Гемоконтактный вирусный гепатит В

Документ
Клинические протоколы КР 2023 (Кыргызстан)

Утверждение
приказом МЗ КР №479 от 25.08.2014 г.

Источники и литература
Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
1. ВОЗ. Руководство по оказанию помощи и лечению при хронической инфекции, вызванной вирусом гепатита С. июль 2018 г. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019, 110с. (https://apps.who.int/iris/handle/10665/279945). 2. Prasad M. Risk factors for mother to child transmission of hepatitis C (HCV): A prospective observational study.//American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2022; V.226; 1 (S5). 3. Indol G, Easterbrook P, Dusheiko G, El-Sayed MH, Jonas MM, Thorne C et al. Hepatitis C virus infection in children and adolescents. //Lancet Gastroenterol Hepatol. 2019; 4: С. 477-87. 4. Malik F, Bailey H, Chan P, Collins IJ, Mozalevskis A, Thorne C et al. Where are the children in national hepatitis C policies? A global review of national strategic plans and guidelines. //JHEP Rep. 2021; 3: 100227. 5. Schmelzer J, Dugan E, Blach S, Coleman S, Cai Z, DePaola M et al. Global prevalence of hepatitis C virus in children in 2018: a modelling study. //Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020; 5: С. 374-92. doi: 10.1016/s2468-1253(19)30385-1 6. Modin L, Arshad A, Wilkes B, Benselin J, Lloyd C, Irving WL et al. Epidemiology and natural history of hepatitis C virus infection among children and young people. J Hepatol. 2019;70:371-8. 7. Целевая программа «Стратегия борьбы с вирусными гепатитами в Кыргызской Республике на 2017-2022гг (http://www.npopm.kg/uploads/media/default/0001/01/e775f74c4d54c15d07d1ea99ad1bea8146b2449a.pdf) 8. Отчетные данные НИОЗ МЗ КР. Результаты сероэпидемиологического исследования на маркеры вирусных гепатитов 2018г. 9. WHO. Hepatis B Control Country Profile, 2022. - https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-b#:~:text=WHO recommends the use of,die within months of diagnosis. 10. Отчет Mиссии ВОЗ по оценке мер борьбы с вирусными гепатитами в Kыргызстане 11-15 июля 2016 г. Стр.16. 11. ВОЗ. Глобальная стратегия сектора здравоохранения по вирусному гепатиту 2016-2021. На пути к ликвидации вирусного гепатита, 2016. (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/250042/WHO-HIV-2016.06-rus.pdf?sequence=1&isAllowed=y) 12. ВОЗ. Руководство по тестированию на гепатиты В и С. [Guidelines on hepatitis B and C testing]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2018. 13. Practice guidelines. EASL recommendations on treatment of hepatitis C. // Journal of Hepatology, 2020, vol.73. P.1170-1218. 14. Updated recommendations on treatment of adolescents and children with chronic HCV infection: policy brief. Geneva: World Health Organization; 2022. 15. Terrault N.A, Lok A.S.F., McMahon B.J. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance. //Hepatology 2018; 67: 1560-1599 [PMID: 29405329 DOI: 10.1002/hep.29800] - https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/hep.29800 16. Consolidated guidelines on HIV, viral hepatitis and STI prevention, diagnosis, treatment and care for key populations, WHO, 2022. 17. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis – 2021 update. 18. WHO. Elimination of mother –to-child transmission of hepatitis B virus of HIV, syphilis and hepatitis B virus, 2021. 19. WHO. Prevention of mother –to-child transmission of hepatitis B virus Guidelines on ativiral prophylaxis in pregnancy, 2020 20. WHO. Criteria for validation of elimination of viral hepatitis B and C report of seven country pilots, 2022 21. Management of Hepatitis B Virus Infection: 2018 Guidelines from the Canadian Association for the Study of the Liver and Association of Medical Microbiology and Infectious Disease Canada. 22. Medscape/ Hepatitis B Treatment & Management, 2022. - https://emedicine.medscape.com/article/177632-treatment 23. Клинические рекомендации по острому вирусному гепатиту В, РФ, 2021 - 24. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection, https://easl.eu/wp-content/uploads/2018/10/HepB-English-report.pdf 25. AASLD 2022 hepatitis B guidance, Update. - https://www.guidelinecentral.com/guideline/10618/ 26. Электронный калькулятор APRI - www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/apri 27. электронный калькулятор FIB-4 - https://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators/fib-4 28. Клинические рекомендации РК, Хронический гепатит В у взрослых, 2021 -

Адрес для переписки с рабочей группой:

Кыргызская Республика,

г. Бишкек, ул. Логвиненко 8, 720040

e-mail: rospid@mail.ru

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфераза

анти-HBc - антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

АРВП - антиретровирусные препараты

АСТ - аспартатаминотрансфераза

БДТ - быстрый диагностический тест, экспресс-тест

ВГВ - вирус гепатита В, вирусный гепатит В

ВГН - верхняя граница нормы

ВГС - вирус гепатита С, вирусный гепатит С

ВЛС - взаимодействие лекарственных средств

ВН - вирусная нагрузка

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГВГ - гемоконтактные вирусные гепатиты

ГЦК - гепатоцеллюлярная карцинома

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КПФД - комбинированный препарат с фиксированной дозировкой

КТ - компьютерная томография

ЛУИН - лица, употребляющие инъекционные наркотики

МРТ - магнитно-резонансная томография

НА - нуклеозидные аналоги

ОАК - общий анализ крови

ОЗТ - опиоидная заместительная терапия

ПВТ - противовирусная терапия

ПППД - противовирусные препараты прямого действия

РНК - рибонуклеиновая кислота

СВД - страны с высоким уровнем дохода

СКК - сухая капля крови

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СНСД - страны с низким и средним уровнем дохода

СНЯ - серьезное нежелательное явление

ТБ - туберкулез

УВО-12 - устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после завершения лечения

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ЦП - цирроз печени

ОПРЕДЕЛЕНИЯ ТЕРМИНОВ

СОСТАВ РАБОЧЕЙ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ГРУППЫ ПО СОЗДАНИЮ РУКОВОДСТВА

Для обновления и своевременного пересмотра клинического руководства по диагностике и лечению ВГС и ВГВ для всех уровней оказания медицинской помощи была создана мультидисциплинарная рабочая группа (МДРГ) из специалистов разного профиля (приказ МЗ КР №2393 от 30.11.2022 г). Это было обусловлено следующими причинами:  Гемоконтактные вирусные гепатиты (ГВГ, дословно – контактирующие с кровью) – это гепатиты В, С и D, а также недавно открытые G и TTV, которые развиваются в результате контакта поврежденных участков кожи или слизистой с биологическими жидкостями инфицированного человека.  Заболеваемость ГВГ остается одной из актуальнейших проблем здравоохранения всех стран мира, наиболее опасными являются ВГС и ВГВ, которые при отсутствии адекватного лечения могут переходить в хроническую форму и приводить к развитию осложнений – циррозу и раку печени, что определяет большое медицинское и социально-экономическое значение этой патологии.

 Создание МДРГ позволило включить в процесс пересмотра клинического руководства все заинтересованные стороны, участвующие в оказании медицинской помощи пациентам.

 Создание МДРГ позволило исключить конфликт интересов разработчиков.

Ответственные исполнители за клиническое содержание руководства по разделам

Кутманова А.З. председатель рабочей группы, заведующая кафедрой инфекционных болезней МВШМ, д.м.н., проф., главный внештатный инфекционист МЗКР

Тобокалова С.Т. заведующая профессорским курсом по инфекционным болезням КГМИПиПК им. С.Б.Даниярова, д.м.н., проф.

Джумагулова А.Ш. заведующая кафедрой инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева , к.м.н., доцент

Джолбунова З.К. заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева, д.м.н., проф.

Радченко Е.А. заведующая кафедрой инфекционных болезней КРСУ им. Б.Н.Ельцина, к.м.н., доцент

Ответственные исполнители осуществляли систематизацию и поиск ключевых рекомендаций из выбранных международных клинических руководств путем адаптации, предоставили обобщенные данные по ссылкам для формирования клинического содержания обновленного руководства.

Медицинские консультанты по разделам руководства:

Нурматов З.Ш. руководитель республиканского научно-практического центра по контролю вирусных инфекций, НПО «ПМ», д.м.н.

Узакбаева А.З. зам.главного врача РКИБ

Атабекова М.А. заведующая отделением гастроэнтерологии и профпатологии НГ МЗКР

Муканов А.К. председатель ФОМС КР

Кешикбаева А.А. ведущий специалсит УКиАКМП

Суранбаев С.Т. эпидемиолог ДПЗиГСЭН

Сарымсаков У.Ш. клинический специалист по вопросам качества РЦКГВГи ВИЧ/CDC

Султангазиев А.Т. ОФ «Партнерская сеть»

Абдразакова Г. председатель союза пациентских сообществ

В эту группу вошли представители специальностей, наиболее часто встречающие в повседневной практике оказанием медицинской помощи пациентам с ГВГ. Они были приглашены из ведущих организаций здравоохранения Кыргызской Республики. Также в данную группу вошли представители пациентского сообщества Кыргызской Республики. Приглашение медицинских консультантов и пациентов в состав разработчиков позволило обсудить применимость отдельных рекомендаций в реальной медицинской практике, а также вопросы применимости руководства в организациях здравоохранения амбулаторного и стационарного уровней Кыргызской Республики.

Протоколы согласительных заседаний мультидисциплинарной рабочей группы по разработке клинического руководства велись в соответствии с установленным порядком, ответственный за ведение протоколов – Сарымсаков У.Ш. (клинический специалист РЦКГВГи ВИЧ/CDC).

Все члены группы подписали декларацию о конфликте интересов.

Декларация конфликта интересов

Перед началом работы по пересмотру клинического руководства/протокола по вирусным гепатитам, на рабочем совещании, проведённом 5 ноября 2022 г., все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не заявил о наличии коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения ГВГ.

МДРГ оказывалась консультативная поддержка CDC.

Ответственная за методологическое содержание руководства и формирование клинических рекомендаций по результатам обсуждения

Зурдинова А.А. д.м.н., профессор, главный внештатный клинический фармаколог МЗ КР, специалист по ДМ

Ответственный исполнитель осуществляла систематизированный поиск имеющихся международных клинических руководств, критическую оценку найденных руководств, методологическая поддержка при формировании ключевых рекомендаций по представленной информации от МДРГ, формирование методологического содержания разработанного руководства.

Процесс утверждения клинического руководства

5 декабря 2022 года на совещании МДРГ принято решение обновить «матричное» руководство с полным описанием лучшей международной практики для повышения информированности специалистов, и дополнить национальное клиническое руководство краткими клиническими протоколами (алгоритмами или блок-схемами) в зависимости от уровней оказания медицинской специализированной помощи. Представить данные документы в удобном для использования формате, по мере возможности клинические протоколы упростить для практического использования, отразить клинические рекомендации для улучшения оснащения организаций здравоохранения – разработать стандарты, а также для мониторинга процесса внедрения разработанных документов разработать индикаторы для оценки выполнения стандартов (индикаторы ресурсного обеспечения, процесса и результативности) и для последующего мониторинга и оценки оказываемой помощи на местах для улучшения качества оказываемой медицинской помощи.

12 января 2023 года были расширенные заседания с членами МДРГ по обсуждению чернового формата и клинического содержания подготовленной версии клинического руководства и решено обсудить подготовленные разделы руководства для окончательной компановки.

Также было принято решение на утверждение подготовить и клинические протоколы или алгоритмы, стандарты и индикаторы для оценки оказываемой медицинской помощи при ГВГ, привлечь к работе медицинских сестер для обсуждения вопросов делегирования отдельных процессов для них, обсуждения и подготовки сестринского процесса по ведению пациентов с ГВГ.

Процесс апробации клинического руководства

В течение декабря 2022 года было подготовлено Клиническое руководство по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС, ВГВ) в Кыргызской Республике разработано для специалистов всех уровней здравоохранения. В течение января 2023 г. разработанны алгоритмы и стандарты были апробированы в регионах при обучении членами мультидисциплинарной группы по диагностике и лечению ГВГ.

От непосредственных пользователей были получены отзывы для улучшения формата представления ключевых рекомендаций, удобству применения и возможности использования ключевых рекомендаций на местах в виде кратких блок-схем и чек-листов.

Организационная помощь

Ибраева Н.С. Начальник Управления организации медицинской помощи и лекарственной политики МЗ КР

Оценка клинического содержания клинического руководства

Суранбаева Г.С. Профессор кафедры инфекционных болезней КГМА им. И.К.Ахунбаева, д.м.н., профессор

Ногойбаева К.А. Доцент профессорского курса по инфекционным болезням КГМИПиПК им. С.Б.Даниярова, д.м.н.

Sharvadze Lali MD, PhD. Infectious diseases specialist, hepatologist. Head of HIV/AIDS unit, Infectious Diseases, AIDS and Clinical Immunology Research Center. Associate professor, faculty of medicine, Iv. Javakhishvili Tbilisi State University. Member of national committee for clinical management of hepatitis B and C of Georgia Tbilisi, Georgia.

Рецензенты проводили независимую оценку клинического руководства и алгоритмов по клиническому содержанию рекомендаций согласно обновленным данным по диагностике и лечению ГВГ с позиции наилучшей клинической практики, применяемой в других странах.

Оценка методологического качества клинического руководства

Шараева А.Т. доцент каф. базисной и клинической фармакологии КРСУ, к.м.н., эксперт-методолог

Суранова Г.Ж. доцент каф. семейной медицины МВШМ МУК, к.м.н., эксперт-методолог

Методологами была проведена оценка методологического качества клинического руководства по логическому изложению, отражению наилучшей клинической практики в рекомендациях и применимости в клинической практике на местах согласно инструменту AGREE II.

СТРАТЕГИЯ ПОИСКА ИНФОРМАЦИИ

В связи с актуальностью проблемы на сегодняшний день в мире существует большое количество разнообразных клинических руководств, консенсусов, стандартов и пр., посвященных вопросам диагностики и лечения вирусных гепатитов.

Нашей МДРГ было принято решение о создании клинического руководства по диагностике и лечению гемоконтактных вирусных гепатитов путем адаптирования для всех уровней здравоохранения Кыргызской Республики уже существующих международных руководств высокого методологического качества, основанных на принципах доказательной медицины.

ОПИСАНИЕ ПРОЦЕССА ПОИСКА И ОЦЕНКИ СУЩЕСТВУЮЩИХ КЛИНИЧЕСКИХ РУКОВОДСТВ И ДРУГИХ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ ПО ГВГ

Поиск клинических руководств по диагностике и лечению ГВГ осуществлялся в международных доступных электронных базах данных в сети Интернет – PubMed с использованием стратегии поиска PIPOH, стратегии поиска GLAD на платформах SUMSearch, Google Scholar за последние 5 лет.

Критерии включения/исключения публикаций

В связи с тем, что МДРГ провела четкие ограничения по вопросам, которые необходимо было обновить и объеденить по клиническому руководству, в качестве опорных клинических руководств выбраны только те, которые были обновлены с применением подходов доказательной медицины за последние 5 лет и посвящены диагностике и лечению ГВГ на всех уровнях здравоохранения.

Были установлены языковые ограничения, так как рабочая группа имела возможность изучать источники литературы только на английском и русском языках.

Найденные электронные базы данных по клиническим руководствам и практическим рекомендациям

В итоге поиска было найдено 18 клинических руководств.

Найденные клинические руководства были оценены МДРГ при помощи инструмента AGREE GRS.

Оценка найденных клинических рекомендаций и доказательств

В результате среди найденных 18 клинических руководств, после проведённой оценки с инструментом AGREE GRS были взяты в качестве опорных 6 клинических руководств, в которых четко отражены вопросы диагностики, лечения и ведения пациентов с ВГВ- и ВГС-инфекциями, которые содержали необходимую информацию, соответствующую задаче рабочей группы (см. табл. Характеристика отобранных клинических руководств).

Характеристика отобранных клинических руководств по ВГС и ВГВ

Предпочтение для разработки руководства основывались на вебсайте WHO, EASL, AASLD. По черновому варианту были получены комментарии и замечания специалистов. Обновление данного руководства предполагается по мере появления новых данных.

Так как в найденных клинических руководствах МДРГ были отражены необходимые рекомендации по диагностике и лечению ВГС и ВГВ-инфекций, то дополнительный поиск медицинских публикаций по результатам метаанализов, систематических обзоров, РКИ и т.д. в международных базах не проводился.

ШКАЛА УРОВНЕЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОСТИ И ГРАДАЦИИ РЕКОМЕНДАЦИЙ

В связи с тем, что на сегодняшний день имеются доказательства по различным вмешательствам при диагностике и лечению ГВГ, основные клинические рекомендации представлены на основании рекомендаций выбранных международных руководств, которые были приняты за основу группой разработчиков национального руководства при обсуждении (с использованием метода принятия решения на основе консенсуса).

Все ключевые рекомендации в клиническом руководстве выделены в рамки-боксы. Ключевые рекомендации с представлением их уровней доказательности и убедительности были адаптированы по шкале SIGN-50 на 4 уровня A, B, C, D.

Данное национальное клиническое руководство дополнено алгоритмами, формами информированного согласия пациентов на лечение, памяткой для пациентов, стандартами и индикаторами для мониторинга и аудита внедрения клинического руководства по диагностике и лечению ГВГ, формой по критериям оценки качество медицинской помощи при диагностике и лечению ГВГ (Приложения 1-9).

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ РУКОВОДСТВА

ЦЕЛЬ: Повышение знаний, умений и навыков врачей/медицинских работников всех специальностей в оказании качественной квалифицированной медицинской помощи больным с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ) на всех уровнях здравоохранения Кыргызской Республики (КР) с учетом имеющихся доказательств.

Задачи:

1. Внедрение в практику единых научно-обоснованных клинико-лабораторных критериев диагностики гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) на всех уровнях организаций здравоохранения КР.
2. Внедрение в практику научно-обоснованных принципов и подходов в лечении и ведении гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) на всех уровнях здравоохранения КР.
3. Применение единого алгоритма действий на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ):
   1.  своевременной диагностики заболевания;
   2.  правильного квалифицированного ведения и лечения гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ).
4. Снижение риска развития и прогрессирования осложнений у пациентов с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

ЦЕЛЕВАЯ ГРУППА РУКОВОДСТВА

Клиническое руководство рекомендуется использовать для оказания квалифицированной качественной помощи пациентам с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

Клиническое руководство разработано для медицинских работников всех уровней ОЗ КР, принимающих участие в ведении, диагностике и лечении пациентов с гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ).

Ожидаемые результаты применения клинического руководства:

 Улучшение качества диагностики будет способствовать своевременному выявлению и лечению гемоконтактными вирусными гепатитами (ВГС и ВГВ);

 Рациональное лечение гемоконтактных вирусных гепатитов (ВГС и ВГВ) будет способствовать сокращению осложнений и летальности, с последующей ее элиминацией.

Пути передачи инфекции [5-7]:

Основной источник вируса гепатита В и С – ифицированная кровь. Он может также находится в других тканях и жидкостях человека, но в намного более низких концентрациях. Передача ВГВ и ВГС происходит преимушественно при чрезкожном контакте или при контакте слизистых оболочек с инфицированной кровью и различными биологическими жидкостями, включая слюну, менструальные и вагинальные выделения, а также семенную жидкости.

Основное значение имеют следующие пути передачи:

Передача, связанная с оказанием медицинской помощи

 часто связана с небезопасной практикой проведения инъекций и процедур, таких как почечный диализ, хирургические операции, стоматологические вмешательства и переливание непроверенной донорской крови;

 необоснованно широкое назначение инъекций наряду с неудовлетворительной практикой их осуществления приводит к дальнейшему росту передачи ГВГ;

 а также травмирование медицинских работников от уколов медицинскими иглами.

Передача инфекции среди лиц, употребляющих инъекционные наркотики

По оценкам, в мировом масштабе инъекционное применение наркотиков обусловливает 23% новых случаев ВГС-инфекции; 8% от текущего числа случаев ВГС-инфекции приходится на ЛУИН, которые подвержены повышенному риску смертности от всех причин, что отражает комбинированную роль инъекционного употребления наркотиков, низкого социально-экономического статуса, неудовлетворительного доступа к услугам медицинской помощи и воздействия отягощающих средовых факторов.

Другие способы передачи

 другие чрескожные процедуры, такие как нанесение татуировок и пирсинга, через бритвенные лезвия или аналогичные предметы,

 половая передача ВГС в гетеросексуальных парах наблюдается редко, более часто это происходит среди ВГВ-инфекцией, особенно среди МСМ.

Перинатальная передача

 вируса гепатита В является основным путем передачи во многих частях земного шара, в частности, в Китае и Юго-Восточной Азии, а также важным фактором сохранения резервуара инфекции. Если не проводится профилактика, значительная доля матерей с виремией, особенно, серопозитивных по HBeAg, передают инфекцию своим детям во время или вскоре после родов. Кроме того, риск перинатального инфицирования возрастает при заболевании матери острым гепатитом В во втором или третьем триместре беременности, либо в течение двух месяцев после родов. Хотя возможно внутриутробное заражение ВГВ, по-видимому, это наблюдается редко и обычно ассоциируется с дородовым кровотечением или нарушением целостности плаценты. После перинатального инфицирования (до 6-месчного возраста) риск развития хронической инфекции составляет 90%, но снижается до 20- 60% в возрасте между 6 месяцами и 5 годами.

 вируса гепатита С от матери ребенку обусловливает заражение 4–8% детей, рожденных от матерей с ВГС-инфекцией, и 10,8–25% детей, рожденных от матерей с коинфекцией ВИЧ/ВГС. Американские ученые провели многоцентровое исследование передачи ВГС от матери ребенку. Это исследование подтверждает, что частота передачи ВГС от матери ребенку составляет около 6%. Уровень виремии и дородовое кровотечение были наиболее значимыми факторами риска передачи. Передача ВГС от матери ребенку не происходила у женщин с неопределяемой вирусной нагрузкой, и плановое кесарево сечение до родов не повлияло на передачу в этой когорте.

ВИРУС ГЕПАТИТА В (ВГВ)

Этиология

Вирус гепатита В (ВГВ) принадлежит к семейству Hepadnaviridae, оболочечных, преимущественно гепатотропных ДНК-вирусов. Инфекционный вирион ВГВ (частица Дейна) имеет сферическую структуру с двойной оболочкой диаметром 42 нм, состоящую из липидной оболочки, содержащей HBsAg, которая окружает внутренний нуклеокапсид, состоящий из сердцевиного антигена (HBcAg), в комплексе с полимеразой, кодируемой вирусом, и геном вирусной ДНК. Геном ВГВ представляет собой частично двухцепочечную кольцевую ДНК длиной около 3,2 тысяч пар нуклеотидных оснований. Вирусная полимераза ковалентно присоединена к 5'-концу минус-цепи. Двухцепочечная кольцевая (рк)ДНК кодирует 7 белков: HBeAg (е-антиген HBV, секретируемый димерный белок), HBcAg (сердцевиный антиген HBV, капсидный белок вируса), HBV Pol/RT (полимераза, активность обратной транскриптазы), PreS1/PreS2/HBsAg (большие, средние и малые гликопротеины поверхностной оболочки) и HBx (х-антиген HBV, регулятор транскрипции, необходимый для инициации инфекции).

После проникновения вируса в гепатоциты нуклеокапсид HBV транспортируется в ядро для высвобождения генома ркДНК. В нуклеоплазме ркДНК превращается в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК), которая обернута гистонами с образованием эписомальной хроматинизированной структуры. Затем он служит шаблоном транскрипции для всех вирусных транскриптов, которые транслируются в различные вирусные белки (рис. 2).

Помимо кодирования капсидного белка и вирусной полимеразы, прегеномная РНК обратно транскриптируется в новую ркДНК внутри вирусного капсида. ДНК, содержащая нуклеокапсиды в цитоплазме, либо рециклируется в ядре для поддержания резервуара кзк-ДНК, либо обволакивается и секретируется через эндоплазматический ретикулум. Помимо полных инфекционных вирионов (диаметром 42 нм), инфицированные клетки продуцируют большой избыток бесгеномных неинфекционных субвирусных сферических или нитевидных частиц размером 22 нм. Интеграция вирусного генома в геном хозяина может происходить случайным образом; он не требуется для репликации вируса, но является одним из важных механизмов, участвующих в трансформации гепатоцитов.

Рис. 2. Жизненный цикл репликации ВГВ [Tong S, Revill P. J Hepatol. 2016;64:S4–S16]

В мире идентифицировано по меньшей мере 10 генотипов ВГВ (A–J) и несколько субгенотипов (на основании более 8% различий в их геномных последовательностях). Каждый генотип имеет свое географическое распространение. Например, генотип А распространен в Западной Африке, Северной Европе; генотип D распространен в Африке, Европе, Индии и Средиземноморье; а генотипы В и С распространены в Азии.

Генотипы HBV могут также влиять на течение и исход заболевания. Раннее исследование, проведенное в Европе, показало, что инфекция генотипа А была связана со значительно более высокой частотой устойчивой биохимической ремиссии, клиренсом ДНК ВГВ и клиренсом HBsAg у пациентов с хронической инфекцией ВГВ, чем инфекция генотипа D. Более высокая частота ГЦК выявлена у лиц, инфицированных генотипами C и F (по сравнению с генотипами B или D) и некоторыми подтипами генотипа А, обнаруженными на юге Африки. Дети, хронически инфицированные генотипом А, имеют более низкую вирусную нагрузку и менее тяжелые симптомы, чем дети, инфицированные генотипом D. В исследовании острой печеночной недостаточности в США было обнаружено, что генотип D является независимым фактором риска фульминантного гепатита. Ряд природных мутаций в области pre-core (pre-core-мутанты), предотвращающих синтез HBeAg, выявлен у HBeAg-негативных пациентов с ХГВ. Генотип ВГВ влияет на распространенность pre-core-мутаций, однако функциональная роль этой мутации в болезни печени не ясна.

Вирус чрезвычайно устойчив во внешней среде и жизнеспособен при комнатной температуре в течение 3-х месяцев, при замораживании - 15-20 лет, в бытовом холодильнике сохраняется до 1 года, при прогревании до 60°С - 4 часа. Не чувствителен к лиофилизации, ультрафиолетовому облучению, эфиру, низким концентрациям хлорсодержащих веществ и формалина. Гибель вируса при автоклавировании происходит через 45 минут, при стерилизации в сухожаровом шкафу- через 60 минут. Раствор 1—2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч, а 1,5% раствор формалина — через 7 суток.

Иммуногенез

B результате взаимодействия ВГВ и иммунной системы макроорганизма происходит активация различных звеньев иммунитета (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов, цитокинов, где ведущая роль принадлежит Т-клеточному ответу). Т-клетки оказывают как прямое цитолитическое действие, так и непрямой противовирусный эффект посредством экспрессии противовирусных цитокинов (интерферонов) и индукции В-клеток, продуцирующих нейтрализующие антитела, которые предотвращают распространение вируса. В результате этого сложного процесса происходит элиминация вируса.

Сменяемость гепатоцитов в результате гибели инфицированных клеток приводит к лизису кзкДНК.

Гуморальный ответ заключается в накоплении специфических антител (анти-HBc, анти-НВе, анти-HBs) и связывании ими соответствующих антигенов, в результате свободная циркуляция антигенов в крови прекращается. Образующиеся при этом иммунные комплексы, состоящие из антител, антигенов, фрагмента С3 комплемента, фагоцитируются макрофагами и выводятся из организма. Избыток их может способствовать развитию аутоиммунного компонента патологического процесса. Самопрогрессирующий аутоиммунный процесс усугубляет аутоиммунный цитолиз гепатоцитов, способствуя дальнейшему распространению некроза печени, развитию фульминантного гепатита и хронизации.

Иммунный ответ генетически детерминирован и связан с антигенами гистосовместимости (HLA). У больных с гипериммунным ответом в крови чаще всего выявляются антигены В8, А1-В8, а при замедленном или ослабленном - В7, В18, В35 . Последние исследования указывают на новый противовирусный ген INTS10 (хромосомная локализация 8p21.3), подавляющий репликацию HBV в клетках печени с помощью интерферон-зависимого регуляторного фактора 3-го типа и способствующем элиминации вируса из организма.

Доказана возможность внепеченочной репликации вируса в клетках крови, костного мозга, селезенки, лимфатических узлов. Это позволяет HBV "ускользать" от иммунного надзора, т.к. лимфоциты и моноциты не контролируются иммуноцитами. Другим путями персистенции вируса и хронизации процесса являются способность вируса интегрировать свой генетический аппарат в геном гепатоцита и способность к мутациям.

При хронической форме происходит прогрессирующее нарушение функции HBV-специфических Т-клеток. Хроническая инфекция ВГВ протекает через отдельные фазы заболевания, которые тесно связаны с возрастом. Было замечено, что у детей и молодых людей с хронической инфекцией ВГВ иммунный профиль менее нарушен, чем у пожилых пациентов, что ставит под сомнение концепцию «иммунной толерантности».

Несколько исследований показали, что HBV персистирует с вирусоспецифической и глобальной дисфункцией Т-клеток, опосредованной несколькими регуляторными механизмами, но без отчетливых иммунных сигнатур на основе Т-клеток для клинических фенотипов (клинической фазы инфекции).

Cимптомы, течение

Клинические критерии диагностики ОВГВ

Классификация ОВГВ

Для острого ВГВ характерна цикличность заболевания: инкубационный период, преджелтушный период (период продромальных проявлений), желтушный и период реконвалесценции.

Инкубационный период - от 1 до 6 мес.

Клинические и лабораторные признаки ОВГВ в зависимости от клинических форм

Клинические и лабораторные признаки ОВГВ в зависимости от степени тяжести

Рекомендации по клинической оценке ОВГВ

Клинические критерии диагностики хронической ВГВ-инфекции

У большинства пациентов с хронической BГВ - инфекцией симптомы болезни не наблюдаются долгие годы.

Внепеченочные проявления, связанные с ВГВ-инфекцией включают:

 васкулит,

 кожные проявления (пурпура),

 узелковый полиартериит,

 артралгии,

 периферическую невропатию

 гломерулонефрит.

У пациентов могут быть обнаружены смешанные криоглобулинемии, положительный ревматоидный фактор или маркеры воспаления (факторы комплемента С3/С4, С-реактивный белок, СОЭ).

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ГВГ)

I. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ [25]

Острый вирусный гепатит

Хронический вирусный гепатит (ХВГ)

II. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ПЕЧЕНИ [26]

При ГВГ выделяют ряд лабораторных синдромов, отражающих степень повреждения гепатоцитов, нарушения белково-синтетической функции печени, степень иммунопатологических расстройств.

Выделяют следующие лабораторные синдромы:

 цитолитический;

 холестатический;

 печеночно-клеточной недостаточности;

 мезенхимально-воспалительный.

Характеристика лабораторных синдромов

Аланинаминотрансфераза (АЛТ) – фермент, катализирующий трансаминирование, т.е. межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аланина на альфа — кетоглутаровую кислоту; процесс имеет обратимый характер.

Данный фермент присутствует во многих тканях организма, но преимущественно в печени. В гепатоцитах он локализуется главным образом в цитозольной фракции. Высвобождение АЛТ в кровь происходит при нарушениях внутренней структуры гепатоцитов и повышении проницаемости клеточных мембран, что свойственно как острому вирусному гепатиту, так и рецидивам хронического гепатита.

АЛТ считается индикаторным ферментом, и к его определению прибегают постоянно при постановке диагноза гепатитов любой природы. Количественное содержание АЛТ в сыворотке обычно измеряется по активности фермента, а не по его абсолютной концентрации.

Норма: 7-53 МЕ/л или 0,12-0,88 мккат/л.

Повышение в плазме содержания АЛТ: острый вирусный гепатит или активность хронического гепатита; другие формы гепатитов (лекарственный или алкогольный), прием лекарственных препаратов (тетрациклины, парацетомол, преднизолон, эстрогены и прогестины), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, инфаркт миокарда и другие заболевания сердца (миокардит, сердечная недостаточность и др.); обширные травмы с повреждением мышц, а также ожоги; острый панкреатит.

Снижение в плазме содержания АЛТ: тяжелое поражение печени (массивный некроз, цирроз), а также дефицит витамина В6.

Аспартатаминотрансфераза (ACT) – фермент, который обратимо катализирует трансаминирование, конкретно межмолекулярный перенос аминогруппы с 1-аспарагиновой кислоты на альфакетоглютаровую кислоту. ACT содержится в мышечной ткани и практически во всех паренхиматозных органах. В гепатоцитах большая часть ACT (80% активности) обнаруживается в митохондриях, и остальное - в цитозольной фракции.

Митохондриальные структуры при этом повреждаются мало, поэтому общее количество попадающего в кровь ACT невелико, если его сопоставить с количеством аланинаминотрансферазы, или АЛТ, которая целиком локализуется в цитозоле и переходит в кровь при повреждении последнего. Как следствие этого, соотношение АСТ/АЛТ, иначе называемое коэффициентом Де Ритиса, при вирусных гепатитах определяется в пределах 0,6-0,8.

В случаях тяжелого течения гепатитов, особенно при массивных некрозах печеночной ткани, ACT может высвобождаться из поврежденного митохондрия гепатоцитов.

Норма: 11-47 МЕ/л или 0,18-0,78 мккат/л

Повышение уровня аспартаминотрансферазы (АСТ): инфаркт миокарда, миокардит, тяжелая сердечная недостаточность, острые и хронические поражения печени (вирусные, лекарственный или алкогольный гепатиты), механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, цирроз печени, заболевания или повреждения скелетной мускулатуры (дерматомиозит, мышечная дистрофия, травма), острый панкреатит. Изолированное повышение АСТ при заболеваниях печени может встречаться только при ложнонормальном уровне АЛТ, вследствие дефицита витамина В6, или при декомпенсированном циррозе печени.

Билирубин - желчный пигмент, образующийся из гемоглобина в результате распада эритроцитов в клетках ретикулоэндотелиальной системы печени и костного мозга; в нормальных условиях аккумулируется в печени и экскрецируется с желчью. В кровяном русле билирубин циркулирует, будучи связанным с альбумином, что предохраняет клетки от потенциальной токсичности билирубина: в желчи он присутствует в свободной форме и в виде соединений с глюкуроновой кислотой.

Содержание прямого, т. е. несвязанного с белками, билирубина в крови здорового взрослого человека составляет 1 мг/л (с разбросом от 0,5 до 2,4 мг/л), а общего билирубина - 6 мг/л (с разбросом 2,6—14,0 мг/л); у новорожденных показатели содержания общего билирубина могут достигать 50-60 мг/л.

При вирусных гепатитах отмечается, в первую очередь, повышение концентрации билирубина крови (билирубинемия), главным образом, за счет связанной фракции. Желтуха начинает выявляться при осмотре больного, когда содержание общего билирубина крови превысит уровень порядка 200-400 мг/л. Увеличение концентрации свободной фракции билирубина в крови служит показателем массивного поражения печеночной ткани, что обычно рассматривается как неблагоприятный прогностический признак. На высоте желтухи билирубин может проникать в экскретируемую мочу, где он определяется в растворенном состоянии и в виде характерных кристаллов.

Билирубин общий

Норма: 8.5-20.5 мкмоль/л.

Варианты патологии: более 20.5 мкмоль/л.

Интерпретация: острые и хронические гепатиты, гемолиз, функциональные гипербилирубинемии, механическая желтуха, злокачественное новообразование печени, В12-дефицитная анемия.

Билирубин непрямой

Норма: до 4.6 мкмоль/л.

Варианты патологии: более 4.6 мкмоль/л.

Интерпретация: желтуха новорожденных, гемолитическая анемия, В12-дефицитная анемия, синдром Жильбера, синдром Ротора.

Билирубин прямой

Норма: до 15.4 мкмоль/л

Варианты патологии: больше 15,4 мкмоль/л.

Интерпретация: острый вирусный и медикаментозный гепатит, цирроз печени, злокачественное новообразование печени, стеатогепатит, синдром Дубина-Джонсона, механическая желтуха.

Тимоловая проба - биохимический тест (осадочная проба), оценивающий белково-синтетическую функцию печени.

Проба основана на сравнительном фотометрическом определении степени мутности сыворотки крови и стандартного образца после добавления к ним тимолового реактива, в результате взаимодействия белки крови переходят в более грубое дисперсное состояние. Интенсивность реакции оценивается в единицах светопоглощения.

Норма: 0 – 4 ед.

Интерпретация: при ВГС показатель тимоловой пробы в большинстве случаев в пределах нормы. Повышение показателя регистрируется при тяжелом гепатите С с наличием гепатодистрофии, а также при некоторых других инфекционных (мононуклеоз) и неинфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, панкреатит).

Щелочная фосфатаза – фермент, содержащийся в печени и в некоторых других органах.

Норма: в пределах от 10 до 45 ед/мл

Интерпретация: повышение уровня только щелочной фосфатазы при нормальных значениях других печеночных ферментов (ГГТ, АЛТ, АСТ) требует исключения внепеченочных причин. Одновременное повышение уровня щелочной фосфатазы и ГГТ может отражать нарушение оттока желчи по желчным путям печени.

Альфа-фетопротеин (АФП) – белок, который вырабатывается у эмбрионов и в опухолевых клетках. У новорожденных в первые сутки жизни его уровень составляет до 100 МЕ/мл, затем постепенно снижается.

Норма: у взрослых в крови его уровень не превышает 10-14 МЕ/мл.

Повышенный уровень АФП у взрослых позволяет заподозрить ГЦК.

Рекомендации по оценке заболевания печени [24]

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ

Инвазивные методы диагностики

Биопсия печени [28, 29]

Биопсия печени - извлечение фрагмента (биоптата) печеночной ткани из живого организма обычно с целью установления или уточнения диагноза заболевания путем последующего патогистологического исследования или выделения вируса.

Биопсия печени помогает определить активность воспаления и выраженность фиброза в ткани печени, что позволяет врачу более точно говорить о прогнозе заболевания, необходимости лечения и требуемой интенсивности лечения.

В процессе этой манипуляции при помощи специальной иглы получают кусочек печени (биоптат) диаметром около 1 мм и длиной около 1,5-2 см. Биопсию проводят под местным обезболиванием и под контролем ультразвукового исследования (УЗИ), так, что врач, проводящий исследование, может контролировать ход иглы. И это позволяет сделать манипуляцию безопасной, т.к. исключает повреждения сосудов и желчных ходов, которые хорошо видны при УЗИ.

Цель биопсии:

 установить активность гепатита и стадию заболевания. Стадия заболевания - это начало гепатита до развития цирроза печени, а активность – это время/скорость его развития.

 определить наличие вирусного гепатита или другого заболевания печени, а также для контроля эффективности лечения гепатита.

Биопсию должен выполнять опытный врач, поскольку у 1 из 200 пациентов возможны серьезные осложнения. Биоптаты исследуются специалистом-патологоанатомом, поскольку даже слабо выраженные различия могут влиять на классификацию тяжести заболевания. Эти ограничения препятствуют широкому применению биопсии у всех пациентов, инфицированных ВГ.

Биопсия печени является важным диагностическим инструментом. На сегодняшний день – это наиболее точный метод оценки состояния печени, позволяющий посредством измерения степени воспаления и определения стадии фиброза прогнозировать развитие болезни и результат лечения.

Проведение биопсии требует соблюдения следующих правил:

1. Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описана методика манипуляции и возможные осложнения.
2. Перед проведением биопсии необходимо четко сформулировать показания к ее выполнению. Объем и качество, полученной при биопсии печени информации, должны оправдывать потенциальный риск, который может быть нанесен здоровью пациента.
3. Всем пациентам перед выполнением биопсии печени должно быть выполнено УЗИ брюшной полости. Данное исследование позволяет выявить анатомический вариант строения печени и наличие очаговых образований в ее паренхиме, что может потребовать проведения биопсии под визуальным контролем.
4. В течение недели перед проведением пункции необходимо определить количество тромбоцитов и протромбиновое время (ПВ), либо протромбиновый индекс (ПИ):
   1.  Если количество тромбоцитов ≥90 тыс. мм3, то манипуляцию можно выполнить рутинным способом (чрескожная слепая биопсия печени).
   2.  Если количество тромбоцитов менее указанной цифры, то решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, после взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции.

 Если ПВ удлинено менее чем на 3сек. в сравнении с контрольным значением (предоставляется лабораторией, в которой выполняется исследование образца крови), ПИ не менее 70%, тромбиновое время (ТВ) и активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) не превышают 1,5 нормы, биопсию можно проводить чрескожным доступом. Во всех других случаях решение о выполнении биопсии печени принимается на индивидуальной основе, взвешивания пользы и риска от планируемой манипуляции. В случае необходимости проведения биопсии печени у пациента с гипокоагуляцией или низким количеством тромбоцитов необходима заместительная терапия.

5. Во время выполнения биопсии врач и пациент должны быть в постоянном контакте. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

6. В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или ее количество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом ткани или циррозом печени, возможно одномоментное проведение повторного забора, что не сопровождается увеличением риска осложнений.

7. Активное наблюдение пациентов в течение 8 часов и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях медицинского учреждения согласно правилам его внутреннего распорядка.

Существуют три количественные системы оценки гистологических изменений в печени (то есть активности и стадии гепатита); наибольшее распространение получили две из них — система, разработанная в ходе исследования METAVIR и система Исхака (табл. 5).

Градация и стадирование

Существует целый ряд способов интерпретации биопсии печени. Наиболее распространёнными являются методы Метавир (МETAVIR) и индекс гистологической активности (ИГА), известный под названием Кнодель (KNODELL). Важно помнить, что на результат биопсии влияет длина образца печёночной ткани, а также профессиональные знания специалиста, интерпретирующего результаты (табл.2).

METAVIR

Система баллов METAVIR предусматривает использование стадирования и градации (табл.3, 4).

Степенью характеризуют активность инфекции, или уровень воспаления, а стадия (фаза) даёт представление о количестве фиброзной ткани или рубцевания.

Степени присваивается балл на основе тяжести воспаления, обычно от 0 до 4 баллов (0 означает отсутствие воспаления, а 3 или 4 указывают на тяжёлое воспаление). Количественная оценка воспаления очень важна, поскольку воспаление печени является предшественником фиброза

Индекс гистологической активности

Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности

Стадии фиброза также присваивается балл от 0 до 4:

0 – отсутствие рубцов

1 – минимальное рубцевание

2 – рубцевание имеет место и выходит за области печени, содержащие кровеносные сосуды.

3 – мостовидный распространяющийся фиброз, фиброзные участки соединяются между собой

4 – цирроз или глубокое рубцевание печени.

Эти классификации позволяют получить воспроизводимые показатели оценки тяжести фиброза печени; воспроизводимость показателей оценки воспаления несколько хуже.

Активность гепатита и стадия фиброза по классификации METAVIR

Стадии фиброза печени по METAVIR:

F0 – отсутствие фиброза

F1 – портальный фиброз без септ

F2 – портальный фиброз и единичные септы

F3 – портальный фиброз и множественные септы без фиброза

F4 – цирроз печени

KNODELL

Этот метод, иногда называемый индексом гистологической активности (ИГА), тоже широко используется для определения фазы заболевания печени. Он в какой-то мере сложнее, чем Метавир, однако, некоторые специалисты считают его более точным инструментом для определения тяжести воспаления и поражения печени. Метод заключается в присвоении четырёх отдельных баллов, которые вместе составляют единый индекс.

Первый компонент индекса (перипортальный и/или мостовидный некроз) изменяется в пределах 0-10. Следующие два компонента (некроз долей печени и портальное воспаление) изменяются от 0 до 4. Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени.

0 – отсутствие воспаления

1- 4 – минимальное воспаление

5- 8 – небольшое воспаление

9-12 – умеренное воспаление

13-18 – значительное воспаление

Четвертый компонент указывает на степень рубцевания печени и изменяется от 0 (рубцы отсутствуют) до 4 (обширное рубцевание или цирроз).

Определение стадии ХВГ

Неинвазивные методы исследования [28, 29]

Существенные преимущества современных методов неинвазивной диагностики перед биопсией печени: простота, дешевизна, информативность на любой стадии фиброза, возможность проследить за динамикой фиброза, удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска, возможность использования в амбулаторных условиях.

Эластометрия печени - позволяет оценить наличие фиброза печени, генерируя вибрационные импульсы, и путём компьютерного анализа судить об изменении эластических свойств печени и темпов прогрессирования фиброза. В основе метода заложено определение плотности (твердости) печени, а плотность со своей стороны зависит от содержания в печени фиброзной ткани (табл.6).

К преимуществам метода относятся:

1. Неинвазивность
2. Воспроизводимость
3. Больший чем при биопсии оцениваемый объем ткани печени (в 100-200 раз больше)
4. Быстрота и удобство применения (обследование занимает в среднем 5 мин)
5. Немедленный ответ
6. Оценка эффективности терапии
7. Возможность обследования детей

Интерпретация результатов эластометрии затруднена в случаях:
1. Избыточного веса (ИМТ>35 кг\м2)
2. Выраженного стеатоза печени
3. Высокой биохимической активности (АЛТ/АСТ выше верхней границы нормы в 3 и более раз)
Сравнительные данные результатов гистологического исследования и непрямой эластометрии печени у больных с диффузными заболеваниями печени

ФиброТест (компонент диагностической панели Фибро-АктиТест и ФиброМакс) включает 5 не коррелирующих между собой биохимических показателей: α-2-макроглобулин, гаптоглоблин, аполипопротеин А1, гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП) и общий билирубин, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции. ФиброТест позволяет дифференцировать фиброз (F1-F3) от цирроза печени (F4) у пациентов ХГС.

Интерпретация результатов ФиброТеста затруднена в случаях:
1. Острого гепатита любой этиологии
2. Внепеченочного холестаза (рак поджелудочной железы, холедохолитиаз).
3. Острого гемолиза
4. Доброкачественной гипербилирубинемии
5. Острого воспалительного заболевания
6. После трансплантации печени

ФиброМетр (компонент диагностической панели ФиброМетр V) включает 5 показателей биохимического и клинического анализов крови: альфа-2-макроглобулин, ГГТП, мочевину, ПИ (%), тромбоциты, которые позволяют оценивать выраженность фиброза с помощью дискриминантной функции.

ФиброМетр позволяет дифференцировать умеренный фиброз (F1-F2) от выраженного фиброза (F3) и от цирроза печени (F4) у пациентов с ХГС.

Интерпретация результатов ФиброМетра затруднена в случаях:
1. Детского возраста (до 18 лет)
2. Острого гепатита любой этиологии
3. В период лечения заболевания печени (допускается только для динамического наблюдения)
4. Почечной недостаточности
5. Беременности

Эластография даёт возможность определить степень фиброза печени, что является основным показателем тяжести течения и критерием прогноза заболеваний печени. Специальной подготовки к процедуре не требуется. Исследование производится в положении пациента лежа на спине с оголенным животом и нижней частью грудной клетки.

Допплеровское исследование сосудов печени - гемодинамические показатели кровотока в печени также меняются по мере возникновения блока току крови в результате разрастания фиброзной мембраны вдоль синусоидов.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) - исследование брюшной полости с помощью ультразвукового датчика, который прикладывается к коже над органами брюшной полости и перемещается в зависимости от исследуемой области. УЗИ позволяет оценить размеры печени, состояние ткани печени, наличие или отсутствие очаговых образований и признаков портальной гипертензии (диаметр и направление кровотока в портальной и селезеночной венах, размеры селезенки, асцит), патологии желчного пузыря, поджелудочной железы и почек.

С помощью УЗИ печени можно обнаружить:

 Цирроз – характерное изменение размеров и формы печени;

 Жировую дистрофию – повышение эхогенности;

 ГЦК на ранней стадии: одиночный узел, реже - множественные поражения.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости – метод послойного исследования структуры органов брюшной полости множеством параллельных срезов, что позволяет впоследствии сопоставить снимки и воспроизвести изображение в различных плоскостях. Обладает более высокой разрешающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. В некоторых случаях сопоставим с МРТ (см. подробнее “Магнитно-резонансная томография”). Контрастное усиление позволяет более четко различать нормальные ткани и патологические (в том числе опухолевые).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости – один из самых информативных методов визуализации органов брюшной полости. Основан на на электромагнитном излучении в постоянном магнитном поле высокой напряженности. Благодаря различной протонной плотности тканей обеспечивает высокую контрастность изображения, позволяя видеть кровеносные сосуды и желчные протоки без введения контрастного вещества. Обладает значительно более высокой разршающей способностью, чем УЗИ и рентгеновское исследование. МРТ с контрастным усилением является одной из самых чувствительных методов выявления опухолей печени, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ и МРТ - использование этих методов с целью оценки стадии фиброза затруднено из-за отсутствия критериев оценки на его ранних стадиях развития.

К сожалению, на сегодняшний день не существует методов исследования, кроме биопсии, которые достоверно отражали бы активность или стадию гепатита. Иногда, при сформировавшемся циррозе, ультразвуковая картина печени не отличается от таковой при хроническом гепатите. Более дорогостоящие и современные методы исследования (компьютерная томография, магниторезонансное исследование) не дают каких-либо дополнительных преимуществ в ранней диагностике цирроза и определении стадии гепатита.

Инструментальные диагностические критерии

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ

С помощью УЗИ печени можно обнаружить:

 цирроз – характерное изменение размеров и формы печени;

 жировую дистрофию – повышение эхогенности;

 ГЦК на ранней стадии: одиночный узел, реже - множественные поражения.

УЗИ печени является методом, который достоверно отражает изменения в печени характерные для ГЦК совместно с α-фетопротеином.

Эластография является методом, неинвазивной оценки повреждения клеток печени.

СЫВОРОТОЧНЫЕ БИОМАРКЕРЫ ФИБРОЗА ПЕЧЕНИ [5]

Формулы для расчета показателей

APRI – индекс соотношения уровня аспартатаминотрансферазы к числу тромбоцитов

Т.е. отношение имеющегося показателя АСТ к верхнему пределу нормы по АСТ умножаем на 100 и делим на число тромбоцитов.

Интерпретация результата APRI

Достоверность его не очень высока, но тест вполне позволяет делать предварительную грубую оценку по вопросу наличия выраженного фиброза печени и особенного - цирроза, не прибегая к биопсии печени.

FIB-4

Тест FIB-4 предназначен для определения наличия/отсутствия значимого фиброза печени у пациентов, инфицированных ВИЧ и вирусом гепатита С. Тест рассчитывается по параметрам: возраст пациента и результаты анализов крови (тромбоциты, АСТ, АЛТ). Чувствительность данного теста 70%, специфичность 97% [Vallet-Pichard A, Mallet V, Nalpas B, et al. FIB-4: an inexpensive and accurate marker of fibrosis in HCV infection. comparison with liver biopsy and fibrotest. Hepatology. 2007 Jul;46(1):32-6. PMID 17567829].

Интерпретация FIB-4

Можно использовать онлайн-калькулятор на сайте http://www.hepatitisc.uw.edu/page/clinical-calculators [26, 27].

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОВГВ

Признаки УЗИ при ОВГВ:

 увеличение размеров печени;

 снижение эхогенности печени;

 наличие неоднородности в паренхиме печени;

 расширение печеночных желчных протоков;

 перипортальный отек.

Признаки КТ брюшной полости при ОВГВ:

 гепатомегалия;

 возможное снижение затухания вокруг портальной системы и ворот печени (перипортальный отек);

 возможно диффузно сниженное паренхиматозное затухание на бесконтрастной КТ;

 диффузные отечные изменения;

 стеатоз печени может быть причиной (стеатогепатит) или результатом острого гепатита.

Признаки МРТ брюшной полости при ОВГВ - часто используется для исключения других заболеваний печени:

 Т2 - повышенный сигнал Т2 вокруг портальной системы (перипортальный отек), возможное умеренное генерализованное увеличение интенсивности паренхиматозного сигнала;

 Т1 С+ (Gd) - отсроченное, постепенное перипортальное усиление;

 ИП/ООП - стеатоз печени может быть очевидным.

Для больных с желтушной формой ГВ в остром периоде характерным является склонность к брадикардии, а при ухудшении состояния, нарастании интоксикации и риске развития прекомы прогностически неблагоприятными признаками являются изменение ритмов сердца, появление тахикардии, приглушение тонов сердца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХВГВ

Биопсия печени является единственным средством оценки как фиброза, так и воспаления. Если биоптат показывает умеренное или сильное воспаление (А2 или А3) или выраженный фиброз (≥F2), рекомендуется лечение. Альтернативными методами оценки фиброза являются эластография (предпочтительнее) и сывороточные биомаркеры фиброза печени (например, FIB-4 или FibroTest). Если эти неинвазивные тесты указывают на значительный фиброз (≥F2), рекомендуется лечение.

Фазы хронической ВГВ-инфекции

ХВГВ является динамичным заболеванием, и лица с ХВГВ могут проходить через различные клинические фазы с различными уровнями активности АЛТ в сыворотке, ДНК ВГВ и антигенов ВГВ. Фазы хронической инфекции ВГВ не обязательно являются последовательными.

Фазы заболевания характеризуются следующими признаками:

 присутствием или отсутствием в крови больного е-антигена вируса гепатита В (HBeAg) - HBe-позитивный и HBe- негативный варианты хронического гепатита В;

 степенью активности АЛТ;

 уровнем виремии (ДНК ВГВ);

 гистологической картиной заболевания.

Диагностические критерии и определения фазы хронического гепатита В

Рис. Фазы ХВГ (WGO Global Guideline Hepatitis B. 2015). https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/hepatitis-b/hepatitis-b-russian

Фазы ВГВ-инфекции

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ОВГВ

HBsAg положителен как при острой, так и при хронической инфекции ВГВ.

Наличие анти-HBcIgM является диагностическим признаком острой или недавно приобретенной инфекции. Самым достоверным специфическим маркёром ОГВ являются анти-НВсIgМ, которые появляются в конце инкубационного периода и сохраняются в течение всего периода клинических проявлений. Через 4-6 мес от начала заболевания анти-НВсIgМ исчезают и появляются анти-НВсIgG (которые сохраняются пожизненно). У пациентов с хроническим гепатитом В анти-НВсIgМ в крови отсутствуют. Наличие только анти-HBc может указывать на острую, разрешенную или хроническую инфекцию или на ложноположительный результат.

В инкубационном периоде ВГВ одновременно с НВsАg в сыворотке крови циркулирует НВе-антиген - маркёр активной репликации вируса, он выявляется ещё до синдрома цитолиза. НВеАg исчезает из крови ещё в периоде желтухи и появляются анти- НВе. Наличие НВеАg всегда отражает продолжающуюся репликативную фазу острой НВV-инфекции, если он обнаруживается более 2-3 мес, то это свидетельствует о возможности хронизации процесса. Индикация НВеАg имеет не столько диагностическое, сколько эпидемиологическое и прогностическое значение, изменением генетического кода в Рге.

При заражении мутантным типом НВV наблюдается высокая частота развития тяжёлых форм ОВГВ и фульминантного гепатита. НВеАg как критерий репликации не выявляется, может отсутствовать НВsАg.

Антитела к HBsAg (анти-HBs) вырабатываются после разрешения инфекции и являются единственным маркером антител к ВГВ, присутствующим после вакцинации.

ПЦР позволяет выявить ДНК вируса в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию. ДНК ВГВ начинает обнаруживаться в крови в среднем через месяц после инфицирования и является первым диагностическим маркером ВГВ, опережая появление HBsAg на 10-20 дней. Исследование на ДНК ВГВ позволяет проводить раннюю диагностику ОГВ, выявлять скрытые (латентные) формы ГВ и мутантные по HBeAg штаммы вируса. Кроме того, качественное исследование на ДНК ВГВ проводится для оценки вирусологического ответа при лечении аналогами нуклеозидов/нуклеотидов пациентов с крайне тяжелыми формами ОВГВ.

Поверхностный антиген гепатита В (HBsAg) и е-антиген гепатита В (HBeAg) (маркер инфекционности) являются первыми маркерами, которые можно идентифицировать в сыворотке крови при остром заболевании. Далее следует антитело к сердцевинному антигену вируса гепатита В (анти-HBc) иммуноглобулин M (IgM).

У выздоравливающих пациентов наблюдается сероконверсия антител с появлением анти-HBs и анти-HBe вируса гепатита В.

Пациенты с персистирующим HBsAg, длящимся более 6 месяцев, считаются больными хроническим гепатитом.

Значение ОАК

При неосложненном течении ОВГВ характерны лимфоцитоз, лейкопения, нейтропения, анемия возникает редко. При фульминантной или осложненных формах наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, замедление СОЭ. В преджелтушный период (т. е. до появления желтухи) лейкопения (т. е. гранулоцитопения) и лимфоцитоз являются наиболее частыми гематологическими нарушениями и сопровождаются повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Значение эритроцитов и тромбоцитов

Анемия из-за укороченного периода выживания эритроцитов встречается нечасто, хотя может быть отмечен гемолиз.

Тромбоцитопения является редкой находкой. Значение ОАМ Характерны изменение цвета мочи, повышение уробилиногена и желчных пигментов. Выявление в моче уробилина и желчных пигментов возможно уже в преджелтушном периоде, это первые признаки нарушения пигментного обмена.

Значение АЛТ и АСТ

Высокие уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) (выше в 10 раз ВГН) являются отличительной чертой этой стадии заболевания ВГВ, хотя значения, в 100 раз превышающие верхнюю границу нормы (ВГН), могут также быть идентифицированным. Уровни АЛТ обычно выше, чем уровни АСТ.

Значение ГГТ и ЩФ

Уровни гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ) могут быть повышены, но обычно они не более чем в 3 раза превышают ВГН.

Значение альбумина

Уровни альбумина могут быть несколько низкими, а уровни сывороточного железа могут быть повышены как реагент острой фазы. При тяжелом течении с развитием печеночной недостаточности возможно развитие гипоальбуминемии, диспротеинемии, нарушения электролитного состава крови.

Значение коагулограммы и МНО

У пациентов с тяжелым гепатитом наблюдается удлинение международного нормализованного отношения (МНО). Выполняется при наличии геморрагического синдрома. Выявляется снижение фибриногена и факторов свертывания: II, V, VII, VIII, IX, X, снижение протромбинового времени, удлинение периода свертывания крови, снижение ПТИ

Динамика сывороточных маркеров при ОВГВ

Перечень маркеров ВГВ-инфекции и их интерпретация

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ХВГВ

Рекомендации по скринингу ВГВ Группы высокого риска инфицирования ВГВ, подлежащие скринингу:

 Лица, не вакцинированные в младенчестве, чьи родители родились в регионах с высокой эндемичностью по ВГВ (≥8%);

Лица, которые когда-либо употребляли инъекционные наркотики;
Мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами;
Лица, нуждающиеся в иммуносупрессивной терапии, включая химиотерапию, иммуносупрессию, связанную с трансплантацией органов, и иммуносупрессию при ревматологических или гастроэнтерологических заболеваниях;
Лица с повышенным уровнем АЛТ или АСТ неизвестной этиологии;
Доноры крови, плазмы, органов, тканей или спермы;
Лица с терминальной стадией почечной недостаточности, включая пациентов, находящихся на гемодиализе;
Беременные женщины;
Младенцы, рожденные от HBsAg-положительных матерей;
Лица с хроническими заболеваниями печени, например, ВГС;
ВИЧ-инфицированные лица;
Лица, имеющие бытовые и половые контакты с HBsAg-позитивными лицами и использующие совместные иглы
Лица, не состоящие в длительных взаимно моногамных отношениях (например, >1 сексуальный партнер в течение предыдущих 6 месяцев);
Лица, обращающиеся за обследованием или лечением венерического заболевания;
Работники здравоохранения, подвергающиеся профессиональному риску контакта с кровью или биологическими жидкостями, загрязненными кровью;
Жители и персонал учреждений для лиц с ограниченными возможностями;
Путешественники в страны со средней или высокой распространенностью инфекции ВГВ;
Лица, являющиеся источником контакта с кровью или биологическими жидкостями, которым может потребоваться постконтактная профилактика;
Заключенные исправительных учреждений;
Невакцинированные лица с диабетом в возрасте от 19 до 59 лет (для непривитых взрослых больных диабетом в возрасте ≥60 лет по показаниям).

Критерием диагностики ХВГВ является обнаружение и персистенция HBsAg более 6 мес. и наличие суммарных анти-HBc антител при отрицательном тесте на анти-HBc IgM;

Генотип HBV может быть полезен для отбора пациентов на лечение пег-ИФН, предоставляя прогностическую информацию о вероятности ответа на терапию пег-ИФН и риске развития ГЦК.

Тестирование на резистентность может быть полезным у пациентов с прошлым опытом лечения, у пациентов со стойкой виремией на терапии аналогами нуклеозидов (АН) или у тех, у кого наблюдается вирусологический прорыв во время лечения.

Необходимые действия в зависимости от результатов скрининговых тестов на ВГВ- инфекцию [AASLD, 2018]

АЛТ и АСТ

Уровни АЛТ и АСТ в сыворотке могут частично отражать степень повреждения клеток печени. Повышение уровня АЛТ у пациентов с длительной вирусной супрессией требует дополнительных тестов для выявления возможных причин.

Степень биохимической активности гепатита по значению АЛТ

Общий билирубин

Повышение уровня билирубина обусловлено повреждением клеток печени, обструкцией внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих путей, нарушением метаболизма билирубина и гемолизом.

Сывороточный альбумин

Отражает синтетические функции печени. У пациентов с циррозом печени и печеночной недостаточностью отмечается снижение уровня сывороточного альбумина. Кроме того, уровень альбумина в сыворотке зависит от статуса питания.

Протромбиновое время, ПТИ, МНО

Эти показатели отражают синтетические функции печени - факторов свертывания крови и имеют важное значение для прогнозирования прогрессирования заболевания и прогноза.

Сывороточная γ-глутамилтрансфераза (ГГТ)

Сывороточный ГГТ у здоровых людей в основном поступает из печени. Этот фермент значительно повышается при алкогольной болезни печени, лекарственной болезни печени, холангите, внутрипеченочном и внепеченочном холестазе.

Щелочная фосфатаза сыворотки (ЩФ)

Это неспецифический показатель для функции печени, хотя холестаз может стимулировать синтез ЩФ. Если уровни ЩФ повышены, необходимо определение уровня изоферментов ГГТ. Динамические изменения уровня ЩФ часто используются в клинической практике для оценки холестаза, прогрессирования заболевания, прогноза и эффективности.

Альфа-фетопротеин (АФП)

АФП является важным показателем для диагностики ГЦК. Величина и динамика изменения повышения АФП, а также его корреляция с повышением и снижением уровней АЛТ и АСТ требуют особого внимания. Кроме того, для всестороннего анализа необходимо провести изучение клинических проявлений и визуализирующие исследования печени (УЗИ, КТ, МРТ).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ВГВ, ВГС)

При постановке диагнозаГВГ нередко приходится проводить дифференциальную диагностику желтух, используя ряд клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включающих:

 клиническую оценку заболевания;

 анамнез;

 определение активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТФ, содержания холестерина, числа эритроцитов и ретикулоцитов в периферической крови, билирубина в крови и моче, содержание стеркобилина в кале;

 комплекс рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, радионуклидных и других исследований.

Дифференциальная диагностика гемоконтактных вирусных гепатитов

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОКОНТАКТНЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ (ВГС, ВГВ)

Лечение больных вирусными гепатитами включает этиотропную, симптоматическую, а при необходимости — интенсивную терапию.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Рекомендации по режиму и питанию

При ГВГ больным рекомендуются отдых и сон по мере необходимости, разрешается заниматься умеренными физическими упражнениями.

Необходима хорошо сбалансированная диета с низким содержанием жиров, углеводов и адекватным содержанием белков, также должна содержать все необходимые витамины и минералы; рекомендуется избегать или ограничить потребление алкоголя и наркотиков.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ВГВ-ИНФЕКЦИИ

Выявленные пациенты с острым гепатитом В могут получать лечение:

 амбулаторно - при легких и среднетяжелых формах

 стационарно - при тяжелой форме заболевания и/или наличии осложнений.

Более 95% иммунокомпетентных взрослых с острой ВГВ-инфекцией не нуждаются в противовирусном лечении, поскольку завершается спонтанным выздоровлением.

Рекомендации по противовирусной терапии ОВГВ Основной целью лечения острой ВГВ-инфекции является предотвращение риска острой печеночной недостаточности, улучшение качества жизни за счет сокращения продолжительности симптомов, связанных с тяжелым заболеванием.

Для больных с ОВГВ проводится поддерживающая терапия.

МОНИТОРИНГ РЕКОНВАЛЕСЦЕНТОВ ОСТРОЙ ВГВ-ИНФЕКЦИИ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОЙ ВГВ-ИНФЕКЦИИ

Основной целью противовирусной терапии пациентов с хронической ВГВ-инфекцией является улучшение выживаемости и качества жизни за счет предотвращения прогрессирования заболевания и, как следствие, развития цирроза и ГЦК.

Дополнительными целями терапии являются профилактика реактивации гепатита В и профилактика передачи вируса от матери ребенку.

Оценка тяжести заболевания печени должна включать изучение анамнеза, физикальное обследование, биохимические исследования, оценку степени фиброза (неинвазивные тесты), УЗИ брюшной полости.

Оценка уровня вирусной нагрузки: используется количественное определение ДНК ВГВ в сыворотке крови, определение HВeAg, для определения фазы хронической ВГВ-инфекции и принятия решения о лечении и последующего наблюдения за больными.

Оценка наличия сопутствующих заболеваний: выявление других заболеваний, в том числе коинфекции ВИЧ, ВГС или ВГD, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемии, неалкогольной жировой болезни печени, алкогольного поражения печени, перегрузки железом и вызванного лекарственными средствами или токсинами повреждения печени. Все лица с циррозом должны пройти скрининг на ГЦК.

Оценка уровня потребления алкоголя и рекомендации по изменению образа жизни, включая сокращение потребления алкоголя, соблюдение режима питания и физической активности.

Снижение риска передачи: скрининг членов семьи и половых партнеров на HВsAg с последующей вакцинацией против ВГВ HbsAg негативных лиц, не имеющих иммунитета и , а также другие общие меры для снижения риска передачи ВГВ.

Оценку исходных показателей функции почек и риска развития дисфункции почек следует проводить у всех лиц перед началом противовирусного лечения.

Следует разъяснить значение абсолютной приверженности лечению как для его эффективности, так и для снижения риска развития лекарственной устойчивости; проинформировать о том, что внезапное прерывание лечения может ускорить развитие острой печеночной недостаточности, а также ознакомить с финансовыми аспектами терапии.

Уровни АЛТ и ДНК ВГВ в сыворотке, а также фиброз печени являются важными предикторами долгосрочного исхода, которые определяют решения о начале лечения, а также ответ на лечение.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ХВГВ

Лечение иммунотолерантного ХВГВ

Умеренное и тяжелое некровоспаление или фиброз на образце биопсии печени является причиной для рассмотрения начала противовирусной терапии, если исключены другие причины заболевания печени.

Лечение иммуноактивного ХВГВ

Лечение HBeAg-позитивных иммуноактивных ХВГВ у лиц с сероконверсией анти-HBe на терапии АН

Лечение HBeAg-негативного иммуноактивного ХВГВ

Стойкая низкоуровневая виремия на терапии АН

Лечение взрослых с циррозом печени и низкоуровневой виремией

Лечение ХВГВ при беременности

Выбор режима терапии ХГВ

Рекомендации по терапии при резистентности к АН

Примечание: LAM - ламивудин; LdT -телбивудин; ADV - адефовир дипивоксил; ETV - энтекавир; TDF - тенофовира дизопроксила фумарат; TAF - тенофовира алафенамида фумарат.

Рекомендации по применению ПЕГ-ИФН при ХВГВ

Факторы, определяющие показания к назначению ПЕГ-ИФН

Оценка безопасности и эффективности лечеия ПЕГ-ИФН

Вирусологический ответ определяется как уровень ДНК HBV в сыворотке <2000 МЕ/мл. Обычно его оценивают через 6 месяцев и в конце терапии.

Пациенты с ХВГВ с вирусологическим ответом после терапии ПЕГ-ИФН должны оставаться под длительным наблюдением из-за риска рецидива.

Пациенты с устойчивым ответом на терапию ПЕГ-ИФН и высоким исходным риском ГЦК должны оставаться под наблюдением по поводу ГЦК, даже если они достигают исчезновения HBsAg.

Рекомендации по применению аналогов нуклеозидов (АН)

Рекомендованная дозировка для взрослых с почечной недостаточностью

У лиц с нормальной функцией почек минимальный набор показателей для мониторинга может включать ежегодное исследование мочи с использованием индикаторной полоски и измерение уровня креатинина для определения рСКФ.

При неожиданном ухудшении почечной функции во время противовирусной терапии может потребоваться изменение схемы лечения или дополнительная коррекция дозы.

Частота мониторинга во время лечения АН зависит от наличия факторов риска развития почечной дисфункции и должна быть увеличена у лиц из группы повышенного риска.

 Лица с высоким риском токсического поражения почек: каждые 6 месяцев, если нет признаков ухудшения. Более тщательный мониторинг функции почек необходим лицам с ClCr <50 мл/мин.

 Лица с низким риском токсического поражения почек: либо регулярный мониторинг функции почек не проводится, либо каждые 12 месяцев, если нет признаков ухудшения

Факторы, ассоциирующиеся с повышенным риском развития дисфункции почек, включают:

 декомпенсированный цирроз,

 ClCr <50 мл/мин,

 пожилой возраст,

 индекс массы тела (ИМТ) <18,5 кг/м2 (или вес тела <50 кг),

 плохо контролируемую гипертензию,

 протеинурию,

 неконтролируемый диабет,

 активный гломерулонефрит,

 одновременный прием нефротоксичных препаратов или усиленного ингибитора протеазы (ИП) для лечения ВИЧ-инфекции и при трансплантации паренхиматозного органа.

Предикторы ответа на Пег-ИФН и АН

Виды вирусологического ответа

Стандартный мониторинг по оценке эффективности и безопасности во время проведения ПВТ

Декомпенсированный ЦП, клиренс креатинина менее 60 мл/мин, плохо контролируемая артериальная гипертензия, протеинурия, неконтролируемый сахарный диабет, активный гломерулонефрит, сопутствующая терапия нефротоксичными препаратами, трансплантация солидного органа

Неудачи ПВТ и тактика при них

Конечные результаты противовирусной терапии

 Долгосрочное подавление ДНК ВГВ до неопределяемого уровня, является самым сильным прогностическим критерием исхода хронической ВГВ-инфекции.

 Потеря HBeAg с сероконверсией анти-HBe или без нее у HBeAg-положительных пациентов, представляет собой частичный иммунный контроль над хронической ВГВ-инфекцией.

 Нормализация уровня АЛТ, которая достигается у большинства пациентов с длительным подавлением репликации ВГВ.

 Исчезновение HBsAg с сероконверсией анти-HBs является оптимальной конечной точкой, указывающий на глубокое подавление репликации ВГВ и экспрессии вирусного белка.

Пациенты с серопозитивной ДНК ВГВ и нормальным уровнем АЛТ имеют высокий риск прогрессирования заболевания, и противовирусная терапия показана, если они соответствуют любому из следующих критериев:

 явное воспаление печени при биопсии (≥G2) или фиброз (≥S2);

 постоянно нормальные уровни АЛТ (определялись каждые 3 месяца в течение 12 месяцев), но с семейным анамнезом цирроза или рака печени и старше 30 лет;

 постоянно нормальные уровни АЛТ (определялись каждые 3 месяца в течение 12 месяцев), отсутствие семейного анамнеза цирроза или рака печени, но возраст старше 30 лет с неинвазивными тестами на фиброз печени или биопсией печени, выявляющими явное воспаление или фиброз печени;

 внепеченочные проявления, связанные с ВГВ (например, гломерулонефрит, васкулит, узелковый полиартериит и периферическая невропатия).

Основные стратегии ПВТ ХГВ

Утвержденные противовирусные препараты для взрослых и детей

 aКоррекция дозы необходима у пациентов с почечной дисфункцией.

 b В 2015 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США заменило обозначение риска беременности буквами A, B, C, D и X на более конкретное обозначение беременности и кормления грудью. Эта новая маркировка вводится постепенно, и на сегодняшний день только TAF включает эти дополнительные данные.

 c На листке-вкладыше.

 d Пег-ИФН-α-2а не одобрен для лечения детей с хроническим гепатитом В, но одобрен для лечения хронического гепатита С. Медицинские работники могут рассмотреть возможность использования этого препарата для детей с хроническим гепатитом В. Продолжительность лечения, указанная у взрослых, составляет 48 недель.

 e Доза энтекавира составляет 1 мг в день, если пациент принимает ламивудин или у него декомпенсированный цирроз печени.

 Сокращение: ТТГ, тиреостимулирующий гормон.

МОНИТОРИНГ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ХВГВ, НЕ ПОЛУЧАЮЩИХ ПВТ

Пациентам, которым противовирусная терапия не показана, необходим долгосрочный мониторинг с целью определения прогрессирование заболевания и возможной необходимости назначения ПВТ в будущем.

У лиц, у которых достигнут устойчивый серологический клиренс HBsAg, рутинный мониторинг АЛТ и HBV-ДНК больше не требуется.

Если стоимость вызывает беспокойство, можно использовать только мониторинг АЛТ. Когда уровни АЛТ превышают норму, анализ АЛТ вместе с ДНК ВГВ следует проводить чаще (каждые 3–6 мес).

Наблюдение за пациентами с ВГВ инфекцией

Рекомендации по наблюдению за пациентами с ХВГВ

Необходимо постоянное наблюдение за всеми лицами с ХВГВ, но особенно за теми, кто в настоящий момент не соответствует стандартным показаниям для противовирусной терапии

Цель наблюдения - определить возможную необходимость назначения противовирусной терапии для предупреждения прогрессирования заболевания печени в будущем.

В группу наблюдения включаются:

 Лица без цирроза в возрасте ≤ 30 с уровнями ДНК ВГВ >20 000 МЕ/мл, но при стабильно нормальных уровнях АЛТ.

 HBeAg-отрицательные лица без цирроза в возрасте ≤ 30 лет при колебаниях уровней ДНК ВГВ от 2000 МЕ/мл до 20 000 МЕ/мл, или при периодических отклонениях уровней АЛТ от нормы.

Если определение ДНК ВГВ недоступно: Лица без цирроза в возрасте≤30 лет при постоянно нормальных уровнях АЛТ, независимо от HВeAg-статуса.

КО-ИНФЕКЦИЯ ВГВ/ВГD

При коинфекции HBV и HDV чаще развивается острый гепатит, склонный с саморазрешению, но с более частым развитием фулминантной формы (по сравнению с моноинфекцией HBV).

При суперинфекции HDV чаще (до 90%) развивается хронический гепатит D, характеризующийся быстропрогрессирующим течением, высоким риском развития ЦП и ГЦК (4 и 2,8 % в год соответственно).

Интерпретация результатов маркерной и молекулярной диагностики вирусного гепатита D

Имеются отдельные сведения о преимуществах пролонгации терапии свыше 1 года, однако, оптимальная длительность ПВТ до настоящего момента не определена.

Высокая вирусная нагрузка HDV РНК (> 1 000 000 МЕ/мл) ассоциируется со снижением ответа на терапию.

При этом отсутствие определяемого уровня HDV РНК на 6 месяце является прогностически благоприятным фактором достижения вирусологического ответа.

У 25–30% пациентов по окончании лечения отмечается вирусологический ответ с неопределяемой HDV RNA и улучшением гистологии, а у некоторых – еще и потеря HBsAg, однако, во многих случаях наблюдается рецидив в первые 6 месяцев, а также в последующий период (поздний рецидив), в связи с чем термин «Устойчивый вирусологический ответ» не может использоваться применительно к HDV-инфекции.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ И ЛЕЧЕНИЮ В ОТДЕЛЬНЫХ ГРУППАХ

Ко-инфекция ВГВ/ВГС

ВГС-коинфекция ускоряет прогрессирование заболевания и повышает риск ГЦК. Данная категория пациентов является приоритетной для ПВТ.

Лечение ХГС с использованием противовирусных агентов прямого действия может вызвать реактивацию ХГВ.

Пациенты, получающие иммуносупрессивную и химиотерапию

Во время иммуносупрессивной терапии (ИСТ), применяемой в лечении аутоиммунных и онкологических заболеваний, а также при проведении трансплантации костного мозга или солидных органов, имеется риск реактивации хронической HBV-инфекции

Тактика ведения пациентов с ВГВ-инфекцией, получающих ИСТ и градация рисков реактивации у HBsAg (+) пациентов

Градация рисков реактивации у HBsAg (–) aHBcore (+) ДНК (-) пациентов

Медицинские работники

HBV-инфекция не является основанием для дисквалификации инфицированных медицинских работников

Беременность

Наличие хронической ВГВ-инфекции при компенсированном состоянии печени и отсутствии осложнений (гиперспленизм, варикозное расширение вен пищевода, желудка и другие признаки портальной гипертензии) не является противопоказанием для наступления беременности, естественного родоразрешения и грудного вскармливания

Наличие ВГВ при беременности ассоциируется с риском вертикальной трансмиссии, особенно в случае HBeAg-позитивного статуса, вирусной нагрузки > 200 000 МЕ/мл или HBsAg >4 log10 МЕ/мл (риск до 10%, несмотря на активную и пассивную иммунизацию ребенка).

Беременные с хронической ВГВ-инфекцией, не получавшие ПВТ

Женщины с хронической ВГВ-инфекцией, планирующие беременность

При отсутствии показаний к противовирусной терапии пациентка подлежит динамическому наблюдению.

Женщины с беременностью, наступившей во время ПВТ по поводу ХГВ

В случаях, когда пациентка во время беременности продолжает принимать назначенные ранее противовирусные препараты, показания к терапии ВГВ-инфекции должны быть тщательно пересмотрены.

Реципиенты почки и пациенты на гемодиализе

Пациенты с декомпенсированным циррозом печени

Пациенты после трансплантации печени по поводу ВГВ-ассоциированных заболеваний печени

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ДЕТЕЙ С ХВГВ

Большинству детей противовирусная терапия не потребуется, остается важным раннее выявление детей, подверженных риску прогрессирования заболевания печени (опираясь на результаты гистологического исследования печени и наличие ГЦК в семейном анамнезе), и проведение мониторинга.

Рекомендуется консервативный подход, если нет других показаний для назначения лечения (наличие цирроза или обнаружение признаков текущего тяжелого некровоспалительного процесса в печени при биопсии).

Данных об использовании неинвазивного теста у детей и определении соответствующих пороговых значений пока нет.

Противовирусные препараты, одобренные для лечения детей и подростков с хронической ВГВ-инфекцией

1Одобрено для ≥ 2 лет Европейским агентством по лекарственным средствам и ≥ 12 лет Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

2 Одобрен независимо от возраста для веса > 35 кг.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СКРИНИНГУ ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНОЙ КАРЦИНОМЫ (ГЦК)

ГЦК в настоящее время является основной проблемой для пациентов с диагнозом ХВГВ и может развиваться даже у пациентов, которые прошли эффективное лечение. Риск развития ГЦК выше у пациентов с одним или несколькими факторами, связанными с хозяином.

Вышеуказанные факторы, по-видимому, влияют на прогрессирование цирроза печени у не леченных пациентов с ХВГВ-инфекцией.

Модифицированная оценка PAGE-B основана на возрасте пациента, поле, исходном количестве тромбоцитов, и уровни сывороточного альбумина в начале лечения и представляют собой надежную и легкодоступную оценку риска для прогнозирования развития ГЦК среди лиц, получавших лечение энтекавиром или тенофовиром в течение первых 5 лет и у нелеченных пациентов с ХВГВ.

Модифицированная шкала PAGE-B для оценки риска развития гепатоцеллюлярной карциномы

Интерпретация шкалы:

 Оценка PAGE-B ≤ 8 означает отсутствие или наличие минимального риска развития ГЦК в течение 5 лет.

 Оценка от 8-12 баллов – средний риск развития ГЦК.

 Оценка ≥ 10 - указывает на повышенный риск ГЦР, требующий постоянного и тщательного наблюдения.

 Оценка ≥13 баллов – высокий риск развития ГЦК.

Приложение 1

Чек-лист для сбора данных пациента с ВГС

Приложение 2

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ВГС

Приложение 3

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ВГС

(уровень – амбулаторный)

Приложение 4

Чек-лист для сбора данных у пациента с ВГВ

Приложение 5

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ХГВ

ВГН – верхняя граница нормы

Тактика ведения пациентов в зависимости от фазы ХГВ [ВОЗ]

Алгоритм диагностики, лечения и ведения пациента с ВГВ/ВГD

ВГН – верхняя граница нормы

Выбор режима терапии ХГВ

Приложение 6

СТАНДАРТЫ И ИНДИКАТОРЫ ДЛЯ МОНИТОРИНГА И АУДИТА ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА ПО ВГВ

(уровень – амбулаторный)

Приложение 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ

Рекомендуемые и исключаемые продукты и блюда в разгар острого гепатита и обострении хронического

Рекомендуемые и исключаемые продукты при выздоровлении от острого гепатита и при хроническом гепатите

Приложение 8

Межлекарственное взаимодействие противовирусных средств

Приложение 9

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

Что такое Гепатит?

Вирусные гепатиты — группа инфекционных заболеваний, характеризующихся преимущественно поражением печени. Они могут проявляться различно, но среди основных симптомов выделяют желтуху и боли в правом подреберье. В настоящее время наиболее распространенны гемоконтактные гепатиты B и C.

Чтобы поставить диагноз гепатита, нужно сделать анализ крови, мочи, а в сложных случаях — биопсию печени.

Пути заражения

Вирусы гемоконтактных гепатитов попадают в организм человека через контакт с инфицированной кровью. Он характерен для вирусов гепатитов В, С, D. Наибольшую опасность, ввиду распространённости и тяжёлых последствий заражения, представляют вирусы гепатитов В и С.

Вот ситуации, при которых чаще всего происходит заражение:

 переливание донорской крови. Во всем мире в среднем 0,01-2% доноров являются носителями вирусов гепатита, поэтому в настоящее время донорская кровь перед переливанием реципиенту исследуется на наличие вирусов гепатита В и С. Риск инфицирования повышается у лиц, нуждающихся в повторных переливаниях крови или ее препаратов.

 использование одной иглы разными людьми во много раз увеличивает риск заражения гепатитами В, С, D. Это самый распространённый путь заражения среди людей употребляющих наркотики.

 вирусы B, С, D могут передаваться при половом контакте. Чаще всего половым путём передаётся гепатит В. Считается, что вероятность заражения гепатитом С у супругов мала.

 Путь заражения от матери к ребенку (врачи называют его "вертикальный") наблюдается не так часто. Риск повышается, если женщина имеет активную форму вируса или в последние месяцы беременности перенесла острый гепатит. Вероятность заражения плода резко увеличивается, если мать, кроме вируса гепатита, имеет ВИЧ-инфекцию. С молоком матери вирус гепатита не передаётся.

 Вирусы гепатитов В, С, D передаются при нанесении татуировки, иглоукалывании, прокалывании ушей нестерильными иглами. В 40% случаев источник заражения остается неизвестным.

Гепатит В

Вирус гепатита В содержится в крови и других биологических жидкостях человеческого организма (сперма, вагинальный секрет). Инкубационный период длится от 50 до 180 дней. Вирус гепатита В передается от инфицированного человека здоровому через кровь и при не защищенном сексуальном контакте. Заразиться можно также при совместном использовании предметов личной гигиены (зубная щетка, бритва, маникюрные принадлежности) и при совместном использовании инструментов (шприц, ложка, и др.) при употреблении наркотиков. В типичных случаях заболевание начинается со слабости, болей в суставах, тошноты и рвоты. Иногда повышается температура тела до субфебрильных цифр, появляются высыпания. Происходит увеличение печени и селезёнки. Также может быть потемнение мочи и обесцвечивание кала. В ряде случаев может протекать бессимптомно, и тогда инфекцию можно выявить только с помощью анализов крови. Специфической реакцией для диагностики гепатита В или его носительства служит выявление HВsAg. Лечение требует комплексного подхода и зависит от стадии и тяжести болезни. При хроническом вирусном гепатите В используется противовирусная терапия — интерферон-альфа и аналоги нуклеозидов, в тяжелых случаях показаны гормоны, антибиотики, ингибиторы протеаз. Для профилактики заражения вирусом гепатита В применяют различные виды вакцин. Для формирования иммунитета прививку повторяют через месяц и через полгода после первой инъекции. От гепатита В существует вакцина, которая эффективно защищает от заражения не менее 5 лет.

Гепатит С

Cчитается наиболее распространенным и в более чем в половине случаев гепатит С переходит в хроническую форму, что в последствии может привести к циррозу или раку печени. От момента заражения до клинических проявлений проходит от 2-х до 26-и недель. Это в том случае, когда вирус многие годы находится в организме, и человек является источником заражения. При этом вирус может напрямую действовать на клетки печени, приведя со временем к опухоли печени. В случае острого начала болезни начальный период длится 2-3 недели, и как при гепатите В, сопровождается суставными болями, слабостью, расстройством пищеварения. В отличие от гепатита В, подъём температуры отмечается редко. Желтуха так же малохарактерна для гепатита С. Хроническое течение развивается примерно у 70-80% больных. Вирус гепатита С постоянно подвергается мутациям, имеет несколько генотипов и поэтому тяжело поддается лечению. Очень часто гепатит С протекает бессимптомно, что вызывает трудности в ранней диагностике. Заражение вирусом гепатита С может произойти через шприцы и иглы людей, употребляющих наркотики, при переливаниях крови и ее компонентов. Возможен половой путь передачи, а также от матери — плоду, но они случаются реже. Лечение гепатита С — комбинированная противовирусная терапия.

Гепатит D

Возбудитель дельта-гепатита имеет дефект, который выражается в том, что вирус не может самостоятельно размножаться в организме человека, он нуждается в участии вируса-помощника. Таким помощником является вирус гепатита В. Такой тандем порождает довольно тяжёлое заболевание. Врачи называют такой "союз" суперинфекцией.

Чаще всего заражение происходит при переливаниях крови, через шприцы у людей, употребляющих наркотики. Возможен половой путь передачи и от матери — плоду. Все лица, инфицированные вирусом гепатита В, восприимчивы к гепатиту D. В группу риска входят больные гемофилией, потребители инъекционных наркотиков, гомосексуалисты.

Нередко заражение вирусами гепатитов B и D происходит одновременно. От момента заражения до развития болезни проходит, как и при гепатите В — 1,5-6 месяцев. Клиническая картина и лабораторные данные — такие же, как при гепатите В.

Однако при смешанной инфекции преобладают тяжёлые формы заболевания, нередко приводящие к циррозу печени. Врачи сходятся на том, что прогноз при данном заболевании часто неблагоприятный. Лечение такое же, как при гепатите В.

Профилактика гепатита

Чтобы уберечься от заражения гепатитами, необходимо избегать контакта с биологическим жидкостями других людей. Для предохранения от гепатитов В и С - в первую очередь с кровью.

В микроскопических количествах кровь может остаться на бритвах, зубных щётках, ножницах для ногтей. Не стоит делить эти предметы с другими людьми.

В медицинских учреждениях принимают меры профилактики заражения гепатитами. Однако, если Вы делали эндоскопию или лечили зубы десять-пятнадцать лет назад, когда борьба с гепатитом ещё не была тщательно организована, необходимо провериться. Небольшой риск заражения есть и сегодня.

Никогда не пользуйтесь общими шприцами и иглами для приёма наркотиков. Никогда не делайте пирсинг и татуировки нестерильными приборами. Помните — вирус гепатита очень живуч и, в противоположность вирусу СПИДа, долго сохраняется во внешней среде (иногда — до нескольких недель). Невидимые следы крови могут остаться даже на соломинках, используемых при употреблении кокаина, так что и в данном случае следует опасаться заражения.

Половым путём чаще всего передаётся гепатит B, но возможно заражение и гепатитом С. Особенно тщательно необходимо принимать меры предосторожности при сексе во время месячных и анальных контактах, однако и оральный секс также может быть опасен.

Гепатит передаётся и так называемым «вертикальным» путём — от матери ребёнку при беременности, в родах, во время кормления грудью. При должной медицинской поддержке можно попытаться избежать инфицирования младенца — это потребует тщательного соблюдения гигиенических правил и приёма лекарств.

Однако, путь заражения гепатитом очень часто остаётся неизвестен. Чтобы быть совершенно спокойным, необходимо провести вакцинацию.

Диета, рацион питания

ЖИРЫ

Разрешается:

Легко эмульгирующиеся масла — сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное).

Не разрешается:

Тугоплавкое сало, смалец, комбижир, маргарин.

СУПЫ

Разрешается:

Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые.

Не разрешается:

На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи.

МЯСО

Разрешается:

Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле.

Не разрешается:

Жирных сортов — свинина, окорока, жирные колбасы, свиные сардельки, сосиски. Мясные консервы.

РЫБА

Разрешается:

Нежирных видов — треска, судак, сазан, навага.

Не разрешается:

Жирных видов — осетровые, сом и др.

МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ

Разрешается:

Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко, молоко (жирность не более2,5%). Сметана — только для заправки блюд.

Не разрешается:

Сливки. Жирные подливы. Сыры острые.

ЯЙЦА

Разрешается:

Преимущественно для изготовления блюд. Белковый омлет, яйцо (всмятку) — не более 1 шт. в сутки.

Не разрешается:

Крутые и сырые яйца. Яичная глазунья.

ОВОЩИ И ЗЕЛЕНЬ

Разрешается:

Свежие, в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры); в отварном (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки). Лук только в отварном виде.

Не разрешается:

Квашенные и соленые маринованные овощи и фрукты, бобы, горох, фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис.

ФРУКТЫ

Разрешается:

Сладкие, спелые. Фруктовые сАЛТы. Муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек).

Не разрешается:

Кислые, неспелые. Орехи, миндаль.

СЛАДОСТИ

Разрешается:

Мед, варенье, пастила, мармелад. Печенье из несдобного теста.

Не разрешается:

Шоколад, конфеты с добавлением шоколада, торты, пирожные, мороженое.

ЗАКУСКИ

Разрешается:

Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка).

Не разрешается:

Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонеэ). Копчености, грибы.

КАШИ

Разрешается:

Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др. жидкие.

Не разрешается:

Гурьевская каша.

Беременность при Гепатите

Во время беременности женщины с вирусом гепатита В или С выделяют два важных аспекта:

 Влияние вируса на здоровье матери.

 Риск инфицирования ребенка.

Влияние вируса на здоровье будущей матери, зависит во многом от течения заболевания, вирусной нагрузки, предпринятых мер профилактики, соблюдение рациона питания, диеты, поддерживающей терапии (последнее, при необходимости). Если поднять вопрос о возможных патологиях, то в период беременности заболевание может проходить несколько тяжелее, чем обычно. Острый гепатит может быть причиной выкидыша, при острой фазе, в послеродовой период, организм медленнее восстанавливается, отмечаются кровотечения, в связи с низкой свертываемостью крови. Прерывание беременности, в острой фазе заболевания, также может осложнить течение заболевания, в таком случае, беременность сохраняют.

В период беременности все женщины, болеющие гепатитом, должны находиться под наблюдением врача, с первого триместра, чтобы избежать возможных осложнений, влияния вируса на плод и собственное здоровье.

Инфицирование ребенка от инфицированной матери, возможно, следующим путем:

Внутриутробное инфицирование, через плаценту. Вероятность невысокая, риск инфицирования присутствует, в основном, при остром течении заболевания, и при наличии сопутствующих заболеваний.

Во время родов. Оптимальный способ родов у инфицированных женщин окончательно не определен. По некоторым данным, степень передачи инфекции несколько меньше при плановых родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути.

При кормлении грудью. Исследования доказали присутствие вируса в молоке инфицированной матери. Риск передачи вируса при гепатите В, через материнское молоко выше, чем при гепатите С. По результатам большинства исследований, при гепатите С, кормление грудью не всегда относится к факторам риска инфицирования ребенка. Однако, в любом случае, травматизация сосков матери и контакт с ее кровью увеличивает риск инфицирования ребенка, особенно, в тех ситуациях, когда у матери наблюдается обострение заболевания в послеродовый период.

Достаточно часто встречается вопрос, передается ли вирус гепатита плоду беременной здоровой женщины от инфицированного отца, на это есть однозначный ответ, напрямую, не передается. Между плодом и отцом, есть связующие звено – женщина, мать будущего ребенка, без которого передача вируса не возможна, т.е. путь передачи вируса идет по схеме «от отца – к матери, от матери – к плоду».

Как правило вирус гепатита не обладает тератогенным действием, т.е. не вызывает пороки развития у плода.

Общие рекомендации во время беременности включают в себя снижение риска заражения гепатитом половым путем (При инфицировании одного из партнеров гепатитом В, проводиться вакцинация, от данного вида гепатита, здорового партнера. Вакцинация женщин проводиться до момента зачатия, не во время беременности), исключение «бытового» пути передачи вируса через кровь (например, пользоваться личной зубной щеткой и бритвой).

Профилактика передачи гепатита В и С плоду в перинатальный период, сводиться к своевременному обследованию женщин и соблюдению мер предосторожности (исключение заболеваний передающихся половым путем, соблюдение правил гигиены, правильное питание (определяется врачом), соблюдение специальной диеты, рекомендаций врача и т.д.), желательно планирование беременности с учетом течения заболевания.

Лечение гепатитов

Можно ли вылечить гепатит?

Лечение вирусного гепатита С проводится по стратегии “лечить всех” с применением противовирусных препаратов и можно добиться излечения от вируса. При хроническом вирусном гепатите В возможность добиться излечения и избавиться от вируса не бывает абсолютной. В любом случае, лечение хронических гепатитов В и С требует постоянного внимания, постоянного контакта врача и пациента. Только так лечение станет максимально эффективным и заболевший "попадет в хорошие проценты".

Кто может вылечить гепатит?

Любой вирусный гепатит – это инфекционное заболевание печени, и его в принципе могут лечить как специалисты по инфекционным болезням (инфекционисты), так и специалисты по заболеваниям печени (гастроэнтерологи и гепатологи).

Острые вирусные гепатиты лучше распознают и лечат инфекционисты, так как их проявления могут напоминать другие инфекционные заболевания, и требуют общепринятых при инфекциях методов лечения и профилактики.

Однако с хроническими гепатитами В и С нужно обращаться к инфекционисту или гепатологу. Состояние печени, важность не допустить тяжелых и необратимых исходов заболевания при хроническом гепатите выходит на первый план.

Современная гепатология уделяет большое внимание лечению хронических гепатитов. Зная все о печени, врач-гепатолог обеспечивает наибольшую эффективность и безопасность любого метода терапии, направленного на лечение заболеваний печени.

Лечение хронических вирусных гепатитов - это большая ответственность. Она объясняется не только необходимостью избавить заболевшего от вируса, что удается не всегда, но и побочными эффектами длительной терапии, а также существенными затратами пациента на лечение. Опыт и знания врача-гепатолога позволят провести лечение, минуя все "подводные камни".

Современные методы лечения гепатита

Современные методы лечения хронических вирусных гепатитов В и С - это комбинированная противовирусная терапия, включающая аналоги нуклеозидов (подменяют нуклеозиды, из которых строится генетический материал вируса) и ингибиторы протеаз (усиливают борьбу с вирусом в человеческих клетках). Такая комбинация позволяет остановить размножение вирусов и спасти печень от повреждения. Используются именно комбинированные схемы, поскольку в отдельности эти препараты мало эффективны.

Другие методы лечения при хронических вирусных гепатитах не имеют доказанной эффективности.

Какие препараты используются в лечении гепатита?

Современные противовирусные препараты выпускаются разными производителями под разными названиями. Многие из этих препаратов производятся за рубежом и стоят недешево, особенно с учетом длительного курса лечения.

Сегодня можно увидеть предложения и других методов лечения хронических вирусных гепатитов - от траволечения и средств "нетрадиционной медицины" до "терапевтических" приборов и таблеток с вполне "медицинскими" названиями и сложными описаниями. Их могут рекомендовать известные лица и учреждения, Вы можете услышать рассказы о том, кому и как они "помогли".

Однако реально доказанной эффективности при гепатитах все эти средства не имеют. Главное - не опоздать с настоящим лечением. И не принимать ничего без совета врача.

С чего начать лечение гепатита?

Начать надо с визита к врачу.

Вместе с ним оценить состояние изменений в печени, особенности течения инфекции. В зависимости от результатов обследования станет ясно, какое лечение потребуется, сколько по времени придется лечиться.

В ходе лечения хронического гепатита потребуются регулярные визиты к врачу, разные анализы. Будьте готовы к тому, что лечение хронического гепатита займет несколько месяцев, может быть - год. Но это время не пройдет напрасно.

Если начать вовремя и соблюдать предписания врача, лечение будет максимально эффективным. Вы сможете остановить развитие гепатита, спасти печень и жизнь.