Гемофильная инфекция

Краткое описание

Приложение 15
к приказу МЗ КР №1023

от “23” августа 2022 г.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

по диагностике и лечению гемофильной инфекции

(для всех уровней организаций здравоохранения)

Гемофильная инфекция (Hib-инфекция) – распространенное заболевание человека, передающееся воздушно-капельным и контактным путем, сопровождающееся развитием бактериального менингита у детей, пневмонии и других серьезных инфекций. [1]

Кодирование по МКБ-10

Классификация [1]

Клинические формы гемофильной инфекции

Жалобы и осмотр [19-23]

Гнойный менингит

Самой тяжелой и при этом наиболее исследованной формой инфекции является гнойный бактериальный менингит. Выявление и диагностика иных форм инфекции гемофильной природы крайне затруднены. Заболевание наблюдается преимущественно у детей от 9 месяцев до 4 лет. начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов. У грудных детей появляется плаксивость, снижение аппетита, рвота и сонливость, тогда как симптомы поражения мозговых оболочек бывают неотчетливо выражены, что создает большие трудности для ранней диагностики и своевременного лечения.

Классически признаки менингита характерны для более старших детей. Иногда менингеальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлит). Примерно в 20% случаев развивается инфекционно-токсический шок. Заболевание протекает тяжело и нередко (до 5%) кончается летально. Даже при своевременно начатом лечении у 15–30 % переболевших сохраняются стойкие остаточные явления: нейросенсорная тугоухость, расстройства речи, умственная отсталость, задержка развития.

Течение

Постепенно прогрессирующее течение
Фульминантное течение

Симптоматика

Характерным проявлением менингита является триада симптомов:

 лихорадка,

 ригидность шеи

 нарушения психического состояния (летаргия, спутанность сознания, раздражительность).

Однако эта триада встречается только у 44% взрослых и у меньшего числа детей. Симптоматика у детей зависит от возраста:

Младенцы:

 Лихорадка или гипотермия.

 Вялость

 Плохой Аппетит

 Раздражительность

 Выпуклый Родничок

 Рвота, диарея

 Респираторный Дистресс

 Желтуха

 Судороги

Дети и подростки:

 Высокая температура

 Головная боль

 Скованность в шее.

 Светобоязнь

 Тошнота / рвота

 Спутанность сознания

 Вялость

 Раздражительность

Предшествующий прием пероральных антибиотиков не влияет на клиническую картину острого бактериального менингита.

У пациентов с острыми и молниеносными проявлениями могут иметь место гипотензия и шок. Примерно в 20% случаев развивается септический шок.

Судороги - от 20 до 30% пациентов с менингитом испытывают судороги до обращения или в течение первых 48 часов после госпитализации. Судороги обычно бывают генерализованными.

Фокальные припадки могут возникать позже, что может указывать на травму головного мозга.

Повышенное ВЧД

 у младенцев - выпуклость родничка или диастаз черепных швов.

 у детей старшего возраста - головная боль, рвота и изменение психического статуса.

Признаками ВЧД также могут быть:

 Не равномерный размер зрачков (анизокория),

 Ригидная поза

 Локальный паралич любой конечности,

 Не равномерное дыхание

Сочетание системной гипертензии, брадикардии и угнетения дыхания (триада Кушинга) является поздним признаком повышенного ВЧД.

Системные осложнения вследствие бактериемии:
септический шок,
диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС синдром),
острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС),
перикардиальный выпот,
септический или реактивный артрит.

Важные аспекты анамнеза у ребенка включают:

 Историю настоящего заболевания,

 Наличие предрасполагающих факторов (см. выше)

 Историю иммунизации (конъюгированной вакциной против H. influenzae типа b [Hib], пневмококковой конъюгированной вакциной)

 Наличие в анамнезе лекарственной аллергии

 Недавнее использование антибиотиков, которые могут повлиять посев крови и / или спинномозговой жидкости.

Обследование

Оценка жизненно важных функций по АВСДЕ, выявление шока и/или повышенного внутричерепного давления (ВЧД).
Выявление менингеальных признаков и неврологическое (оценка по шкале комы Глазго) обследование и обследование кожи (наличие петехий и пурпуры)
Пациенты с острым бактериальным менингитом также могут иметь клинические проявления другого очагового источника инфекции (например, лицевой целлюлит, синусит, средний отит, артрит, пневмония).

Гемофильная пневмония по клинической картине не отличается от других бактериальных пневмоний. Может протекать как в виде очаговой, так и долевой (крупозной), очень часто у детей осложняясь гнойным плевритом и принимая затяжное течение. При рентгенографии выявляют затемнения доли легкого, сегмента либо его части. У взрослых, особенно у пожилых лиц, гемофильная инфекция может утяжелять хронические заболевания легких.

Пневмония может осложняться перикардитом, менигитом и эмпиемой плевры, требующей плевроэктомии.

Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6–12 месяцев. Протекает бурно, нередко как молниеносное заболевание, с септическим шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается.

Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также чаще поражает детей первого года жизни, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется локальная отечность в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована с цианотичным оттенком. Иногда заболевание осложняется воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.

Эпиглоттит (воспаление надгортанника) является очень тяжелой и стремительной формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев сопровождается бактериемией. В отличие от менингита, пик заболеваемости которым приходится на первый год жизни, эпиглоттитом чаще болеют дети 2–7 лет. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который в течение нескольких часов может привести к гибели ребенка от асфиксии. Классический симптом эпиглоттита – слюнотечение, обусловленное затруднением глотания. В течение нескольких часов нарастают признаки дыхательной недостаточности. Чтобы облегчить дыхание, больные принимают характерную позу – сидят, подавшись вперед и вытянув подбородок. Данная поза является опорно-диагностическим симптомом эпиглоттита. Лечение заключается в немедленной интубации трахеи и назначении антибактериальной терапии. При отсутствии своевременной медицинской помощи смертность составляет 5–10 %.

Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Страдают преимущественно крупные суставы – коленный, голеностопный, тазобедренный и локтевой. Нередко сочетаются с менингитом. При поражении тазобедренного и плечевого суставов в 1/2 случаев требуется хирургическое лечение.

Флегмона

Самой частой локализацией флегмоны, обусловленной гемофильной инфекцией типа b, является голова и шея. Большинство случаев приходится на первые 2 года жизни.

Скрытая (оккультная) бактериемия

У большинства детей с бактериемией, вызванной Hib, очага инфекции обнаружить не удается и единственным начальным проявлением болезни служит лихорадка. Такая ситуация обычно встречается у детей младше 2 лет. До введения специфической вакцинации гемофильная палочка типа b была второй по частоте причиной скрытой бактериемии, уступая только Streptococcus pneumoniae. Бактериемия, вызванная Hib, в 30–80% случаев осложняется вторичными очагами инфекции, включая менингит.

Перикардит

Классическими проявлениями гемофильного типа b перикардита, являются интоксикация, лихорадка и дыхательная недостаточность у ребенка при отсутствии изменений в легких. Перикардиту нередко сопутствует пневмония и менингит. Иногда поражение перикарда развивается на фоне антибактериальной терапии.

Инфекции новорожденных

В последние годы у новорожденных участились случаи бактериемии и менингита гемофильной этиологии. Инфекция проявляется ранним сепсисом - более чем у 80% детей он развился на первой неделе жизни. Не исключено внутриутробное заражение будущего ребенка, поскольку данной форме инфекционной патологии часто сопутствует недоношенность, малый вес при рождении, а также осложнения у матери (преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит).

Другие инвазивные инфекции

В редких случаях бактериемия приводит к появлению таких вторичных очагов инфекции, как эндофтальмит, глоссит, увулит, тиреоидит, эндокардит, абсцесс легкого, эпидидимит, перитонит, абсцесс брюшной полости, поражение печени и желчных путей, абсцесс головного мозга.

Лабораторная диагностика [19-22]

Респираторные инфекции вызванные не капсулированными штаммами H.influenzae - этиологический диагноз обычно не требуется при неосложненных неинвазивных инфекциях дыхательных путей:

 эмпирическая антимикробная терапия обычно включает активность против H. Influenzae;

 выделение H. influenzae из образцов дыхательных путей не позволяет дифференцировать носительство от инфекции.

Инвазивные инфекции (HIB)

Основанием для постановки диагноза Hib - инфекции являются только результаты комплексного бактериологического исследования образцов крови, спинномозговой жидкости (СМЖ) и другого материала, выделенного из очагов инфекции (суставной, перикардиальной жидкости, гноя) больного, включающего:

 Посев образцов на адекватные среды, обеспечивающие рост Hib-бактерий;

При положительном посеве крови или подозрении на менингит проводят люмбальную пункцию.
Проводят микроскопию с окраской по Грамму всех биологических жидкостей, которые могут содержать микроорганизм.

 Не культуральные методы, направленные на выявление полисахаридного антигена Hib – бактерий:

реакция латекс - агглютинации или - ПЦР анализ на ДНК Hib-бактерий в биологических образцах. Анализы на основе ПЦР обладают высокой чувствительностью и специфичностью, коротким временем проведения и могут использоваться у пациентов, получавших антибиотики до получения образца, но они не позволяют проводить тестирование на устойчивость к противомикробным препаратам.

 Тестирование на чувствительность к антибактериальным препаратам - экспресс-анализ продукции бета-лактамазы, которая является основным механизмом устойчивости к противомикробным препаратам.

При положительном результате анализа штаммы можно рассматривать как устойчивые к ампициллину, амоксициллину, пенициллину и цефалоспоринам первого поколения, но чувствительные к комбинированным ингибиторам бета-лактамазы (н., амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам, пиперациллин- тазобактам), цефалоспорины расширенного спектра действия и карбапенемы.

Основные методы лабораторной диагностики

 Посев крови положительный примерно у 60–85 процентов пациентов с бактериальным менингитом.

 Полный дифференциальный анализ крови.

 Воспалительные маркеры (например, С-реактивный белок, прокальцитонин).

 Электролиты сыворотки, глюкоза, азот мочевина крови и креатинин.

 Уровень глюкозы в сыворотке необходим для определения соотношения глюкозы в спинномозговой жидкости и крови.

 Исследования свертывающей системы крови, особенно у пациентов с петехиями или пурпурой.

 Уровень лактата, если есть подозрение на септический шок.

 Посев мочи - посев мочи следует проводить у младенцев (<12 месяцев) с лихорадкой и неспецифическими симптомами и признаками менингита, поскольку инфекция мочевыводящих путей может быть основным источником возбудителя менингита у таких пациентов. Посев мочи также следует проводить у детей с аномалиями мочевыводящих путей и у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Инструментальная диагностика [5]

Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания для исключения пневмонии (Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С).

Рентгенография органов грудной клетки при отсутствии респираторных симптомов и маркеров бактериальной инфекции малоинформативна. Однако, это исследование обязательно для фебрильно лихорадящих детей младше 3 месяцев при наличии одного или более из ниже перечисленных признаков:

 одышка > 50 в минуту;

 наличие хрипов (дистанционных и/или при аускультации легких);

 втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании;

 «кряхтящее», «стонущее» дыхание;

 стридор;

 кашель;

 расширение крыльев носа во время дыхания

Пункция спинного мозга (ЛП - люмбальная пункция).

ЛП также следует рассматривать у детей с бактериемией и стойкой лихорадкой, даже если менингеальные признаки отсутствуют, поскольку бактериемия может прогрессировать до менингита.

Противопоказания к проведению ЛП – наличие симптомов ВЧД, комы, гемодинамическая нестабильность (признаки шока). Дополнительные противопоказания к ЛП включают сердечно-легочную недостаточность и кожную инфекцию в месте проведения ЛП.

Нейровизуализация - у некоторых детей целесообразно отложить ЛП на время выполнения нейровизуализации (обычно с помощью КТ), чтобы исключить внутричерепной процесс, при котором ЛП противопоказана.

Показания к нейровизуализации до ЛП у детей с подозрением на бактериальный менингит включают:

 Кома

 Отек зрительного нерва

 Очаговая неврологическая недостаточность (за исключением пареза VI или VII пары черепно-мозговых нервов [отводящий нерв] [лицевой нерв])

 Шунт СМЖ на месте

 Гидроцефалия в анамнезе.

 Недавно перенесенная травма ЦНС или нейрохирургическая операция.

Интерпретация СМЖ при бактериальном менингите:

 Плеоцитоз спинномозговой жидкости с преобладанием нейтрофилов

 Повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости

 Снижение уровня глюкозы в спинномозговой жидкости.

 Положительное окрашивание по Граму (отсутствие микроорганизмов при окраске по Граму не исключает диагноз БМ).

Количество лейкоцитов в СМЖ при остром бактериальном менингите обычно > 1000 лейкоцитов / мкл, с преобладанием нейтрофилов.

Глюкоза и белок - уровень глюкозы в спинномозговой жидкости при бактериальном менингите низкий, обычно < 60 % от уровня глюкозы в крови - более чем в половине случаев глюкоза в спинномозговой жидкости составляет < 40 мг/дл. Белок в спинномозговой жидкости при остром бактериальном менингите обычно составляет от 100 до 500 мг/дл.

Жидкость в среднем ухе. У пациентов с сопутствующим средним отитом или мастоидитом можно провести тимпаноцентез для получения жидкости из среднего уха для окрашивания по Граму и посева, что может быть полезно, особенно если посев СМЖ отрицательный.

Лечение [20-23]

Консервативное лечение

Общее руководство по клиническому ведению

Дети с подозрением на бактериальный менингит должны быть госпитализированы в стационар для получения лечения.

План ведения

 неотложная медицинская помощь с учетом незамедлительного начала антибактериальной терапии;

 сбор анамнеза и физикальное обследование;

 лабораторная диагностика (общие принципы см. выше)

Поддерживающие меры включают:

 Соответствующая респираторная поддержка для пациентов с гипоксией или затрудненным дыханием (см. КР «Респираторный дистресс и ДН у детей»);

 Установление венозного доступа;

 Гемодинамическая поддержка при признаках шока (см. КР «Шоки у детей»)

 Лечение метаболических нарушений (гипогликемия, электролитные нарушения и ацидоз при их наличии);

 Лечение судорог;

 Мониторинг - следует регулярно контролировать ЧСС, АД, ЧД, сатурацию и тщательное наблюдение на предмет наличия осложнений (например, судорог, признаков повышенного ВЧД, развития инфицированных субдуральных выпотов)

Этиотропное лечение

Большинство инфекций, вызванных H. influenzae, лечат эмпирическим путем. Как правило, эмпирические схемы лечения включают антибиотик, применяемый для лечения H. influenzae. Антибиотики, обладающие активностью против H. influenzae, включают бета-лактамы (например, амоксициллин, амоксициллин-клавуланат или цефалоспорины второго и третьего поколения), фторхинолоны, макролиды и тетрациклины.

Амоксициллин-клавуланат является широко используемым вариантом эмпирического лечения локализованных и не угрожающих жизни инфекций, таких как средний отит, синусит и острые обострения хронической обструктивной болезни легких. У пациентов с системными инфекциями, такими как бактериемия или менингит, препаратом выбора является цефтриаксон.

Для пациентов с микробиологически диагностированной инфекцией H. influenzae выбор антибиотиков зависит от места и степени тяжести инфекции и, при их наличии, результатов лабораторных тестов на чувствительность:

Пациентам с легкими и умеренными инфекциями, которые лечатся в амбулаторных условиях (например, при обострениях хронической обструктивной болезни легких, пневмонии), обычно используют пероральный бета-лактам (например, амоксициллин-клавуланат) или цефалоспорин второго или третьего поколения перорально (например, цефуроксим, цефдинир, цефиксим или цефподоксим).
Для пациентов с тяжелыми инфекциями (например, менингитом, эпиглоттитом, бактериемией или другими инфекциями дыхательных путей, требующими госпитализации) обычно используют внутривенный цефалоспорин третьего поколения, такой как цефтриаксон или цефотаксим. Из-за серьезности таких инфекций мы избегаем лечения ампициллином, если только не было доказано, что возбудитель инфекции является отрицательным по бета-лактамазе.
Для детей с известным или подозреваемым менингитом, вызванным H. influenzae, добавление дексаметазона во время начала приема антибиотиков (или непосредственно перед этим), по-видимому, улучшает результаты.

Поскольку варианты чувствительности к противомикробным препаратам различаются в зависимости от региона, а тестирование на чувствительность обычно не проводится, могут потребоваться модификации этого подхода, особенно в регионах с высокой устойчивостью к ампициллину.

Альтернативой цефалоспоринам являются фторхинолоны, тетрациклины и карбапенемы.

Устойчивость к ампициллину. Выработка бета-лактамазы, которая придает устойчивость к ампициллину, амоксициллину и пенициллину, является основным механизмом устойчивости к противомикробным препаратам среди типируемых и нетипируемых штаммов H. influenzae. Штаммы, продуцирующие бета-лактамазу, обычно остаются чувствительными к комбинированным ингибиторам бета-лактамаз (например, амоксициллин-клавуланат, ампициллин-сульбактам), цефалоспорины второго и третьего поколения и карбапенемы.

Антибиотикотерапия менингита

Эмпирический режим - должен включать препараты с наличием в спектре действия менингококка и пенициллин-резистентного пневмококка, двух наиболее распространенных возбудителей бактериального менингита у младенцев и детей.

Для большинства пациентов предлагается ванкомицин плюс высокие дозы цефалоспоринов третьего поколения:

Ванкомицин 60 мг / кг / день внутривенно (максимальная доза 4 г / день) в четыре приема плюс
Цефтриаксон 100 мг / кг / день внутривенно (максимальная доза 4 г/ день) в два приема или цефотаксим (при наличии) 300мг/кг / день внутривенно (максимальная доза 12 г / день) в три или четыре приема.

Менингит, вызванный H. influenzae:

цефтриаксон (100 мг/кг/ день внутривенно в два приема [максимальная доза 4 г / день]) или
цефотаксим 200мг/кг/день внутривенно в три или четыре приема [максимальная доза 12 г / день]).

Продолжительность лечения от 7 до 10 дней.

Ампициллин подходит только в том случае, если было доказано, что возбудитель инфекции является отрицательным по бета-лактамазе.

Для детей с известным или подозреваемым менингитом, вызванным H. influenzae, добавление дексаметазона во время начала приема антибиотиков (или непосредственно перед этим), по-видимому, улучшает результаты.

Хирургическое лечение

Не требуется

Реабилитация

Не требуется

Профилактика [25-29]

Haemophilus influenzae типа b (Hib) - частая причина серьезных заболеваний у детей во всем мире. По оценкам ВОЗ, Hib вызывает около 3 миллионов случаев серьезных заболеваний и 386 000 детских смертей каждый год. Исследовательская группа по выживанию детей в Белладжио предположила, что вакцина против Hib может предотвращать 403 000 детских смертей ежегодно.

Высокоэффективные и безопасные вакцины Hib доступны уже почти 20 лет. Они почти полностью ликвидировали Hib-инфекцию как в развитых, так и в развивающихся странах, в которых они обычно используются. Эти вакцины также сокращают бессимптомное носоглоточное носительство и существенно защищают невакцинированных людей даже при умеренном охвате вакцинацией (40-50%).

Вакцинация против гемофильной инфекции (ХИБ)

Конъюгированные HIB-вакцины

Активная иммунизация является наиболее важной стратегией профилактики Hib-инфекции. Лицензированные вакцины против нетипизируемых штаммов b и нетипируемых штаммов H. influenzae отсутствуют.

Гемофильная бактерия типа В: PRP-антиген конъюгируют (связывают) с безопасным белком носителем, что бы полисахарид приобрел необходимую поверхностную структуру и антигенность. Для получения вакцины штаммы бактерий культивируют на искусственных питательных средах, в условиях повышенной стерильности.

Иммунитет против гемофильной инфекции также является антителозависимым. При введении конъюгированного PRP-антигена, белок-носитель индуцирует Т-клеточно-зависимый В-клеточный иммунный ответ.

В-клетки начинают продуцировать антитела к полисахариду ХИБ. Формирование адекватного иммунитета против ХИБ - инфекции наблюдается при введении 3 доз вакцин с PRP-антигеном, часто, параллельно с иммунизацией против дифтерии, столбняка и коклюша. Самая ранняя доза вводится в возрасте 6 недель и старше, а последующие дозы с интервалом 4-8 недель. Для детей старше года, которые ранее не получили прививку против ХИБ, достаточно введение одной дозы. ХИБ - вакцину не используют для детей старше 2 лет, т.к. в этом возрасте эта инфекция уже не представляет угрозу для жизни.

ХИБ -вакцина входит в Пентавакцину, введённую в КР с 2009 года.

Рекомендуемый календарь в КР [30] предусматривает введение трех первичных доз без бустерной дозы (3п+0). В странах с высокими показателями охвата вакцинацией против Hib в соответствии с любым из перечисленных календарей наблюдалось снижение числа случаев инвазивной формы Hib на > 90%.

Эффективность/результативность

С внедрением плановой иммунизации детей младшего возраста инвазивная Hib болезнь была практически ликвидирована в Соединенных Штатах и других странах, которые регулярно иммунизируют младенцев против Hib.

Дополнительное преимущество, как нам кажется, связано с уменьшением носительства и передачи инфекции в сообществе, что усиливает защиту неиммунизированных (то есть "популяционный иммунитет").

Плановая Hib иммунизация не повлияла на бремя заболеваний, вызванных другими серотипами и нетипируемыми H. influenzae (NTHi). NTHi являются основной причиной острого среднего отита, острого синусита, бронхита и внебольничной пневмонии, а также все более частой причиной инвазивных заболеваний. Разработка вакцин NTHi является активной областью исследований.

Побочные эффекты – Системная реакция (напр., лихорадка, раздражительность) после Hib иммунизации [23] наблюдается редко. Местные реакции (например, боль, покраснение и/или отек в месте инъекции) возникают примерно у 25% реципиентов. Местные реакции обычно умеренные и рассасываются в течение 24 часов. Частота побочных реакций при использовании Hib-содержащих комбинированных вакцин аналогична частоте при раздельном введении компонентных вакцин [28].

Иммунизация в особых случаях

Высокий риск развития инвазивных Hib заболеваний — Риск Hib инвазивных заболеваний повышается в указанных ниже случаях [28]:

Анатомическая или функциональная аспления (включая серповидно-клеточную болезнь)
ВИЧ инфекция
Дефицит иммуноглобулинов, включая дефицит иммуноглобулина подкласса G2 (IgG2)
Дефицит раннего компонента комплемента
Реципиенты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток
Получатели химиотерапии или лучевой терапии злокачественных новообразований

Рекомендации по конъюгированной Hib иммунизации детей, подростков и взрослых с повышенным риском инвазивного Hib заболевания варьируются в зависимости от возраста, количества и сроков получения предыдущих доз, а также состояния нарушенного иммунитет [29].

История инвазивных болезней, вызванных Hib — Необходимость Hib иммунизации у детей, имеющих в анамнезе инвазивное Hib заболевание зависит от возраста на момент инвазивной инфекции:

До 24 месяцев - Дети с инвазивным Hib заболеванием до 24 месяцев могут оставаться в группе риска второго эпизода инвазивного Hib заболевания; природная инфекция в этом возрасте достоверно не приводит к повышению уровня защитных антител. Такие дети должны быть иммунизированы в соответствии с возрастным графиком для неиммунизированных детей (то есть так, как если бы они никогда не получали Hib вакцину). Иммунизацию следует начинать через месяц после начала инвазивного заболевания или как можно ранее после него.
Через 24 месяца - У детей старше 24 месяцев, имеющих инвазивное Hib заболевание, практически всегда развивается защитный иммунный ответ и иммунизация не требуется.

Дети, у которых развивается инвазивное Hib заболевание, несмотря на две-три дозы конъюгированной Hib вакцины, и дети, у которых есть рецидивирующее инвазивное Hib заболевание, должны пройти иммунологическое обследование, особенно на дефицит подкласса IgG2.

Недоношенные дети – Соматически стабильные недоношенные дети должны быть вакцинированы от Hib в соответствии с плановым графиком, основанным на их хронологическом возрасте.

Противопоказания и меры предосторожности — Hib-содержащие вакцины противопоказаны детям младше шести недель и лицам с тяжелой формой аллергии на любой компонент вакцины (например, латекс)

Введение конъюгированной Hib вакцины детям младше шестинедельного возраста может индуцировать иммунологическую толерантность и ослабить реакцию на последующие дозы [28].

Умеренное или тяжелое острое заболевание (т. е. заболевание более тяжелое, чем инфекция верхних дыхательных путей, средний отит, гастроэнтерит) с лихорадкой или без нее является мерой предосторожности при введении конъюгированной Hib вакцины [28].

Введение – Объем каждой дозы конъюгированной Hib вакцины составляет 0,5 мл. Конъюгированную Hib вакцину вводят внутримышечно, обычно в переднелатеральную область бедра (для детей <3 лет) или дельтовидную мышцу для детей ≥ 3 лет).

ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ

Поскольку H. influenzae передается воздушно-капельным путем и при прямом контакте с выделениями, гигиена дыхательных путей и рук является ключом к предотвращению распространения.

CDC рекомендуют как стандартные, так и капельные меры предосторожности для госпитализированных пациентов с инвазивными инфекциями H. influenzae (н, пневмонией у детей, менингитом, эпиглоттитом) [24, 25]. Эти меры предосторожности обычно можно отменить через 24 часа после проведения эффективной терапии.

ПОСТКОНТАКТНАЯ ХИМИОПРОФИЛАКТИКА

Показания предоставлены Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) и Американской академией педиатрии (AAP) [24].

Бытовой\близкий контакт – Бытовой или близкий контакт определяется как лицо, проживающее с нулевым пациентом или проведшее с нулевым пациентом >4 часов в течение не менее пяти из семи дней до дня госпитализации нулевого пациента [24].

Химиопрофилактика рекомендуется для всех бытовых контактов (включая нулевой случай) при следующих обстоятельствах [24]:

Домохозяйство, по крайней мере, с одним контактом в возрасте <4 лет, который не получил соответствующее возрасту количество доз конъюгированной Hib вакцины. В дополнение к химиопрофилактике восприимчивый ребенок (дети) должен получить дозу конъюгированной Hib вакцины и включен в план для завершения Hib иммунизации, если необходимы дополнительные дозы
Домохозяйство с ребенком в возрасте до 12 месяцев, который не прошел курс первичной Hib вакцинации
Домохозяйство с контактом <18 лет, у которого ослаблен иммунитет, независимо от статуса Hib иммунизации этого ребенка

Для бытовых/тесных контактов химиопрофилактику следует начинать как можно ранее.

Предоставляя химиопрофилактику бытовым/близким контактам вскоре после того, как был диагностирован нулевой случай с инвазивным Hib заболеванием, можно искоренить носоглоточное Hib носительство, тем самым снизив риск развития инвазивного заболевания и прерывая передачу [28].

Контакты в детских или дошкольных учреждениях – проведение химиопрофилактики для контактов из детских или школьных учреждений после одного случая инвазивного Hib заболевания - вопрос спорный. Существующие эпидемиологические исследования пришли к различным выводам относительно риска среди контактов в детских учреждениях по сравнению с бытовыми контактами. Риск среди контактов в детских учреждениях оказался выше, по сравнению с общей популяцией, но ниже, чем среди бытовых/близких контактов [24].

Консультативный комитет AAP и CDC по практике иммунизации рекомендует химиопрофилактику для контактов из детских или дошкольных учреждений (независимо от возраста или вакцинного статуса), когда неиммунизированные или не полностью иммунизированные дети посещают подобные учреждения и когда в этих учреждениях в течение 60 дней произошло два или более случая инвазивного Hib заболевания среди детей, посещающих это учреждение [24, 25].

Нулевой пациент - химиопрофилактика показана для искоренения носоглоточного носительства Hib у нулевого пациента, если он или она не получали, по крайней мере, одну дозу цефтриаксона или цефотаксима, а также если этот ребенок [[24, 25]]:

< 2 лет, или
живет в семье с ребенком в возрасте до 4 лет, который не получил соответствующее возрасту количество доз конъюгированной Hib вакцины или имеет ослабленный иммунитет.

Профилактика должна быть начата в течение двух недель после начала заболевания и может быть начата в сочетании с лечением, если только пациент не лечится хлорамфениколом (одновременное введение рифампицина может снизить концентрацию хлорамфеникола в сыворотке крови) [[24, 25]].

Другие препараты, кроме цефтриаксона и цефотаксима, которые могут быть использованы для лечения Hib-инфекций (напр., ампициллин, цефаклор), достоверно не выводят Hib из носоглотки [[24, 25]].

Режим - рифампицин 20 мг/кг перорально (максимальная доза 600 мг) один раз в сутки в течение четырех дней является режимом выбора для химиопрофилактики Hib у лиц ≥1 месяца [24]. Доза рифампицина для детей <1 месяца не установлена; мы предлагаем 10 мг/кг один раз в день в течение четырех дней.

Тем, кому рифампицин противопоказан, рекомендуется консультация специалиста по инфекционным заболеваниям.

Мониторинг контактов заболевших — В дополнение к получению антимикробной профилактики контактные неиммунизированные или не полностью иммунизированные дети, которые являются бытовыми контактами или контактами в детских/дошкольных учреждениях пациентов с инвазивным Hib заболеванием должны наблюдаться на предмет наличия признаков заболевания [24]. Контактные дети, у которых развивается лихорадочное заболевание, должны получить оперативную медицинскую помощь.

Ребенок должен быть осмотрен на предмет очага инфекции; люмбальная пункция может быть оправдана на основании клинической картины и факторов риска (напр., возраст, состояние системы иммунитета).

Инфекции следует лечить по показаниям после получения соответствующих культур. При подозрении на скрытую бактериемию следует назначать парентеральные антибиотики до получения результатов посева крови.

Приложение А1

Состав рабочей группы

Шукурова В.К. - к.м.н., заведующая кафедрой детских болезней КГМИПиПК им. С.Б. Даниярова, руководитель группы;
Ишенапысова Г.С.- директор РЦИ МЗ КР;
Джолбунова З.К. – д.м.н, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней КГМА им. И.К. Ахунбаева;
Кадырова Р.М. - д.м.н., профессор, кафедра детских инфекционных болезней КГМА им.И.К. Ахунбаева;
Чечетова С.В. – к.м.н, доцент кафедры детских инфекционных болезней КГМА им. И.К. Ахунбаева;
Ырысова М.Б. - к.м.н., доцент кафедры общей и клинической эпидемиологии КГМА им. И.К. Ахунбаева;
Искакова Д.Т. - заместитель директора по ОЗМиД ОЦСМ Первомайского района г. Бишкек;
Жумагулова Г.Ж. - заместитель директора РЦИ МЗ КР;
Малышева М.А. - врач эпидемиолог РЦИ МЗ КР.

Адреса для переписки с рабочей группой:

720040, Кыргызская Республика, Бишкек, ул. Фрунзе, 535

Республиканский центр иммунопрофилактики

тел: (996-312) 32 30 11

Конфликт интересов

Перед началом работы по созданию данного клинического протокола все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями.

Данное клиническое руководство рассмотрено и рекомендовано: на заседании.

Все поправки, к представленным рекомендациям, будут опубликованы в соответствующих журналах. Любые комментарии и пожелания по содержанию руководства приветствуются.

Мониторинг внедрения клинического руководства (анализ использования, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений осуществляет ЦРЗиМТ. Обновление версии руководства осуществляется по мере необходимости, по мере появления новых ключевых доказательств по диагностике и лечению столбняка, но не реже 1 раза в 5 лет.

Приложение А2

Методология разработки клинических рекомендаций

Цель разработки данного клинического руководства

Представить обновленные и объективно обоснованные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению паротитной инфекции.

При этом в документ включены рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) стандарты эпиднадзора за вакциноуправляемыми инфекциями (2017).

Целевые группы: врачи скорой неотложной помощи, врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, невропатологи, анестезиологи, реаниматологи, хирурги, травматологи, организаторы здравоохранения.

Методологическая экспертная поддержка

Джакубекова А.У. – главный специалист УОМПиЛП МЗ КР, к.м.н., доцент;
Матоморова А.А. – зав.отделом доказательной медицины и медицинских технологий ЦРЗиМТ при МЗ КР

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств

Поиск в электронных базах данных. Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств. Доказательной базой для публикации являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств

Шкала уровней доказательности и градации рекомендаций SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)

Критерии оценки диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных медицинских технологий

При включении в клиническое руководство медицинских технологий разработчики в соответствующих разделах протокола должны учитывать показатели, характеризующие:

для методов диагностики:

чувствительность метода — частоту положительных результатов диагностики при наличии заболевания;

специфичность метода — частоту отрицательных результатов диагностики при отсутствии заболевания;
прогностическую ценность метода — вероятность наличия заболевания при положительном результате и вероятность отсутствия при отрицательном результате диагностики;
отношение правдоподобия
отношение вероятности события при наличии некоего условия к вероятности события без этого условия (например, отношение частоты симптома при наличии болезни к частоте симптома в отсутствие болезни):

для методов профилактики, лечения и реабилитации:
действенность метода — частоту доказанных положительных результатов профилактики, лечения и реабилитации в искусственно созданных экспериментальных условиях;
эффективность метода — частоту доказанных положительных результатов профилактики, лечения и реабилитации в условиях клинической практики.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Приложение Б

АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ

Приложение В

Информация для пациента

Гемофильная инфекция

Гемофильная палочка типа b вызывает в основном заболевания ЛОР-органов у детей до 5 лет.

Пути заражения

Заражение происходит воздушно-капельным путем, при кашле, чихании не только от заболевших, но и бессимптомных носителей. Часто это случается при посещении детских учреждений (детский сад, поликлиника) и общественных мест (магазин, аптека, вокзал и т.д.).

Клиническая картина

Гемофильная инфекция типа b, прежде всего, поражает слизистую ЛОР-органов с развитием бессимптомного носительства, назофарингита (насморка, боли в горле), отита (воспаление уха), синусита (пазух носа).

Однако при проникновении возбудителя в кровоток гемофильная палочка может стать причиной развития гнойных очагов в различных органах и тканях – в надгортаннике (эпиглоттит), легких (пневмония), суставах (артрит), подкожно-жировой клетчатке (целлюлит), мозге (менингоэнцефалит) и крови (сепсис) и, как следствие, летальных исходов.

Пневмония, вызванная гемофильной палочкой типа b, в 60% случаев имеет различные осложнения со стороны сердца и легких.

Гемофильная палочка - третья по частоте причина в структуре бактериальных менингитов (после менингококка и пневмококка), отличается наиболее тяжелым течением и плохо поддается лечению. Смертность при тяжелых формах заболевания может достигать 16–20%. У трети больных развиваются судороги, задержка нервно-психического развития, глухота, слепота и др.

Артрит гемофильной этиологии нередко сопровождается остеомиелитом (гнойным расплавлением кости).

Гемофильный сепсис чаще развивается у детей первого года жизни, протекает молниеносно, с токсическим шоком и быстрой гибелью больного.

Группы риска

 Дети до 5 лет, в особенности малыши первого года жизни;

 Часто болеющие дети, с ЛОР-патологией;

 Дети, имеющие сопутствующую патологию нервной, дыхательной или сердечно-сосудистой системы;

 Иммунокомпрометированные (ослабленные) дети, с кохлеарными имплантами, планирующие трансплантацию, на гемодиализе;

Лечение

К сожалению, даже вовремя начатая антибактериальная терапия при тяжелых формах гемофильной инфекции оказывается малоэффективной и может заканчиваться смертельным исходом вследствие устойчивости возбудителя к антибиотикам.

Эффективные меры защиты

Благодаря вакцинации против гемофильной инфекции типа b показатель заболеваемости всеми формами инфекции в развитых странах, где проводится плановая иммунизация, снизилась на 85-98%.

Вакцины инактивированные «убитые», т.е. не содержащие живые микроорганизмы, направлены на формирование защитного ответа. Введение внутримышечно.

Для формирования защиты от инфекции используются такие комбинированные вакцины:
против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гемофильной инфекции типа b.
против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, гепатита В, гемофильной инфекции типа b.

Традиционная вакцинация

Вакцинация проводится с 3 месяцев.

Выбор вакцины, количество доз, интервалы определяется врачом согласно инструкции к препаратам.

Экстренная вакцинация

Не проводится