Гастродуоденальное кровотечение

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «29» марта 2019 года

Протокол №60

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание, протекающее с чередованием периодов обострения и ремиссии, основным признаком которого является образование дефекта (язвы) в стенке желудка и ДПК. Основные осложнения язвенной болезни: кровотечение, перфорация язвы, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация, рубцовая деформация желудка и ДПК, перивисцерит.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Гастродуоденальное кровотечение

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, анестезиологи-реаниматологи, врачи функциональной диагностики (эндоскописты).

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью.
Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда.

Анамнез:
наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения;
наличие симптома Бергмана – исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения;
наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания;
наличие эпизодов кровотечения в анамнезе;
ранее перенесенная операция-ушивание прободной язвы;
наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс).

Физикальное обследование:
поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации;
бледность кожных покровов, кожа покрыта потом;
характер пульса: частый, слабого наполнения;
АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери;
ЧД: тенденция к учащению.

Клинические признаки неустойчивого гемостаза:
ГШ у больного в момент поступления;
тяжелая степень кровопотери;
признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС).

Лабораторные исследования:
Общий анализ крови: снижение содержания эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокрита;
Биохимический анализ крови: повышение содержания сахара крови, АСТ, АЛТ, билирубина, остаточного азота, мочевины, креатинина; снижение общего белка;
Коагулограмма: снижение ПТИ, фибриногена, повышение МНО, удлинение времени свертываемости.

Тактика лечения определяется в соответствии со степенью кровопотери и дефицита ОЦК и по клиническим данным (Приложение 1).

Инструментальные исследования [12 - 14] (УД-А):
ЭФГДС:
наличие свежей крови со сгустками или кофейной гущи в желудке или ДПК свидетельствуют о свежем кровотечении;
наличие язвенного дефекта слизистой (с описанием размера, глубины, формы), видимого кровоточащего сосуда в язве, струйного/капиллярного подтекания крови;
наличие рыхлого сгустка, темного фиксированного тромба, гематина на дне язвы.

Признаки неустойчивого гемостаза на ЭФГДС:
наличие свежей крови или сгустков в просвете желудка и ДПК;
наличие пульсирующего сосуда в ране с красным или желто-коричневым тромбом;
наличие мелких тромбов по краю язвы;
наличие большой или гигантской язвы желудка или ДПК;
локализация язвы на задней стенке луковицы ДПК и в проекции малой кривизны желудка с признаками пенетрации.

Показания для консультации специалистов:
консультация терапевта/врача общей практики – в целях исключения сопутствующей соматической патологии;
консультация эндокринолога – при наличии сопутствующего сахарного диабета;
консультация кардиолога – при сопутствующих ИБС, АГ с признаками сердечной недостаточности;
консультация онколога – при подозрении на малигнизацию или первично-язвенную форму рака желудка;

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,4,5]

Немедикаментозное лечение:

Диета: №1а, №1б, и №1 продолжительностью 10—12 дней каждый в период обострения.

Медикаментозное лечение

ИТТ при легкой степени кровопотери:

Кровопотеря 10-15% ОЦК (500-700 мл): внутривенное переливание кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 +4 ед инсулина) в объеме 200% от объема кровопотери (1-1,4 л);

ИТТ при средней степени кровопотери:

Кровопотеря 15-30% ОЦК (750-1500 мл): в/в кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 +4 ед инсулина) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (2,5-4,5 литров);

ИТТ при тяжелой степени кровопотери [9, 14,](УД-А):

При кровопотере 30-40% ОЦК (1500-2000 мл): в/в кристаллоидов (солевые растворы, натрия хлорида 0,9%, 5% декстрозы 400,0 + 4 ед инсулина) и коллоидов (сукцинилированный желатин, раствор декстрана, комплекс аминокислот для парентерального питания) в соотношении 3:1 с общим объемом 300% от объема кровопотери (3-6 литров). Показана гемокомпонентная терапия: эритроцитарная масса 20%, СЗП 30% от перелитого объема, тромбоконцентрат при уровне содержания тромбоцитов 50х109 и ниже, предварительно заказать в ЦПК, 5-10% раствор альбумина;

Критическим уровнем показателей Hb является 65-70 г/л, гематокрит 25- 28%. (придерживаться приказа № 501 от 2012 г. по переливанию компонентов крови);

Критерии адекватности проводимой ИТТ:
повышение ЦВД (10-12 см.вод.ст.);
почасовой диурез (не менее 30 мл/час);
пока ЦВД не достигнет 10-12 см.вод.ст. и почасовой диурез 30 мл/час ИТТ необходимо продолжать.
при быстром увеличении ЦВД выше 15 см.вод.ст. необходимо снизить темп переливания и пересмотреть объем инфузии.

Клинические критерии восстановления ОЦК (устранение гиповолемии):
Повышение АД;
Уменьшение ЧСС;
Увеличение пульсового давления;
Потепление и изменение окраски кожных покровов (с бледной до розового);

В ИТТ необходимо включить исходя из патогенеза кровопотери антигипоксанты:

Аскорбиновая кислота однократно в/в 1000-1500 мг, курс 3-5 дней.

Препараты для парентерального питания:
Жировая эмульсия для парентерального питания 250—500 мг в/в капельно медленно однократно.
Белковые препараты - альбумин, при необходимости 5-10% 100-200мл, через день .

Противоязвенная терапия (УД-B):
ИПП+кларитромицина 500 мгх2 раза в сутки и второй антибиотик-амоксициллин 1000 мгх2 раза в сутки, метронидазол 500 мгх2 раза в сутки или левофлоксацин. Длительность терапии 10-14 дней.

В схеме «квадротерапии»: тетрациклин по 500 мг 4 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, висмута трикалия дицитрат) по 120 мг 2 раза в сутки.

В регионах с резистентностью >20% в качестве альтернативы квадротерапии в терапии первой линии для преодоления резистентности к кларитромицину рекомендуется последовательная терапия:

ИПП + амоксициллин (5 дней), далее ИПП + кларитромицин + метронидазол (5 дней).

Профилактика ранних послеоперационных осложнений

Антибиотикотерапия до операции [4, 5, 12] (УД-B):
Эритромицин по 1 т. в 13 часов, в 14 часов, в 23 часа за 19 часов до операции;
Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в/ за 60-90 минут до операции.

Антибиотикотерапия после операции

Цефазолин 2 г в/в за 30 минут до операции/Ванкомицин 25 мг/кг в течение 5-7 суток

Обезболивающие препараты после операции, по необходимости:
Тримеперидин 2% по 1 мл первые сутки после операции
Трамадол 100 мг 2 мл через 12 часов
Промедол1% 1,0 мл первые сутки после операции
Лорноксикам 8 мг в/в по требованию
Метамизол натрия 50% 2 мл в/м

Препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную деятельность ЖКТ после операции:
Метоклопрамид раствор для инъекций 10 мг/2 мл через каждые 6 часов;
Прозерин 0,05% по схеме, 1-2 раза в день со вторых суток;
Перидуральная блокада - при неэффективности медикаментозного лечения, выраженном парезе кишечника, после продолжительной операции
Неостигмин 0,5 мг 1 мл 1-2 раза в сутки (по показаниям);

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство

Хирургическое вмешательство по абсолютным показаниям

Показания к неотложному хирургическому вмешательству:

В экстренном порядке:
продолжающееся струйное кровотечении (F Ia)
геморрагический шок;
диффузное кровотечение (F Ib) средней и тяжелой степени, кроме группы риска операции с эффективным ЭГ;
рецидив кровотечения;

В срочном порядке:
При неустойчивом гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения;
При остановленном кровотечении после ЭГ, но сохраняющемся риске рецидива;
При тяжелой степени кровопотери в группе риска операции, нуждавшихся в момент поступления в медикаментозной коррекции;

Миниинвазивные методы гемостаза (ЭГ), оказываемые на стационарном уровне

Показания к ЭГ:
Больным с высоким риском рецидива кровотечения;
При наличии пульсирующего или диффузного кровотечения;
При наличии пигментированного бугорка (видимого сосуда или охранного сгустка в язве);
При рецидиве кровотечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией с высоким риском операции.

Противопоказания ЭГ:
Невозможность адекватного доступа к источнику кровотечения;
Массивное артериальное кровотечение, особенно из под крупного плотного фиксированного сгустка;
Опасность возникновения перфорации органа в процессе гемостаза.

Эндоскопический гемостаз методы [9,10](УД-А):
орошение;
инъекционный гемостаз (0,0001% раствор эпинефрина и NaCl 0,9%, [9](УД-А).;
диатермокоагуляция;
применение термо-зонда [9](УД-А);
клипирование сосуда [9](УД-С);
аргон-плазменная коагуляция [10](УД-А);
комбинированные методы [10](УД-А);.
Комбинированная терапия: эпинефрин и hemoclips может привести к сокращению рецидива кровотечения и потенциальное снижение смертности [8,9] (УД-А).
Перед проведением ЭГ необходимо болюсное введение ИПП 80 мг и после процедуры - инфузия 8 мг/час [9] (УД - С)

Пациенты, получающие НВП и тромболитики, им необходимо продолжить антисекреторную терапию с ИПП [9](УД-А):

Традиционные методы хирургического вмешательства:
Органосохраняющие операции с ваготомией:

-Пилородуоденотомия с иссечением или прошиванием кровоточащей язвы + СтВ;

Показания: Кровотечение из дуоденальной язвы;

Противопоказания: сочетание дуоденальной и желудочной язвы.

-Экстрадуоденизация (выведение язвенного кратера из просвета кишки) + СтВ и пилоропластика;

Показания: Пенетрация дуоденальной язвы в поджелудочную железу;

Противопоказания: язва ДПК диаметром более 2-х см;

Антрумэктомия, с гастродуоденоанастомозом + СтВ;

Показания: Хроническая язва ДПК диаметром до 2-х см;

Противопоказания: стеноз ДПК

-Резекция по Бильрот II, с прошиванием и выключением язвы;

Показания «Низкосидящие» язвы ДПК,

Противопоказания: тяжелое, продолжающееся кровотечение;

Радикальные операции при язвенной болезни ДПК и желудка:

Резекция желудка по Бильрот I, Бильрот II;

Показания:

-При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке, при каллезной язве ДПК, диаметром более 2-х см;

-При сочетанной локализации желудочной и язвы ДПК;

-При больших и гигантских язвах с сочетанием нескольких осложнений одновременно.

Противопоказания: сочетание язвенной болезни с тяжелым соматическим заболеванием (ОКС, ОИМ, ОНМК).

Показания к паллиативным операциям, гастротомия и дуоденотомия с прошиванием кровоточащей язвы:
тяжелая сопутствующая патология в стадии декомпенсации;

Дальнейшее ведение [13,15] (УД-А):
Наблюдение у хирурга поликлиники: 3 мес, далее передать к гастроэнтерологам.
ЭФГДС через 1-3 месяца после операции.

Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие рецидива кровотечения;
отсутствие гнойно-воспалительных осложнений в брюшной полости и послеоперационной ране;
снижение общей летальности от ЯБЖ и ДПК до 10%;
снижение послеоперационной летальности до 5-6%.

Приложение 1

Определение степени кровопотери и дефицит ГО: в экстренной ситуации достаточно использовать наиболее доступные методы определения: классификация Горбашко А.И. (1982) [4,9]

Использование формулы Мура: V=P*q*(Ht1-Ht2)/Ht1

V – объем кровопотери, мл; P – вес больного, кг

q – эмпирическое число, отражающее количество крови в килограмме массы –

70 мл для мужчин, 65 мл – для женщин

Ht1 – гематокрит в норме (для мужчин – 50, для женщин - 45);

Ht2 – гематокрит больного через 12-24 часа после начала кровотечения;

Определение степени ГШ с использованием индекса Альговера:

П/САД

(соотношение пульса\систолическому АД). В норме 0,5 (60\120).

При I степени - 0,80,9, при II степени – 0,9-1,2, при III степени - 1,3 и выше

Оценка тяжести ГШ и дефицита ОЦК:

Приложение 2

«Желудочно-кишечное кровотечение»