратов в течение 28 дней.
предпочтительные схемы АРТ:

Тенофовир (TDF) 300 мг 1 раз в сутки + Ламивудин (3TC) 150 мг 2 раза в сутки (или Эмтрицитабин (FTC) 1 таблетка 1 раз в сутки) + лопинавир/ритонавир (LPV/r) 200/50 мг таблетка; 2 таблетки 2 раза в сутки.

Альтернативные схемы АРТ:

Тенофовир (TDF) 300мг 1 раз в сутки + Ламивудин (3TC) 150 мг 2 раза в сутки (или Эмтрицитабин (FTC) 1 таблетка 1 раз в сутки) + ралтегравир (RAL) 400 мг 2 раза в сутки или дарунавир (DRV) 600 мг 2 раза в сутки в комбинации с ритонавиром или эфавиренз (EFV) 400-600 мг 1 раз в сутки.

Специфическое лечение ИППП [12, 24- 29]

профилактическая помощь при ИППП проводится при первичном обращении (до 24 часов после СН).

У мужчин:
ЛПСН выпускает мочу, моет руки, затем тщательно обмывает теплой водой с мылом половой член, мошонку, бедра и промежность;
после обсушивания салфеткой те же места протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05% хлоргексидина;
в уретру с помощью глазной пипетки вводят раствор 0,05% хлоргексидина, слегка массируя наружное отверстие уретры. После введения раствора посетителю рекомендуют не мочиться в течение 2-3 часов;

ЛПСН выдают стерильную марлевую салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуется сменить.

У женщин:
ЛПСН выпускает мочу, тщательно моет руки, а затем обмывает теплой водой с мылом половые органы, бедра, промежность;
после высушивания салфеткой те же места тщательно протирают ватным тампоном, пропитанным раствором 0,05% хлоргексидина;
спринцевания влагалища производят раствором 0,05% хлоргексидина с последующим введением в уретру с помощью глазной пипетки раствора 0,05% хлоргексидина.

ЛПСН выдают стерильную марлевую салфетку для защиты половых органов от загрязненного белья, которое рекомендуется сменить.

Рекомендуемый эмпирический антимикробный режим для хламидиоза, гонореи и трихомониаза:
цефтриаксон 250 мг в/м в разовой дозе + Азитромицин 1 г перорально в разовой дозе + Метронидазол 2 г перорально в разовой дозе/или Тинидазол 2 г перорально в разовой дозе[30].

Препаратом выбора для лечения хламидийной инфекции, уреамикоплазмоза является доксициклин:
100 мг 2 раза в день, курс 7-21 дней для лечения хламидий;
100 мг 2 раза в день в течение 10 дней для лечения уреамикоплазмоза;

Альтернативные препараты для лечения хламидийной инфекции:
левофлоксацин 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 7 дней;
офлоксацин 200 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Превентивное лечение сифилиса у взрослых:
бициллин-5 (уровень В) 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции или бензилпенициллина новокаиновая соль (уровень С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток.

NB! Предпочтительным является однократное введение дюрантного пенициллина (бензатин бензилпенициллина*);

специфическое лечение приобретенного сифилиса вторичного кожи и слизистых у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом и исходя из возрастных доз антибиотиков с учетом того, что бициллины противопоказаны детям до 2 лет, а тетрациклины – детям до 8 лет.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка:

в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100-150 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки;
в возрасте старше 6 месяцев – из расчета 75 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки;
в возрасте старше 1 года – из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела в сутки;
суточную дозу новокаиновой соли пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела;
суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на две дозы для новокаиновой его соли.

Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений пенициллина (реакция обострения Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка[27].

Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени

контакта ребенка с больным[27, 35].

Для терапии гонореи у детей с массой тела более 45 кг следует использовать основные и альтернативные схемы терапии, рекомендованные для лечения гонореи у взрослых. Для терапии неосложненного гонококкового вульвовагинита, эндоцервицита, уретрита, фарингита и проктита у детей с массой тела менее 45 кг используют основную схему выбора:

цефтриаксон 125 мг в/м однократно.

В то же время эта схема может оказаться недостаточно эффективной при лечении гонококкового фарингита.

Цефтриаксон является антибиотиком выбора для терапии любых форм гонореи у детей. Другой антибиотик из группы цефалоспоринов третьего поколения цефотаксим может применяться только для лечения гонококкового конъюнктивита.

Контрольное культуральное исследование для подтверждения выздоровления после завершения лечения не проводится, если в терапии гонореи у детей использовался цефтриаксон.

Все дети должны быть обязательно обследованы на сифилис и хламидийную инфекцию[27].

При выявлении хламидийной инфекции у детей предподросткового возраста необходимо иметь в виду возможность сексуального насилия, хотя при перинатальной передаче C. trachomatis может выявляться в носоглотке, урогенитальном тракте и прямой кишке и по прошествии года после заражения.

Рекомендованные схемы:
дети с массой тела <45 кг: эритромицин основание из расчета 50 мг на кг массы тела в день перорально (суточная доза делится на 4 приема) в течение 10-14 дней;
дети, которым исполнилось 8 лет, или дети моложе 8 лет, но масса тела которых >45 кг: используются такие же схемы лечения азитромицином, как и при лечении взрослых[29].

Экстренная профилактика вирусного гепатита В[19, 39, 40, 42,43]:
определяется иммунный статус ЛПСН в отношении гепатита В по результатам лабораторного исследования на маркеры гепатита В методом ИФА.
вакцинация лиц старше 15 лет проводится после предварительной маркерной диагностики на ВГВ.
лица с положительным результатом исследования на ВГВ к вакцинации не допускаются.
если ЛПСН не иммунизирован, немедленно (не позднее 24 часов от момента контакта) проводится специфическая иммунопрофилактика против гепатита В[22].

Лица, не привитые против ВГВ в сроки в соответствии с национальным календарем, прививаются по следующей схеме:

дети до шести лет, не вакцинированные при рождении – 0-2-4 с интервалами между прививками – два месяца;
ранее не вакцинированные дети старше шести лет и взрослые – 0-1-6 с интервалами между первой и второй прививками – один месяц, между второй и третьей – пять месяцев[20, 31].

Профилактика нежелательной беременности:

Для экстренной контрацепции нежелательной беременности при информированном согласии ЛПСН согласно рекомендаций ВОЗ используются следующиесхемы приема препаратов:

ВАЖНО!

Экстренная контрацепция может предупреждать беременность в 95% и более случаев при ее использовании в течение пяти дней после полового акта[9-11].

В идеале ТЭК с УПА, ТЭК с ЛНГ или КОК следует принимать как можно раньше после незащищенного полового акта, не позднее чем через 120 часов. ТЭК с УПА, в отличие от других ТЭК, более эффективны в интервале от 72 до 120 часов после незащищенного полового акта[9, 10,11];
Если в течение двух часов после приема дозы препарата возникает рвота, дозу следует повторить. ТЭК с ЛНГ или УПА являются более предпочтительными, чем КОК, поскольку в меньшей степени вызывают тошноту и рвоту. Не рекомендуется намеренно использовать противорвотные средства перед приемом ТЭК[9, 10].

Эффективность экстренной контрацепции нежелательной беременности:
мета-анализ двух исследований показал, что среди женщин, применяющих таблетки экстренной контрацепции с УПА, доля забеременевших составила 1,2 процента, когда в случае применения ТЭК с ЛНГ частота наступления беременности составляет от 1,2 до 2,1 процента[10].

Безопасность экстренной контрацепции нежелательной беременности:
препараты, используемые для экстренной контрацепции, не наносят вреда будущей фертильности[10].
после приема ТЭК не происходит задержки с восстановлением фертильности[10].

ВАЖНО!

Экстренная контрацепция должна включаться в услуги здравоохранения для групп населения, подверженных наибольшему риску незащищенного секса, включая предоставление услуг и ухода женщинам и девочкам, пережившим сексуальное насилие и живущим в условиях чрезвычайных гуманитарных ситуаций[10].

Вакцинация против ВПЧ

Рекомендуется женщинам в возрасте 9-26 лет и мужчинам в возрасте 9-21 года;
Для мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, которые не получили вакцину против ВПЧ или которые были не полностью вакцинированы, вакцина может вводиться в возрасте до 26 лет.

Схемы вакцинации [33]:
дети в возрасте от 9 до 14 лет – введение 2-х-валентной вакцины по схеме 0, 6-12 месяцев;
взрослые в возрасте от 15 до 26 лет и лица с ослабленным иммунитетом – 0, 1-2, 6 месяцев

Перечень основных лекарственных средств

Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.

Хирургическое вмешательство:

При наличии ран и повреждений у ЛПСН проводится первичная обработка ран.Объем хирургических вмешательств определяется профильным специалистом в соответствии с характером и тяжестью травматических повреждений и ран согласно клиническим протоколам (Приложение 13 к настоящему КП).

Дальнейшее ведение: Медицинскими работниками обеспечивается сопровождение ЛПСН проводится согласно рекомендациям ВОЗ (Приложение 14 к настоящему КП).

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

число ЛПСН, обратившихся в медицинскую организацию за год (абсолютные числа);
удельный вес женщин репродуктивного возраста из ЛПСН, получивших профилактическое лечение нежелательной беременности (100%);
удельный вес ЛПСН, которые проходят полное обследование и последующее наблюдение (100%);
удельный вес ЛПСН, заразившихся ИППП в результате сексуального насилия;
удельный вес беременностей у ЛПСН в результате сексуального насилия;
охват ЛПСН, подлежащих ПКП ВИЧ инфекции (100%);
охват ЛПСН, подлежащих экстренной профилактике вирусного гепатита В (100%);
охват ЛПСН, подлежащих специфической профилактике ИППП (100%);
охват ЛПСН, подлежащих экстренной специфической профилактике столбняка (100%).

Профилактические мероприятия:
первичная профилактика СН: проводится специалистами МО ПМСП, ЦФЗОЖ, НКО: лекции, семинары, беседы, круглые столы и другие формы информационно-разъяснительной работы.
вторичная профилактика при СН: профилактика ВИЧ, ИППП, гепатит В.
третичная профилактика: Интенсивные индивидуализированные вмешательства для асоциальных семей

Приложение 1

Правила проведения беседы и осмотра жертвы насилия

Представьтесь и кратко расскажите об услугах медицинской организации.
Попросите представиться пациента и его сопровождающих лиц.
При проведении опроса установите с жертвой насилия и его семьей доверительные отношения.
Относитесь к жертве насилия и его семье с доверием, внимательно, доброжелательно, демонстрируя готовность поддержки и оказания необходимой помощи.
Проявляйте дружелюбное отношение, эмпатическое (сочувствие) понимание, говорите спокойным тоном, не торопливо, смотрите в глаза пострадавшему (насколько это допустимо в обществе).
Активно слушайте пациента и сопровождающее его лицо.
Во время беседы помните:
для установления контакта важно, как врач слушает;
необходимо эмоционально поддерживать пострадавшего во время беседы;
о свободной, расслабленной позе тела (это помогает пострадавшему начать говорить);
не прерывайте без необходимости речь пострадавшего;
уточняющие вопросы следует задавать лишь после того, как пострадавший закончит рассказ;
врач сочувствием показывает, что признает тяжесть происшедшего.
Не расспрашивайте пострадавшего о подробностях происшедшего.
Ни в коем случае не обвиняйте его в случившемся, не осуждайте.
Наблюдайте за поведением пациента и сопровождающего его лица, анализируйте увиденное.
Сопоставляйте ответы, полученные при опросе с данными объективного осмотра и результатов наблюдения за поведением пациента и сопровождающего его лица.
Информируйте об обеспечении конфиденциальности информации.
Остерегайтесь задавать вопросы о насилии за шторами (особенно в медицинских организациях), где третье лицо может услышать разговор. Опрос должен проводиться в уединенном помещении при закрытых дверях.
Дайте пациенту и сопровождающему его лицу возможность задать вопросы обо всем, что они посчитают важным и что им не понятно.
Решите уместно ли спрашивать пациента о подверженности насилию прямым текстом в присутствии сопровождающего его лица. Помните, что сопровождающее лицо само может быть лицом, совершающим насилие, вопросы о насилие могут поставить жертву в опасную ситуацию.
Не решайте за пострадавшего, что ему сейчас необходимо (он должен ощущать, что не потерял контроля над реальностью).

Приложение 2

Общие принципы медицинского осмотра (с головы до ног) ЛПСН согласно рекомендациям ВОЗ

Чтобы осмотр сам по себе не стал для пациентки очередной травмой, необходимо объяснить, в чем заключается медицинский осмотр, почему он проводится и каким образом. Также необходимо дать пациенту возможность задать вопросы.
Спросите пациента, хочет ли он/она, чтобы осмотр проводила женщина – врач (в особенности это касается случаев сексуального насилия).
Нельзя оставлять пациента одного (например, когда она ожидает осмотра, особенно, если существует подозрения о членовредительстве или присутствует подобный риск.
Попросите пациента полностью раздеться и надеть больничный халат. Так можно увидеть скрытые повреждения.
Особенно тщательно осмотрите области, скрытые под одеждой и волосами.
Осматривать необходимо все тело, а не только гениталии и область живота.
Осматривайте как серьезные, так и незначительные повреждения.
Одновременно необходимо обращать внимание и на эмоциональные и психологические симптомы.
В течение всего осмотра информируйте пациента о ваших действиях и спрашивайте ее разрешения.
Всегда говорите пациенту, что вы будете делать дальше, и до каких частей тела будете дотрагиваться. Покажите ваши инструменты, объясните их предназначение.
Пациенты могут отказаться от всей процедуры осмотра или от некоторых ее составляющих, и следует уважать их решение. Возможность пациента контролировать в определенной степени процедуру осмотра является важным элементом исцеления.

Медицинский осмотр «сверху донизу», 12 шагов

Физическое обследование ЛПСН должно проводиться следующим поэтапным образом (каждый шаг – это пронумерованный список действий относится к пронумерованным частям тела, показанным на Рисунке 1)

Рисунок 1 Медицинский осмотр «сверху до низу», 12 шагов

Приложение 3

Алгоритм реагирования при выявлении случаев гендерного насилия (далее – Алгоритм)

При выявлении у пациента признаков насилия медицинские организации обязаны в течение 1 часа:
передать сведения органам внутренних дел (Телефон 102);
передать информацию территориальным органам опеки и попечительства и другим компетентным органам (в случаях, когда жертвой является несовершеннолетнее или/и недееспособное лицо);
оказать медицинскую помощь в соответствии с клиническими протоколами.
При выявлении у пациента признаков насилия медицинские организации, оказывающие стационарную помощь, скорую и неотложную медицинскую помощь, и медицинскую помощь в детских дошкольных организациях, школах, домах ребенка обязаны дополнительно передать информацию в территориальную поликлинику (ПМСП) (в течение 24 часов).
Действия персонала медицинской организации при выявлении/подозрении насилия в отношении пациента:
немедленно с момента выявления признаков насилия в отношении пациента работник медицинской организации, выявивший случай, сообщаетруководителю медицинской организации и социальному работнику медицинской организации о выявленном случае;
в течение 1 часа с момента выявления факта насилия в отношении пациента руководитель медицинской организации сообщает по телефону (подает сигнал) в:
органы внутренних дел (телефон 102);
органы опеки и попечительства;
Комиссию по делам несовершеннолетних и защите их прав;
органы социальной защиты;
руководителю организации образования;
организации ПМСП, если случай выявлен в стационаре или бригадой скорой и неотложной помощи на вызове.

Затем в течение дня направляет письменную информацию о выявленном случае насилия в указанные органы;

в течение 1 часа с момента получения информации о выявлении признаков насилия в отношении пациента руководитель медицинской организации организует проведение медицинской оценки состояния жертвы, подвергшейся насилию, с фиксацией данных оценки в первичной медицинской документации.
Работником медицинской организации, выявившим/заподозрившим случай насилия в отношении пациента:
заполняется «Сигнальный лист для предполагаемых/подозреваемых случаев насилия по отношению к пациенту» согласно Приложению 4 к настоящему Алгоритму;
проводится регистрация случая в «Журнале регистрации и учета сигналов о случаях насилия к пациенту» согласно Приложению 5 к настоящему Алгоритму;
в течение 24 часов передается «Сигнальный лист для предполагаемых/подозреваемых случаев насилия по отношению к пациенту» социальному работнику территориальной медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь.
При отказе законных представителей несовершеннолетнего/недееспособного лица от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, руководитель медицинской организации обращается в орган опеки и попечительства и (или) в суд для защиты их интересов.
Оценка наличия насилия в отношении проводится по критериям согласно методике, указанной в Приложении 6 с заполнением «Акта об угрозе здоровью, жизни и безопасности граждан и мерах его защиты» согласно Приложению 7 к настоящему Алгоритму.
Оценка наличия насилия в отношении жертвы проводится совместно со специалистами компетентных органов:
социального работника, врача, психолога медицинской организации, работников органов внутренних дел и органов опеки и попечительства – в медицинских организациях, имеющих в своих штатах социальных работников, психологов;
врача, работников органов внутренних дел, органов опеки и попечительства и органов социальной занятости и защиты населения – в медицинских организациях, не имеющих в своих штатах социальных работников, психологов;
психолога, медицинской сестры, врача школы/детского сада, социального работника медицинской организации, работников органов внутренних дел и органов опеки и попечительства – в организациях образования.
В случаях выявления случая насилия в отношении граждан в выходные, праздничные дни первичную оценку наличия насилия осуществляет специалист, который выявил данный случай.
В случае подтверждения факта насилия в отношение пациента формируется Команда по сопровождению случая в составе социального работника, психолога, врача (далее – Команда). Роль менеджера (руководителя) случая возлагается на социального работника.
В случаях подтверждения факта насилия проводится оценка степени опасности для пациента нахождения совместно с насильником согласно приложению 8 к настоящему Алгоритму.
При определении опасности для пациента нахождения совместно с насильником разрабатывается план обеспечения безопасности согласно приложению 9 к настоящему Алгоритму.
В случаях не подтверждения факта насилия в отношение лица:
когда проблемы пациента/семьи, которые носят другой характер, данный случай сопровождается как социальный случай;
когда проблемы ребенка/семьи отсутствуют, то сигнал закрывается;
принятые решения документируются в «Журнале регистрации и учета сигналов о случаях насилия или пренебрежения по отношению к гражданам».
Командой проводится оценка потребностей пациента, пострадавшего от насилия и составляется «Индивидуальный план мероприятий по реагированию на случай насилия в отношении пациента» согласно Приложению 10 к настоящему Алгоритму.
Индивидуальный план мероприятий по реагированию на случай насилия в отношении граждан включает:
социально-медицинские услуги, направленные на профилактику, восстановление, сохранение и укрепление здоровья посредством применения медико-социальных технологий c активным вовлечением самих пациентов и их близких;
социально-психологические услуги, предусматривающие социально-психологическую поддержку лица (семьи);
социально-педагогические услуги, направленные на педагогическую коррекцию и обучение лица (семьи) с учетом физических возможностей и умственных способностей;
социально-экономические услуги, направленные на поддержание и улучшение жизненного уровня лица (семьи), в соответствии с действующим законодательством Республики Казахстан;
социально-правовые услуги, предусматривающие правовое просвещение, оказание информационно-правовой помощи, консультирование и социально-правовую защиту по вопросам медицинского обслуживания и прав в области охраны здоровья;
социально-бытовые услуги, направленные на поддержание жизнедеятельности лица (семьи) в быту, исходя из его индивидуальных потребностей;
социально-трудовые услуги, направленные на формирование трудовых навыков у лица (семьи);
социально-культурные услуги, направленные на организацию досуга, проведение социально-культурных мероприятий и вовлечение в них лиц (семьи).

При оказании социальных услуг социальные работники ПМСП используют «Алгоритмы для работников системы здравоохранения при оказании социальной помощи в случаях гендерного насилия, разработанный Фондом народонаселения ООН 2020 (Примбетова Ш., магистр наук по социальной работе).

До оказания пострадавшим специализированных консультационных и социальных услуг им должны быть обеспечены основные медико-санитарные услуги:

неотложная медицинская помощь при связанных с насилием травмах в соответствии с клиническими протоколами;

оказание медицинской помощи пострадавшим от сексуального насилия, в том числе, при наличии показаний, постконтактная профилактика ВИЧ в случаях изнасилования в соответствии с клиническими протоколами.

Для увеличения числа граждан, которые могли бы получать услуги в рамках реагирования и оказания поддержки, необходимо, чтобы в медицинской организации были созданы эффективные ориентированные на население службы и механизмы, позволяющие гражданам обращаться за защитой, поддержкой и медицинской помощью и сообщать о случаях насилия:

консультирование и направление в организации, занимающиеся защитой детей;

доступ к качественным основным медико-санитарным услугам;

доступ к безопасным, эффективным, качественным и недорогим основным лекарственным средствам и вакцинам для всех.

• Специальные социальные услуги предоставляются лицу (семье), путем:
консультирования (индивидуального или группового);
активного посещения, наблюдения и оказания помощи на дому (патронаж и социальное сопровождение);
оказания помощи (консультирования) по «телефону доверия»;
создания групп поддержек, проведения тренингов, работы с инициативными группами, группами само- и взаимопомощи.
Социальный работник организовывает работу по взаимодействию, координации и сотрудничеству с общественными организациями, государственными органами и организациями, проводит мониторинг выполнения «Индивидуального плана мероприятий по реагированию на случай насилия в отношении граждан».
Врачом Команды оказывается медицинская помощь в соответствии с утвержденными стандартами (клиническими протоколами, СОП и др.).
Психологом Команды оказывается социально-психологическая поддержка жертвам насилия и семье через психологическое просвещение, проведение психологической профилактики, психодиагностики, коррекционной работы, консультативной и информационной помощи с целью социально-психологической адаптации и реабилитации в обществе.
Весь персонал сопровождающий жертву насилия должен соблюдать правила беседы и осмотра (Приложения1 и 2 к настоящему клиническому протоколу).
Командой проводится:
оценка эффективности мероприятий, включенных в «Индивидуальный план мероприятий по реагированию на случай насилия в отношении граждан»;
при необходимости его коррекция;
принятие решения о завершении случая с последующим документированием в «Журнале регистрации и учета сигналов о случаях насилия по отношению к ребенку».
В случае наличия угрозы здоровью и жизни несовершеннолетнего и недееспособного лица органами внутренних дел и опеки и попечительства предпринимаются срочные меры защиты ребенка (вывод ребенка из семьи).
Органами опеки и попечительства принимаются незамедлительные меры по защите прав несовершеннолетнего и недееспособного лица:
осуществляется отобрание несовершеннолетнего и недееспособного у родителей/законных представителей;
направление в организации для помещения лиц, пострадавших от насилия.
Социальными работниками/менеджером случая медицинских организацией осуществляется связь с органами опеки и попечительства для того, чтобы убедиться, что ребенок-жертва насилия находится в безопасности.

Приложение 4

Сигнальный лист для предполагаемых/подозреваемых случаев насилия

Приложение 5

Журнал регистрации и учета сигналов о случаях насилия

Приложение 6

Методика оценки наличия насилия

Таблица 1 Присвоение баллов при оценке наличия насилия

Таблица 2. Присвоение баллов при оценке наличия насилия при торговле людьми, в том числе несовершеннолетними, иными видами их эксплуатации, а также похищении людей

Оценка наличия насилия

1. При оценке наличия насилия в отношении детей, действия совершенные в отношении них, группируются по следующим блокам:
   1. блок 1 - физическое насилие;
   2. блок 2 - психологическое насилие;
   3. блок 3 - экономическое насилие;
   4. блок 4 - сексуальное насилие.
   5. При проведении оценки наличия насилия, по каждому блоку действий присваиваются баллы согласно критериев, указанных в таблице 1 «Присвоение баллов при оценке наличия насилия», по сумме которых определяется, относится ли лицо к числу пострадавших от жесткого обращения.
   6. Лицо признается пострадавшим от жестокого обращения в результате действий, связанных с насилием, если сумма баллов по одному из блоков составляет 5 и более баллов.
2. При оценке наличия насилия при торговле людьми, эксплуатации и похищении действия, совершенные в отношении лица, группируются по следующим блокам:
   1. блок 1 - форма торговли людьми, в том числе несовершеннолетними, иными видами их эксплуатации, а также похищении людей;
   2. блок 2 - действия, совершенные в отношении лица;
   3. блок 3 - средства, использованные в отношении лица;
   4. блок 4 - цель торговли людьми, в том числе несовершеннолетними, иными видами их эксплуатации, а также похищении людей;
   5. блок 5 - причиненный вред лицу.
   6. При проведении оценки наличия насилия, по каждому блоку действий присваиваются баллы согласно таблице 2 «Присвоение баллов при оценке наличия насилия при торговле людьми, в том числе несовершеннолетними, иными видами эксплуатации, а также похищения людей», по сумме которых определяется, относится ли лицо к числу пострадавших от жесткого обращения.
   7. Лицо признается пострадавшим от насилия, если сумма баллов по каждому блоку составляет 5 и более баллов, с общим результатом 20 и более баллов, за исключением блока 3 (средства, использованные в отношении субъекта).

Приложение 7

Акт об угрозе здоровью, жизни и безопасности ребенка и мерах его защиты

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лица, в отношении которого проводится оценка наличия насилия: _____________________________________
Домашний адрес

Место работы/Организованность

Контактный телефон

Предмет экспертизы

Сроки проведения экспертизы

Начало проведения экспертизы: Дата ______________Время ___________

Завершение проведения экспертизы: Дата ______________Время ___

Оценка наличия насилия:

Сведения о результатах экспертизы, в том числе о выявленных фактах насилия, об их характере:

Выводы/заключение: _____________________________________________

Рекомендации: ___________________________________________________

_________________________________________ ___________________________

Фамилия, имя, отчество (при его наличии) лиц, проводивших оценку на наличие насилия (с указанием специальности, должности, места работы, контактных телефонов), подпись

Дата "____" ___________ 20 ___ года Время _______

Приложение 8

Оценка степени опасности
Если пациентка сообщит о том, что она в настоящее время находится в отношениях, нелишенных элемента насилия, или же намеревается прекратить подобные отношения, необходимо будет оценить степень опасности, которой она подвергается. С этой целью необходимо задать следующие вопросы:

Усилилось ли насилие за последний год?

Принимает ли обидчик наркотики или алкогольные напитки?

Угрожал ли обидчик убить Вас?

Имеется ли у Вас в доме какое-либо оружие?

Боитесь ли Вы возвращаться домой?

Благодаря этим вопросам и ответам на них, пациентка узнает, насколько высока степень опасности, которой она подвергается.
Зная о степени грозящей опасности, медицинский работник и пациентка смогут продумать имеющиеся варианты для дальнейших действий.
Следующим шагом в оказании помощи, если необходимо, станет проработка с пациенткой плана обеспечения ее безопасности.

Приложение 9

План обеспечения безопасности

(Адаптированный материал Офиса профилактики насилия в семье штата Нью-Йорк)

I. Укрепление безопасности в отношениях

Если мне нужно будет уйти из дома, я могу пойти ___________________ (перечислите 3 места, куда Вы можете пойти).

Я могу рассказать о насилии _________ (перечислите 2-х человек) и попросить их позвонить в милицию, если они услышат громкие крики, доносящиеся из моего дома.

Я могу оставить определенную сумму денег, одежду, ключи от машины и копии документов у _________________ (укажите имя человека).

Если мне придѐтся уйти, я возьму ____________________с собой.

Чтобы гарантировать свою безопасность и независимость, я могу всегда иметь при себе деньги для телефонных звонков, могу открыть собственный банковский счет, могу прорепетировать путь побега из дома и время от времени пересматривать этот план обеспечения безопасности.

II. Для обеспечения безопасности, когда отношениям положен конец

Я могу заменить замки, улучшить освещение вокруг моего дома и установить более крепкие двери.

Я могу сказать _____________________ (укажите, по крайней мере, два человека), что мой партнер больше не живет со мной и попросить их связаться с ____________________ (со мной, милицией, другими), если они заметят его возле моего дома.

Я сообщу лицам, присматривающим за моими детьми, имена людей, которым я разрешаю забирать моих детей. Я разрешаю забирать моих детей: _______ (перечислите имена всех лиц, к которым это применимо).

Я могу рассказать ________________________ (укажите кому) на работе о моем положении и попросить их проверять телефонные звонки на мое имя до того, как связать со мной.

Я могу получить ордер на защиту от _____________________ и иметь его всегда при себе. Я также могу оставить копию такого ордера у _________________ (если применимо, укажите имя одного человека).

Если я почувствую себя подавлено и буду на грани того, чтобы вернуться в потенциально небезопасную ситуацию, я могу позвонить за поддержкой ________________________ (укажите имя, по крайней мере, одного человека) или могу посетить группы поддержки, а также укрепить мои отношения с другими людьми.

III. Важные номера телефонов:

IV. Вещи, которые нужно обязательно взять с собой (перечислите ниже)

_______________________ __________________________

________________________ __________________________

Приложение 10

Индивидуальный план мероприятий по реагированию на случай насилия

Составление индивидуального плана семьи (мероприятия, сроки исполнения):

Подписи:

Приложение 11

Письменное добровольное согласие пациента при инвазивных вмешательствах

Я пациент/законный представитель пациента (подчеркнуть):

__________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при его наличии) пациента/законного представителя)

находясь в _________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

даю свое согласие на проведение (подчеркнуть): мне/лицу, законным

представителем которого я являюсь: _________________________________

(фамилия, имя, отчество (при его наличии), дата рождения)

следующей процедуры: ______________________________________________

(указать наименование процедуры)

1. Я информирован/(а) о целях, характере, неблагоприятных эффектах планируемого инвазивного вмешательства, согласен(на) со всеми подготовительными и сопровождающими возможными анестезиологическими мероприятиями, а также с необходимыми побочными вмешательствами. Я предупрежден(а), что во время инвазивного вмешательства могут возникнуть непредвиденные обстоятельства, риски и осложнения и понимаю, что это может включать нарушения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, что это связано с непреднамеренным причинением вреда здоровью. В таком случае, я согласен(на) на применение врачами всевозможных методов лечения, направленных на устранение вышеуказанных осложнений.
2. Я ставлю в известность врача обо всех проблемах, связанныхс моим здоровьем (со здоровьем лица, законным представителем которого я являюсь):
   1. наследственность;
   2. аллергические проявления;
   3. индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов и продуктов питания;
   4. потребление табачных изделий;
   5. злоупотребление алкоголем;
   6. злоупотребление наркотическими средствами;
   7. перенесенные травмы, операции, заболевания, анестезиологические пособия;
   8. экологические и производственные факторы физической, химической или биологической природы, воздействующие на меня (лица, законным представителем которого я являюсь) во время жизнедеятельности;
   9. принимаемые лекарственные средства.
3. Я имел(а) возможность задавать любые вопросы врачу и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
4. Я ознакомлен(а) со всеми пунктами настоящего документа исогласен(а) с ними.

Подпись заявителя: ___________ (пациент/законный представитель)

Дата заполнения: ______/__________________/201__ г.

Врач: _________________________(фамилия, имя, отчество (при его наличии)

Подпись: ___________________

Примечание:

Инвазивное вмешательство – медицинская процедура, связанная с проникновением через естественные внешние барьеры организма (кожа, слизистые оболочки) (инъекция, диагностическая процедура, хирургическая операция и так далее).
Согласие на проведение инвазивного вмешательства может быть отозвано, за исключением случаев, когда медицинские работники пожизненным показаниям уже приступили к инвазивному вмешательству и его прекращение или возврат невозможны в связи с угрозой для жизни издоровья пациента.

Приложение 12

Правила обследования лиц, подвергшихся сексуальному насилию на ВИЧ

Обследованию лиц по эпидемиологическим показаниям на наличие ВИЧ-инфекции подлежат лица, подвергшиеся риску инфицирования (при половом контакте и других обстоятельствах) проходят медицинское обследование на наличие ВИЧ-инфекции в момент обращения и дальнейшее обследование через 1 и 3 месяца[10].

Обследованию по клиническим и эпидемиологическим показаниям на наличие ВИЧ-инфекции экспресс-тестом, с последующим обследованием в ИФА подлежат, лица пострадавшие в аварийных ситуациях (для определения ВИЧ статуса и предполагаемого источника инфекции, оценки степени риска и назначения постконтактной антиретровирусной профилактики)[11].

Перед обследованием лиц на наличие ВИЧ-инфекции проводится обязательное дотестовое консультирование, при выдаче результата проводится послетестовое консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции.

Врач территориального центра СПИД письменно уведомляет обследуемого о положительном результате на ВИЧ-инфекцию, необходимости соблюдения мер предосторожности, направленных на охрану собственного здоровья и здоровья окружающих, а также предупреждает об административной и уголовной ответственности за заражение других лиц.

При обследовании лиц по клиническим и эпидемиологическим показаниям на наличие ВИЧ-инфекции заполняются: код обследования, персональные данные лиц в соответствии с документом, удостоверяющим личность (полные фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения), домашний адрес, гражданство.

Образцы крови сопровождаются направлением на исследование методом ИФА на антитела к ВИЧ по формам, утвержденным приказом исполняющего обязанности Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года № 907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения", зарегистрированным в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за № 6697:

индивидуальное – в одном экземпляре (форма № 264-8/е);

списочное – в двух экземплярах (форма № 264/е)[13].

Приложение 13

Перечень клинический протоколов, используемых при оказании медицинской помощи лицам, пострадавшим от насилия

Клинический протокол «Переломы тел позвонков и их последствия у детей», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 28.06.2016 года №6);
Клинический протокол «Травма глаз и глазницы. Ушиб глазного яблока и тканей глазницы 3-4 ст» рекомендованный Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 15.10.2015 года №12);
Клинический протокол «Позвоночно-спинномозговая травма и ее последствия», рекомендованный Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 30.11.2015 года № 18)
Клинический протокол «Последствие травм верхней и нижней конечности у детей», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 28.06.2016 года №6);
Клинический протокол «Политравма», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 29.03.2018 года №60);
Клинический протокол «Повреждение мениска коленного сустава», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 27.11.2015 года №17);
Клинический протокол «Поверхностная травма головы», рекомендованный Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 15.09.2015 года №9);
Клинический протокол «Сочетанная травма у детей», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 28.06.2016 года №6);
Клинический протокол «Переломы захватывающие несколько областей тела», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 28.06.2016 года №6);
Клинический протокол «ВИЧ-инфекция у детей», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 11.06.2020 года №97).
Клинический протокол «ВИЧ-инфекция у взрослых», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан (Протокол от 11.06.2020 года №97).
Клинический протокол «Урогенитальные заболевания, вызванные возбудителями уреаплазмоза и микоплазмоза», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан 29 июня 2017 года Протокол №24;
Клинический протокол «Урогенитальные заболевания, вызванные возбудителями микоплазмоза», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан 29 июня 2017 года Протокол №24;
Клинический протокол «Гонококковая инфекция», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «3» октября 2019 года, протокол №74;
Клинический протокол «Превентивное лечение сифилиса», утвержденный Экспертной комиссией по вопросам развития здравоохранения Министерства здравоохранения Республики Казахстан 4 июля 2014 года Протокол № 10;
Клинический протокол «Ранний сифилис», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 29 марта 2019 года, протокол №60;
Клинический протокол «Урогенитальный трихомоноз», рекомендованный Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан 30 ноября 2015 года Протокол № 18;
Клинический протокол «Хламидийная инфекция» одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «3» октября 2019 года, протокол №74;
Клинический протокол «Хронический вирусный гепатит В у детей», рекомендованный Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» сентября 2015 года Протокол № 10;
Клинический протокол «Острые вирусные гепатиты B, C и D, передающиеся парентеральным путем у детей», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 29 июня 2017 года Протокол №24;
Клинический протокол «Столбняк», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 12 мая 2017 года Протокол №22;
Клинический протокол «Хронический гепатит В у взрослых», одобренный Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» ноября 2019 года, протокол №77;
Клинический протокол «Острые вирусные гепатиты В, D и С у взрослых», рекомендованный Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 20 ноября 2015 года Протокол № 16.

Приложение 14

Сопровождение ЛПСН согласно рекомендациям ВОЗ

В случае сексуального насилия медицинские работники должны соблюдать три основных правила:

• В течение первых дней после эпизода насилия медицинские работники:
должны продолжать оказывать первичную помощь (ВОЗ 2013, Рекомендация 21);
предоставить пострадавшим печатную информацию о стратегии преодоления тяжелого стресса (с соответствующими предупреждениями о том, что опасно приносить печатные материалы домой, если там находится агрессивный партнер) (ВОЗ 2013, Рекомендация 22);
не должны применять психологический дебрифинг, необходимо оказать психологическую помощь для разрядки напряжения. Для этого человека просят кратко, но последовательно пересказать свое восприятие ситуации (ВОЗ 2013, Рекомендация 23).
В течение трех месяцев после травмы медицинские работники:
должны продолжать оказывать первичную помощь (ВОЗ 2013, Рекомендация 24);
обеспечить динамическое наблюдение в течение 1-3 месяцев после события (то есть объяснять женщине, что ей, скорее всего, станет лучше со временем и предложить ей прийти еще раз. Для этого необходимо записать пациентку на прием через регулярные промежутки времени). Однако методику динамического наблюдения не следует применять, если женщина находится в депрессии, злоупотребляет алкоголем или наркотиками, имеет суицидальные мысли или с трудом выполняет повседневные обязанности (ВОЗ 2013, Рекомендация 25);
организовать когнитивную поведенческую терапию или десенсибилизацию и коррекцию переработки информации с помощью движения глазных яблок в тех случаях, когда пациент не способен выполнять повседневные дела в связи с последствиям изнасилования (то есть она не может нормально функционировать в повседневной жизни). Эти вмешательства должен проводить медицинский работник, подготовленный по оказанию помощи в случае СН (ВОЗ 2013,Рекомендация 26);
оказать помощь в соответствии с Руководством ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью, если у пациента наблюдаются любые другие расстройства психики, например, симптомы депрессии, злоупотребления алкоголем или наркотиками, суицидальность или причинение себе вреда (ВОЗ 2013, Рекомендация 27).
По истечении трех месяцев после травмы медицинские работники:
должны оценить расстройства психики (симптомы острого стресса/ посттравматического стрессового расстройства, депрессии, злоупотребление алкоголем/наркотиками, суицидальность или причинение себе вреда) и обеспечить лечение депрессии, злоупотребления алкоголем или других психических расстройств в соответствии с принципами Руководства ВОЗ в рамках Глобальной программы действий по психическому здоровью (ВОЗ 2013,Рекомендация 28);
если пострадавшие страдают посттравматическим стрессовым расстройством, организовать лечение этого расстройства с помощью когнитивной поведенческой терапии или десенсибилизации и коррекции переработки информации с помощью движения глазных яблок (ВОЗ 2013, Рекомендация 29).

Приложение 15

Карточка бизнес-процесса предоставления комплексной медицинской помощи в случаях гендерного (сексуального) насилия

Приложение 16

Алгоритм ведения случая (кейс-менеджмент) на уровне первичной медико-санитарной помощи (ПМСП)

Ведение случая – это процесс содействия лицу (ребенку или его семье) посредством прямого участия или направления в другие организации для оказания услуг, и набор мероприятий, которые проводит социальный работник ПМСП для того, чтобы адресовать индивидуальные потребности.

Ведение случая состоит из 9 шагов:

1. Посещение семьи, выявление социальных рисков неблагополучия первичная оценка:

При активном и плановом посещении патронажная медсестра выявляет семьи, где имеются дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации и социальном неблагополучии.

В начале проводится первичная медико-социальная оценка, сбор первоначальных данных, определение потребности/проблемы и установление степени риска (высокий, средний и низкий), в течение 1-3 дней.

Выявление семей, находящихся в группе в риска (бытовое насилие) осуществляется в рамках первичной медико-санитарной помощи медицинскими работниками, социальным работником, а также психологом.

Информация о семьях, входящих в группу риска, может быть получена из разных источников:

из Базы данных семей из группы риска по критериям неблагополучия организаций ПМСП;
от семейных врачей, медсестер, патронажных медсестер, регистратуры и других специалистов на уровне ПМСП;
-от членов семьи, родственников, соседей;
-от представителей широкой общественности;
от представителей учреждений или организаций, которые контактируют с данной семьей или ребенком (представители родильного дома, правоохранительных работников, прокурора, директора неправительственной организации и др.).

Информация о семье может быть получена разными путями: путем личного устного или письменного обращения, по телефону.

Во всех случаях информация о субъекте обращения должна быть передана социальному работнику.

На основе первоначальной информации социальный работник должен определить степень риска путем первичной оценки.

Первичная оценка – это сжатая оценка каждого ребенка/семьи направленная на получение медико-социальных услуг. Проводится на основании аспектов формата оценки для выявления нужд ребенка, требуемых услуг, с какого момента и в течение какого времени, и необходимости проведения в дальнейшем глубокой оценки.

На данном этапе при установлении степени риска выносится один из вариантов заключения:

а) информация не подтвердилась, сопровождение семьи не осуществляется;

б) информация подтвердилась, необходимо проведение глубокой/комплексной оценки и начинается процесс сопровождения семьи.

При подтверждении информации и принятия решения о комплексной оценке, на семью заводится пакет документов:

Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социальных услуг (форма 055/у согласно Приказу и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 июля 2012 года № 514 «О внесении изменений и дополнений в приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 ноября 2010 года №907 "Об утверждении форм первичной медицинской документации организаций здравоохранения")
Социальный паспорт семьи – первично заполняется патронажной/семейной медсестрой после проведения оценки (Метод Треугольника);
проведение Углубленной оценки потребностей ребенка и семьисоциальным работником;
разрабатывается Индивидуальный план развития семьи;
Документы/копии, касающиеся здоровья, образования, социального статуса ребенка/семьи: свидетельство о рождении ребенка, уд. личности родителей, если имеется инвалидность, документ о инвалидности, медицинские записи и документы, заявление, ходатайства и др.

Социальный работник, сопровождающий ребенка и его семью, является ответственным за ведение документации семьи и ребенка. Если в ПМСП работает больше одного социального работника, случаи для сопровождения распределяются между социальными работниками вышестоящим менеджером.

Обращения за помощью, которые не подтвердились, также регистрируются социальным работником или психологом в Журнал регистрации пациента/клиента и оказанных социальных услуг

Конфиденциальность дел на бумажных и электронных носителях должна быть обеспечена в соответствии с требованиями соответствующих законов и процедур.

2. Назначение ответственного – кейс-менеджера – за ведение семьи

Кейс-менеджер – это специалист, который будет вести (сопровождать) семью и ребенкана протяжении всегопериода реализации мероприятий, указанных в плане работы с семьей, вести мониторинг качества оказываемых услуг, а также осуществлять свои консультации по таким направлениям, как повысить мотивацию, как управлять гневом, как понять настроение ребенка, как управлять временем и.т.д.

В течение 1 дня заведующий отделением профилактики и социально-психологической помощи или другое подразделение с такими функциями помощи назначает ответственного (кейс-менеджера) за ведение и поддержку семьи – социального работника/психолога, который будет вести (сопровождать) семью и ребенкана протяжении всегопериода реализации мероприятий, направленных на изменения ситуации.

Социальный работник, ответственный за ведение случая (кейс-менеджер), координирует и выполняет мероприятия, включенные в План по развитию семьи, осуществляет мониторинг и оценку, и качественное заполнение документации.

Каждый специалист мультидисциплинарнойкоманды (ВОП, педиатр, акушерка, участковая медсестра/патронажная, медсестра КЗР, медсестра кабинета планирования семьи, специалист по ЗОЖ, социальный работник, психолог и другие) под руководством социального работникаорганизации участвует в оказании комплекса специальных социальных услуг в соответствии с должностной инструкцией, установленными функциями и индивидуальным планом. По принципу обратной связи социальный работник своевременно уведомляет заведующего отделением и ВОП о социально-психологических рисках и изменениях ситуации для координации работы ПМСП с другими ведомствами на протяжении всего периода сопровождения семьи.

Формы работы:
мотивационные консультации, с помощью которых члены семей могут получить доступ к необходимой информации для дальнейшего решения той или иной проблемы, исходя из выявленных первичных и вторичных потребностей данной семьи, опираясь на сильные стороны данной семьи, по преодолению стрессами и управлению гневом, понимание поведения и настроения ребенка, организацией и управлением временем и др.
Социальный патронаж на дому – по необходимости с целью изучения социально-бытовых условий и сбора информации об условиях семьи и ближайшего родственного окружения,
участие и организация групповой работы с целевыми группами с целью проведения профилактических и социально-психологических и коррекционных занятий и тренингов.

3. Посещение семьи и вторичная оценка

Следующее посещение и вторичная оценка проводится патронажной медсестрой с социальным работником.

Социальный работник проводит более глубокую и всестороннюю оценку по ведению случая, используя формат социальной оценки в соответствии с прилагаемой формой Углубленной оценки потребностей ребенка и семьисоциальным работником в течение 3 дней.

При более всесторонней социальной оценке необходимо обратить внимание на риски насилия, ставящих под угрозу здоровье женщины и ребенка.

Содержание работы на данном этапе зависит от степени установленного риска для женщины и ребенка (высокого, среднего, низкого).

Таблица 1 – Степени риска и действия по поддержке и защите ребенка

Глубокая и всестороння оценка проводится социальным работником на уровне ПМСП по ведению случая составляет 15-30 дней, используя инструменты оценки, по всем направлениям трех сторон треугольной оценочной структуры (потребности ребенка в развитии, родительские обязанности, факторы семьи и окружающей среды), которая поможет определить дальнейшую стратегию действий. О всех проведенных процедурах оценки делается запись в Журналах регистрации (приказ МЗ РК от 20.12.2011 № 907 «Об утверждении методических рекомендаций по организации деятельности социального работника в сфере здравоохранения»). Командную и межведомственную оценку в социально неблагополучных семьях организует специалист по социальной работе.

Глубокая (углубленная) оценка – это детальная оценка, рассматривающая наиболее важные аспекты потребностей женщины, ребенка и возможностей родителей/опекунов/воспитателей удовлетворить эти потребности должным образом в условиях семьи и местного сообщества.

Оценка состоит из взаимосвязанных этапов:
обследование социальной ситуации и потребности ребенка, сбор необходимой документации;
в зависимости от характера проблем семьи, наличия угрозы безопасности, оценка может проводиться или с участием только специалистами организации (командная оценка), или с приглашением и участием представителей других ведомств, в функции которых входят вопросы оказания услуг детям и их защиты (межведомственная оценка);
определение состава команды специалистов, проводящих оценку;
процедура оценки с оформлением учетной документации, рекомендаций и плана оказания помощи по видам, объему, срокам специальных соц.услуг/поддержки ответственных за выполнения.

Оценка направлена на определение рисков:
уровень потребности/ риска в защите от ГН, источники и степень риска;
какие потребности/риски должны быть удовлетворены/решены в первую очередь.

Помощь семье и ребенку необходимо начинать параллельно проведению оценки, не дожидаясь ее окончания. Семья должна быть осведомлена о проведении оценки и принятых мерах. Они должны иметь возможность высказывать свое мнение, несогласие и просьбы, внести поправки в информацию.

Выявлять сильные и слабые стороны семьи, для того чтобы социальный работник мог использовать как основу для содействия по устранению проблемы семьи.

Для достижения наилучших результатов в помощи семье организации и вовлеченные специалисты в оценку должны быть проинформированы о решениях и эффективно сотрудничать.

Методы сбора информации для углубленной оценки

Консультации

Целенаправленные консультирование с детьми и членами семьи – наиболее распространенный подход к сбору информации. Он может быть весьма эффективным и зависит от навыков социального работника. Взаимодействие с детьми и их семьями является ключевым для эффективной оценки.

Социальный патронаж – вид социального сопровождения преимущественно на дому семей из группы риска (дисфункциональные семьи), который заключается в оказании помощи и поддержке, повышении адаптивных возможностей, а также оказание медико-социальной помощи в форме профилактической работы, при которой этот метод дает возможность обследовать условия быта семьи (экономическое, материально-бытовое, морально-психлогическое состояние семьи).

Групповая работа

Может обеспечить полезной информацией относительно сфер взаимодействия с другими людьми и персональной эффективности.

Самооценочные опросники

Позволяют членам семьи оценить себя по ряду критериев, связанных с измеряемыми потребностями, например, таких как стиль обучения, уровень самооценки и стратегии преодоления трудностей. Они могут стать существенной частью процесса оценки и облегчить структурированное предоставление информации оцениваемым лицом.

Тесты для оценки (гериатрическая шкала для оценки депрессии).

Включают психометрические тесты и могут предоставить важную информацию о детях и их семьях.

Наблюдение

Может дать ценную информацию для будущего обсуждения и определения цели. Оценка социальных навыков – одна из характеристик, которую можно проследить.

Генограмма

Составление генограммы может помочь идентификации моделей отношений между поколениями внутри семьи. Такой подход позволяет социальному работнику познакомиться с историей семьи и узнать, насколько хорошо отдельные члены семьи осведомлены о ней.

Экокарта

Это инструмент оценки, показывающий осязаемое, графическое изображение ситуации семьи. Экокарта является визуальным образом семьи по отношению к сообществу. Она показывает взаимоотношения между отдельными членами семьи и семьей в целом и внешними системами, такими как детский сад, школа, здравоохранение, работа, мероприятия отдыха, духовное сообщество и т.д.

4. Составление проекта плана работы с семьей

В течение одного дня после посещения и вторичной оценки составляется индивидуальный план помощи семье патронажной медсестрой, социальным работником в ПМСП с подключением по необходимости других специалистов на уровне ПМСП и государственных организаций, неправительственного сектора.

Индивидуальный план развития семьи (ИПРС) строится на базе результатов углубленной оценки. Он представляет: главные сферы функционирования ребенка/семьи; действия, которые могут быть предприняты для улучшения статуса ребенка/семьи; кем могут быть предприняты; сроки выполнения действий; ожидаемые результаты каждого действия.

План по поддержке семьи должен в обязательном порядке фокусироваться на каждом члене семьи и может включать такие направления, как образование и развитие навыков (например, продвижение здорового образа жизни и духовно-нравственного образа, родительских навыков, управление острыми и хроническими состояниями, стратегиями поиска работы, повышение квалификации, на повышении мотивации) каждого члена семьи, нуждающегося в помощи, а также устойчивости в их жизни, долгосрочных перспектив, психотерапии, используя разные модальности, как семейные интервью, консультирование семейных пар с поиском решений, групповые занятия с профилактической направленностью, помощи заботы о детях, планирование оказания услуг и перенаправлений в другие государственные не государственные организации для расширения услуг в преодолении возникших трудных жизненных обстоятельств (финансы, жилье, юридические, медицинские, или поведенческие), координация услуг, особенно в переходный период, мониторинг и оценка оказания услуг при завершении получения помощи[1].

Социальный работник, ответственный за ведения случая, координирует мероприятия, включенные в План по развитию семьи, осуществляет качественное заполнение документации. Каждый специалист мультидисциплинарной команды организации участвует в оказании комплекса специальных социальных услуг в соответствии с должностной инструкцией, установленными функциями и индивидуальным планом.

ИПРС должен опираться на сильные стороны людей и эффективно и гибко использовать доступные ресурсы, чтобы преодолеть любые трудности.

Процесс разработки ИПРС должен быть:
всесторонним – учитывать все значимые аспекты и воздействия;
рациональным – не расходовать напрасно время или ресурсы;
включающим – ребенок, их родители/опекуны и другие люди, затронутые планом, должны быть вовлечены и поощряться предпринимать действия самим, когда это уместно;
информативным – заинтересованные лица должны понимать принятые решения;
целенаправленным – краткосрочные решения поддерживают долгосрочные цели;
логичным – каждый шаг должен вести к следующему шагу.

Цели семьи и действия Плана развития семьи должны быть разработаны в тесном сотрудничестве с жертвой насилия и его семьей (ребенком, родителями/опекунами) и другими партнерами и/или организациями, которые могли бы содействовать плану. Участие жертвы насилия зависит от его возраста и уровня развития. Ограничение подвижности, отсутствие речи или умственные расстройства не являются препятствием к участию в ИПРС.

Согласованные с ребенком/семьей задачи должны быть обоснованными и достижимыми. Для достижения желаемых результатов необходимо запланировать достаточно времени. Планируемые действия должны учитывать способность ребенка/семьи выполнить их, а также доступные ресурсы для финансирования этих действий.

График переоценки и изменения первоначальных целей и действий должен быть частью ИПРС.

[1] National Association of Social Workers, USA

5. Утверждение плана работы с семьей

Проект плана выносится на обсуждение и принятие консилиума. Данный консилиум формируется на базе поликлиники. Принятие такого плана должно осуществиться не позднее, чем 3 дня. Если семье необходимы неотложные мероприятия, то проводится экстренное совещание консилиума.

6. Ведение случая и связь с другими секторами и НПО по оказанию комплексных услуг (межведомственное взаимодействие)

Проводится реализация срочных мер по защите ребенка, члена семьи в ситуации высокого риска (междисциплинарная команда и другие специалисты из государственных органов, узкие специалисты). При этом у социального работника в обязательном порядке должна быть создана база данных государственных и негосударственных организаций по защите прав ребенка.

В случае наличия рисков насилия, угрожающих здоровью и безопасности ребенка, проводятся срочные меры, где социальный работник совместно с врачом, заведующим отделением планирует ряд превентивных мероприятий по ликвидаций негативных последствий (беседа, связь ДВД, кризисные центры, организации семейного типа: контактные телефоны, адрес, должность специалиста).

Картирование местных служб, предоставляющих услуги семьям с детьми (службы, услуги, ответственные, контактные данные, сбор документов для обращения)

Если услуг на уровне ПМСП недостаточно, чтобы полностью удовлетворить нужды ребенка и /или семьи, сократить уровень травм, стресса, кризиса, снять угрозу безопасности, следует обратиться к другим ведомствам, имеющим знания, услуги, ресурсы, полномочия, для поддержки, помощи и для работы с семьей.

Для этого необходимо организовать межведомственное взаимодействии и оценку, подготовить всю информацию для рассмотрения и разработки плана поддержки и защиты. После официального информирования представителей ведомств, в течение 1-3 рабочих дней должны быть предприняты меры и оформлен протокол по межведомственной оценки. ПМСП несет ответственность за своевременную передачу информации, документов на дальнейшее рассмотрение случая и оказания услуг в соответствующие службы других ведомств.

В некоторых случаях возможна ситуация, когда ответственность по обследованию и оценки риска после выявления случаи угрозы (высокий риск) передается в компетентные органы и ведомства: органы опеки, полицейские службы в отношении детей, оставшихся без попечения родителей, в случае жертвы бытового насилия, попадания матери с ребенком в кризисный центр, центры дневного пребывания для детей с ограниченными возможностями.

Необходимые мероприятия, закрепленные на уровне ПМСП:
средние медицинские работники (участковые, патронажные медсестры) оформляют первичную медицинскую документацию и вносят данные об анамнезе, результат их наблюдений и о социальных проблемах в семье;
социальные работники организаций ПМСП в тесном сотрудничестве с участковыми средними медицинскими работниками проводят обследования социальной ситуации в семьях для активного выявления, учета, поддержки и защиты детей с ограниченными возможностями для развития, которые обусловлены факторами социальной среды: в трудной жизненной ситуацией (сиротство, безнадзорность, оставление без родительского попечения, жестокое обращение, социально значимые болезни, представляющие опасность для окружающих у ребенка или в семье, психические заболевания и ментальные нарушения у родителей и лиц их заменяющих; бездомность родителей (лица из числа БОМЖ);
социальные работники с участием участковых, патронажных медработников, психологов и других специалистов ПМСП разрабатывают «План поддержки ребенка и его семьи» в случаях трудной жизненной ситуации и социального неблагополучия семьи;
Социальные работники осуществляют согласование плана поддержки ребенка его семьи» с родителями/лицами, их замещающими и включают их в выполнение мероприятий;
консультации, индивидуальном и групповом уровне, обучение родителей/лиц, их заменяющих для повышения способности и потенциала семьи обеспечить надлежащий уход, безопасность, воспитание и развитие детей проводятся медицинскими работниками в Кабинетах здорового ребенка, Школ по подготовке к родам социальными работниками, психологами, организаций ПМСП;
социальные работники ПМСП организуют междисциплинарную оценку социальной ситуации в социально неблагополучных семьях, при необходимости такая оценка проводится с участием представителей органов опеки и участковых служб МВД и направлена на определение степени риска здоровью, развитию и безопасности женщин и детей, разработку совместных мероприятий по защите женщин и детей и «Индивидуального плана развития семьи»;
социальными работниками организаций ПМСП принимаются неотложные меры по защите женщин и детей в случаях угрозы здоровью, жизни и безопасности, с оформлением «Акта об угрозе здоровью, жизни и безопасности ребенка и мерах по защите» (при участии участковых медицинских работников, представителей органов опеки и участковых служб ОВД;
медицинские работники ПМСП обеспечивают доступ к гарантированному объему лекарственных препаратов, диетическому питанию протезно-ортопедическим средствам, специализированной медицинской и реабилитационной помощи;
медицинские работники ПМСП оформляют документы Индивидуальной программы реабилитации (ИПР) женщины и ребенка для МСЭ.
мониторинг и анализ социальной ситуации, здоровья и развития детей для межведомственного сотрудничества, обмена информацией и совместных мероприятий с органами опеки, образования, социальной защиты и МВД;
ведение первичного учета, ведомственной отчетности и анализ о детях от 0 до 5 лет с нарушениями развития, в трудной жизненной ситуации и социально-неблагополучных семьях на участке обслуживания.

В организации должны быть контактные телефоны, адреса, специалистов территориальных МСЭ (медико-социальная экспертиза), ПМПК.

7. Пересмотр плана работы с семьей

Периодический пересмотр и перепланирование индивидуального плана по сопровождению семьи по достижению положительных результатов по случаю и выхода семьи из кризиса организуется социальным работником.

По степени изменения ситуации и наличия рисков, которые ведутся под контролем социального работника, им инициируется пересмотр плана работы с семьей. На основании прогресса или его отсутствия вносятся соответствующие мероприятия.

В установленные сроки необходимо проводить обзор планов мероприятий по оказанию социальной помощи. Пересмотр индивидуального плана сопровождения семьи позволяет корректировать работу, устанавливать проблемы о не достижении некоторых мероприятий, направленных на положительное изменение и планировать новые цели и задачи, сроки, других специалистов по взаимодействию, а также официально завершить работу, если условия жизни ребенка/члена семьи стали стабильными и безопасными. Пересмотр плана по сопровождению семьи может рассматриваться на совещаниях (консилиумах) супервизии (надзор).

8. Мониторинг и оценка ведения случая

Регулярный мониторинг предусматривает быстрое реагирование социального работника на изменения впотребностях ребенка/семьи и в соответствии с этим пересмотреть предоставление услуг. Следовательно, социальный работник должен обеспечить постоянный мониторинг 1) статуса ребенка/семьи; 2) реализации ИПРС; 3) прогресса в развитии ребенка/семьи.

При оценке осуществляется:
мониторинг прогресса развития ребенка/семьи с течением времени и выявление нужд, которые были удовлетворены, частично удовлетворены и не были удовлетворены;
обновление ключевой информации относительно прогресса ребенка/семьи;
рассмотрение влияния оказанных услуг на ребенка/семью и выявление услуг, которые не были предоставлены;
определение и рекомендация необходимых изменений в плане для ребенка и семьи.

Повторная оценка:
Если ситуация семьи кардинально изменилась, и поставленные цели семьи более не являются адекватными, следует рассмотреть возможность “новой” глубинной оценки (повторной оценки) и принять решение о последующих шагах.
Повторная оценка выполняется в соответствии со стандартными процедурами оценки согласно п. 2 и 4 данного раздела по графику переоценки.

9. Закрытие случая / завершение сопровождения семьи

В процессе пересмотра реализации индивидуального плана по сопровождению семьи, может быть решение о закрытие случая, на основе следующих критериев:

семья находится в ситуации относительной стабильности (здоровье улучшилось);
улучшилось взаимоотношения в семьеизменение ситуации семьи/матери;
эффективность взаимодействия и сотрудничества медико-социальных служб, ПМСП и родильных домов с государственными органами по каждому случаю;
снижение уровня институционализации (помещение ребенка в возрасте от 0 до 3-х лет в медико-социальные учреждения, дома ребенка);

Риск для ребенка/члена семьи сократился до приемлемого уровня (не представляет опасности и не способствует возникновению других рисков).

При закрытия случая социальный работник должен обеспечить, чтобы семья и другие вовлеченные лица из социального окружения знали, как можно связаться со социально-психологической службой в случае изменения обстоятельств и ситуации семьи.

После закрытия случая социальный работник, который сопровождал ребенка и семью, должен продолжить прослеживать ситуацию семьи в период после закрытия дела на протяжение от 1, 3, 6, 12 месяцев в зависимости от ситуации.