Гастродуоденальный стеноз

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «13»июля 2016 года Протокол №7

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1) Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.-Т.II.-832с.
2) Fukami N., Anderson M.A., Khan K., Harrison M.E. et al. The role of endoscopy in gastroduodenal obstruction and gastroparesis. ASGE Standards of Practice Committee.//Gastrointest Endosc. 2011 Jul; 74(1):13-21.
3) Johnson CD. Gastric outlet obstruction malignant until prove not her wise. //Am J Gastroenterol. 1995;90:1740;
4) Appasani S1, Kochhar S, Nagi B, Gupta V, Kochhar R. Benign gastric outlet obstruction-spectrum and management. //Trop Gastroenterol. 2011 Oct-Dec; 32(4):259-66.
5) Castellanos A.E., Podolsky E.R. Gastric outlet obstruction. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/190621
6) Prospective Randomized Study Comparing Three Surgical Techniques for the Treatment of Gastric Outlet Obstruction Secondary to Duodenal Ulcer. The American Journal of Surgery.- Volume 166.- July, 1993
7) Millat B1, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. World J Surg. 2000 Mar; 24(3):299-306.

Сокращения, используемые в протоколе:

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

1. Тургунов Ермек Мейрамович – доктор медицинских наук, профессор, хирург высшей квалификационной категории, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, заведующий кафедрой хирургических болезней №2, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
2. Абатов Нуркаси Тулепбергенович – кандидат медицинских наук, full профессор, хирург высшей квалификационной категории, кафедра хирургических болезней №1 РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» МЗ РК, независимый аккредитованный эксперт МЗ РК.
3. Ижанов Ерген Бахчанович – доктор медицинских наук, врач-хирург онколог отдела хирургии ЖКТ и эндокринных органов АО «Национальный научный центр хирургии» им. А.Н. Сызганова.
4. Калиева Мира Маратовна – к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. А.С. Асфендиярова.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Список рецензентов:

Шакеев Кайрат Танабаевич – доктор медицинских наук, профессор, врач хирург высшей категории, руководитель центра колопроктологии больницы Медицинского Центра УДП Республики Казахстан.

Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «13»июля 2016 года

Протокол №7

Гастродуоденальный стеноз (ГДС) – сужение просвета в области пилорического отдела желудка или (и) начального отдела ДПК, являющееся следствием различных заболеваний желудка и ДПК, при котором нарушается эвакуация содержимого из желудка, что приводит к расстройствам гомеостаза, в особенности водно-электролитного баланса и питательного статуса пациента.

Примечание*: В литературе стран СНГ гастродуоденальный стеноз ассоциируется только как осложнение язвенной болезни [1]. В литературе стран дальнего зарубежья данный вид патологии рассматривается более широко – как осложнение язвенной болезни, опухолей гастродуоденопанкреатической зоны, химических ожогов ЖКТ, воспалительных заболеваний, таких как болезнь Крона, системных заболеваний (склеродермия), пострадиационные стриктуры [2].

С появлением современных схем лечения язвенной болезни, последняя все реже становится причиной ГДС и все большую долю в этиологии занимает злокачественная патология [3,4].

В литературе встречаются несколько терминов: Гастродуоденальный стеноз, пилородуоденальный стеноз, рубцово-язвенный стеноз привратника, стеноз выходного отдела желудка, gastric outlet obstruction (обструкция выходного отдела желудка), pyloric obstruction (пилорическая обструкция).

Эти термины по сути являются синонимами, обозначающими приобретенную патологию, от них следует отличать понятие пилоростеноза, (гипертрофический врожденный пилоростеноз), который наблюдается исключительно у новорожденных и имеет врожденный характер.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016

Пользователи протокола: ВОП, хирурги, гастроэнтерологи, терапевты, врачи скорой медицинской помощи, эндоскописты.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ УД-В [1]

Диагностические критерии:
Клинические – наличие симптомов нарушения эвакуации из желудка, потеря в весе, признаки нарушения водно-электролитного баланса.
Лабораторные – возрастание гематокрита, признаки метаболического гипохлоремического алкалоза, гипокалиемия, гипохлоремия, снижение концентрации ионизированного кальция, гипопротеинемия, признаки метаболического алколоза, в тяжёлых случаях - азотемия.
Инструментальные – зондирование желудка – эвакуация большого количества содержимого с запахом кислого или «тухлых яиц».
Эндоскопически – сужение просвета пилорического отдела желудка и начального отдела ДПК.
Рентгенографически – замедление или отсутствие эвакуации контраста из желудка, задержка контраста в желудке.

Жалобы и анамнез:

Жалобы на тошноту и рвоту, как правило, без примеси желчи. Абдоминальная боль мало характерна и чаще связана с наличием язвы или опухоли поджелудочной железы [5].

Наряду с «язвенными» болями в стадии компенсации стеноза возникает чувство переполнения в эпигастрии после приёма пищи. Возникает отрыжка воздухом, с примесью кислого. Эпизодически возникает рвота, которая на некоторое время приносит больному облегчение. При субкомпенсации больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которое сочетается с болью и отрыжкой. Характер отрыжки изменяется с кислого на тухлый. Возникают боли, которые сопровождают ощущение распирания желудка даже при приеме небольшой порции пищи. Несколько раз в день возникает обильная рвота сразу или через 1-2 ч после еды только что принятой и съеденной накануне пищей без признаков гнилостного брожения. Рвота (иногда больной сам её вызывает) приносит временное облегчение. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

Для декомпенсированного стеноза характерна постоянная рвота, не приносящая больному облегчения. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками многодневной пищи. Пациент испытывает жажду, отмечает осиплость голоса, резкое похудание. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни.

Физикальное обследование

В стадии компенсации стеноза состояние удовлетворительное, при зондировании желудка эвакуируют около 200-500 мл желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятой пищи. При аускультации можно услышать «шум плеска» в проекции желудка.

При субкомпенсации состояние средней тяжести. При аускультации «шум плеска» ниже пупочного кольца (признак расширения желудка). Натощак при зондировании в желудке определяют большое количество содержимого с резким неприятным запахом. Отмечается астенизация, потеря в весе.

Для декомпенсированного стеноза Состояние больного тяжелое с прогрессирующим ухудшением, наблюдаются признаки выраженного истощения и резкого обезвоживания. При осмотре обращает на себя внимание сухость кожи и языка. Характерна землистая окраска и снижение тургора кожи. Возможно появление судорожного синдрома (хлоропривная тетания). При аускультации выявляют «шум плеска» в проекции желудка. Зондирование позволяет эвакуировать большое количество застойного желудочного содержимого с признаками брожения и гниения. Опорожнение желудка с помощью зонда в стадии декомпенсации значительно облегчает самочувствие больного. В этой стадии из-за резко выраженных электролитных расстройств нарушается нервно-мышечная возбудимость. Это может проявляться симптомами Труссо («рука акушера») и Хвостека (подергивание мышц лица при поколачивании в области лицевого нерва). Нарастающая гиповолемия сопровождается гипотонией и тахикардией. Гипокалиемия приводит к мышечной слабости, парезам, параличам. При снижении уровня калия менее 1,5 ммоль/л развивается парез межреберных нервов, диафрагмы с остановкой дыхания.

Лабораторные исследования: специфических критериев лабораторной диагностики нет.

Инструментальные исследования:
эзофагогастродуоденоскопия - в первой стадии отмечают выраженную рубцовую деформацию пилородуоденального канала с сужением его просвета до 1,0-0,5 см. Можно обнаружить гипертрофию слизистой оболочки желудка и усиленную перистальтику. Во второй стадии метод даёт точные представления о значительном сужении пилородуоденального канала, задержке эвакуации желудочного содержимого, увеличении размеров желудка. В третьей — резкое сужение пилородуоденального канала, истончение слизистой оболочки желудка, отсутствие перистальтики желудочной стенки и чрезмерное расширение просвета желудка [1] .
рентгенография брюшной полости - в стадии компенсации отмечают некоторое увеличение размеров желудка, деформацию пилородуоденальной зоны, возможно наличие язв (симптом «ниши») или признаки сдавление опухолью извне. Отмечают замедление желудочной эвакуации до 12 ч. При субкомпенсированном стенозе обнаруживают признаки начинающейся декомпенсации моторики желудка: его увеличение, ослабление перистальтической активности. В этой стадии появляется симптом «трехслойного желудка» (трехслойное содержимое - контрастное вещество, слизь, воздух). Задержка эвакуации - 12-24 ч. Стадия декомпенсации характеризуется значительным увеличением размеров желудка, снижением перистальтики, резким сужением пилородуоденального канала и выраженными нарушениями желудочной эвакуации. Бариевая взвесь остаётся в желудке более 24 ч. [1].

УЗИ. Выполнение УЗИ брюшной полости натощак в поздних стадиях стеноза позволяет визуализировать наполненный жидкостью желудок. Метод неточен для определения стадии стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики [1].

назогастральное зондирование + тест на эвакуацию физиологического раствора – после опорожнения желудка в него вводится 750 мл 0,9% раствора хлорида натрия через зонд, который затем перекрывается. Если через 30 мин в желудке остается более 400 мл тест считают позитивным на обструкцию выходного отдела желудка [5]. Метод неточен для определения стеноза, но может быть полезным для экспресс-диагностики.

Ph-метрия – для изучения сохранности кислотпродуцирующей функции желудка.

ЭКГ может показать изменения, вызванные гипокалиемией: удлинение интервала Q-T, уплощение или инвертирование зубца Т, появление зубца U, в результате чего увеличивается интервал Q-U. [1].

КТ или МРТ брюшной полости показано при подозрении на опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны и забрюшинного пространства как причины стеноза.

Диагностический алгоритм (схема):

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКАНА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень (УД-В [1,5]).

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий - при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне:

ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза);
определение содержания электролитов и pH (КЩС) в крови
коагулограмма (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
определение группы крови по системе АВ0;
определение резус фактора крови;
ЭКГ для исключения сердечной патологии;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий

анализ крови на ВИЧ;
анализ крови на сифилис;
определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
ЭГДС с биопсией;
рентгенография желудка с барием или водорастворимым контрастным веществом;
обзорная рентгенография органов брюшной полости и грудной клетки;
компьютерная томография или магнитно-резонансная томография брюшной полости;
Анализ крови на КЩС и Ph;
УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований УД-В [1]*

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ УД-В [1]

Тактика лечения: только при отсутствии показаний к экстренной госпитализации:

Немедикаментозное лечение

Назначение механически, химически и термически щадящей диеты с дробным приемом жидкой или полужидкой пищи. На поздних стадиях стеноза один из наиболее эффективных способов подготовки больного к операции — зондовое питание (зонд проводят с помощью эндоскопа за уровень сужения в тощую кишку).

Следует уделить внимание восстановлению или улучшению двигательной активности желудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью проводят постоянную или фракционную аспирацию желудочного содержимого, промывание желудка холодной водой.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) используют как предоперационную подготовку больных к плановому хирургическому вмешательству. При наличии язвенного и воспалительного процесса, применяются современные антисекреторные средств и антихеликобактерные препараты. Необходимо обеспечить коррекцию нарушений водно-электролитного обмена, белкового состава плазмы крови и восстановление массы тела. Эти цели достигают парентеральным введением солевых препаратов, глюкозы и аминокислотных препаратов, либо комплексных сбалансированных препаратов для парентерального питания. Важно устранить дегидратацию и гипокалиемию.

Перечень основных лекарственных средств:
раствор натрия хлорида 0,9%;
раствор калия хлорида 7,4%;
декстроза 5%;
раствор Рингера-Локка.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
комплексные для парентерального питания;
раствор сукцинилированного желатина 4% , 500 мл в/в капельно;
рабепразол;
дротаверин;
мебеверин.

Таблица сравнения препаратов:

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

При подозрении на наличие осложнений (гиповолемия, судорожный синдром, обезвоживание, острая абдоминальная боль, признаки желудочно-кишечного кровотечения или перитонита) – вызов бригады СМП для экстренной транспортировки пациента в хирургический стационар.

Мониторинг жизненно-важных функций: частота и характер дыхания, частота и ритмичность пульса, показатели систолического и диастолического АД, сухость языка и кожных покровов.

При наличии признаков нарушения витальных функций (острая дыхательная, сердечная недостаточность, признаки шока) – неотложная помощь:

обеспечение венозного доступа, инфузия кристаллоидных препаратов, инфузия коллоидных препаратов, оксигенация кислородом, при необходимости СЛР - интубация и ИВЛ с помощью мешка Амбу, непрямой массаж сердца.

Другие виды лечения - альтернативой хирургическому лечению метод эндоскопической дилатации зоны стеноза или установление стента. Метод может использоваться как самостоятельный или как первый этап лечения, в случае высокого риска хирургических вмешательств.

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга - для решения вопроса о тактике лечения;
консультация онколога – для исключения онкологической патологии, как причины стеноза и выбора стратегии диагностики и лечения в случае верификации онкологического заболевания;
консультация гастроэнтеролога - для определения индивидуальной лечебно-диагностической программы;
консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям;
консультация реаниматолога – в случае развития неотложных состояний.

Профилактические мероприятия:

Предотвратить развитие пилородуоденального стеноза можно путём систематического противорецидивного лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопического скрининга и ранней диагностики опухолей органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Мониторинг состояния пациента:

Для мониторинга эффективности лечения в амбулаторной карте отмечается: общее состояние пациента, наличие или отсутствие тошноты, рвоты, болей или дискомфорта в животе, характер приема пищи.

Индивидуальная карта наблюдения пациента

Индикаторы эффективности лечения – восстановление/улучшение эвакуаторной функции желудка, отсутствие угрозы развития осложнений, купирование имевшихся симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения, УД-В [1,5]: пациенты госпитализируются в хирургический стационар для оперативного лечения.

Немедикаментозное лечение – на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде: диета - стол 0-1, режим - 1-2.

Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания) используется только в качестве предоперационной подготовки, интраоперационного и послеоперационного сопровождения, профилактика инфекционных и тромботических осложнений, парентерального питания.

Перечень основных лекарственных средств: по показаниям.

Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции):
морфина гидрохлорид;
тримеперидин.

Опиоидный наркотический анальгетик:
трамадол;
кеторолак

Антибактериальные препараты:
цефалоспорины 3 поколения;
метронидазол;
хлоргексидин;
этанол;

Растворы для инфузий:
натрия хлорид 0,9%;
калия хлорид 7,4%;
декстроза;
инфезол 10% - 200 МЛ;

Растворы для парентерального питания:
комплексные (нутрикомп).

Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.

Антисекреторные препараты:
щмепразол;
рабепразол.

Антибактериальные и антигрибковые препараты:
цефалоспорины 4 поколения;
амикацин;
ципрофлоксацин;
левофлоксацин;
меропенем;
флуконазол.

Спазмолитики:
дротаверин;

Средства для стимуляции кишечного тракта при парезе

неостигмина метилсульфат;
метоклопрамид.

Гемостатики:
этамзилат 12,5% - 2 мл;
менадион 1%-1.0 мл.

Вазопрессоры:
допамин;
эпинефрин;
интерферон бета-1b

Компоненты крови:
СЗП;
эритрацитарная масса.

Препараты крови:
альбумин 10%.

Таблица сравнения препаратов:

Хирургическое вмешательство: при ГДС с указанием показаний и методики оперативного вмешательства приведено в приложении 1, к настоящему КП.

Другие виды лечения:

Длительность заболевания, активная язва на момент госпитализации, нарушения координации работы смежных отделов желудка и ДПК и другие факторы обуславливают крайне высокий риск развития моторно-эвакуаторных нарушений в послеоперационном периоде после операций с ваготомией. В ходе операции для профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции устанавливают двухканальный зонд. При этом один его канал открывают в желудок (он служит для декомпрессии в послеоперационном периоде), второй — в тощую кишку за связку Трейца (для кормления).

Параллельно зондовому питанию в послеоперационном периоде следует проводить медикаментозное (прокинетики) и физиотерапевтическое лечение, направленное на профилактику и ликвидацию развившегося замедления желудочной эвакуации.

В случае активной фазы ЯБ проводится комплексная противоязвенная терапия.

Показания для консультации специалистов:
консультация хирурга – для решения вопроса о тактике;
консультация анестезиолога – при подготовке к операции;
консультация реаниматолога – в осложненных случаях для восстановления и коррекции витальных функций;
консультация гастроэнтеролога – для определения индивидуальной лечебно-диагностической программы в послеоперационном периоде;
консультация кардиолога и другие узкие специалисты – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: признаки органной дисфункции, нарушение витальных функций, являющихся непосредственной угрозой жизни пациента.

Индикаторы эффективности лечения:

Восстановление/нормализация желудочно-кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

Дальнейшее ведение: при нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний).

Приложение 1

Оперативное вмешательство

Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны, вне зависимости от причин его вызвавших, носит необратимый и прогрессирующий характер. Лечение этого осложнения может быть только оперативным, независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуаторной функции.

При выборе метода оперативного вмешательства учитывают:
этиологию и морфологию стеноза;
стадию развития стеноза, степень нарушений моторной функции;
особенности желудочной секреции;
степень операционного риска
распространенность опухолевого процесса.

Алгоритм выбора способа хирургического лечения ГДС

РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: ликвидация стеноза и восстановление пассажа по желудку и ДПК, профилактика рецидива язв или опухолевого роста.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Показания – больные с декомпенсированным стенозом и со сниженной кислотопродукцией желудка, также резекция показана при втором типе язв по Джонсону (комбинированные - язва желудка и язва ДПК) и при сопутствующем дуоденостазе.

Противопоказания – высокий операционно-анестезиологический риск, выраженные водно-электролитные нарушения, неоперабельная опухоль, декомпенсированные стадии сопутствующих заболеваний, .

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний):

См. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.

При язвенном стенозе выполняется стандартная резекция 2/3 желудка с анастомозхом по Бильрот 1 или Бильрот 2 в различных модификациях, в зависимости от условий для наложения анастомоза и формирования культи ДПК.

При опухолевом стенозе выполняется субтотальная проксимальная резекция или гастрэктомия.

Операцию завершают (при необходимости) дренированием брюшной полости, ушиванием раны/ран передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности: ликвидация стеноза, восстановление желудочно-кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений, рецидива язв, опухолевого роста.

ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Восстановление пассажа по желудку и ДПК

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Как окончательный способ лечения показана пожилым больным, находящимся в тяжёлом состоянии, на поздних стадиях стеноза, фактически при «отзвучавшей» язве или неоперабельной опухоли, а также пациентам, которых по ряду причин не удаётся подготовить к плановому вмешательству, что обусловлено крайне высоким операционно-анестезиологическим риском.

Противопоказание к экстренной операции – агональное состояние..

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

См. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.

Формируют обычно задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз, реже - впередиободочный гастродуоденоанастомоз с межкишечным анастомозом по Брауну.

Операцию завершают (при необходимости) дренированием брюшной полости, ушиванием раны/ран передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:

Восстановление желудочно-кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений.

СЕЛЕКТИВНАЯ ВАГОТОМИЯ в СОЧЕТАНИИ с ДРЕНИРУЮЩИМИ ЖЕЛУДОК ОПЕРАЦИЯМИ

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Ликвидация стеноза и восстановление пассажа по желудку и ДПК, профилактика рецидива язв.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Наиболее аргументированы показания к этой операции при компенсированном пилородуоденальном стенозе.

Противопоказания – высокий операционно-анестезиологический риск, выраженные водно-электролитные нарушения, опухолевый стеноз, декомпенсированные стадии сопутствующих заболеваний.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

См. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

Хирургический доступ – лапаротомический или лапароскопический.

Выполняют этап ваготомии – пересечение веточек блюждающего нерва, идущих к антральному отделу с помощью серомиотомии вдоль малой кривизны желудка по передней и задней стенки. Возможны варианты с применением сшивающих аппаратов, особенно при лапароскопической технологии.

В качестве дренирующей операции, как правило, выполняется гастроэнтероанастомоз, поскольку выполнение пилоропластики или дуоденопластики осложняется из-за рубцового процесса в тканях. Летальность при такой операции, выполняемой в плановом порядке, близка к нулю.

УД-В: Проведенное рандомизированное проспективное сравнительное исследование 3 видов операций (СПВ+гастроеюностомия; СПВ+гастродуоденостомия по Jaboulay; селективная ваготомия +антрумэктомия) при ГДС, как осложнении дуоденальных язв, показало, что статистически значимый лучший результат получен после СПВ+гастроеюностомии. Авторы делают вывод, что данная операция является операцией выбора при ГДС. [6] .

УД-В Лапароскопический вариант операций в сравнении с открытыми более продолжительный по времени, но позволяет уменьшить расход анальгетиков в послеоперационном периоде, при этом по таким показателям как длительность назогастральной интубации, продолжительность стационарного лечения, сроки начала кормления пациентов, количество послеоперационных осложнений и летальность статистически значимых различий не было. В 23% случаев проведена конверсия в открытую операцию [7].

Операцию завершают (при необходимости) дренированием брюшной полости, ушиванием раны/ран передней брюшной стенки.

Индикаторы эффективности:

Восстановление желудочно-кишечного пассажа, отсутствие угрозы развития осложнений, рецидива язвы.

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОЗОВ ГДС

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Восстановление пассажа по желудку и ДПК, улучшение качества жизни.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:

Нерезектабельные опухоли, осложненные ГДС

Противопоказания – агональное и предагональное состояние, крайне высокий риск.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

См. амбулаторный уровень.

Методика проведения процедуры/вмешательства: установление эндоскопического стента в зону стеноза или проведение зонда в тощую кишку для энтерального кормления. Пневматическая баллоная дилятация гастродуоденальной зоны также может быть проведена эндоскопически, но высока доля рецидивов обструкции [2,5].

Индикаторы эффективности: восстановление желудочно-кишечного пассажа, улучшение качества жизни.