Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «15» сентября 2017 года

Протокол № 27

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является методом оказания высокоспециализированной помощи детям с приобретенными и врожденными заболеваниями, детям, страдающим различными онкологическими и гематологическими заболеваниями, тяжелыми комбинированными первичными иммунодефицитами, а также другими врожденными и наследственными болезнями, протекающими с поражением кроветворной и иммунной систем.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: детские онкологи, гематологи, трансплантологи.

Категория пациентов: дети до 18 лет.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ[2,3]

Цель проведения процедуры/вмешательства:
достижения ремиссии;
выздоровление (ремиссия продолжительностью более 5 лет);
восстановления клеточного и гуморального иммунитета;
восстановления нормального кроветворения.

Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству:

Показания:

Кандидат на трансплантацию:
возраст дети до 18 лет;
общее удовлетворительное состояние пациента (нормальный соматический статус):
перед началом кондиционирования должно быть отсутствие очагов инфекции;
нормально функционировать сердце, легкие, мочевыделительная система, гепато-билиарная система;
индекс Карновского (Ланского), Шкала оценки соматического состояния Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) > 70 (80);
нормальная масса тела;
при лейкоцитах более 2000/мл; гранулоцитах более 500/мл; тромбоцитах более 80000/мл.
нет признаков беременности;
без признаков вторичных злокачественных заболеваний;
пациенты с показанием к проведению гаплоидентичной трансплантации ГСК, наличием совместимого донора;
обязательное подписанное информированное согласие родителей или опекунов, установленных в юридическом порядке, подтверждающее согласие на участие несовершенолнетних детей и подростков в ТГСК.

Шкала оценки соматического состояния, индекс Карновского[2,3]

Шкала оценки соматического состоянии, индекс Ланского (для детей до 18 лет)[2,3]:

Шкала оценки соматического состояния Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG)[2,3]:

Противопоказания:

Относительные:
неуправляемые тяжелые инфекции;
наличие вирусного гепатита (без активности).

Абсолютные:
индекс Карновского менее 70%;
неконтролируемые (химиорезистентные) лейкозы;
неуправляемые тяжелые инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) с дисфункцией органов на фоне адекватной терапии;
активный гепатит, хронический агрессивный гепатит;
наличие сердечной, печеночной или почечной недостаточность;
беременность;
психические заболевания;
отсутствие подписанного пациентом (для совершенолетнего), родственниками информированного согласия на проведение трансплантации гемопоэтическтх стволовых клеток;

отсутствие подписанного донором информированного согласия на забор ГСК.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАПЛОИДЕНТИЧНОЙ ТГСК ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

Показания к проведению гаплоидентичнойТГСК у пациентов с ОМЛ (см. протокол ОМЛ рецидив):

· ТГСК от родственного HLA-совместимого донора (СРД):
в первой полной ремиссии – пациенты высокой группы риска (кроме М3);
во второй полной ремиссии – во всех случаях;
при отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого (СНД), гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:
Пациенты высокой группы риска;
Пациенты во 2-й полной ремиссии;
Пациенты с рефрактерным течением заболевания.

Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с ОЛЛ (см. протокол ОЛЛ рецидив):

Режим кондиционирования для ТГСК AIEOP BFM ALL 2009

Показания к гаплоидентичной ТГСК по AIEOP-BFM ALL 2009 для всех в ремиссии 1 (CR1) перечислены в таблице ниже.

нет - алло ГСК не показано

СД/MD разрешается донор: HLA-совместимый сиблинг или не сиблинг донор

НД/MMDразрешается донор: HLA соответствие или HLA-несоответствующий донор

а. результаты FСМ-MRD не имеют никакого влияния на показания алло HSCT

b. включая MRD-MR SER (МОБ ТР1 ≥ 10-3 и ТР2 10-4/-5)

c. зависит от ответа преднизолона

d. нахождение ровно 44 хромосом имеет право на лечение по HR, но не имеет никакого влияния на показания аллоТГСК

f. включая пациентов с 44 хромосом

е не-ремиссии у пациентов с этой редкой группой должно быть связано с экстрамедуллярного заболевания. АллоТГСК указание в этих случаях следует обсудить с координатором национальные исследования.

в первой полной ремиссии- если высокий риск и(или) наличие транслокаций t(9,22); t (4,11) (t(9;22); bcr/abl, t (4;11), t(8;14), t (2;8), t (8;22), t (8;21), t (1;19), бифенотипический лейкоз)

-во второй полной ремиссии - после ранних костномозговых или комбинированных рецидивов (до 6 месяцев по окончании поддерживающей терапии)

-в третьей полной ремиссии – во всех случаях

a) ТГСК в первой полной ремиссии (ПР)Аллогенная трансплантация стволовых клеток у детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом (ALLSZT-BFM 2003) Многоцентровый международный терапевтический протокол лечения ОЛ ТГСК БФМ.

Показания к гаплоидентичной ТГСК ОЛЛ ПР1 – БФМ 2003 критерии:

$ не показана ТГСК, если МRD отрицательная или менее 10-3 временная точка 2

** не применяется у пациентов с T-ОЛЛ

# рекомендуются другие режимы кондиционирования для ОЛЛ с t (4;11)

Аббревиатура: PGR Хороший ответ на преднизолон на день 8

PPR Плохой ответ на преднизолон на день 8

WBC Количество лейкоцитов на момент постановки диагноза

NRd33 Нет ремиссии на день 33

MRD Минимальная резидульная болезнь

Характеристика рецидивов по времени возникновения

Определение стратегической группы от S1 до S4:

б) ОЛЛ ПР, >ПР2: БФМ 2003, 2008гг - критерии ТГСК во второй ремиссии:

Aббревиатураs:

S2 КМS2 с вовлечением костного мозга

S2 ИЭРS2 с изол. внекостномозговым рецидивом

MРД Минимальная резидуальная болезнь

Распределение подгрупп А-D группы S2

Гаплотрансплантация ГСК при отсутствии HLA-совместимого родственного или неродственного донора или при необходимости экстренной терапии в связи с особенностями течения основного заболевания

Время проведения гаплоидентичной ТГСК[5]:

Интервал между последним блоком химиотерапии и началом режима кондиционирования составляет от 4 до 6 недель и не более. Если из-за инфекционных или токсических осложнений необходима отсрочка начала проведения режима кондиционирования, пациенты должны получать химиотерапию в зависимости от риска развития основного заболевания, до самого момента трансплантации.

ОЛЛ ПР 1 – БФМ:

Гаплоидентичная трансплатация ГСК должна проводиться не ранее, чем после 3 HR блоков химиотерапии, и не позднее, чем после 6 HR блока (ветвь HR-2), или первой части протокола III (ветвьНR-1).

Если нашли подходящего донора еще до окончания первой фазы протокола III, протокол III может быть остановлен, при условии, что пациент не достиг полной ремиссии. Если у пациента установлена ремиссия уже в период первых HR блоков, необходимо провести следующие по протоколу еще 3 HR-блока для укрепления качества ремиссии.

ОЛЛ ПР 2, > ПР 2 - БФМ:

У пациентов группы риска S3 и S4 гаплоидентичная ТГСК выполняется после окончания второго R2-блока или после протокола II- IDA, соответственно. В том случае, если пациент не достиг полной ремиссии в установленные сроки, выполнение ТГСК откладывается.

Пациенты группы риска S2 с показаниями к ТГСК, трансплантируются как можно раньше после второго R2 блока или после протокола II-IDA, но не позднее третьего R2 блока.

A. Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с МДС, МПС:

1) ТГСК от HLA-совместимого родственного донора:
пациенты с МДС (RAEB, RAEB-T, RAc моносомией 7, вторичный ОМЛ);
пациенты с ЮММЛ с транзиторным ответом на изотретиноин.

2) При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

пациенты с МДС (RAEB, RAEB-T, RAc моносомией 7, вторичный ОМЛ);
пациенты с ЮММЛ после терапии индукции, кроме вышедших в ремиссию на терапии изотретиноином.

B. Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с семейным ГЛГ:

1) ТГСК от родственного HLA-совместимого донора. При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ГАПЛОИДЕНТИЧНОЙ ТГСК ПРИ НЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ:

A. Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с анемией Фанкони:

1) ТГСК от родственного HLA-совместимого донора:
все пациенты.

2) При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственногоHLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты с формированием цитопении и трансформацией в МДС/острый лейкоз.

B. Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с врожденным дискератозом:

ТГСК от родственного HLA-совместимого донора. При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственногоHLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты.

С. Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с первичными иммунодефицитами(ТКИН, с-ром Оменн, Вискотт-Олдрич с-м, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз, ХГБ с клиническими осложнениями, нейтропения Костмана Г-КСФ-NR):

1) ТГСК от родственного HLA-совместимого донора:
все пациенты.

2) При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственногоHLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

пациенты с ТКИН;
все остальные пациенты – согласно индивидуальным показаниям.

D. Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с метаболическими нарушениями:

1) ТГСК от родственного HLA-совместимого донора.При отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственного HLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови:

все пациенты.

E. Показания к проведению гаплоидентичной ТГСК у пациентов с врожденным гемолитическими анемиями:

ТГСК от родственного HLA-совместимого донора, при отсутствии родственного HLA-совместимого донора - ТГСК от неродственногоHLA- совместимого, гаплоидентичного донора, ТГСК пуповинной крови

1. α- или β-талассемии майор; HbE-β-талассемия:

трансфузионная зависимость
возраст ≤16 лет
СКА:
СКА-ассоциированное поражение ЦНС
возраст ≤16 лет

Противопоказания:

Относительные:
неуправляемые тяжелые инфекции;
наличие вирусного гепатита (без активности).

Абсолютные:
индекс Карновского менее 70%;
неконтролируемые (химиорезистентные) лейкозы;
неуправляемые тяжелые инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые) с дисфункцией органов на фоне адекватной терапии;
активный гепатит, хронический агрессивный гепатит;
наличие сердечной, печеночной или почечной недостаточность;
беременность;
психические заболевания;
отсутствие подписанного пациентом (для совершенолетнего), родственниками информированного согласия на проведение трансплантации гемопоэтическтх стволовых клеток;
отсутствие подписанного донором информированного согласия на забор ГСК.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

1. Гаплоидентичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у детей проводится в условиях отделении трансплантации или центре, оснащенных в соответствии требованиями приказа министра здравоохранения РК №750 от 23.12.2013 г.
2. Меры безопасности т противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам "Санитарно - эпидемиологические требования к объектам здравоохранения, утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012года №87".
3. Забор трансплантата осуществляется в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Республики Казахстан от 19.09.2006 № 415. при соблюдении следующих условий:

предупреждение донора о возможном ухудшении его здоровья в связи с будущим оперативным вмешательством;
наличие согласия донора (пациента) на операцию, выраженного в письменной форме и заверенного нотариально (для лиц, не достигших 18-летнего возраста, - письменного заверенного согласия родителей или органа опеки);
всестороннее обследование донора и наличие заключения врачей-специалистов о возможности забора стволовых клеток.

Требования к подготовке пациента

Этапы предтрансплантационного периода:

1. Подбор донора, HLA-типирование реципиента и донора:

1. HLA-A, B, C (серологическое типирование/serologictyping);
2. HLA-DR, DQ (генетическое типирлвание/DNA-typing).

Одним из основных факторов, обуславливающих успешность выполнения алло-ТГСК, является подбор донора, совместимого с реципиентом по HLA-системе. Несовпадение по 1, 2 и 3 антигенам HLA-системы указывает на частичную совместимость.

Донором гемопоэтических стволовых клеток может быть совместимый с реципиентом по HLA-системе здоровый человек без ограничений по возрасту.

1.1 Селекция доноров стволовых клеток:

При HLA- совместимости междустволовымиклеткамиреципиентаидоноранеобходимо уделять приоритету в выборе донора (см. обзор доноров, иерархиядонораI, ниже).В зависимости от результатов HLA типирования, предпочтительным донором являетсяHLA генотипически или фенотипически (методом высокого разрешения , 10/10 алелелей).

По результатам HLA ввода, предпочтение отдается донор в следующем порядке:

1. Идентичные сиблинги (CPД/MSD) - Генотипически или фенотипически (высоким разрешением набрав, 10/10 аллелей);
2. Совместимый донор (CД/MD);
3. Несовместимый донор (HД/MMD).

Группа СPД (MSD): Совместимый сиблинг донор (брат/сестра):

HLA идентичный сиблинг донор (в случае неизвестных родительских гаплотипов: 10/10 HLA-идентичный родной брат/сестра, определенных HLA-высоким разрешением типирования.

Группа CД/MD:Совместимый донор:

Родственный и неродственный доноры которые 10/10 или 9/10 HLA совместимы, определяемые высоким разрешением HLA-типирования (4 цифры/аллелей).

HLA-типирование и распределение на группы CД/MD:

1. HLA-A, B, C, DRB1 и DQB1 от реципиента и донора проводится методом высокого разрешения. Запись HLA типа представляет звездочку и 4 цифры следующие после HLA локуса спецификации, например, DRB1 * 0101.
2. Для каждого введенного аллеля пациента эти 4 цифры должны быть сравнимы с соответствующими аллелями потенциального донора, за исключением клеток пуповиной крови.
3. Если нет или только одна разница очевидна, этот донор является совместимым донором (СД/MD).
4. В случае гомозиготности результат показан в виде двойного аллеля.

Группа НД/MMD: Несовместимый донор:

Все родственные и неродственные доноры стволовых клеток с менее 9/10 совместимых HLA совместимых локусов или пуповиной кровью менее 5/6 HLA локусов.

В разделе можно резюмировать:

Если найден более чем один донор, выбор должен быть сделан в соответствие со следующим порядком:

1. Совместимость по 10/10 HLA-аллелей предпочтительна, чем 9/10;
2. Аллельная несовместимость предпочтительна над антигенной несовместимостью;
3. 10/10 совместимый семейный донор предпочтителен, чем 10/10 совместимый неродственный донор.

Если выявлена несовместимость, предпочтительны следующие доноры:

1) HLAI класса: несовместимость по HLA-C предпочтительна, чем несовместимость по HLA-B или A.

HLAII класса: несовместимость по HLA- DQ предпочтительна, чем несовместимость по HLA-DR.

Обзор [10]: Трансплантационных групп (кКМ, ПСКК):

1.2.Источники стволовых клеток:

У детей, в большинстве случаев, количество CD34+клеток было достаточным. В последние годы увеличилось число пациентов, получивших в качестве трансплантата периферические стволовые клетки (ПСК) от доноров, стимулированных колониестимулирующим фактором (G-КСФ). У взрослых пациентов применение ПСК привело к ускоренному миелоидному приживлению, снизилось число инфекционных осложнений. Тем самым увеличилась вероятность, что выживаемость станет выше. Однако преградой на пути успешного применения ПСК стало увеличение случаев развития «хронической реакции трансплантат-против-хозяина» (хрРТПХ). Последняя стала причиной заметного снижения качества жизни, особенно у детей, а также приводила к нарушению функции различных органов и систем. Поэтому, в этом протоколе мы рекомендуем в качестве источника стволовых клеток использовать донорский костный мозг, если не проводиться Т-клеточная деплеция при НРД и ННД ТГСК. Также применяется ПСК от стимулированных G-КСФ доноров, если есть показания для реинфузии донорских лимфоцитов, или при наличии противопоказаний у донора к забору костного мозга.

СРД:

Для группы СРД предпочтительным источником является костный мозг без проведения ex-vivoT-клеточной деплеции. Минимальная доза мононуклеарных клеток в костном мозге составляет 3 x 108/кг массы тела реципиента. В случае если забор костного мозга от донора невозможен, в качестве источника используются неманипулированные клетки периферической крови (ПСК). Пуповинная кровь от СРД может быть использована, если содержание CD34+ клеток превышает 2x105/кг массы тела реципиента.

СД:

В группе СД также препочтительным источником является неманипулированный костный мозг, однако, использование ПСК тоже допустимо. При определенных условиях (низкий вес пациента, высокая клеточность, не доступен или не годен СД), a есть хорошо совместимая (по меньшей мере, 7/8) неродственная пуповинная кровь.

НД:

Оптимальным выбором является ПСК от G-CSF- мобилизированных доноров. ПСК инфузируется после CD34+ селекции или CD3/CD19 деплеции, соответственно.

1.3.Показания к поиску неродственного HLA-совместимого донора.

Поиск неродственного HLA-совместимого донора для пациентов с вышеперечисленными заболеваниями проводится при отсутствии HLA-совместимого (или несовместимого по 1 антигену) родственного донора. Для пациентов с весом менее 20 кги при отсутствии иных противопоказаний (диагноз, статус основного заболевания, инфекционный статус и т.д.) также проводится поиск неродственной HLA-совместимой пуповинной крови (не менее 7/8). Предпочтительным при выборе неродственного HLA-совместимого донора является донор мужского пола младше 35 лет, с идентичном с реципиентом серологическим статусом в отношении ЦМВ-инфекции.

А) Окончательное решение о выборе донора для каждого конкретного пациента осуществляется на совместном заседании руководителей и заинтересованных сотрудников клинических отделений (профильное отделение для данного пациента, отделения ТГСК), руководителя и сотрудников лаборатории HLA-типирования и координатора по неродственным трансплантациям.

Б) Перед проведением ТГСК обязательно осуществление дублирующего типирования донора и реципиента, кондиционирование начинают в случае подтверждения предшествующего результата.

1. В дополнении к выбору оптимального донора в зависимости от HLA несовместимости, определяется порядок выбора донора по другим характеристикам:

· CMV-статус:
ЦМВ серопозитивные доноры для ЦМВ серопозитивных реципиентов;
ЦМВ сероонегативные доноры для ЦМВ серонегативных реципиентов.
Пол:
мужчина - или женщина- донор для женщины- реципиента;
мужчина- донор для мужчины- реципиента;
Женщины- доноры, у которых не было беременностей.
Возраст:
Масса тела:

Молодые доноры с массой тела, позволяющей проводить забор костного мозга и с достаточной клеточностью.

· Источник стволовых клеток:
Костный мозг > ПСКК (PBSC) > ПК(CB) от СPД, HД/MSD, MD;
ПСКК (PBSC) =(?) ПК(CB) = (?) Костный мозг от HД/MMD.
Доступность и готовность донора.

Иерархия донора I – в соответствии с результатами HLA-типирования [6]:

Иерархия по доноруII– дополнительные критерии выбора[6]:

Этот раздел определяет три группы донорских стволовых клеток. Распределение не основывается на семейных отношений между донором и реципиентом, основывается на не совместимости HLA. Отнесение к группе определяет режим трансплантации (источник стволовых клеток, манипуляции со стволовыми клетками, кондиционирование, РТПХ профилактику)

Иерархия доноров II – дальнейшие критерии отбора доноров:

Получение результатов обследования и формирование истории больного при госпитализации в отделение ТГСК:

Больные госпитализируются.

Начиная с момента проведения режима кондиционирования целесообразно соблюдение следующих условий:

Изоляция пациента в ламинарном боксе.
Проведение постоянного клинического и лабораторного мониторинга.
Наличие (тоннелированного под кожей) многолинейного (двух-, трех канального) центрального венозного катетера (ЦВК), устанавливаемого заблаговременно.
Введение медикаментов с использованием инфузионных насосов.Применение тромбоконцентрата от одного донора, полученного на сепараторе клеток крови и облученного на гамма-установке перед трансфузией с целью уменьшения иммунизации донорскими лейкоцитами.

Особенностями многолинейного ЦВК являются:
использование специального рентгеноконтрастного гибкого атромбогенного силиконированного материала;
установка кончика катетера в правое предсердие или на границе верхней полой вены и правого предсердия, что имеет большое значение при введении склерозантов;
баллотирование кончика катетера с каждым сердечным циклом, что уменьшает контакт с эндотелием и вероятность развития тромботических осложнений;
наличие более одного просвета, что позволяет одновременно вводить химически несовместимые медикаменты.

Вышеуказанные преимущества катетера позволяют использовать его в течение длительного времени — от нескольких недель до нескольких месяцев.

При госпитализация больного в отделение ТГСК проводится дообследование:
ОАК;
Коагулограмма;
Исследование грибковой и бактериальной колонизации:количественные культуры кала, смывы полости рта ,посевы с языка, слизистой носа, мочи, крови на флору и грибы;
Заготовка аутокрови после проведения исследования костного мозга на MRD. Постановка центрального катетера больному, начало деконтаминации.

День –10(-9)(-8)(-7) (-6): начало кондиционирования.

Методика проведения процедуры/вмешательства:

1) СТИМУЛЯЦИЯ ДОНОРА[12, 14]:

Мобилизация периферических стволовых клеток:

Одной из важнейших детерминант успеха трансплантации является высокая доза CD34+ клеток в трансплантате. Для достижения этой цели необходима оптимизация режима мобилизации стволовых клеток.

Рекомендации для базовой версии настоящего протокола:
Г-КСФ 5 мкг/кг каждые 12 часов (либо однократно 10 мкг/кг/сутки);
Старт афереза через 98 часов от начала стимуляции либо, оптимально, под контролем уровня CD34+ клеток в крови донора: старт афереза при достижении уровня >20 клеток/мкл.

1.1. Стимуляция донора G-CSF при проведении стандартной ТГСК (без Т-клеточной деплеции) начинается со дня -4 и проводится в виде подкожных инъекций в дозе 5-10 мкгр/кг каждые 12 часов. В день 0 последнее введение препарата в дозе 10-12-20 мкгр/кг осуществляется за 2-4 часа до проведения афереза ГСК.

1.2. Стимуляция донора G-CSF при проведении Т-клеточной деплеции начинается со дня -5, в виде подкожных инъекций в дозе 10 мкг/кг каждые 24 часа в утренние часы.

Контроль уровня CD 34+ на -4 день стимуляции, при необходимости дозу можно увеличить G-CSF до 20 мкгр/кг. В день -1, введение препарата в дозе 10-12-20 мкгр/кг осуществляется за 2 часа до проведения афереза ГСК.

2) Манипуляции с трансплантатом:

2.1 Получение и обработка трансплантата ПСКК:

Для коллекции ПСКК проводится большой объем лейкофереза: 15-20 литров, обработка в течение 2 последовательных дней пока критерии МНК не встречаются. Коллекция ПСККвыполняется на сепараторе клеток крови.

Процессинг трансплантата:

Основные задачи процессинга трансплантата при частично совместимой родственной трансплантации и пути их достижения суммированы в таблице.

Процессинг трансплантата

Рекомендации для базовой версии настоящего протокола:
В качестве основного метода процессинга трансплантата для настоящего протокола рекомендуется использовать деплецию CD3/CD19 на приборе CliniMACS. При необходимости для увеличения содержания СD34+ клеток в трансплантате до заданного целевого значения возможно использование позитивную селекцию СD34+ клеток на приборе CliniMACS.
В качестве альтернативы может быть использована селекция CD34+ клеток как единственный метод процессинга.
Целевое значение СD3 в трансплантате - <3-5х104/кг массы тела реципиента
Целевое значение СD34 в трансплантате - > 10х106/кг массы тела реципиента

Технические параметры процессинга соответствуют рекомендациям производителя для соответствующих процедур.

2.2. Костный мозг: забор, манипуляции, хранение, переливание

Стандартно в качестве трансплантата для реципиентов с весом менее 45 кг при проведении ТГСК от HLA-совместимого (родственного, неродственного),частичносовместимого донора используется костный мозг при отсутствии иных медицинских показаний. При проведении трансплантации у пациентов с весом более 45 кг или при необходимости проведения Т-клеточной деплеции в качестве трансплантата используются стволовые клетки периферической крови.

Пуповинная кровь братьев/сестер пациента подлежит обязательному криоконсервированию независимо от количества в образце мононуклеарных клеток.

2.2.1 Забор костного мозга производится в стерильной операционной под общим обезболиванием.

Специальное оснащение

Стерильный столик:
до 6 игл с мандренами для пункций костного мозга;
2 железных (стеклянных) стакана для промывки шприцев;
6-8 шприцев по 20 мл (10мл, 5 мл), 2 шприца – по 50 мл; 2 шприца по 1 мл;
экстенжер;
дискофикс -2;
пластырь – 4 наклейки;
гепарин натрия 25 000 ЕД – 2 флакона;
Физ р-р для промывания игл и шприцев – 1000 мл;
пробирки с ЭДТА – 3 шт.;
шапочки хирургические – 6 шт.;
маски – 6 шт.;
перчатки – 6 пар.;
Раствор хлорида натрия 0.9% физиологический раствор- 200 мл налить в один стакан и добавить 2000 ЕД гепарин натрия (4 мл), возможны модификации в зависимости от принятой техники в клинике;
2 (и более) мешка для забора костного мозга с антикоагулянтом ACD 63 мл;
40 салфеток.

Стерильный столик, электронные весы, контейнер/бикс для транспортировки трансплантатата.

Донор подается в операционную с установленным периферическим/центральным катетером + дискофикс.

На область задних гребней подвздошных костей накладываются салфетки с бетадином за 30 минут до предполагаемого забора.

Приготовление среды для забора костного мозга:

Компоненты: стандартный гепарин натрия и среда АСD

Финальная концентрация гепарин натрия в трансплантате 10 -15 ЕД/мл

Аспирация костного мозга выполняется под общей анестезией путем множественных пункций задних гребней подвздошных костей, выполняется одновременно двумя манипуляторами с обеих сторон. За одну аспирацию следует получать в среднем 2- 5 -10 мл костного мозга. Ожидаемый объем составляет 10-15 мл/кг массы тела, до 20 мл костного мозга/кг массы тела донора (в случае если вес реципиента превышает вес донора расчет производится на вес донора). При этом выход мононуклеарных клеток должен быть не менее 2х108/кг массы тела реципиента. Забранный костный мозг помещается в пакет (500мл) с АСD-А(63мл) и с гепарином натрия (10-15 ЕД гепарин натрия на 1 мл КМ).

Протамин-сульфат: 1 мл инактивирует 1000 ЕД гепарин натрия.

Дозировка протамин-сульфата Мл = объем трансплантата (в мл) : 100.

Половина дозы протамин-сульфата вводится на 1/3 трансфузии, вторая половина – по окончании трансфузии.

Процедура забора костного мозга (После забора КМ донор находится под наблюдением анестезиолога. На следующий день после забора КМ - общий анализ крови, выписка под амбулаторное наблюдение. Донору КМ назначаются на 1 месяц препараты железа по 5 мг эл. железа на кг.)

Для уменьшения объема миелоинфузии проводится плазмаэкстракция.

2.2.2 Манипуляции с костным мозгом:
при дозе костного мозга > 50мл/кг проведение эритроэкстракции и/или плазмоэкстракции независимо от групповой совместимости;
при трансфузии костного мозга О(I) группы крови реципиенту со A(II), B(III), AB(IV) и изотитре < 1:64 - проведение плазмоэкстракции;
при «большой» АВО-несовместимости (таблица) крови донора и реципиента - проведение эритроэкстракции и плазмоэкстракции.

Показания к удалению эритроцитов: групповая несовместимость донора и реципиента, а именно:

реципиент 0(I) / донор - все остальные группы;
реципиент А(II) / донор - B(III) или AB(IV);
реципиент B(III)/донор - A(II) или AB(IV).

2.3. Манипуляции с периферическими стволовыми клетками крови:

при трансфузии трансплантата О(I) группы крови реципиенту с A(II), B(III), AB(IV) и изотитре < 1:64 - проведение плазмоэкстракции.

2.4. Проведение иммунофенотипирования трансплантата:

Иммунофенотипирование конечного продукта проводитсянезависимо от выбранного источника ГСК (КМ, СКПК) в течение 12 часов при проведении ТГСК от родственного донора, в течение 12 часов от момента доставки трансплантата при проведении ТГСК от неродственного донора (при отсутствии результатов исследования в сопроводительной документации) и включает:

определение CD34+- и CD3+-позитивной фракции клеток во всех трансплантатах;
определение TCRab-лимфоцитов в продукте Т-деплеции;
определение CD16/56+-позитивной фракции клеток в продукте Т-деплеции при наличии несовместимости по KIR-эпитопу между донором и реципиентом у пациентов со злокачественными заболевания;
прочие подтипы – согласно протоколу деплеции (определение CD3/4, CD3/8, a/b, гамма/дельта – фракций в продукте Т-деплеции при использовании СD4/8/19-деплеции).

2.5 Критерии адекватности дозы ГСК:

Оптимальное количество гемопоэтических стволовых клеток для ТГСК

2.6. Хранение КМ (ПСКК):

Костный мозг (или ПСКК) при трансплантации, после концентрации и, при необходимости, очистки, подвергается криорезервации в компьютеризированном замораживателе со скоростью 1 градус/мин до – 170 гр. С, а затем помещается в резервуар с жидким азотом.

Процедура размораживания итрансплантации ГСК

Криоконсервирование:

При проведении трансплантации КМ 50-100 мл неманипулированного трансплантата в стерильном контейнере направляется для культивирования мезенхимальных стволовых клеток в лабораторию с сопроводительной документацией.

При проведении ТГСК от неродственного донора независимо от источника ГСК проводится криоконсервирование части трансплантата: пробирки с определенными дозами TCRab-лимфоцитов и/или CD45RA-лимфоцитов.

2.7. Протокол размораживания ГСК:

Необходимое оборудование, материалы:

Водяная баня большого объема: 37-37,5°С.

Стерильная дистиллированная вода (0,9% физ. раствор) 5 л для водяной бани.

Шприцы 20 мл (50 мл) с иглами (4 шприца), периферический катетер 18 G, 20 G.

Система для переливания крови.

Стерильный набор (марлевые салфетки 10 шт, стерильные пеленки 2 шт, йод повидон, карцанг 1шт, стерильные упаковочные полиэтиленовые пакеты 2 шт).

Описание процедуры:

Разморозка:

Вынуть криопакет из хранилища с жидким азотом и подождать 2—3 минуты.

В день трансплантации (день 0) пакеты с замороженным трансплантатом, которые хранились в емкости с жидким азотом, доставляются в палату реципиента (пациента) в транспортном контейнере.

Для размораживания трансфертный криопакет с костным мозгом (или ПСКК) в стерильном пластиковом пакете помещают в водяную баню-термостат большого объема. Размораживание производится непосредственно у постели больного. Размораживание пакетов производится в асептических условиях в водяной бане при температуре 37,5°С непосредственно перед реинфузией взвеси гемопоэтических стволовых клеток реципиенту. Для ускорения размораживания «помешивать» пакетом воду, слегка раздавливая тающие кристаллы льда. Как только трансплантат разморожен, сразу извлечь пакет из водяной бани.

После размораживания трансфертный пакет на стерильном столе тщательно обрабатывают дезинфицирующим средством (йод повидон) со всех сторон, просушивают.

2.8. Процедура трансфузии гемопоэтических стволовых клеток (ГСК):

Трансфузия КМ или ПСКК проводится в день 0 в центральную (в периферическую вену). За 30 мин до начала миелоинфузии проводится премедикация, состоящая из внутривенной струйной инфузии противошоковых и диуретических препаратов.

Пациент получает лекарственные препараты:
Клемастин 0,025 мг/кг в/в или прометазин 0,02 мл/кг, дифенгидрамин, хлоропирамин;
Морфин гидрохлорид (по показаниям);
Диазепим;
Дексаметазон 0,2 мг/кг или метилпреднизолон;
Фуросемид 0,5 мг/кг.

КМ или ПСКК должны быть перелиты через центральный катетер при помощи инфузионной системы для переливания крови (шприцы). Время трансфузии – 1,5-2 часа (скорость 500 мл/ч), в зависимости от объема костного мозга и массы реципиента. Скорость трансфузии соответствует быстрой гемотрансфузии. Инфузия КМ или ПСКК 3-5 мл/минуту, переливание прекращается, проводится наблюдение за пациентом, контролируется пульс, АД, ЧД, цвет кожи, измеряется температура тела. Эта процедура повторяется еще дважды. После 10-20 мл нормальной трансфузии продолжить переливание 10-20 мл/минуту. Параллельно переливанию ПСКК проводится инфузионная терапия.

В связи с низкой температурой инфузируемой смеси и угрозой развития осложнений целесообразно проведение мониторинга показателей деятельности сердечнососудистой системы. В большинстве случаев при введении охлажденной клеточной взвеси наблюдается брадикардия. В отдельных случаях наблюдаются следующие осложнения: одышка, кашель, тошнота, рвота, кожная реакция по типу эритемы, артериальная гипертензия, гиперсаливация. Реинфузия размороженных клеток часто сопровождается незначительным гемолизом, требующим контроля уровня гемоглобина и эритроцитов крови, а также выполнения серии общих анализов мочи.

Мониторинг: пульс, АД, ЧД проводится каждые 15-30 минут.

При появлении гемоглобинурии назначается форсированный диурез.

После трансфузии образцы стволовых клеток направляются на исследование (бактериальный и грибковый контроль стволовых клеток, уровень лейкоцитов, формула, уровень CD34+).

При необходимости вторую дозу КМ (ПСКК) размораживают перед завершением инфузии первой дозы.

Возможна непрерывная инфузия метилпреднизолона на физ растворе в/в с 8 часов утра до 20 часов вечера

Немедикаментозное лечение:
изолированные (боксированные) палаты;
ламинарный поток воздуха;
низко бактериальная пища;
усиленное питание – высококалорийная диета с полуторным по сравнению с возрастными нормами количеством белков, витаминизированная, богатая минеральными веществами; при назначении глюкокортикоидов рацион обогащают продуктами, содержащими много солей калия и кальция;
при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми (супермягкими) щетками, полоскания антисептиками (октенидол, октенисепт и д.р);
уход за центральным катетером. Должны использоваться только центральные катетеры из тефлона. Применение катетеров из полиэтилена в силу их высокой тромбогенности и риска развития катетерной инфекции запрещается. Смена катетера по леске запрещается;
правильная обработка рук;
достаточное количество перчаток, масок, шприцев;
личная гигиена.

Необходимо помнить, что в большинстве случаев неудачи связаны не просто с дефектами сопроводительной терапии, а с нарушением элементарных правил санитарно-эпидемического режима и наблюдения за больным, и ведут к ухудшению прогноза долгосрочной выживаемости пациента.

3) Дозирование и приготовление препаратов для полихимиотерапии

Дозирование медикаментов как для внутривенного, так и для перорального применения осуществляется исключительно на площадь тела пациентов. Каждый раз перед началом нового этапа терапии вновь определяется площадь поверхности тела и соответственно пересчитываются дозы препаратов. При интратекальном введении препаратов и облучении черепа дозирование осуществляется в соответствии с возрастом пациента, но не с площадью поверхности тела.

Обязателен врачебный контроль приготовленных медицинской сестрой для парентерального введения цитостатических препаратов. Для уменьшения вероятности ошибки и облегчения контроля все препараты для парентерального применения должны разводиться в соответствии с требованиями, представленными в специальной таблице разведений. Парентеральное введение и пункция периферических вен для этого должны производиться опытной медицинской сестрой. Таблетированные препараты в период нахождения больного в отделении должны приниматься ребёнком только в присутствии дежурной медицинской сестры.

4) Медикаментозное лечение

Режимом кондиционирования называется назначение миелоаблативных доз цитостатических препаратов или лучевой терапии с целью достижения высокого уровня иммуносупрессии (при алло-ТГСК) и полной эрадикации кроветворения (нормального и злокачественного клонов) реципиента перед введением ему гемопоэтических стволовых клеток КМ или периферической крови. От адекватности иммуносупрессии реципиента зависят приживление трансплантата и вероятность его отторжения после ТГСК. Выбор комбинации различных цитостатиков и лучевой терапии перед ТГСК зависит от вида ТГСК (алло- или ауто-), нозологической формы и стадии заболевания.

Корректировка доз для тучных пациентов:

Для тучных пациентов старше 14 лет, доза цитотоксических препаратов рассчитывается на скорректированную идеальную массу тела (AIBW).

Для маленьких пациентов идеальная масса тела (IBW) рассчитывается по формуле:
У детей < 14 лет: за идеальную массу тела (IBW) принимается вес, соответствующий 50ой процентили (по центильной таблице) для определенного возраста
У подростков > 14 лет и взрослых используется скорректированная идеальная масса тела (AIBW):

Идеальная масса тела (IBW) и скорректированная идеальная масса тела (AIBW) рассчитываются следующим образом:

(рост в см. и вес в кг.):

IBW (кг; мужчина) = 50 + 0.91x (рост в см. - 152)

IBW (кг; женщина) = 45 + 0.91x (рост в см. - 152)

AIBW= IBW + 0.25x (фактическая масса тела - IBW)

Режимы кондиционирования

Протоколы кондиционирования для злокачественных заболеваний:

a) Гаплоидентичная трансплантация стволовых клеток у детей и подростков с острым лимфобластным лейкозом:

Гаплоидентичной ТГСК: BFM режим для пациентов, могут применяться различные схемы, модификации, в зависимости от предшествующего лечения (облучения головы, предыдущее ТГСК). Дополнительная иммуносупрессия в соответствии с местными руководящими принципами.

Режим кондиционирования для ТГСК от НДпротокол ALL SZT-BFM 2003

*Доза бусульфана корректируется в зависимости от массы тела пациента
***нет в КНФ

Режим кондиционирования для ТГСК от НДпротокол ALL SZT-BFM 2003:

Режим кондиционирования для ТГСК от НДпротокол ALL SZT-BFM 2003:

ежедневная максимальная доза OKT3: 5 мг

***нет в КНФ

Режимы кондиционирования при ТГСК у пациентов с ОЛЛ и t(4;11)

Пациенты с ОЛЛ и t(4;11), которым показана ТГСК от МСД или MД, и младенцы с показанием к гаплоидентичной ТГСК (в соответствии с INTERFANT-протоколам) подготавливаются к ТГСК с использованием специфических режимов кондиционирования, в состав которых входят три препарата. Если ТГСК выполняется от ММД, применяются общие правила кондиционирования, характерные для этой группы.

Протокол кондиционирования 1:

флударабин +тиотепа***+треосульфан

РТПХ профилактика от типа донора/GVHD-prophylaxis according to donor type!

***нет в КНФ

Протокол кондиционирования 2:

Flu/Thio/ivBU -флударабин+тиотепа***+в/в бусульфан

РТПХ профилктика от типа донора/GVHD-prophylaxis according to donor type!

***нет в КНФ

Протокол кондиционирования 3: ТГСК для НД/MMD –пуповинная кровь,

Гапло ТГСК, T-клеточная деплеция

РТПХ профилактика возможно применение в схеме АТГ-Ка в дозе 5-7,5 мг/кгв/в бусульфан** (BU) isgivenaccordingtoBW/+-TDAС корректированный на массу тела *)/+-TDA

***нет в КНФ

Протокол кондиционирования 3:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов острым лимфобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией

***нет в КНФ

Дополнительная иммуносупрессии могут потребоваться, в зависимости от типа донора.

Протокол кондиционирования 4:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов острым лимфобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией

***нет в КНФ

Дополнительная иммуносупрессии могут потребоваться, в зависимости от типа донора.

Протокол кондиционирования 5:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов острым лимфобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора. (источник ГСК – костный мозг)

Протокол кондиционирования 6:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов острым лимфобластным лейкозом при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора. (источник ГСК – костный мозг)

***нет в КНФ

b) Гаплоидентичная трансплантация стволовых клеток у детей и подростков с острым миелобластным лейкозом:

Показания к проведению гапло-ТГСК у пациентов с острым миелоидным лейкозом:

1) Трансплантация ГСК от родственного HLA-совместимого донора:
пациенты в с неблагоприятным FAB-вариантом (M1, M5, M6, M7);
пациенты в с промежуточным и неблагоприятным цитогенетическими вариантамиОМЛ (цитогенетические поломки в хромосомах 3q-, 5, 7, t(6;9)(p23;q34), сложный кариотип);
пациенты во 2 полной ремиссии;
пациенты с рефрактерным течением (отсутствие ремиссии после индукционной терапии – ADE-HAM) или с резистентным течением ОМЛ.

2) Трансплантация ГСК от неродственного HLA-совместимого донора (при отсутствии HLA-совместимого родственного донора):

пациенты в 1 полной ремиссии с неблагоприятным цитогенетическим вариантом;
пациенты во 2 полной ремиссии;
пациенты с рефрактерным течением (отсутствие полной ремиссии индукционнойтерапии – ADE+HAM) или с резистентным течением ОМЛ.

3) Гапло-трансплантация ГСК при отсутствии HLA-совместимого родственного или неродственного донора или при необходимости экстренной терапии в связи с особенностями течения основного заболевания:

все пациенты с резистентным течением ОМЛ.

Дети, у которых после второй индукционного потокола (HAM) были обнаружены бластные клетки или в течении 4 недель после второй индукции остаются в длительной аплазии, также имеют право для гаплоидентичной ТСК от HLA-неродственного донора. Перед трансплантацией стволовых клеток SCT через индивидуальные элементы терапии должны достигнуть ремиссии CR / CRp.

Время ТГСК:

После блока терапии AI/ AI/2-CDA + haM

ТГСК проводится после восстановления в течение 2 - 4 недель.

Задержки в проведении трансплантации (ТГСК) может быть преодолены с помощью непрерывного лечения с 6-TG и цитарабином. В ближайшее время задержки SCT больше чем за 8 недель (с начала haM), современное назначение (2-4 недели после haM) интенсификации (НАЕ) может быть рассмотрено.

Пациентам с начальными поражения ЦНС (> 5/μl бластов в спинномозговой жидкости при постановке диагноза) планируется трансплантация, до ТГСК необходимо получить 2 дополнительных интратекального цитарабина дозах с интервалом 1 раз в неделю (в зависимости от возраста: <1 года 20 мг, 1 - <2 лет 26 мг, 2 - ≤3 года 34 мг,> 3 лет 40 мг) и 6 эндолюмбальных доз цитарабина, преднизолон, и тиотепа в 4-недельным интервалом после приживления.

Сопроводительная поддерживающая терапия во время кондиционирования:
Противоэпилептические препараты (например, диазепам);
Противорвотные препараты(например, ондансетрон);
Форсированный диурез (месна).

Режим кондиционирования - руководящие принципы

Для начала протокола необходимо:
наличие ремиссии –CR;
хорошее клиническое состояние;
тромбоциты > 50x109/л;
пункция костного мозга и люмбальная пункция инициальная!
Гаплоидентичной ТГСК: BFM режим для пациентов, другие группы могут применяться различные схемы, поэтому в зависимости от предшествующего лечения (облучения головы, предыдущее ТГСК). Дополнительная иммуносупрессии в соответствии с местными руководящими принципами.

Протокол кондиционирования 1:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым миелобластным лейкозом, при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

***нет в КНФ

Дополнительная иммуносупрессии могут потребоваться, в зависимости от типа донора.

Протокол кондиционирования 2:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым миелобластным лейкозом, при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

***нет в КНФ

Дополнительная иммуносупрессии могут потребоваться, в зависимости от типа донора.

Протокол кондиционирования 3:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым миелобластным лейкозом, при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора. (источник ГСК – костный мозг)

***нет в КНФ

Протокол кондиционирования 4:

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с острым миелобластным лейкозом, при выполнении ТГСК от неродственного или гаплоидентичного донора. (источник ГСК – костный мозг)

***нет в КНФ

Пациенты в полной ремиссии после 2 курсов химиотерапии реиндукция, имеют право на TГСК. Таким образом, поиск донора должен начаться, как только постановка диагноза резистентного ОМЛ или рецидива ОМЛ был сделана. Гаплоидентичной ТГСК следует отдавать предпочтение, если донор доступен.

1. соответствие ТГСК сиблинга (MSD-SCT).
2. неродственного донора ТГСК (MUD-SCT).

У детей с высоким риском ОМЛ (ранний рецидив, ремиссия <1 года; резистентных ОМЛ) и без СРД/MSD или СНД/MUD, гаплоидентичная ТГСК SCT можно рассматривать как альтернативный вариант лечения.

Независимо от группы риска, следует в целом избежать ТГСК в течение 6 месяцев после предыдущего гаплоидентичной ТСК в связи с токсичностью процедуры и поиска. При необходимости, консолидацию лечения в соответствии с низкой интенсивностью режим может быть предоставлен после 3-го курса интенсивной химиотерапии консолидации для достижения этого периода времени.

c) Гаплоидентичная трансплантация стволовых клеток у детей и подростковпри повторных трансплантациях, а тажке с высоким риском висцеральной токсичности.

Кондиционирование – высокодозная химио- и/или лучевая терапия, целью которой является:

1. максимальная редукция остаточной массы опухоли;
2. иммуносупрессивный эффект, достаточный для обеспечения приживления трансплантата, не идентичного по системе HLA.

Общие принципы кондиционирования для настоящего протокола:
использование антитимоцитарного глобулина не позднее, чем за 10 дней до миелоинфузии, таким образом, чтобы минимизировать цитотоксическое действие препарата на функционально значимые вспомогательные клеточные популяции в трансплантате (NK, т.д.);
двухфазное кондиционирование для пациентов с остаточной массой опухоли (не в ремиссии);
кондиционирование со сниженной интенсивностью для пациентов с высоким риском висцеральной токсичности;
дозы АТГ: АТГ-К 5 мг/кг; АТГ-Л 60 мг/кг.

Протокол кондиционирования 5:

Бусульфан*** 16 мг/кг Мелфалан*** 100 мг/м2 Флударабин 150 мг/м2 АТГ-К 5 мг/кг

*** нет в КНФ

Протокол кондиционирования 6:

Режим для пациентов с высоким риском висцеральной токсичности, включая пациентов, получавших гемтузумаба озогамицин.

Треосульфан 42 г/м2 Мелфалан*** 100 мг/м2 Флударабин 150 мг/м2 АТГ-К 5 мг/кг

(по индивидуальным показаниям доза треосульфана может быть снижена до 30 мг/м2)

Протокол кондиционирования 7:

Режим для пациентов с остаточной массой опухоли: двухфазное кондиционирование

Флударабин 150 мг/м2 Цитарабин10 г/м2 Митоксантрон 30мг/м2® АТГ-К 5 мг/кг

Бусульфан*** 16 мг/кг (Треосульфан 42 г/м2) Мелфалан*** 100 мг/м2

***нет в КНФ

Протокол кондиционирования 8:

Режим при необходимости повторной трансплантации в случае отторжения/первичного неприживления трансплантата

Флударабин 120 мг/м2 ТАО 4 Грей (ТЛО 7 Грей) ОКТ3 0.1мг/кг (-3+14) + алкилирующий агент

Выбор алкилирующего агента и его доза диктуется составом первого кондиционирования и соматическим статусом пациента (Тиотепа*** 5-10 мг/кг либо Циклофосфамид 60-120 мг/кг либо Треосульфан 30-36 г/м2).

ТАО – торако-абдоминальное облучение

ТЛО – тотальное лимфоидное облучение

Специальные случаи:
у пациентов с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом рекомендуемая доза Мелфалана*** составляет 140 мг/м2;
для детей до 2-х лет использовать бусульфан в дозе 20 мг/кг либо использвать треосульфан в дозе 42 г/м2.

d) Комбинированныеиммунодефициты:

Вискот-Олдрич синдром (Wiskott-Aldrich Syndrome) синдром, дефицит CD40L, PNP, XLP, Undefined T cell disorders, МНС классаII четкости, LAD, остеопетроз

Миелоаблативное кондиционирование

*** нет в КНФ

Протокол B - Bu / Cy теперь не используется обычно во многих центрах, как это было показано, что связано с высокой частотой развития венооклюзионной болезни (VOD). Он включен здесь, так как это был самый широко используемый протокол в течение многих лет и поэтому некоторые центры могут чувствовать себя комфортно продолжая использовать его. Тем не менее, пользователи должны быть осведомлены о рисках, связанных с VOD

** ТД - общая доза

1 Протокол А должен быть изменен для CGD с submyeloablative кондиционирования, направленной на кумулятивной AUC для Бусульфан 65-70 мг/л х ч

† кэмпас 1H - Алемтузумаб

† † ATG - Genzyme кроличий ATГ

RIC протокол - Снижение интенсивности протокола

Треосульфат 36g/m2 <1 года
Избегайте Мелфалан*** 140mg/m2 <1 года, если только HLH
При использовании ATГ с протоколами C или D –риск роста заболеваемости EBV- посттрансплантационный лимфопролиферативный синдром (PTLD )
Для этих протоколов при использовании совместимых неродственых или родственых совместимых доноров (UD or MFD)– ПСКК/PBSC
При использовании КМ снижение дозы алемтузумаб -1Н, до 0.6mg/kg особенно, если состояние требует полного донорского химеризма при Вискот-Олдрич синдроме или дефиците МПС класса II

Гаплотрансплантация:
Протокол A, B;
Используйте Т деплециютрансплантата (селекцияCD34+);
Серотерапия (ATГ);
Циклоспорин А/такролимус.

Кондиционирование и посттрансплантационная профилактика РТПХ у пациентов с ТКИН и синдромом Вискотта-Олдрича при выполнении ТГСК oт неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией

Кондиционирование и посттрансплантационная фармакологическая профилактика РТПХ у пациентов с первичными иммунодефицитами при выполнении ТГСК от гаплоидентичного донора (источник ГСК – костный мозг)

Кондиционирование и посттрансплантационная профилактика РТПХ у пациентов с ТКИН и врожденными нейтропениями, хронической гранулематозной болезнью, гипер-IgM-синдромом и другими синдромами, которым свойственен высокий риск неприживления (отторжения) трансплантата при выполнении ТГСК oт неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

Кондиционирование и посттрансплантационная профилактика РТПХ у пациентов с ТКИН при выполнении ТГСК oт гаплоидентичного донора КМ.

*** нет в КНФ

Кондиционирование и посттрансплантационная профилактика РТПХ у пациентов с остеопетрозом при выполнении ТГСК oт неродственного или гаплоидентичного донора с TCRαβ-деплецией.

*** нет в КНФ

Остеопетроз

Критерии исключения:
нейропатическаяформа(МРТ, генетика: OSTM1+) (оценкабиопсии костиилигенетика: TCIRG1-, ClCN7-, RANK-, RANKL+)

CLCN7+: нейропатические формы должны быть исключены.

Протокол, Треосульфан в основе*:

Треосульфан (>1г: 42г / м ², <1г: 36г / м ²): 14г/ м ²/день или 12г/м ²/день, день -7 до дня-5

Флударабин (150 мг/м ²): 30 мг /м ²/день, день- 7 до дня-3

Тиотепа*** (10 мг / кг): 2 х5 мг / кгвдень-4

Трансплантация:

•КМ (1-й выбор): NC>5х108/кг массы тела

ПСКК (2-йвыбор): CD34+>10 х106/кг массы тела

РТПХ профилактика:
CSA(3мг/кг/день): начать внутривенно в день-5, уровень в крови от 100 до150 дней от 0 до дня 100, снижение по 20% каждые две недели;
Если донор >14 лети / или ПСКК использование: дополнительно микофенолат мофетил (ММФ)1200 мг/ м ²начало IV в день 0, остановка в 30-й день;

Гематологический недостаточность и неизбежная потеря зрения (например, нистагм и/или сузились foramina оптических нервов в МРТ/КТ) представляют абсолютные (и срочные) показания к ТГСК. Поскольку спектр гематологических проблем варьируется от легкой анемии (с сохраненным кроветворением и нет экстрамедуллярного кроветворения), гемотрансфузионная зависимость - анемия и тромбоцитопения (без соответствующего пространства костного мозга и выраженной гепатоспленомегалии), это указание должно быть тщательно проанализировано и учтено в контексте с другими симптомами и наличием донора. Биопсии костного мозга, количество ретикулоцитов и CD34 позитивных стволовых клеток в периферической крови, а также уровень ЛДГ и ультразвуковое исследование печени и селезенки, может помочь оценить функцию костного мозга в менее тяжелых случаях .

Серьезные проблемы болезни, кроме гематологической неудачи или неминуемой потерей зрения может рассматриваться как относительные показания к ТГСК , например: множественные переломы после неадекватной травмы; тяжелые пороки развития костей, особенно костей головы, повторные бактериальные инфекций и/или проблемы ЦНС, таких как гидроцефалия и/или Арнольда-Киари, как поражение или центральные судороги. Помимо истории болезни, МРТ и КТ (возможно с серийными сканирования) должна помочь оценить клиническую значимость этих симптомов .

До сих пор, есть два абсолютных противопоказания для стандартного HSCT:

1. Внешний дефект остеокластов характеризуется мутаций гена RANKL;
2. Нейропатическая форма остеопетроза характеризующейся энцефалопатией и нейродегенеративной раздражительностью, гипертонус, припадки не гипокальциемические (первичный неврологический дефект) и прогрессивная задержка развития, связанная с мутациями гена OSTM1 (а иногда и гена CLCN7).

Относительные противопоказания для ГСК могут возникнуть от серьезных проблем у отдельных пациентов, например, плохого клинического состояния (инфекции, легочной гипертензии, повышенного внутричерепного давления) или тяжелые нарушения (например слепоты и глухоты).

У некоторых пациентов - например у пациента с известным генетическим дефектом (TCIRG1, CLCN7 или RANK), но без гематологической недостаточности - решение за или против ГСК может быть довольно трудно. Вроде бы важно уважать не только индивидуальный клиническую ситуацию пациента, но и отдельные чувства и выбор пациента и его семьи, особенно в атипичных случаях.

Поздние побочные эффекты.

Даже после успешных трансплантацияй у пациентов с ОП имеют высокий риск последствий. Поэтому тщательный и длительное наблюдение является обязательным (см. график в главе проспективного исследования ). Некоторые примеры приведены ниже :

карликовость: После ТГСК, высота большинства пациентов составляет от 3-й и 10-й процентили и около у 20 % пациентов проявляется карликовостью (< 3-й процентиль) после трансплантации, без первичного дефицита гормона роста у больных ОП и лечение гормоном роста не установлено, но может рассматриваться в тяжелых случаях после тщательной оценки плюсов и минусов .
краниосиностоза и внутричерепной гипертензии: В очень немногих пациентов увеличилось черепной давление вторичной по отношению к краниосиностоза был описан, который обрабатывают хирургическим 51,52.
аутизм: В небольшой подгруппы пациентов, симптомы аутизма были описаны. Они могут быть из-за визуального или звукового компромисса или конкретного генетического дефекта или оба 34.

Остеопороз: Очень недавние данные показывают, мыши риск нарушения кальциевого гомеостаза вследствие нарушения желудочной кислотности, ведущей к концу гипокальциемическим остеопорозам (особенно у пациентов с TCIRG1 мутаций), который может быть обработан по глюконата кальция 33. Поэтому измерения BMD рекомендуется в долгосрочной перспективе последующих после ТГСК.

Посттрансплантационная иммуносупрессия

Цель посттрансплантационной иммуносупрессии при гаплоидентичной трансплантации – эффективная профилактика и терапия РТПХ. Необходимость посттрансплантационной иммуносупрессии при частично совестимой родственной трансплантации определяется эффективностью процессинга.

Общие принципы для настоящего протокола:
профилактику РТПХ получают только пациенты, получившие сверх-пороговую дозу Т-лимфоцитов;
режим иммуносупрессии должен минимально компрометировать функцию НК-клеток;
принимая во внимание необходимость соблюдения баланса между реализацией противоопухолевого иммунологического эффекта трансплантации и риском тяжелой РТПХ, решения о модификации посттрансплантационной иммуносупрессии принимаются коллегиально.

Рекомендации для базовой версии настоящего протокола[15]:
При дозе Т-лимфоцитов < 3-5х104/кг – фармакологическая профилактика РТПХ не проводится.
При дозе Т-лимфоцитов > 3-5х104/кг – Циклоспорин А – 1мг/кг/, такролимус 0,02.мг/кг/сутки, дни 0 - +30, далее – в зависимости от выраженности клинических проявлений РТПХ.

Дополнение: Стволовые клетки источник, стимуляция донора, манипуляции со стволовыми клетками:

НД/MMD:

Когда MMD - SCT имеет следующие параметры:
трансплантация костного мозга от 8/10 (требуется высокое разрешение) совместимого донора: нет Т-деплеции, CD34-селекции;
гаплоидентичный донор: CD3 + / CD19 деплеция, минимальное содержание 1x107/кг клеток CD34 + и максимальное CD3 + клеток 3x104/кг. Если содержится больше количество Т-клеток в трансплантате, то пациенту дается 30 дней миокфенолат (MMF) 30 мг/кг/сут в качестве профилактики РТПХ;
гаплоидентичный донор: CD34 + селекция: содержание CD34 + клеток 1x 107/kg. Если содержание Т-клеток более чем 3x104/kg: MMF 30 мг/кг/сут в качестве профилактики РТПХ в течение 30 дней;
остаточная пуповинная кровь, <5/6 совместимости.

Количество соматических клеток:

I.инфузия нуклеарных клеток NC > 2,5 107/кг реципиенту или

II. Собранные клетки > 3x107/кг реципиента

III. инфузия клеток CD34> 2x105/кг

Рекомендации терапии острой РТПХ в соответствии со стадиями:

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ [17-22]

1. ГЕМОПОЭТИЧЕСКИЕ КОЛОНИЕСТИМУЛИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ (Г-КСФ)

При инфекционных осложнениях возможно подключить Г-КС. с дня «+4» возможно назначение Г-КСФ в дозе 5 (10) мкг/кг/день подкожно или внутривенно до момента восстановления лейкоцитов >1,0х109/л. 2.

2. ДЕКОНТАМИНАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

В качестве кишечной деконтаминации per os рекомендовано назначение противогрибковых препаратов и препаратов, действующих на флору кишечника:

Нистатин: от 1 года до 3 лет - по 250000 ЕД 3-4 раза в день; старше 3 лет - от 1000000 до 1500000 ЕД в день в 4 приема.
Амфотерицин В: суспензия 1мл/2мл х 4 раза в день.
Кларитромицин: 250мг х 2р в день.
Полимиксин В: Детям до 4 лет суточная доза – 100 тыс.ЕД/кг в 3-4 приема; 5-7 лет разовая доза – 350 тыс.ЕД, суточная – 1.4 млн ЕД; 8-10 лет разовая – 400 тыс.ЕД, суточная – 1.6 млн ЕД; 11-14 лет разовая – 500 тыс.ЕД, суточная – 2 млн ЕД.
Ванкомицин: 40мг/кг/сутки

Кишечная деконтаминация с первого дня от начала режима кондиционирования до д+30. При появлении мукозита III-IV степени кишечная деконтаминация прекращается и возобновляется как только больной начинает принимать питание через рот.

3. ПРОФИЛАКТИКА БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Амоксициллин 25-40 мг/кг, максимально - 1,5 г/сут/ сут с -10 (-14)дня. Амоксициллин + клавулановая кислота 375 мг 3 раза в сутки (мах-6 г/сут)

Длительность приема определяется наличием посттрансплантационных осложнений (РТПХ, очаги инфекций), иммунологическим статусом и степенью риска развития пневмококковой инфекции. Отмена при назначении ванкомицина, возобновление при отмене системной антибактериальной терапии. После аллогенных ТГСК назначается на один год.

В случае непереносимости препарата назначается препараты группы макролидов. Ципрофлоксацин 20 мг/кг/сут каждые 12 часов со дня -10 до восстановления гранулоцитов выше 500/мкл при отсутствии кишечной РТПХ.

Амикацин 20 мг/кг/сут на 3 приема с –10 по –3 день.

Профилактика анаэробной инфекции Метронидазол 20-30 мг/кг.

4. ПРОФИЛАКТИКА ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ

Инвазивные грибковые инфекции являются одной из ведущих причин инфекционной летальности после ТГСК.

Флуконазол – 8-12 мг/кг/сутки

Итраконазол – 5-7 мг/кг/сутки

Вориконазол – 10-14 мг/кг/сутки

Позаконазол – 10-12 мг/кг/сутки

Микафунгин – 1-2мг/кг/сутки,

Каспофунгин 50 (70) мг/м2сутки 1 раз в день капельно более 1 часа

В качестве вторичной профилактики предлагают использовать , позаконазол, вориконазол. Преимущество отдается двойной профилактике (Амфотерицин В липосомальный + вориконазол или амфотерицин В липосомальный + каспофунгин/микафунгин), в сочетании с возможными трансфузиями донорских гранулоцитов в период нейтропении после алло ТГСК.

Профилактика осуществляется на фоне режима кондиционирования и до снижения уровня лейкоцитов менее 1,0х109/л. На фоне развития лейкопении менее 1,0х109/л вопрос о режиме профилактики определяется индивидуально.

Амфотерицин В (суспензия) детям до 1 года 1г/сут, старше - 1-2 г/сут со дня –14, отмена при восстановлении гранулоцитопоэза, при отсутствии РТПХ и стероидной терапии.

Старт в/в введения +1 день стоп +14 день в виде 2-4 часовой инфузии (при возможности приема через рот, уровень лейкоцитов больше 1000 в мкл удерживающаяся более 3 дней).

При наличии иммунологических осложнений, требующих длительного применений иммуносупрессивной терапии, прием продлевается до полной отмены иммуносупрессии.

5. ПРОФИЛАКТИКА РЕАКТИВАЦИИ ГЕРПЕТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ

Ацикловир/валацикловир.

Высокие дозы ацикловира или валацикловира могут снизить риск CMV реактивации, но неэффективны в отношении профилактики CMV болезни.

Все пациенты должны получать ацикловир в/в в дозе 250 мг/м2 3 р в день с последующим переходом на пероральный прием в дозе 300 мг/м2 2 р в день как минимум 1 год после гаплоТГСК.

Герпес вирус I и II типов, VZV.

Ацикловир 250 мг/м2 х 3 раза в день внутривенно, со дня начала режима кондиционирования до д+30 до перевода на пероральный прием; доза per os - 500 мг/м2 3 раза в сутки до дня +120, далее 250 мг/м2 до д+100 (до 6 мес.) или дольше у больных с осложненным течением посттрансплантационного периода

Ганцикловир.

Профилактика цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции Ганцикловир 10 мг/кг/сут с целью профилактики CMV-реактивации назначается с – 9 до – 1 дня при проведении гапло-ТГСК и при проведении трансплантации от CMV IgM-позитивного донора. При диагностике у пациента течения CMV-инфекции терапия препаратом проводится до полной негативизации вируса с перерывом в день проведень миелоинфузии (день 0).

Ганцикловир (лечение ЦМВ-инфекции) посттрансплантационный период: после достижения приживления (гранулоциты >500/мкл в течение 3-х дней) 10 мг/кг в/в на 2 введения - 2 недели (14-21день), назначается при 2-кратной PCR - позитивности или позитивности на ранние АГ; при клинике, совместимой с висцеральной ЦМВ инфекцией (интерстициальный пульмонит + однократно ПЦР-ЦMВ-pos). Рекомендовано определение антигенов ЦМВ методом ПЦР с частотой 1 раз в неделю. В случае обнаружения вируса начать терапию.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ – ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

А) Вирусологический мониторинг и диагностика

Планово:

1) при поступлении больного в отделение ТГСК

Серология - IgG к вирусам CMV, EBV, HSV1&2, HZV, Toxo

ПЦР кровь – CMV, EBV - всем

При респираторных симптомах – мазок (аспират) из носоглотки (изолированная ринорея, тонзиллит) либо БАЛ (кашель, одышка, гипоксемия, изменения на КТ/ Рентгенограмма легких, аускультативная симптоматика легочной инфекции) на респираторные вирусы (ПЦР - рино, грипп, парагрипп, РС, метапневмо, корона-вирусы).

При диарее – ротавирус, норовирус.

2) регулярный скрининг

для пациентов после ТГСК с СРД – CMV еженедельно, до восстановления CD3>200/мкл.

При приеме ИСТ с включением кортикостероидов - EBV раз в две недели, до восстановления CD3>200/мкл.

для пациентов после ТГСК с СНД и гапло с деплецией трансплантата – CMV еженедельно до восстановления CD3>200/мкл, EBV и ADV 1 раз в 2 недели до восстановления CD3>200/мкл.

для пациентов после трансплантации пуповинной крови – CMV, EBV, ADV еженедельно до восстановления CD3>200/мкл.

для пациентов с хронической РТПХ на комплексной ИСТ – кровь - CMV, EBV еженедельно, ADV, ВК-вирус 1 р в 2 недели.

Количественно – CMV, EBV, ADV

2. При клинических симптомах

Б) Профилактика

HSV/VZV

Профилактика проводится всем пациентам

Ацикловир 750мг/м2/сут в/в, далее 250 мг/м2 2 р в сутки перорально с момента начала кондиционирования до +100 дня и/или CD4> 200/мкл (в ряде центров все-таки 300/мкл).

Вакцинопрофилактика VZV серонегативных реципиентов.

CMV

Группа стандартного риска:

Ацикловир 750 мг/м2/сутки с момента начала кондиционирования до +100 дня и/или CD4> 200/мкл

Группа высокого риска1:

Ганцикловир 10 мг/кг/сут с момента начала кондиционирования до -1 дня

EBV

Группа высокого риска2 развития EBV-ассоциированного PTLD

Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в – минимум 1 введение до ТГСК

CMV

Количественная ПЦР CMV в крови 1 р/нед до +100 дня, далее 1 р/2 нед до достижения CD4+>200 кл/мкл

При сохранении иммуносупрессивной терапии/РТПХ возможно дольше

EBV

Количественная ПЦР EBV в крови 1 р/нед до +100 дня, далее 1 р/2 нед до достижения CD4+>200 кл/мкл

При обнаружении EBV виремии проведение КТ (МРТ) головы, грудной и брюшной полостей для исключения EBV-ассоциированного PTLD

AdV (аденовирус)

Количественная ПЦР AdV в крови 1 р/нед до до достижения CD4+>200 кл/мкл для пациентов группы высокого риска3

HHV6

Количественная ПЦР HHV6 в крови при появлении клиники и/или у пациентов после трансплантации пуповинной крови

Полиомавирус 1го типа (BKV)

Количественная ПЦР BKV в моче при появлении клинической симптоматики геморрагического цистита или появлении лабораторных признаков нефропатии

Группа респираторных вирусов4

При появлении клиники ОРВИ показано проведение диагностических мероприятий:

Назофарингеальные смывы

Мазки или аспираты из носоглотки

Бронхо-альвеолярный лаваж

В) Лечебная тактика:

CMV

Критерии начала упреждающей терапии:

Неродственная или гаплоидентичная ТГСК – любой положительный результат (независимо от количества ДНК CMV в крови)

Родственная ТГСК - >1000 копий ДНК CMV/мл крови

Первая линия терапии:

Ганцикловир5

Фоскарнет натрия6 при:

абсолютном количестве лейкоцитов <2000/мкл

персистенции CMV виремии в течение 2-х недель терапии ганцикловиром

При резистентности к указанной выше терапии

Фоскарнет натрия

Цидофовир7

CMV-специфичные Т-лимфоциты

При тяжелой форме органного поражения - комбинированная терапия

Критерии отмены терапии – получение 2-х последовательных негативных результатов

EBV

При выявлении более 1000 коп ДНК EBV/ 105 нуклеарных клеток – динамическое наблюдение и диагностический поиск лимфопролиферации

При удвоении количества копий в течение недели – начало терапии:

деэскалация иммуносупрессивной терапии (при отсутствии противопоказаний)

Ритуксимаб 375 мг/м2 1 р/нед №4

EBV-специфичные Т-лимфоциты

При лимфопролиферативном синдроме - биопсия очагов поражения с последующим решением вопроса о дальнейшей тактике ведения.

ADV

При выявлении более 1х106коп/мл ADV в крови и/или двухкратном качественном обнаружении ADV в двух субстратах (один из которых – кровь) у пациентов группы высокого риска3 - терапия :

Цидофовир

ADV -специфичные лимфоциты Рибавирин (альтернатива) по 08.-1.2 г в сутки в 2 приема (утром и вечером)

Полиомавирус 1го типа (BKV)

При наличии клинической симптоматики геморрагического цистита/нефропатии и количественном выявлении BKV в крови – начало терапии.

Препараты выбора:

фторхинолоны

низкие дозы цидофовира

лефлуномид

HHV6:

При наличии клинических проявлений8 и виремии >1000 коп/мл – начало терапии.

Препараты выбора:

Фоскарнет натрия

цидофовир

HSV

Терапия резистентной формы – см.VZV

VZV

При наличии клинической симптоматики:

Ацикловир 1500 мг/м2/сут

Группа респираторных вирусов4

RSV

Пациентам из группы высокого риска (с предшествующей обструктивной патологией легких) при наличии клинической симптоматики – начало превентивной терапии:

Рибавирин в аэрозольной форме

Паливизумаб

Вирус гриппа А и В

При наличии клинической симптоматики – начало терапии:

Осельтамивир9

Инфекции центральной нервной системы:

При наличии клинических проявлений (менингит):
консультация невропатолога;
МРТ (область исследования определяется специалистом-невропатологом);
консультация окулиста;
люмбальная пункция с диагностической целью:
Вирусологическое исследование ликвора
ПЦР-диагностика с количественным определением уровня HSV, HHV6, VZV, CMV, EBV, JCV, AdV

Инфекции желудочно-кишечного тракта:

Биопсия слизистой оболочки с иммуногистохимическим исследованием на вирусы. Лечение – в соответствии с клиникой и наличием/отсутствием виремии

Инфекции дыхательных путей:
При наличии клинической симптоматики показано проведение следующих диагностических мероприятий:
Вирусологическое исследование аспирата из носоглотки
Бронхоальвеолярный лаваж с последующим вирусологическим исследованием

Инфекции мочеполовой системы

При наличии клинической симптоматики показано проведение вирусологического исследования мочи:

Методом ПЦР количественное определение уровня BKV, AdV, CMV,JCV, HHV6

Г) Приложение

1 риск развития CMV-инфекции у реципиента ТГСК высокий в следующих случаях:

Реципиент CMV+ /Донор CMV-

Т-клеточная деплеция

Трансплантация пуповинной крови

2 Группа высокого риска развития EBV-ассоциированного PTLD:

Т-клеточная деплеция

Трансплантация пуповинной крови

Применение АТГ/ Алемтузумаб (anti-CD52+ mab)

Гаплоидентичная ТГСК (Т-клеточная деплеция)

3 Группа высокого риска развития аденовирусной инфекции: реципиенты

Т-клеточной деплеции

Гаплоидентичной ТГСК

Трансплантации пуповинной крови

HLA-MMUD

АТГ/ Алемтузумаб (anti-CD52+ mab)

Текущая РТПХ (терапия стероидами)

4 Группа респираторных вирусов:

Вирус гриппа человека

Вирус парагриппа человека

Респираторно-синтициальный вирус

Метапневмовирус человека

5 Коррекция дозы ганцикловира в зависимости от уровня клиренса креатинина для взрослых и детей >16 лет

6 Для пациентов с почечной недостаточностью доза фоскарнета корригируется в зависимости от значения клиренса креатинина

В связи с угрозой развития тяжелых электролитных нарушений, при назначении фоскарнета натрия требуется мониторинг уровня калия, фосфора, магния и ионизированного кальция каждые 12 ч.

7 Применение цидофовира противопоказано при почечной недостаточности (креатинин >1,5, клиренс креатинина < 55 мл/мин). При повышении уровня креатинина на 0,5 мг/дл и более относительно изначального уровня, а также при развитии протеинурии 3+ или более, назначение цидофовира отменяется.

С целью снижения нефротоксичности показано проведение следующих мероприятий:

Перед каждой инфузией назначается пробеницид и прегидратация солевыми растворами (5-10 мл/кг в зависимости от состояния легких и наличия отеков).

Пробенецид принимается перорально за 3 часа до начала инфузии цидофовира

Дети 2-14 лет (менее 50 кг): 1 г/м2 поверхности тела

Повторное и третье введение пробеницида осуществляется на 2 и 8 час после окончания инфузии цидофовира

Дети 2-14 лет (менее 50 кг):

Доза пробеницида – 0.5 г/м2 поверхности тела, максимальная однократная доза – 2 г

Если вес ребенка >50 кг, дозировка аналогична взрослой

Если ребенок младше 2 лет, решение о применении пробеницида принимается коллегиально, в связи с тем, что официально это не разрешено

8 лихорадка, сыпь, гепатит, идиопатическая пневмония, энцефалит

9дозировка Осельтамивир

6. ПРОФИЛАКТИКА ПРОТОЗОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Пневмоцистная инфекция

Профилактика пневмоцистной инфекции начинается до трансплантации, в период проведения кондиционирования и возобновляется с момента приживления трансплантата при условии лейкоциты >1.0x109/л (более 3 дней), тромбоциты >75.0x109/л и продолжается течение 12 мес, (3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии).

Ко-тримоксазол, в дозе 3-5 мг/кг (по триметоприму) перорально 3 раза в неделю, через день. С – 14 дня в течение всего периода поведения иммуносупрессивной терапии (перерыв с дня – 1 дня до + 22 дня) и +120,+180 дни (30 дней после отмены иммуносупрессии). Возможна отмена через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии.

Для пациентов, серопозитивных на токсоплазмоз - вместо ко-тримоксазола применяют сульфадоксин + пириметамин 1 табл. (525 мг) на 20 кг веса 1 раз в неделю. Назначается пациентам с активным течением токсоплазменной инфекции или при трансплантации от IgM-позитивного донора. Длительность введения препарата аналогичен ко-тримоксазолу.

Пентамидин ингаляция старт день -8.

Рекомендации по профилактике инфекций после алло ТГСК

7. ПРОФИЛАКТИКА СУДОРОГ

Клоназепам начинают применять за сутки до назначения бусульфана*** в дозе 0,5-1,0 мг утром и вечером. При невозможности перорального приема медикаментов с целью профилактики судорог назначают клоназепам - 0,05 мг/кг/сут в/венно. (карбамазепин — 5 мг/кг в день со дня –14 до дня +3 (профилактика генерализованных судорог, которые может вызвать прием высоких доз бусульфана).

Диазепам 1 мг/кг за сутки до введения бусульфана***, треосульфана. прием препарата прекращают к – 1 дню (обязательно продолжить минимум сутки, желательно 48 ч, после последнего приема бусульфана***) и по показаниям.

Фенитоин начинают применять за двое суток до назначения бусульфана в дозе 14 мг/кг в течение первых 2-х дней, затем дозу редуцируют до 7 мг/кг , эта доза сохраняется 2 суток после отмены бусульфана. Отменяют фенитоин к -1 дню постепенно. При невозможности перорального приема медикаментов с целью профилактики судорог назначают клоназепам - 0,1 мг/кг/сут в/в или диазепам.

8. ПРОФИЛАКТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК

Гиперинфузия 3 л/м2 весь период кондиционирования без перерывов

Аллопуринол в дозе 10 мг/кг/сутки за 2-3 приема на весь период кондиционирования

9. ПРОФИЛАКТИКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ЦИСТИТА

Гиперинфузия с защелачиванием 3-4 л/м2 в сочетании с фуросемидом 4 раза в сутки при введении циклофосфамида.

Месна - общая доза - 180%-200% от дозы циклофосфамида. Режим введения: непосредственно перед началом введения циклофосфамида 50-80% от дозы циклофосфамида быстрой инфузией, 100-150% от дозы циклофосфамида вводят постоянной 24-и часовой инфузией (или по 50% от дозы циклофосфамида на 3, 6, 9 час) с момента начала инфузии циклофосфамида. Разводить на 5% р-ре глюкозы. Режим принудительного мочеиспускания каждые 2 часа

10. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Начинается за 20 часов до первого введения циклофосфамида, и заканчивается через 24 часа после последнего введения цитостатиков. 3-4 л/м2/сутки за счет назначения: 0,9% раствора NaCl и 5% раствора глюкозы. Она нужна для гипергидратации и защелачивания организма, в котором происходит массивный цитолиз, а также является составной частью профилактики геморрагического цистита - осложнения от введения циклофосфамида. Под суточным объемом вводимой жидкости понимается весь объем жидкости, вводимый внутривенно, включая препараты крови, различные внутривенные инъекции и т.п. При необходимости в парентеральном питании суточный объем вводимой жидкости может частично покрываться концентрированными растворами глюкозы и аминокислот.

Контроль: баланс – каждые 3 часа, вес – через 12 часов.

Фуросемид в/венно каждые 6 часов систематически, если имеется задержка, то доза адаптируется.

Принудительные мочеиспускания каждые 3-4 часа, при невозможности (особенно у маленьких детей) - катетеризация мочевого пузыря, ирригация урологическим раствором с добавлением неомицина и полимиксина.

11. ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ (ПП)

В связи с тем что мелфалан конкурирует с фенилаланином, парентеральное питание, включая аминокислоты, не следует давать за один день до и по крайней мере до двух дней после мелфалана.

Назначается при невозможности проводить энтеральное (как самостоятельное, так и зондовое) питание вследствие анорексии и выраженного мукозита, которые практически неизбежно осложняют течение посттрансплантационного периода, начинаясь, как правило, через 2-3 дня после ТГСК. При этом необходимо обеспечивать возрастные потребности в калориях, белке, углеводах, электролитах, микроэлементах, витаминах. Жировые растворы следует назначать с осторожностью, так как они могут вызвать повышение температуры. Выход на режим полного ПП - постепенный: 1-й день - 1/4; 2-й день - 1/2; 3-й день – полная доза.

ПП назначается со дня +1.

Определение объема парентерального питания = Суточный объем - другие введения. После ТГСК общий объем инфузионной терапии составляет 1,8 л/м2/сут.

Определение минимальной калорийности.

Определение потребности в азоте..

Определение состава энергетических субстратов. Максимальная скорость поступления глюкозы в организм составляет 0,5 г/кг/час

Доза электролитов зависит от суточной потребности и патологических потерь.

Одним из самых частых осложнений полного парентерального питания является гипофосфатемия. Снижение фосфора ниже 0,6-0,7 мэкв/л требует парентерального замещения. Для коррекции используется 10% глюкозо-1-фосфат добавлением в основную инфузию.

Витамины: Фолиевая кислота – 15-30 мг/м2 - через 36 ч. после введения метотрексата, 2-5 введений, далее внутрь- в течение 1 года, при РТПХ - дольше. Больные, находящиеся на полном парентеральном питании должны получать дополнительно водорастворимые витамины (Солювит). Витамины В1, В6, фолиевая кислота. Из жирорастворимых витаминов при недлительном парентеральном питании необходимо вводить только витамин К - 1-2 раза в неделю. Серневит в/венно капельно до выхода из аплазии, а затем по показаниям.

Мониторинг во время проведения парентерального питания. Глюкоза сыворотки мониторируется ежедневно, а при сочетании парентерального питания с глюкокортикоидной терапией или выявленном нарушении толерантности к глюкозе - 2-6 раз в сутки. Электролиты мониторируются ежедневно. Альбумин, триглицериды и кислотно-щелочное состояние - 2 раза в неделю. Контроль веса - для оценки эффекта парентерального питания критерий прекращение падения веса и прибавка в весе.

12. ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ:

Низкомикробная диета для пациентов после ТГСК. Пациентам после ТГСК, начиная с начала деконтаминации и до 100 дня после трансплантации (после 100 дня - по индивидуальным показаниям) и пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию.

Диета пациентов после ТГСК должна заключаться в уменьшении риска заражения инфекциями, вызываемыми дрожжевыми и плесневыми грибами, бактериями, вирусами и паразитами. Аллогенные реципиенты должны соблюдать эту диету до полной отмены иммуносупрессивных препаратов (стероидов, циклоспорина, такролимуса, др). (таблица, см. приложение № 4, Список разрешенных и запрещеных продуктов)

Стерильная пища - с начала проведения деконтаминации, без молока, без глютена. Реконтаминацию начинают, когда у пациента в анализах периферической крови в течение трех суток отмечается количество гранулоцитов > 500, или > 1000 при отсутствии симптомов острой РТПХ. Введение лактозы на день +45, глютена - на 10 - 15 дней позже, при отсутствии острой РТПХ и проблем со стороны ЖКТ. При РТПХ возможны длительные сроки оральной деконтаминации и стерильная пища. Только при нормализации стула – свежие фрукты и соки

13. ГЕМОТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ

1) Пациенты в отделении ТГСК получают облученные (гамма-облучение с целью профилактики посттрансфузионной реакции «трансплантат против хозяина») и фильтрованные (снижение количества лейкоцитов с целью уменьшения риска аллоиммунизации и вероятности передачи вирусных инфекций) препараты крови.

Препараты гранулоцитов подвергаются только облучению. Трансплантат ТГСК не фильтруется и не облучается.

2) ЦМВ-серонегативные пациенты по возможности получают ЦМВ-серонегативные препараты крови (данная информация должна быть обязательно указана в заявке).

Показаниями к трансфузии эритроцитарной массы являются:
снижение уровня гемоглобина < 80 мг/дл;
снижение уровня гемоглобина < 100 мг/дл в условиях активного кровотечения (продолжительное носовое кровотечение, геморрагический цистит, кровотечение из ЖКТ, легочный геморраж) или при подозрении на внутреннее кровотечение;
снижение уровня гемоглобина < 100 мг/дл у клинически нестабильного пациента (полиорганная недостаточность, шок, сепсис);
снижение уровня гемоглобина < 100 мг/дл при сопутствующих сердечных, легочных или цереброваскулярных заболеваниях, которые приводят к значительному снижению доставки О2 в ткани;
острая потеря крови в объеме > 15 % ОЦК или снижение уровня гемоглобина на 20 мг/дл и более в течение 24 часов;
уровень гемоглобина < 100 мг/дл при ожидаемой острой потере крови в объеме 15% ОЦК (при подготовке к хирургическому вмешательству).

Дозировка 10 мл/кг (максимально 15 мл/кг), в/в со скоростью 3-5 мл/кг/час (как правило трансфузия занимает от 2 до 4 часов).

1 доза – 250 мл, трансфузия более двух доз единовременно не рекомендована.

Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы являются:
снижение уровня тромбоцитов < 20 000/мкл в отсутствие активного кровотечения у клинически стабильного пациента.
уровень тромбоцитов < 50 000/мкл у пациента с признаками кровотечения, в условиях ДВС синдрома, при быстром падении уровня тромбоцитов в ОАК, при подготовке к инвазивным процедурам или после них (100000/мкл).
уровень тромбоцитов < 100 000/мкл в условиях активного жизнеугрожающего кровотечения (требующего трансфузии эритроцитарной массы, кровотечения во внутренне пространство, внутричерепное кровоизлияние, или в условиях высокого риска кровотечений).

Дозировка: 10 мл/кг, только от одного донора, в/в со скоростью 10/мл/кг/час Минимальное время введения – 30 мин.

Трансфузиологическая тактика[8]:
Гемотрансфузионная терапия[8]

1. С целью снижения иммуногенности, с целью профилактики посттрансфузионной реакции «трансплантат против хозяина» все компоненты крови переливаемые реципиентам гемопоэтических стволовых клеток, целесообразно подвергать гамма-облучению и трансфузировать с использованием антилейкоцитарных фильтров, фильтрованные (снижение количества лейкоцитов с целью уменьшения риска аллоиммунизации и вероятности передачи вирусных инфекций) препараты крови.
2. Препараты гранулоцитов подвергаются только облучению.
3. Трансплантат ТГСК не фильтруется и не облучается.
4. ЦМВ-серонегативные пациенты по возможности получают ЦМВ-серонегативные препараты крови (данная информация должна быть обязательно указана в заявке).
5. В случае несовпадения группы крови донора и реципиента по ABO-системе и Rh-фактору в период от проведения ТГСК до зафиксированного приживления и смены группы крови пациент получает трансфузионную терапию согласно схеме, приведенной ниже.

Групповая совместимость поддержка пациентов после ТГСК

Трансфузионная тактика для пациентов, различных с донорами костного мозга по системам АВО и Rh.

Трансфузионная тактика для пациентов, различных с донорами костного мозга по системам АВО и Rh:

Если донор D позитивен, а реципиент D негативен,

1. В дни с +1 по +28 дни следует использовать D-Neg-эритроконцентрат,
2. Со дня +29 — D-Pos-положительный эритроконцентрат.

Если донор D негативен, используется D-Neg-негативный эритроконцентрат.

При АВ0-несовместимости донора и реципиента перед миелоинфузией должна производиться очистка от донорских эритроцитов >98%.

Перед миелоинфузией следует использовать группу крови реципиента.

После миелоинфузии — продукты группы 0 (I) до тех пор, пока АВ0-антитела к донорскому АВ0-типу не перестанут выявляться и антиглобулиновый тест будет негативным.

Целью терапии должна быть гарантия достаточного локального и системного контроля.

Начиная со дня +60 проводится определение группы крови и Rh-фактора.

В случае обнаружения химеры трансфузионная тактика остается согласно приведенной выше таблице.

В ситуации смены группы крови на донорскую далее используются препараты крови донорской группы.

Показаниями к трансфузии эритроцитарной массы являются:

В качестве трансфузионной среды используются преимущественно отмытые эритроциты.

снижение уровня гемоглобина < 80 г/ли число эритроцитов менее 2,0 х 1012/л;
снижение уровня гемоглобина < 100 г/л в условиях активного кровотечения (продолжительное носовое кровотечение, геморрагический цистит, кровотечение из ЖКТ, легочный геморраж) или при подозрении на внутреннее кровотечение;
снижение уровня гемоглобина < 100 г/л у клинически нестабильного пациента (полиорганная недостаточность, шок, сепсис, кишечная РТПХ 4 ст);
снижение уровня гемоглобина < 100 г/л при сопутствующих сердечных, легочных или цереброваскулярных заболеваниях, которые приводят к значительному снижению доставки О2 в ткани;
острая потеря крови в объеме > 15 % ОЦК или снижение уровня гемоглобина на 20 мг/дл и более в течение 24 часов;
уровень гемоглобина < 100 г/л при ожидаемой острой потере крови в объеме 15% ОЦК (при подготовке к хирургическому вмешательству).

Дозировка 10 мл/кг (максимально 15 мл/кг), в/в со скоростью 3-5 мл/кг/час (как правило трансфузия занимает от 2 до 4 часов)

1 доза – 250 мл, трансфузия более двух доз единовременно не рекомендована.

Показаниями к трансфузии тромбоцитарной массы являются:

Используются тромбоциты, полученные от одного донора методом тромбоцитофереза:
снижение уровня тромбоцитов < 20 000/мкл в отсутствие активного кровотечения у клинически стабильного пациента;
уровень тромбоцитов < 50 000/мкл у пациента с признаками кровотечения, в условиях ДВС синдрома, при быстром падении уровня тромбоцитов в ОАК;
уровень тромбоцитов < 80 000/мкл при подготовке к инвазивным процедурам или после них (БАЛ, ФГДС или колоноскопия с биопсией);
уровень тромбоцитов < 100 000/мкл в условиях активного жизнеугрожающего кровотечения (требующего трансфузии эритроцитарной массы, кровотечения во внутренне пространство, внутричерепное кровоизлияние, или в условиях высокого риска кровотечений), при подготовке к выполнению биопсии печени.

Дозировка: 1 доза на 10 кг веса, желательно только от одного донора, в/в со скоростью 10/мл/кг/час Минимальное время введения – 30 мин. При наличии трансфузионных реакций в прошлом продолжительность трансфузии может быть медленной (вплоть до 4 часов).

Показания к трансфузии плазмы:
коагулопатия;
активное кровотечение;
массивная трансфузионная терапия.

Дозировка: 10 мл/кг, скорость введения – за 1-1,5 ч.

Премедикация:

Премедикация может быть назначена в случае первой в жизни трансфузии препарата крови, или в случае трансфузионного анамнеза с аллергическими реакциями на препараты крови.

дифенгидрамин в/в 1% раствор 0,5-1 мг/кг (максимально 50 мг) с промежутками между введениями не менее 4 часов;
клемастин в/в 1% раствор 0,1 мл/год жизни (максимально 2 мг);
дексаметазон в/в 0,15-0,2 мг/кг массы тела.

14. АНТИЭМЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Начинается за 30 минут до первого введения химиопрепарата. При необходимости продолжается 24-48 часов после последнего введения химипрепаратов. Антиэметическую терапию предпочтительно проводить препаратами блокаторами 5НТ3 рецепторов серотонина (Одансетрон, гранисетрон, трописетрон в рекомендованных дозировках. Их можно сочетать с глюкокортикоидами (дексаметазон).

Ондантсетрон при площади тела < 0,6 м2 назначают по 2 мг 3 раза в сутки, от 0,6 м2, до 1,2 м2- по 4 мг, более 1,2 м2 - по 8 мг 3 раза в сутки. Можно использовать другие антимиметики- китрил 1-3 мг/сут, навобан 1-5 мг\сут

Дексаметазон – 0,2 мг/кг – медленно струйно перед введением циклофосфамида + Н3-блокатор., или метилпреднизолон) для усиления противорвотного эффекта. Апрепитант или фосфапрепитант в возрастных дозировках.

При отсутствии блокаторов серотониновых рецепторов можно назначать нейролептики (аминазин, дроперидол, галоперидол) в сочетании с глюкокортикоидами.

15. ПРОФИЛАКТИКА ВЕНООККЛЮЗИОННОЙ БОЛЕЗНИ

Гепарин натрия из расчета 50-75-100-150 ед/кг/сутки (кроме апластической анемии и б-ни Фанкони) - постоянной суточной инфузией за 12 часов до начала кондиционирования постоянной 24 часовой в/в инфузией (или на 4 приема через 6 часов) с первого дня начала режима кондиционирования до дня +21 (+30) (в зависимости от клинической картины гепарин может быть отменен раньше или продолжен) или др.препараты для профилактики и лечения этих осложнений. В день проведения миелоинфузии инфузию гепарина натрия останавливают с -3 до + 3 часа. Гепарин натрия под контролем АПТВ 2 раза в неделю.

Урсофальк 10-15 мг/кг/сут - с I дня кондиционирования до +35, при гипербилирубинемии дольше.

16. ПРОФИЛАКТИКА ЯЗВЕННЫХ ПОРАЖЕНИЙ ЖЕЛУДКА И ПИЩЕВОДА

Блокаторы протонной помпы Омепразол, антациды алгелдрат+магния гидроксид. При отсутствии мукозита антациды отменяются.

17. ПОДДЕРЖАНИЕ УРОВНЯ ПАССИВНОГО ИММУНИТЕТА.

Иммуноглобулины в/венно: 100 мг/кг (500 мг/кг) со дня -10 каждую неделю до дня 100, при снижении уровня IgG ниже 5,0 г/л. Далее 1 раз в месяц в течении 3-6 месяцев после трансплантации

18. ПРОФИЛАКТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Морфин – 1.5 мг/кг в виде суточной инфузии.

Трамадол, парацетамол и др

19. ПРОФИЛАКТИКА ОСТЕОПОРОЗА

Препараты кальция. Ибандроновая кислота 1-4 мг/мес при приеме CsA (Такролимуса) и/или стероидов

20. ПРОФИЛАКТИКА ЦИТОЛИТИЧЕСКОЙ ГИПЕРУРИКЕМИИ

Аллопуринол - 10 мг/кг/сут в 2-3 приема в таблетках с первого дня кондиционирования до дня -2 включительно или Урикозим 1 амп/10 кг (кроме апластической анемии и б-ни Фанкони).

21. ПРОФИЛАКТИКА РЕАКЦИИ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»

1. Циклоспорин А - со дня -1 по 1-3 мг/кг/сут постоянной суточной инфузией. После приживления трансплантата, при отсутствии симптомов острой РТПХ, а также проявлений мукозита, осуществляется переход на пероральный прием ЦсА в суточной дозе в 2 раза больше последней внутривенной. Отмена ЦсА у больных, трансплантированных по поводу приобретенной апластической анемии при отсутствии симптомов хронической РТПХ рекомендуется через 12 месяцев после ТГСК. У больных с гемобластозами отмена ЦсА осуществляется при отсутствии хронической РТПХ и полном химеризме в костном мозге.

Дозирование Циклоспорина А:

Требуемая концентрация в крови:

при в/венном введении - 120-200 нг/мл, 300-500 нг/мл /с метабол./;

при приёме внутрь – на Т0 - 100-200 нг/мл, Т2 – 300-500 нг/мл;

при концентрации менее 100 нг/мл - осторожное повышение дозы при отсутствии токсичности;

при - 450-700 нг/мл - отмена вечернего приема, продолжить 70 % от дозы;

при - 700-1000 нг/мл - отмена вечерней дозы, продолжить 40 % от дозы;

более 1000 нг/мл - сутки пауза, начинать 40 % от дозы.

Токсичность:
при повышении креатинина более 50% - редукция дозы на 25%

(если креатинин не снизится - снизить еще на 25%);

при повышении более 100% - 50% редукция дозы

(более 200% - пауза 1-2 дня, далее 25-50% от дозы);

при повышении билирубина

более 34 ммоль/л - 30% редукция

более 85 ммоль/л - пауза 1-2 дня, затем 25-50% от дозы;

при появлении судорог - пауза в терапии.

2. Метотрексат в дозе 10 мг/м2 применяют в виде короткой в/в инфузии на дни +1,+3,+6, (+11 возможно отменить при токсических проявлениях).

При невозможности возобновления ЦсА после приживления трансплантата (главным образом, при нефротоксичности) профилактика проводится РТПХ метотрексатом в дозе 10 мг/м2 раз в неделю.

Кальция (натрия) фолинат №3, через 24 часа после метотрексата 30 мг/м2, (15мг/м2) в/в каждые 6 часов.

3. Метилпреднизолон внутривенно струйно в суточной дозе 0,5 мг/кг в течение 30 дней, начиная со дня +1.

4. Микофенолат мофетил 10 -30мг/кг/д

(возможна модификация схем)

5. Такролимус 0,02- 0,03 мг/кг/день (не более 2 мг/сутки)

Схема снижения и отмены метилпреднизолона

ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С ТРАНСПЛАНТАЦИЕЙ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК:

Осложнения раннего посттрансплантационного периода возникают в течение 100 дней после трансплантации: Токсические, иммунологические, инфекционные

1. Токсические осложнения ТГСК

А) Гематологическая токсичность:

Панцитопения (количество гранулоцитов в крови менее 0,5–10у/л, тромбоцитопения, анемия);

Б) Поражение ЖКТ:

Тошнота и рвота (химиорадиотерапия, амфотерицин В, циклоспорин, мукозит, интерстициальная РТПХ, гепатит, панкреатит, кишечные инфекции)

дисфагия (мукозит пищевода, кандида, рефлюкс, РТПХ, доксициклин)

болевой синдром (РТПХ, кишечные инфекции, ВОД, панкреатит, язва, геморрагический цистит, герпес зостер, псевдомембранозный колит)

диарея (химиорадиотерапия, РТПХ, кишечные инфекции, псевдомембранозный колит)

илеус (опиаты, сепсис, гипокалиемия, кишечные инфекции, панкреатит, пневмония, РТПХ)

кровотечение (эрозивный гастрит, язва желудочно-кишечного тракта, РТПХ, мукозит)

В) Геморрагический уретрит, цистит, пиелит, обтурация сгустками, обструктивная уропатия

Г) Почечная недостаточность (бусульфан, циклофосфамид, суммарная токсичность)

Д) Печеночная токсичность (бусульфан, мелфалан)

Е) Нейротоксичность (бусульфан, цитарабин)

Ж) Кардиотоксичность (этопозид, митоксантрон)

З) Поражение кожи и алопеция (бусульфан, циклофосфамид)

И) Метаболические нарушения

К) Эндотелиальное поражение (бусульфан, мелфалан):
Синдром Мошковиц
Венооклюзионная болезнь
Диффузные альвеолярные геморрагии
Синдром идиопатической пневмонии
Синдром повышенной капиллярной проницаемости

СИНДРОМЫ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

Вено-окклюзивная болезнь печени, синдром повышенной капиллярной проницаемости, синдром приживления, диффузные альвеолярные кровоизлияния, тромботическая микроангиопатия, идиопатическая пневмония и синдром полиорганной недостаточности.

1. Вено-окклюзивная болезнь печени (ВОБП)

Синдром обусловлен повреждением эндотелиальных клеток печени, синусоидов и гепатоцитов высокими дозами цитостатических препаратов.

Классическими признаками ВОБП являются гипербилирубинемия, болезненная гепатомегалия, асцитом, болями в эпигастральной области и правой половине живота и прибавка в весе, вызванная задержкой жидкости. При тяжелом течении болезни развиваются печеночная недостаточность (гепаторенальный синдром), тромбоцитопения, резистентная к переливанию тромбоцитной массы, печеночная энцефалопатия.

Возникает ВОБП чаще впервые 35-40 дней после ТГСК. Первые признаки веноокклюзионной болезни печени могут появиться на 10–14-й день после ТГСК. Различают классическую ВОБП, возникающую в первые 14 дней после ТГСК, позднюю ВОБП и ВОБП с полиорганной недостаточностью.

Согласно диагностическим критериям Центра Фреда Хатчинсона ВОБП диагностируется при наличии 2 и более из следующих признаков (в первые 20 дней после ТГСК): билирубин >20 мкмоль/л, гепатомегалия и/или боль в правом подреберье, прибавка в весе (>2-5% от базального уровня), асцит.

Лечение ВОБП главным образом симптоматическое и направлено на ограничение введения хлорида натрия, рестрикция жидкости, стимуляция диуреза, поддержание внутрисосудистого объема и почечной перфузии за счет альбумина, плазмаэкспандеров и трансфузий компонентов крови. Надежной специфической терапии ВОБП не существует, наиболее обнадеживающие результаты достигаются при применении дефибротида (20-40 мг/кг/сутки) и, в меньшей степени, рекомбинантного активатора тканевого плазминогена. При развитии выраженной портальной гипертензии может применяться трансвенозное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.

2. Синдром повышенной капиллярной проницаемости.

При данном осложнении эндотелиальное повреждение проявляется главным образом выходом интраваскулярной жидкости в интерстициальное пространство с развитием гиповолемии, тканевых отеков и органных повреждений. Проявляется в первые 15 дней после ТГСК и характеризуется тахикардией, артериальной гипотензией, почечной недостаточностью, гипоальбуминемией, прибавкой в весе, генерализованными отеками и выпотами в полости (асцит, плеврит, перикардит). Характерен плохой ответ на стимуляцию петлевыми диуретиками и непредсказуемая, чаще неудовлетворительная эффективность глюкокортикоидов. Имеет очень высокую летальность при прогрессировании.

К факторам риска относят использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), богатый химиотерапевтический анамнез перед ТГСК, неродственную ТГСК, наличие HLA-несовместимости. В терапии – ГКС, введение допамина в почечной дозе, рестрикция жидкости.

3. Синдром приживления (сверхострая РТПХ).

В патогенезе доминирует массивное высвобождение провоспалительных цитокинов тканями, поврежденными интенсивным кондиционированием и восстановлением нейтрофилов и лимфоцитов. Развивается в течение 72 часов от момента начала роста нейтрофилов, главными клиническими критериями являются высокая лихорадка неясной этиологии, резистентная к антибактериальной терапии, кожная сыпь, инфильтраты в легких или гипоксеми. Могут также отмечаться диарея, увеличение веса тела, нарушение функции печени, почек, центральной нервной системы. Характерно полное разрешение за 1-5 дней в более чем 80% случаев при раннем применении глюкокортикостероидов. Очевидно, что отличить этот синдром от острой РТПХ можно только ретроспективно.

4. Диффузные альвеолярные кровоизлияния (ДАК).

ДАК обычно развиваются в первые 30 дней после ТГСК и часто совпадают с восстановлением гемопоэза. Клиническая картина ДАК характеризуется быстрым развитием диспноэ, тахипноэ, непродуктивным кашлем, гипоксемией. На рентгенограмме выявляются очаговые или диффузные интерстициальные или альвеолярные инфильтраты в средних и нижних отделах легких. Типичным является падение гемоглобина, иногда с небольшим повышением уровня непрямого билирубина. Иногда наблюдается кровохаркание, а при выполнении бронхоскопии и бронхо-альвеолярного лаважа определяется геморрагическое отделяемое из дистальных отделов бронхиального дерева.

В лечении применяют высокие дозы кортикостероидов (до 30-50 мг/кг/сутки), рекомбинантный VIIа фактор, антагонисты TNF, однако прямая и атрибутивная летальность остаются высокими – 75% к 60-му дню.

5. Тромботическая микроангиопатия.

Тромботическая микроангиопатия включает в себя гемолитико-уремический синдром (ГУС) и тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (ТТП). В патогенезе преобладают генерализованная эндотелиальная дисфункция, внутрисосудистая активация тромбоцитов и формирование тромбоцитарных тромбов в микроциркуляции. Хотя частота развития синдрома после аллогенной ТГСК может достигать 7-15%, большинство случаев проявляется только лабораторными феноменами. Истинные, клинически распознаваемые ГУС и ТТП, встречаются существенно реже. Характерные клинические проявления: гемолитическая анемия микроангиопатического характера, тромбоцитопения, повышение потребности в трансфузиях, лихорадка неинфекционного генеза, почечная дисфункция, неврологические симптомы (кортикальная слепота, судороги).

Факторами риска развития тромботической микроангиопатиии являются тотальное облучение тела, применение ингибиторов кальциневрина, аллогенная неродственная ТГСК, антигенные расхождения HLA донора и реципиента, РТПХ, ЦМВ/грибковая инфекция.

В лечении принципиально важно прекратить прием ингибиторов кальциневрина (циклоспорин, такролимус) как провоцирующих данное осложнение факторов. Прогноз тромботической микроангиопатии хороший, только если она индуцирована ингибиторами кальциневрина. Во всех остальных ситуациях – прогноз плохой, несмотря на любую терапию, в том числе с применением плазмообмена, столь эффективного в лечении ТТП, вызванной антителами к ADAMTS 13.

6. Синдром идиопатической пневмонии.

Идиопатическая пневмония (ИП) определяется как интерстициальная пневмония без обнаружения патогена. Обсуждается роль токсического поражения легочного эпителия и эндотелия ионизирующим облучением и высокими дозами алкилирующих агентов и иммунного повреждения, опосредованного воспалительными цитокинами. Встречается в 10-20% случаев после аллогенной ТГСК. Типичен дебют ИП около +21 дня в виде лихорадки, непродуктивного кашля, тахипноэ, гипоксемии; при рентгенологическом исследовании обнаруживаются диффузные альвеолярные или интерстициальные инфильтраты в легких. Специфического лечения не существует, обсуждается эффективность кортикостероидов и антител к TNF-α. Летальность достигает 50-70%.

7. Полиорганная недостаточность.

Является финальной стадией прогрессирования всех вышеописанных синдромов. Характеризуется двумя и более критериями из нижеследующих: нарушение функции центральной нервной системы, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, печеночная недостаточность. Данный синдром нередко является необратимым.

есмотря на многообразие клинических проявлений синдромов эндотелиального повреждения, патогенетические основы их развития являются едиными. Более того, зачастую в реальной практике клинические черты вышеописанных синдромов развиваются либо одновременно, либо с «перекрестом» без возможности их четкого разграничения.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ЦИСТИТ

Частое осложнение ТГСК. Может существенно удлинить госпитализацию и в ряде случаев привести к летальному исходу.

Имеет спектр проявлений от микроскопической гематурии до выраженного кровотечения из моче-выводящих путей с формированием обструктивной почечной недостаточности.

Встречаемость выраженного геморргического цистита (ГЦ) составляет около 3-4%.

Ранее ГЦ всегда ассоциировали с применением циклофосфамида в кондиционировании. Акролеин, метаболит циклофосфамида, токсичен для уротелия моче-выводящих путей, особенно для слизистой мочевого пузыря. Лучевая терапия также влияет на развитие данного осложнения. Позднее развитие ГЦ обычно ассоциировано с вирусными инфекциями, поражающими моче-выделительный тракт, наиболее частые из которых полиома-вирусы – BK или JC, реже аденовирус и очень редко цитомегаловирус.

Клинические проявления

Боль в нижней трети живота или над лоном, дизурия, гематурия, учащение мочеиспусканий, редко – обструкция моче-выводящих путей, гидронефроз и острая почечная недостаточность.

Стадирование ГЦ

1 Микроскопическая гематурия

2 Макроскопическая гематурия

3 Гематурия со сгустками

4 Гематурия со сгустками и нарушением функции почек вторично к обструкции уринарного тракта

Диагностика

ГЦ должен быть заподозрен у любого реципиента ТГСК при развитии гематурии. Дифференциальная диагностика проводится с инфекцией моче-выводящих путей, тромбоцитопенией, коагулопатией и менструацией.

Образцы мочи должны быть направлены на микроскопию, посев и вирусологическое исследование (включающее ПЦР-диагностику BK, JC, аденовируса и цитомегаловируса). УЗИ мочевого пузыря может показать утолщение его стенок, присутствие сгустков в просвете и снижение его накопительной способности.

Лечение

Основная задача – осуществить активное промывание слизистой мочевого пузыря за счет гипергидратации и форсированного диуреза.

Гипергидратация:

Инфузия в/в объемом не менее 3л/м2/сутки

Форсированный диурез:

Фуросемид в дозе 0.5-1.0 мг/кг в/в под контролем отрицательного водного баланса и мониторинга веса.

Консультация уролога для пациентов, которые не отвечают на вышеперечисленные мероприятия.
Возможно использование эстрогенов (премарин).
Катетеризация мочевого пузыря для осуществления постоянной ирригации и/или для эвакуации сгустков.
Трансфузии эритромассы для поддержания уровня гемоглобина >80 г/л.
Трансфузии тромбоконцентрата для поддержания уровня тромбоцитов >50 x 109/L
Обезболивание с целью облегчить боли в области мочевого пузыря (спазмолитики, промедол, при налии мочвого катетера – морфин)
Редукция ИСТ при выраженном или повторном ГЦ, особенно позднем, вызванном вирусной инфекцией
В тяжелых случаях – цистоскопия с эвакуацией сгустков, редко - цистостомия.
Необходимо избегать использования препаратов транексамовой кислоты, так как они могут привести к фиксации сгустков и обструкции мочеточников.

Некоторую эффективность могут продемонстрировать гипербарическая оксигенация, простагландин Е2, интравезикулярное введение простагландина, формалина.

Геморагический цистит, вызванный циклофосфамидом

Профилактика - введение циклофосфамида обязательно сопровождается месной и гипергидратацией.

Лечение:

Чаще возникает во время или вскоре после инфузии циклофосфамида. Необходима гидратация 3 л/м2/сутки.

Если гематурия развивается на фоне введения месны, возможно дополнительное введение месны из рассчета 25% от суточной дозы, далее ежедневно доза месны повышается на 25%.

Вирус-ассоциированный ГЦ

Обычно возникает через 1-3 мес после ТГСК.

В лечении используются общие принципы.

Для ГЦ 3-4 ст и документированном наличии BK или аденовируса, или при общем нарушенном соматическом состоянии, потребности в трансфузиях, воможно использование низких доз цидофовира дополнительно к другим мероприятиям.

ФЕБРИЛЬНАЯ НЕЙТРОПЕНИЯ

Пациенты с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 1000/мкл) могут развить бактериальные инфекции, иногда стремительно прогрессирующие за часы и приводящие к развитию септического шока, полиорганной недостаточности и смерти, особенно если они вызваны Грам-отрицательными бактериями. Поэтому чрезвычайно важно как можно более раннее назначение высоких доз антибиотиков широкого спектра действия (ШСД) при малейшем подозрении на инфекцию.

Фебрильная нейтропения – подъем температуры более 38 гр С 2 р с интервалом в 2 часа или 38,5 гр С и выше однократно у пациента с нейтропенией. Если у пациента с нейтропений температура менее 38 гр С, следует все равно заподозрить сепсис, если больной иммунокомпромитированный, температура более 37 гр С, повышен СРБ, пациент получает кортикостероиды или НПВС, имеет гипотензию, тахикардию или респираторный дистресс.

Всем пациентам в нейтропении, имеющим лихорадку, необходимо выполнить следующее:
собрать подробный анамнез
выполнить тщательное физикальное исследование, обращая особенное внимание на кожу в области выхода ЦВК, складки кожи, полость рта, ротоглотку, область промежности и легкие
ежедневно осуществлять гемокультуры из ЦВК и желательно из периферической вены
полный общий анализ крови с формулой и расширенную биохимию с СРБ
исследование мочи
рентген грудной клетки при респираторных симптомах
анализ PCR на вирусы крови (ЦМВ, ЭБВ, АДВ)
аспират или мазок из носоглотки при респираторных симптомах
КТ легких (если лихорадка продолжается более 4-5 дней, перед модификацией противогрибковой терапии)
УЗИ брюшой полости (при лихорадке более 4-5 дней)
другие исследования в зависимости от клинической ситуации

При назначении инициального антибиотика необходимо учитывать следующее:
предыдущие результаты гемокультур, посева мочи, стула и пр.
предыдущие использованные у пациента в/в или пероральные антибиотики
аллергию на лекарственные препараты
состояние функции почек и печени
желательно - результаты скрининга на мутацию A1555G (непереносимость аминогликозидов)

Эмпирическая терапия антибиотиками; Препараты первой линии зависят от центра и эпидемиологической ситуации:

Пиперациллин/тазобактам
Aмикацин
Ванкомицин или тейкопланин – можно добавить при подозрении на катетерную инфекцию.
При аллергии на пенициллиновый ряд – фторхинолоны. При мутации в гене A1555G амикацин можно заменить на в/в ципрофлоксацин.

Для пациентов в септическом шоке, с позитивными гемокультурами, необходимо рассмотреть вопрос об удалении ЦВК.

Если не происходит улучшения состояния через 48 час от начала а/б терапии препаратами первой линии, пациент продолжает лихорадить выше 38 гр С, к тазоцину и амикацину добавляют ванкомицин.

Если лихорадка сохраняется 4 дня и более, надо выполнить КТ грудной клетки, УЗИ брюшной полости и малого таза и сразу начать противогрибковую терапию (например, каспофунгин 70 мг/м2 первая доза, далее 50 мг/м2, или Амфотерицин В липосомальный в дозе 3 мг/кг/сутки), продолжая пероральную профилактику. При радиологических признаках грибковой инфекции проводится комбинированная противогрибковая терапия Амфотерицин В липосомальный и эхинокандинами (каспофунгином или микафунгином) в/в. Если признаков грибковой инфекции не обнаружено, введение Амфотерицина В липосомального останавливают.

Дополнительно к этому, при сохранении лихорадки 4 дня и более тазоцин эмпирически меняют на меронем.

Кроме того учитывают все позитивные гемокультуры и соответственно модифицируют а/б согласно спектру чувствительности микроорганизмов.

При всех бактериемиях длительность а/б терапии должна составлять не менее 10 дней (для Staph. аureus минимум 14 дней). Всем больным с доказанной бактериемией необходимо выполнять посевы крови 2 р в неделю. Если гемокультура остается позитивной, при соответствующей чувствительности ЦВК закрывают «замком» с ванкомицином либо ЦВК удаляют.

Если гемокультуры негативны, а/б терапию рекомендуется продолжить минимум 5 дней и не менее 48 часов от момента, когда пациент станет афебрильным.

Пациентам с грибковыми инфекциями в нейтропении также рекомендуется применять трансфузии донорских гранулоцитов.

Поддерживающая терапия включает в себя ежедневный мониторинг функции почек, электролитов, инфузионную терапию для поддержания должного объема циркулирующей крови. При персистенции лихорадки необходимо увеличивать объем инфузии с учетом потерь жидкости путем перспирации. Нарушение функции почек требует пересмотра доз или отмены всех потенциально нефротоксичных препаратов.

Пациенты с фебрильной нейтропенией всегда должны получать а/б широкого спектра действия в дополнение к специфическому антибиотику, подобранному по чувствительности микроорганизмов.

При инфекциях полости рта, зубов, промежности обязательно назначение метронидозола в/в. При подозрении на клостидиальный колит метронидазол желателен в пероральной форме.

Для пациентов после алло ТГСК обсуждается:

Через 48 час лихорадки даже в отсутствии доказательств катетерной и/или стафилококковой инфекции – добавить к терапии ванкомицин.

При позитивных гемокультурах длительность в/в терапии антибиотиками – минимум 10 дней.

Иммунологические осложнения ТГСК.

Наиболее тяжелым осложнением и одной из основных причин смерти больных после аллогенной трансплантации является острая РТПХ, частота возникновения которой достигает 30% при родственных ТГСК и 80% при использовании неродственного совместимого донора. В основе патогенеза этого осложнения лежит отсутствие полной совместимости клеток донора и реципиента по HLA-системе и реакция зрелых донорских Т-лимфоцитов на клетки реципиента. В зависимости от интенсивности клинических проявлений различают I, II, III и IV степени острой РТПХ. Клинические стадии и степени острой РТПХ представлены в таблицах.

ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ РТПХ

Одним из важнейших осложнений трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) является реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ) - следствие иммунологического конфликта между зрелыми донорскими Т лимфоцитами и антиген-презентирующими клетками (АПК) реципиента.

Несмотря на профилактику, распространенность легкой РТПХ составляет около 30-40%, а среднетяжелой - 10-20%. В настоящее время различают 4 категории РТПХ (таблица 1):. классическую, персистирующую, хроническую, синдром перекреста острой и хронической.

1) классическая острая РТПХ (пятнисто-папулезная сыпь, тошнота, рвота, анорексия, профузная диарея, илеус, холестатический гепатит), возникающая в течение 100 дней после трансплантации или инфузии донорских лимфоцитов; 2) персистирующая, возобновляющаяся или поздняя острая РТПХ – признаки классической острой РТПХ без отличительных симптомов хронической в течение 100 дней после трансплантации или инфузии донорских лимфоцитов (часто наблюдается при отмене иммуносупрессивной терапии); 3) синдром перекреста острой и хронической РТПХ (манифестация и той, и другой); 4) хроническая РТПХ.

Таблица 1. Классификация острой и хронической РТПХ

В течение 100 дней после трансплантации или инфузии донорских лимфоцитов у реципиента может развиться острая РТПХ, которая может проявляться в виде поражения кожи, желудочно-кишечного тракта и печени. Выделяют 4 степени острой РТПХ.

ОСТРАЯ РЕАКЦИЯ «ТРАНСПЛАНТАТ ПРОТИВ ХОЗЯИНА»acuteGVHD

оРТПХ развивается, как правило, в период, начинающийся за 1-2 дня до начала подъема лейкоцитов и заканчивающийся днем +100.

Классификация и критерии стадирования острой РТПХ представлены в таблицах 2 и 3.

Таблица 2. Клиническое определение степени острой РТПХ.

Таблица 3. Клиническое стадирование острой РТПХ*.

(*См. таблицу 2)

Таблица 4 . Клиническое стадирование острой РТПХ

Таблица 5. Степени органного поражения при острой РТПХacuteGVHD

К проявлениям острой РТПХ относят снижение аппетита, тошнота и рвота (подтверждение биопсией при эндоскопии).

Таблица 6. КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЕ ОСТРОЙ РТПХ

Диагностика РТПХ

Кожа: проведение биопсии (гистологическое, иммуногистологическое, вирусологическое, бактериологическое исследования)

ЖКТ: проведение эндоскопии, биопсии (гистологическое, иммуногистологическое, вирусологическое, бактериологическое исследования) при диагностике 2 и более степени поражения ЖКТ при сохранения клинических проявлений более 1 недели

Печень: проведение биопсии печени (гистологическое, иммуногистологическое, вирусологическое, бактериологическое исследования) при отсутствии эффекта от проводимой терапии более 1 месяца по решению консилиума

Реакция отторжения (неприживления) трансплантата.

Эта реакция сопровождается развитием признаков аплазии КМ и периферической панцитопении. Вероятность ее значительно (до 20%) возрастает у больных АА, особенно при признаках аллоиммунизации множественными гемотрансфузиями, полученными до трансплантации, а также у реципиентов КМ с предварительным «истощением» Т-лимфоцитов или от частично совместимого донора.

Рекомендации по правилам протокола ведения пациентов после ТГСК:

I. Профилактика РТПХ

Несмотря на профилактические меры по предупреждению возникновения РТПХ (селекция максимально совместимых доноров, использование иммуносупрессивных препаратов в кондиционировании), проблема профилактики и лечения РТПХ остается серьезной. Наиболее часто международный используемый протокол для профилактики РТПХ состоит из ассоциации СsA или такролимуса и МТХ/или ММФ.

СsA может быть заменен в индивидуальном порядке на метилпреднизолон или др. иммуносупресивный препарат в случае противопоказаний к приему СsA (почечная токсичность, циклоспориновая нейротоксичность).

Все коррекции терапии проводятся только после консультации врача отделения ТГСК. Назначение и коррекция терапии проводится врачом трансплантологом клиники, где была проведена ТГСК.

С пациентами и их родственниками проводятся беседы о необходимости соблюдения гигиенических требований, ограничение контактов, использование маски, избегания инсоляций (применение кремов с УФО-фильтрами, солнцезащитных очков), правильного питания (исключаются орехи, мороженое, бобовые, свежие овощи и фрукты, специи, копчености, соления, сметану, сливочное масло, морепродукты, чай в пакетиках, цитрусовые и т. д) (таблица 1).

1. «Золотой стандарт» профилактики РТПХ

СsA 3 мг/кг/день со дня –1 до дня +30 в/в, далее перорально до дня +180

Програф 0,02.мг/кг/стуки

МТХ 15 мг/м2 на день +1, 10 мг/м2 на дни +3, +6, +11

2. Модификации (см. режимы кондиционирования):

Лечение острой РТПХ:

Лечение РТПХ основано на использовании кортикостероидов в ассоциации с циклоспорином и ММФ. В качестве альтернативной терапии могут быть применены препараты: такролимус, сиролимус. В качестве терапии 3-й линии выступают циклофосфамид, антитимоцитарный глобулин, антитела к CD52, антитела к рецепторам IL-2 (даклизумаб), антитела к фактору некроза опухоли альфа (инфликсимаб, этанерцепт).

Стадия I-II - ЦсА + Преднизолон 2мг/кг с 50% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе.

Стадия >II - ЦсА + Преднизолон 5мг/кг с 40% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе. При неполном ответе или при прогрессировании через 3 дня назначается АТГ 1,5 флакона на 10 кг 3 дня (если лимфоциты >10%)

Острая РТПХ является лишь частью иммунного ответа на введение реципиенту донорских клеток, другая его составляющая — реакция «трансплантат против лейкоза», которая развивается одновременно с острой РТПХ. Поэтому развитие острой РТПХ I–II ст. желательно, поскольку либо не требует специального лечения, либо находится под медикаментозным контролем. В то же время появление острой РТПХ III и IV ст. крайне опасно, так как терапия этого состояния часто бывает безуспешной, смертность достигает 80–100 %.

Первая линия:
преднизолон 2-5 мг/кг 3 дня (далее в зависимости от ответа)
поддержание CsA - концентрации 220-250нг/мл при парантеральном введении и 120-150 нг/мл при пероральном введении

Дополнительно:
при диагностике кишечной РТПХ: только парентеральное введение CsA, сандостатин 0,05-0,1 мг/кг/час в течение 3 дней (далее в зависимости от эффекта)
при диагностике печеночной РТПХ: урсофальк 14мг/кг, гептрал

Вторая линия:
такролимус (вместо CsA) 0,015-0,05 мг/кг с концентрацией 12-18 нг/мл
увеличение дозы ММФ до 45-50 мг/кг (мах – 60 мг/кг)
при прогрессии кишечной РТПХ – инфликсимаб 10мг/кг/нед (будесонид 9мг/сутки)
экстракорпоральный фотоферез*

Третья линия (экспериментальная):
пульс-терапия метилпреднизолоном (10-30 мг/кг/сутки введение 3-5 дней)
сиролимус не более 4 мг/сутки
метотрексат 10мг/м2/нед (у пациентов с анемией Фанкони – 5мг/м2/нед)
этанерсепт 16 мг/м2 (не более 50мг) 2 раза в неделю
мезенхимальные стволовые клетки 1-2 млн/кг еженедельно
моноклональнгые антитела (даклизумаб 1 мг/кг или базиликсимаб в дозе 20 мг/сутки 2 дня, далее еженедельно; алемтузумаб (курсовая доза - 0,6мг/кг) / АТГ-Л (курсовая доза - 160мг/кг) / АТГ-К (курсовая доза 12,5 мг/кг).
циклофосфамид 20мг/кг/нед
ТЛО (total lymphoid irradiation) 2 Гр

При трансплантациях от родственного донора: СsA на –1 день в дозе 1 мг/кг, если у пациента злокачественное заболевание, и 3 мг/кг у реципиентов с незлокачественным заболеванием в/в суточной инфузией. Как только становится возможным пероральный прием, CsA назначается внутрь в дозе, в 2 раза больше внутривенной. Дальнейший прием и дозы CsA варьируют в зависимости от проявлений почечной токсичности препарата и его концентрации в крови пациента. С + 100-го дня при отсутствии РТПХ производится редукция дозы CsA на 10-20% в неделю до полной отмены. У больных с незлокачественным заболеванием – прием пролонгируется до + 180 дня. При трансплантациях от неродственного донора – вместо циклоспорина А используется такролимус в дозе 0,015 мг/кг/сутки суточной инфузией (не более 2 мг/сутки) с дальнейшим переходом на пероральный прием и варьированием дозы в зависимости от концентрации препарата в сыворотке крови.

Микофенолата мофетил со дня +1 в дозе 30 мг/кг/сутки за три приема до дня +60 (при злокачественном заболевании – до дня +30) в случае отсутствия проявлений острой РТПХ.

При невозможности перорального приема ММФ используется МТХ в дозе 10 м/м2 на дни +1, +3, +6. С целью уменьшения токсических эффектов препарата через 24 часа назначается фолиевая кислота в дозе 15 (30) мг/м2 однократно.

При аллогенной ТГСК от HLA-совместимого неродственного донора (высокий риск РТПХ, не требуется РТПЛ - эффект) в дополнение к вышеописанному режиму используется антитимоцитарный глобулин (АТГ) в составе режима кондиционирования.

При неродственной трансплантации с повышенным риском РТПХ (1-2 мисматча) альтернативным подходом является проведение частичной Т-деплеции (позитивная CD34 селекция 1/3 трасплантата, с ограничением дозы CD3 не более 1х105/кг реципиента). Возможно проведение негативной СD3,CD19 селекции.

При гаплоидентичной трансплантации используется Т-деплеция (позитивная CD34 селекция, с ограничением дозы CD3 не более 5х104/кг реципиента). В настоящее время способ деплеции универсальный - TCRab и CD19 клеточная деплеция.

Циклоспорин может быть заменен в индивидуальном порядке на солумедрол в дозе 1-2 мг/кг в случае противопоказаний к приему циклоспорина (почечная токсичность, циклоспориновая нейротоксичность).

Несмотря на профилактические меры по предупреждению возникновения РТПХ (селекция максимально совместимых доноров, использование иммуносупрессивных препаратов в кондиционировании, Т-деплеция, деконтаминация пациента), проблема профилактики и лечения РТПХ остается серьезной и до сих пор неразрешимой. Наиболее часто международно используемый протокол включает в себя назначение циклоспорина А со дня –1 в дозе 3 мг/кг и короткого курса метотрексата на +1 день в дозе 15 мг/м2, далее на +3, +6, +11 дни в дозе 10 мг/м2. В случае немиелоаблативных трасплантаций, основной целью которых является индукция реакции «трансплантат против лейкемии или опухоли», профилактика РТПХ состоит из ассоциации циклоспорина А или такролимуса (с –1 дня) и МТХ/или ММФ с +1 дня.

При наличии клинически значимой РТПХ – достижение терапевтического уровня CsA + преднизолон (метилпреднизолон) в дозе 1 мг/кг (кожная форма II степени) или 2 мг/кг (изолированная кишечная, печеночная форма либо кожная форма Ш степени и более, во всех случаях II стадии и более) в сутки за три введения – терапию продолжить на протяжении 14 дней. Далее в случае отсутствия новых признаков РТПХ и прогрессирования прежних проявлений – постепенное снижение дозы (на 20% от инициальной дозы в неделю). Редукция дозы производится на 0,2 мг/кг за 5 дней, при достижении дозы 15 мг/сутки возможен переход на альтернирующий прием (кроме детей с весом менее 15 кг). При очень яркой манифестации клинических проявлений допустимо первоначальное использование дозы стероидов 5 мг/кг на протяжении первых 24-48 часов с быстрым уходом на 2 мг/кг/сутки.

В случае ухудшения на протяжении трех дней либо отсутствия улучшения после семи дней терапии: при наличии незлокачественной гемопатии либо в случае трансплантации от неродственного донора: к терапии целесообразно добавить микофенолата мофетил - ММФ в дозе 40 мг/кг/сутки (либо продолжить, но в увеличенной дозе – максимально 60 мг/кг/сутки), произвести замену циклоспорина А на такролимус (дозы 0,015-0,05 мг/кг/сутки). При признаках кишечной острой РТПХ – этанерцепт в дозе 0,8 мг/кг п/к болюсно, далее 0,4 мг/кг 2 р в неделю п/к (минимум 8 введений) или инфликсимаб 10 мг/кг болюсно (далее при сохранении симптомов еженедельные введения по 5 мг/кг); при злокачественном заболевании и необходимости получения РТПЛ - эффекта: в случае стабильного течения и отсутствия прогрессирования симптоматики допустима выжидательная тактика, при ухудшении клинической ситуации – ММФ 40-60 мг/кг/сутки, если больной уже получает ММФ (не толерирует CsA) – еженедельная терапия энбрелом в дозе 0,8 мг/кг, даклизумабом (зенапакс) 1 мг/кг либо базиликсимабом в дозе 20 мг/сутки 2 последовательных дня (далее повторить введение через 7 дней в случае персистенции симптомов).

При отсутствии ответа на протяжении 7 дней рассмотреть вопрос о целесообразности присоединия к терапии сиролимуса в дозе, не превышающей 4 мг/сутки (при совместном применении с такролимусом – 50% дозы, тщательный мониторинг концентраций обоих препаратов и почечной функции!). Если у пациента выраженное поражение кожных покровов рассматривается вопрос о введение циклофосфамида в дозе 50 мг/кг 2 дня подряд.

В ситуации рефрактерного течения острой РТПХ (отсутствие ответа на протяжении 7 дней комбинированной терапии (СsA/такролимус, стероиды 2 мг/кг, ММФ, сиролимус, даклизумаб, инфликсимаб, базиликсимаб) индивидуально решается вопрос о проведении пульс-терапии метилпреднизолоном (10-30 мг/кг/сутки за одно введение 3-5 дней), либо курса алемтузумаба (0,2 мг/кг/сутки – 3 дня с последующим повторением курса с интервалом в 1 неделю), либо курса АТГ: АТГ-Л в дозе 15-30 мг/кг/сутки на протяжении пяти дней (курсовая доза 160 мг/кг) либо АТГ-К в курсовой дозе 12,5 мг/кг. Курсы алемтузумаба допустимо повторять каждые 2 месяца, максимальное количество курсов ATГ – двухкратное. Ответ допустимо ожидать на протяжении максимум 7 дней от окончания иммуносупрессивной терапии алемтузумаба или АТГ.

При дальнейшем прогрессировании острой РТПХ - экспериментальная терапия (например, иммунотерапия антителами к Т-лимфоцитам (визилизумаб).

Для ряда больных с достаточным количеством лейкоцитов эффективно использование экстракорпорального фотофереза.

NB! Переход к терапии 3-й и 4-й линии должен производится при наличии гистологического подтверждения острой РТПХ и абсолютном исключении вирусного поражения кишечника и печени (исследование стула, микроскопия слизистой, PCR биоптатов на CMV, ADV, семейство герпесов).

Осложнения позднего посттрансплантационного периода возникают позднее 100 дней после ТГСК.

Хроническая РТПХ.

Развитие хронической РТПХ наблюдается в 33% случаев после аллогенной трансплантации от совместимого по HLA-системе донора и может быть продолжением острой РТПХ или возникнуть самостоятельно. Хроническая РТПХ проявляется склеротическими изменениями кожи, эритродермией, депигментацией или гиперпигментацией, алопецией, поражением желудочно-кишечного тракта, печени, суставов, мышц, глаз, легких, атрофией лимфоидных органов. В зависимости от степени вовлечения в процесс кожи и печени выделяют ограниченную, распространенную формы хронической РТПХ. При постановке диагноза хронической РТПХ требуется наличие минимум одного диагностического проявления либо одной отличительной манифестации, которая должна быть подтвержденной биопсией, лабораторными тестами или рентгенологическим исследованием

Клиника хронической РТПХ

Прогностически неблагоприятные признаки

Тромбоцитопения < 100тыс/мкл
Снижение веса > 10%
Вовлечение более 50% кожи
Наличие лихеноидов
Прогрессирование из острой РТПХ

Диагноз хронической РТПХ требует наличия минимум одной диагностической манифестации либо одного отличительного проявления с подтверждением биопсией, лабораторными тестами или рентгенологическим исследованием (табл. 7).

Таблица 7. Характерные признаки и диагностические критерии хронической РТПХ.

Различают незначительную, умеренную и выраженную хроническую РТПХ (табл. 3). Незначительная – вовлечение 1-2 органов или локализаций (кроме легких), без клинически значимого функционального нарушения (максимально 1 балл во всех пораженных органах). Умеренная – вовлечение по меньшей мере одного органа или участка с клинически значимой, но не обширной дисфункцией (максимально 2 балла), либо 3-х и более органов без нарушения клинической функции (максимально 1 балл в каждом органе). Выраженная – значительная дисфункция (3 балла в каждом органе), либо поражение легких (2 балла и более).

Профилактика у реципиентов ГСК, в пост трансплантационном периоде, является более предпочтительной, чем лечение развившихся отдаленных, грозных осложнений. Усилия по улучшению качества жизни пациентов после ТГСК остаются важной задачей направленой на предотвращение РТПХ, рецидивирующих, персистирующих или прогрессирующих инфекций, которые могут привести к нарушению функций различных органов и систем человека.

Таблица 3. Шкальная оценка органного поражения при хронической РТПХ