Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «19» апреля 2019 года

Протокол №63

Функциональная диспепсия (ФД), согласно Римским критериям IV – это комплекс жалоб, включающих в себя боли и чувство жжения в подложечной области, ощущение переполнения в эпигастрии после еды и раннее насыщение, которые отмечаются у больного в течение 3 последних месяцев (при их общей продолжительности не менее 6 месяцев) и которые не могут быть объяснены органическими заболеваниями (таблица 3, рисунок 1) [1, 2].

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – это рецидивирующее функциональное кишечное расстройство, характеризующееся болями в животе, нарушением стула в отсутствии определяемых органических причин (таблица 4, рисунок 2).

ФД и СРК диагностируются в том случае, когда рутинные исследования, включая эндоскопию, не обнаруживают структурных или биохимических нарушений [3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Функциональные гастроинтестинальные расстройства

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: гастроэнтерологи, терапевты, врачи общей практики.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности

Современная Римская классификация ФГИР построена по анатомическому принципу, позволяющему в большинстве случаев связать диагноз с определенным органом, а также основана на оценке симптомов (таблица 1).

Таблица 1. Функциональные желудочно-кишечные расстройства согласно Римским критериям IV

Классификация Функциональной диспепсии. Согласно Римским критериям IV выделяют следующие подтипы (два различных синдрома):

синдром боли в эпигастрии (СБЭ): периодические жжение или боли в эпигастрии не реже 1 раза в неделю. Боль связана/купируется приемом пищи (но критерии не должны соответствовать синдрому Билиарной боли)
постпрандиальный дистресс синдром (ППДС) - чаще 3 раз в неделю после еды при приеме пищи в обычном объеме возникает чувство переполнения желудка или раннее насыщение.

СБЭ и ППДС могут сочетаться друг с другом, а также с такими симптомами, как отрыжка и тошнота.

Синдром раздраженного кишечника может быть классифицирован на основании характеристик стула пациента, описанных Бристольской Шкалой Стула (таблица 2) [24]:

- СРК с преобладанием запоров (СРК-З):
Твердый стул > 25% времени и жидкий стул < 25% времени
До одной трети случаев СРК
Чаще у женщин.
СРК с преобладанием диареи (СРК-Д):
Жидкий стул > 25% времени и твердый стул < 25% времени
До одной трети случаев СРК
Чаще у мужчин
Смешанный вариант СРК (СРК-М):
Твердый и жидкий стул > 25% времени
От трети до половины случаев СРК

Таблица 2. Бристольская шкала формы кала

Необходимо помнить, что:
Пациенты часто переходят из одного из этих подтипов в другой.
Пациенты с СРК часто неверно интерпретируют симптомы диареи и запора. Таким образом, многие пациенты с СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частый оформленный стул, и, в той же самой популяции пациентов, «запор» может означать любую из множества жалоб, связанных с натужной дефекацией, а не с редкой деятельностью кишечника.
В дополнение к этому, деятельность кишечника должна оцениваться без применения антидиарейных или слабительных препаратов [20].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии для постановки диагноза

Жалобы, предъявляемые пациентами с ФД, представлены в таблице 3.

Таблица 3. Симптомы Функциональной диспепсии

Для облегчения описания симптомов диспепсии могут быть использованы пиктограммы (рисунок 1)

Рисунок 1. Пиктограммы, описывающие основные симптомы при ФД (адаптировано с J.Tack, 2014 [5])

Схема 1. Алгоритм ведения ФД [10]

Жалобы, которые предъявляют пациенты с СРК оцениваются в соответствии с Римскими IV критериями*, на основании рецидивирующей абдоминальной боли, в среднем, не менее 1 дня в неделю за последние 3 месяца, ассоциированной с ≥ 2 критериями:

связь с актом дефекации.
изменение частоты стула
изменение формы стула

Симптомы беспокоят последние три месяца, при общей продолжительности не менее 6 месяцев до постановки диагноза

Таблица 4. Симптомы синдрома раздраженного кишечника

Другие абдоминальные симптомы (рисунок 2) также могут беспокоить пациентов с СРК. Перехлест с функциональными гастроинтестинальными заболеваниями также свидетельствуют о возможном диагнозе СРК.

Рисунок 2. Абдоминальные и внеабдоминальные симптомы синдрома раздраженного кишечника [23]

Физикальное обследование

1. Физикальное обследование пациентов с ФД:

обложенность языка;
болезненность при пальпации в эпигастрии, в области пупка и пилородуоденальной зоне, правом подреберье, левом подреберье;
отсутствие симптомов «тревоги» (необъяснимая потеря массы тела, повторяющаяся рвота, прогрессирующая дисфагия, кровотечения из ЖКТ);
синдром вегетативной дистонии (гипергидроз ладони и стоп, стойкий красный дермографизм, артериальная гипотензия).

2. Физикальное обследование пациентов с СРК должно обязательно включать осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки:

Общий осмотр выполняется для выявления признаков системного заболевания;
Исследование брюшной полости: осмотр, пальпация, аускультация;
Исследование перианальной области;
Пальцевое ректальное исследование.

Оценка психологических нарушений и социального стресса

1. Психологическая оценка пациентов с ФД. В патогенезе диспепсии большое значение придается стрессу и тревожности, которые могут являться как причинным фактором, так и коморбидным состоянием. Многие пациенты активно сообщают об ухудшении симптомов на фоне повышения тревожности, усиления психоэмоциональной нагрузки или ухудшения настроения.

Для диагностики психологических нарушений рекомендована шкала тяжести функциональных расстройств (рисунок 3). Использование данных психометрических опросников позволяет обосновать наличие психологических нарушений и в соответствии с этим выбрать тактику их коррекции [6, 7]. Следует помнить, что отдельные категории пациентов, в том числе пациенты с нервной анорексией, могут оправдывать собственное нежелание принимать пищу появлением симптомов диспепсии.

Факторами риска подобных нарушений являются женский пол, молодой возраст, семейный анамнез нарушений пищевого поведения, снижение веса, избыточная физическая активность, страх набора веса более определенных цифр, предшествующее использование различных диет, высокий уровень стресса и психоэмоционального напряжения [8,9,3].

2. Психологическая оценка пациентов с СРК. Психологические нарушения признаны важным фактором развития синдрома раздраженного кишечника [30,31]. В общей популяции около 50% пациентов с СРК сообщают о психологических симптомах, а у 40% - 90% пациентов с СРК, получающих терапию, жалобы соответствуют диагностическим критериям психического расстройства [31].

Коморбидные психиатрические состояния [32]:
депрессивный эпизод (F32);
генерализованное тревожное расстройство (F41);
обсессивно-компульсивное расстройство (F42);
посттравматическое стрессовое расстройство (F43.1);
другие (паническое расстройства, расстройства регуляции и дистимия)

Связь между СРК и злоупотреблением алкоголя в значительной степени опосредована психологическими факторами. История сексуального или физического насилия связана с более сильной болью, более низким качеством жизни и более высоким уровнем общих симптомов СРК [31].

Шкала тяжести функциональных расстройств кишечника (рисунок 3) [24,25] позволяет оценить выраженность болевого синдрома: наличие и интенсивность боли, количество визитов к врачу, связанных с этим. Интенсивность болевого синдрома будет следующей в подгруппах: индекс ≤36 – минимальная тяжесть, 37 –110 – средняя тяжесть, ≥ 111 баллов – тяжелая степень нарушений.

При детализированном анализе жалоб и анамнеза заболевания необходимо обращать внимание на следующие факторы:

идентифицировать симптомы- триггеры (диета, стрессы и др.);
оценить влияние симптомов на качество жизни;
оценить психологические коморбидные состояния;
оценить соматические коморбидные заболевания (гинекологические, урологические и др.)
уточнить социальные ценности и предпочтения пациента.

Рисунок 3. Тяжесть СРК на основании Шкалы тяжести функциональных расстройств кишечника (The Functional Bowel Disorder Severity Index (FBDSI))

Лабораторные исследования

1. Лабораторные исследования у пациентов с функциональной диспепсией.

Основные (обязательные) лабораторные исследования:
Общий анализ крови (Гемоглобин, средний объём эритроцита, СОЭ);
СРБ;
Ферритин
АЛТ, АСТ, ГГТП, липаза/амилаза, билирубин
Скрининг на целиакию (антитела IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе);
Исследование для выявления инфекции, обусловленной H. pylori. У пациентов, не принимающих в последнее время антибиотики/ИПП, не перенесших гастрэктомию, дыхательный уреазный тест имеет выше диагностическую ценность, чем определение антигена стула или серологические тесты [10].

Дополнительные лабораторные исследования у пациентов с функциональной диспепсией:

Гастропанель [11].

2. Лабораторные показатели у пациентов с синдромом раздраженного кишечника:

Основные лабораторные исследования (таблица 5):
Общий анализ крови (гемоглобин, средний объём эритроцита, СОЭ);
СРБ;
Скрининг на целиакию (антитела IgA или IgG к тканевой трансглутаминазе);
При подозрении на воспалительные заболевания кишечника – фекальный кальпротектин.

Дополнительные лабораторные исследования:
определение уровня гормонов щитовидной железы;
определение альбумина крови, электролитов;
анализ кала для выявления скрытой крови;
водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой;
Cl.dificile;
эластаза кала.

Инструментальные исследования при ФГИР

1. Методы инструментальной диагностики при функциональной диспепсии.

Основные:
Эзофагогастродуоденоскопию
Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Проведение гастродуоденоскопии позволяет исключить органические заболевания желудка и ДПК, наиболее часто протекающие с симптомами диспепсии (эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК, рубцово-язвенные изменения, вызывающие нарушение опорожнения желудка и ДПК, новообразования и др.), выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки пищевода (рефлюкс-эзофагит), нарушения моторики желудка и ДПК (дуоденогастральный рефлюкс). (схема 1).

УЗИ проводят с целью уточнить состояние печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Кроме того, с помощью специальной методики УЗИ (после приема больным 200–300 мл теплой воды) можно получить ориентировочную информацию о тонусе антрального отдела и перистальтике желудка. При этом его эвакуаторную способность определяют по ритмичному сокращению привратника и изменению объема заполненного жидкостью желудка [12].

Дополнительные: методы оценки нарушения моторики (однофотонная эмиссионная томография для оценки фундальной аккомодации, сцинтиграфия, дыхательные тесты), 24-часовая пищеводная рН-метрия/импедансометрия [13].

2. Методы инструментальной диагностики СРК: илеоколоноскопия, УЗИ

Схема 2. Алгоритм ведения СРК (диагностика) [3]

Алгоритм обследования, симптомы тревоги при ФГИР
«Симптомы тревоги» у пациента с синдромом диспепсии:
Возраст> 55 лет в дебюте диспепсии*;
Признаки желудочно-кишечного кровотечения, включая мелену или гематемезис;
Прогрессирующая дисфагия, одинофагия;
Рвота;
Необъяснимая потеря веса;
Пальпируемый абдоминальный или эпигастральный инфильтрат или лимфоаденопатия;
Семейный анамнез гастроинтерстинальной онкопатологии;
Признаки анемии.

В рекомендациях Американского Колледжа Гастроэнтерологов и Канадской Ассоциации гастроэнтерологов (ACG/CAG) указывают возраст 60 лет и старше [22], немецкие авторы рекомендуют возраст > 45 лет [3]

При наличии симптомов тревоги у пациентов с диспепсией рекомендуется выполнить эндоскопическое обследование (схема 1).

2. Критерии исключения диагноза СРК. Как и в случае других функциональных расстройств ЖКТ, диагноз СРК может быть установлен при исключении так называемых «симптомов тревоги». Детальный сбор анамнеза и физикальное обследование должны бать направлены на исключение органической патологии. Приведенные ниже симптомы могут быть проявлением органической патологии и должны служить показанием к углубленному обследованию, см также таблицу 5, схему 2.

Жалобы и анамнез:
уменьшение массы тела;
начало заболевания в пожилом возрасте;
ночная симптоматика;
рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит и болезнь Крона у родственников;
постоянная боль в животе как единственный симптом поражения ЖКТ;
прогрессирующее течение заболевания.

Симптомы, выявленные при непосредственном обследовании:
лихорадка;
изменения со стороны внутренних органов (гепатомегалия, спленомегалия и др.)

Лабораторные показатели:
снижение уровня гемоглобина;
лейкоцитоз;
повышение СОЭ;
наличие скрытой крови в кале;
изменения в биохимическом анализе крови;
стеаторея и полифекалия.

Необходимо также тщательно собрать медикаментозный анамнез (препараты, оказывающие нежелательные явления на ЖКТ): ингибиторы протонной помпы, антибиотики, ацетилсалициловая кислота/нестероидные противовоспалительные препараты, слабительные /антациды, препараты железа/кальция/магния, антагонисты кальциевых каналов, антидепрессанты, опиоиды, диуретики, растительные средства.

Симптомы тревоги при синдроме раздраженного кишечника представлены ниже, а также в таблице 5:

Таблица 5. Диагностика синдрома раздраженного кишечника (симптомы тревоги)

Показания для консультации специалистов:
консультация оториноларинголога – с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации;
консультация стоматолога – с целью выявления хронических очагов инфекции и их санации;
консультация невролога – с целью исключения неврологических заболеваний;
консультация эндокринолога – с целью исключения эндокринологических заболеваний;
консультация психолога – с целью исключения психосоматической симптоматики.

Дифференциальный диагноз ФГИР

1. Дифференциальный диагноз при ФД. Помимо органической патологии верхних отделов ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь, аденокарцинома), патологии панкреато-билиарной зоны, синдром диспепсии может наблюдаться при следующих заболеваниях (таблица 6):

целиакия,
сахарный диабет (чаще всего вследствие диабетического гастропареза),
системная склеродермия,
инфильтративные поражения желудка (при болезни Менетрие, болезни Крона, амилоидозе, саркоидозе),
хроническая сердечная недостаточность (конгестивная гастропатия),
хроническая почечная недостаточность,
гипер- и гипотиреоз, гиперпаратиреоз,
хроническая надпочечниковая недостаточность,
лучевая болезнь,
постваготомические расстройства,
идиопатический гастропарез.

Также необходимо оценить медикаментозный анамнез: прием аспирина/НПВС/COX-2 ингибиторов, стероидов, бисфосфонатов, блокаторов кальциевых каналов, антибиотиков, препаратов железа и магния, препаратов растительного происхождения.

Часто, встречается «оверлап» ФД с синдромом раздраженного кишечника, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью [12]. Нередко отмечается также сочетание ФД с различными «негастроэнтерологическими» функциональными синдромами: хроническими тазовыми болями, болями в груди некардиального происхождения, головной болью напряжения, синдромом фибромиалгии, синдромом хронической усталости и др.[12].

Таблица 6. Дифференциальный диагноз ФД

2. Дифференциальный диагноз СРК, критерии и обоснование дополнительных исследований представлены в таблицах 5 и 7

Таблица 7. Дифференциальный диагноз при СРК

1Соматоформная вегетативная дисфункция нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, по МКБ-10 (F45.32) – повторяющееся возникновение физических симптомов (ощущения спазмов в области нижнего отдела желудочно-кишечного тракта, усиление перистальтики кишечника, метеоризм, диарея) наряду с постоянными требованиями медицинских обследований вопреки повторяющимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Имеются указания на наличие психологического стресса или затруднения и проблемы, которые представляются связанными с данным расстройством [20].

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Немедикаментозное лечение ФД. В тактике ведения ФД принят комплексный подход, направленный на коррекцию психологических, биологических и социальных факторов (схема 3).

Схема 3 – Первичный менеджмент функциональной диспепсии [4]

Немедикаментозное лечение СРК

Средствами первого ряда для лечения любых форм СРК считаются ознакомление пациента с возможными причинами заболевания и нелекарственными методами лечения, активный образ жизни, диета, а также исключение факторов, вызывающих появление симптомов [20-25, 27].

Увеличение физической активности улучшает симптомы СРК-З, поскольку способствует нормализации транзита по кишечнику и уменьшает вздутие.

Рекомендуемый режим: 20-60 минут от умеренных до интенсивных аэробных нагрузок 3-5 раз в неделю.

Рекомендации по питанию, предлагаемые National Institute of Health and Care Excellence (NICE) [38]:

Регулярный прием пищи с достаточным количеством времени;
Прием не менее 8 стаканов жидкости, преимущественно воды или других напитков, не содержащих кофеин. Ограничить прием кофе/чая до 3 чашек в день;
Ограничить прием продуктов с высоким содержанием клетчатки (цельнозерновые злаки и продукты из них);
Ограничить прием продуктов, содержащих крахмал;
Уменьшить прием свежих фруктов до 3 порций в день (порции около 80 г);
Ограничить прием алкоголя и газированных напитков;
При СРК-Д избегать приема подсластителей (сорбитол);
При метеоризме и вздутии может быть полезен овес.

У некоторых пациентов без наличия целиакии, симптомы СРК прогрессируют, что может быть связано с гиперчувствительностью к глютену. Аналогично этому, у некоторых пациентов с СРК жиры и лактоза могут быть отягчающими факторами ввиду гиперчувствительности/ непереносимости [27].

Специализированные диеты могут уменьшить симптоматику у некоторых пациентов с СРК [20];

Клетчатка [20].

Растворимая клетчатка при СРК [20].

Диета со сниженным содержанием низкоферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAP) уменьшает абдоминальную боль и вздутие живота (за счет улучшения метаболизма коротко-цепочечных жирных кислот), нормализует режим дефекаций (таблицы 8,9) [20-22, 26-29].

Таблица 8. Диета с низким содержанием FODMAP

Таблица 9. FODMAP типы, источники и максимальные дозы

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия ФД

1. Лечение Н. pylori. В тактике ведения ФД обязательная диагностика H.pylori и последующая эрадикационная терапия при позитивном результате. После эрадикации H. pylori при наличии инфекции у пациентов с ФД, около 10% пациентов отмечают отсутствие симптомов в течение длительного времени (схема 2).
2. Эмпирическая антисекреторная терапия. При отсутствии инфекции Н.pylori или продолжающихся симптомах после ее успешной эрадикации, назначение стандартных доз ИПП в течение 4-8 недель может быть эффективным. Назначение ИПП предпочтительнее антагонистов H2-рецепторов; старт терапии может быть с однократного приема за 30 минут до еды. При отсутствии эффекта по истечение 4 недель – ИПП дважды в день или перевод на другой ИПП. При положительном эффекте доза титруется до наименьшей эффективной (схема 2, таблица 8) [3, 4, 10]

Схема 3. Терапия функциональной диспепсии в зависимости от преобладающего синдрома [14]

Таблица 10. Терапия функциональной диспепсии

омепразол 20, пантопразол 40 мг, рабепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг 1 × 1, лансопразол 30мг

3. Терапия прокинетиками (таблицы 10, 11) [18, 19].

В настоящее время к препаратам с прокинетическим действием относятся:
5-НТ4 агонисты (цизаприд, прукалоприд)
Антагонисты Д2 -дофаминовых рецепторов (домперидон, метоклопрамид)
Антагонисты Д2-дофаминовых рецепторов/ингибиторы холинэстеразы (итоприд)
Селективный антагонист Д2-дофаминовых рецепторов (левосульпирид)
Агонисты мотилиновых рецепторов (эритромицин, азитромицин)
Агонисты грелиновых рецепторов
Холинегрические препараты (неостигмин)
Агонисты энкефалинов (тримебутин)

Таблица 11. Сравнительная характеристика фармакологических свойств основных прокинетиков

4. Альтернативная терапия. В лечении ФГИР, в том числе, оверлап синдрома, рекомендованы препараты растительного происхождения STW5 [1,13, 41].

Фармакотерапия СРК направлена на купирование доминирующих симптомов, связанных с нарушение моторики, абдоминальной болью или вздутием). Понимание патофизиологии СРК позволяет подобрать медикаментозную терапии в соответствии с патогенезом и типом заболевания (таблица 12).

Схема 4 – Алгоритм ведения СРК (фармакотерапия)

Таблица 12. Менеджмент СРК, основанный на основных симптомах (в соответствии с типом СРК)

1. Менеджмент СРК, вариант с преобладанием запора [20-23].

Назначение водорастворимой клетчатки в качестве первой линии в лечении запоров как наиболее доступного, недорого препарата с хорошим профилем переносимости, позволяет облегчить симптомы. В то время как осмотические слабительные, полиэтиленгликоль нормализуют частоту стула и консистенцию, но не влияют на абдоминальную боль или вздутие.

Фармакотерапия СРК-З проводится с учетом тяжести клинических проявлений, локальных особенностей и предпочтений пациента. К препаратам с широкой направленностью действия относят линаклотид и любипростон. Линаклотид – агонист гуанилатциклазы С, увеличивающий продукцию циклической гуанозин-монофосфотазы, что приводит к уменьшению запора посредством увеличения секреции воды, ускорения кишечного транзита; а также подавлению абдоминальной боли за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности. Несмотря на высокую эффективность линаклотида при СРК-З, применять препарат желательно после неудачи терапии растворимой клетчаткой или слабительными [23].

Другим препаратом, направленным на увеличение секреции жидкости является активатор хлорных каналов, любипростон, показавший положительный эффект на симптомы СРК-З, включая вздутие, нормализацию моторики кишечника, абдоминальные боли и выраженность запора.

Наличие боли при СРК является показанием к назначению спазмолитиков, включая антихолинергические препараты и блокаторы кальциевых каналов (таблица 12) [23,33]. Эффективность спазмолитиков можно увеличить, комбинируя их с симетиконом. Так, комбинация алверин/симетикон показала эффективность в отношении купирования абдоминальной боли, а также улучшила профиль переносимости алверина [37].

На коррекцию восприятия боли, моторики кишечника, а также психо-эмоциональной сферы при СРК-З направлены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нейролептики ввиду их прокинетического эффекта (таблица 17) [41]

Другим препаратом с выраженным прокинетическим действием является прукалоприд (агонист 5-НТ4 рецепторов), демонстрирующий эффективность в отношении лечении запоров, в том числе, хронических идиопатических.

Таким образом, при минимальной выраженности запоров при инициации терапии модифицируется образ жизни, даются рекомендации по диете, приему водорастворимой клетчатки. Умеренная выраженность симптомов требует назначения осмотических слабительных, любипростона. При выраженном запоре могут быть рекомендованы линаклотид, стимулирующие слабительные, прукалоприд (таблицы 13-17).

2. Менеджмент СРК, варианта с преобладанием диареи [20-23]. Назначение водорастворимой клетчатки, имеющей свойства связывания воды и гелеобразования является оправданным при диарейном синдроме. Также на уменьшение выраженности симптомов при СРК-Д влияет назначение диеты с низким содержанием ферментируемых олигосахаридов, дисахаридов, моносахаридов и полиолов (т.н FODMAP).

Фармакотерапия СРК-Д. Всем пациентам с жалобами на болевой и диарейный синдромы, выбор препаратов должен быть основан на тяжести клинических проявлений. Лоперамид, агонист μ-опиоидных рецепторов, показан при диарее, поскольку уменьшает перистальтику, удлиняет время желудочно-кишечного транзита, уменьшает секрецию жидкости в просвет кишечника. Элуксадолин – агонист μ- и κ-oпиоидных рецепторов и антагонист δ-oпиоидных рецепторов, с периферическим механизмом действия на кишечник и минимальной биодоступностью. Препарат уменьшает висцеральную гиперчувствительность, без вмешательства в моторику кишечника, таким образом, не вызывает запоров. Данный препарат одобрен EMA, United States Food and Drug Administration (FDA) и Нealth Canada.

В патогенезе развития диареи при СРК немалая роль отводится нарушению абсорбции солей желчных кислот. В связи с чем, в терапии СРК-Д также могут быть эффективны секвестранты желчных кислот (холестирамин).

Серотонин (5-гидрокситриптамин (5-HT)) – один из важных нейротрансмиттеров кишечника, влияющий на перистальтику и секрецию. Агонист 5-HT3 рецепторов, ондансетрон, замедляет кишечный транзит, в связи с чем показан при минимальной и умеренной СРК-Д.

В последние годы доказана роль кишечной микробиоты и антибиотиков в развитии СРК. Синдром избыточного бактериального роста, ассоциирован с СРК в-целом, и СРК-Д, в частности. Рифаксимин – антимикробный агент с минимальной абсорбцией и широким спектром действия, таргетно работающий в ЖКТ, с низким риском развития антибиотико-резистентности. Двухнедельный курс терапии рифаксимином нормализует профиль глобальных симптомов СРК, а также уменьшает диарею, абдоминальную боль, вздутие. Препарат подходит для долгосрочной терапии или необходимости повторения курса.

Широко применяемые спазмолитики и антидепрессанты/нейролептики купируют болевой синдром. Трициклические антидепрессанты удлиняют время кишечного транзита, потому являются более предпочтительными при СРК-Д (таблицы с 13 по 19), однако, дозы, предписываемые пациентам с СРК ниже дозировок, рекомендуемых в психиатрической практике (25-75 мг/день в сравнении с 200-300 мг/день) [41].

3. Менеджмент смешанного варианта СРК. Поскольку при смешанном варианте СРК пациенты отмечают и явления диареи и запора, тактика ведения должны быть адаптирована к текущему профилю. Рекомендуется принимать во внимание симптомы, беспокоящие в настоящее время и индивидуальные характеристики пациента, а также быть готовыми оценить ответ на предыдущую терапию. Пациентам с привычным приемом слабительных или антидиарейных препаратов в ряде случаев целесообразно отменить данный вид терапии с целью нормализации времени кишечного транзита.

Возможны диетические рекомендации, включая диету с низким содержанием FODMAP, при жалобах на диарею и вздутие.

Лечение метеоризма. Несмотря на отсутствие в настоящее препаратов, прицельно воздействующих на данный симптом, новые терапевтические разработки для лечения различных типов СРК, демонстрируют эффективность в отношении купирования вздутия, метеоризма. К таким препаратам можно отнести любипростон и линаклотид (СРК-З), а также рифаксимин и элуксадолин (СРК-Д). Кроме того, доказана эффективность диеты с низким содержанием FODMAP или диеты, рекомендованной National Institute of Health and Care Excellence (NICE).

Назначение пробиотиков, в среднем, около 4 недель, позволяет уменьшить вздутие, метеоризма [38], а также улучшает общие симптомы СРК [39]. Существуют некоторые противоречия в отношении выбора штаммов, поскольку применение препаратов с комбинацией штаммов, с одной стороны создаёт возможность синергического действия; с другой стороны, потенциальное конкурентное воздействие нескольких штаммов ведет к развитию нежелательных явлений [39]. Выбор дозы, как правило, зависит от выраженности симптомов, поскольку сравнение низкодозных и высокодозных режимов не показало существенной разницы в отношении купирования симптомов СРК. [40], таблица 16.

Таблица 13. Принципы фармакотерапии при различных типах СРК

Таблица 14. Дозы, возможные нежелательные явления и профиль эффективности спазмолитиков

Таблица 15. Рекомендуемые дозы фармакологических агентов при лечении запора [34, 35]

Таблица 16. Применение пробиотиков при ФГИР*, основанное на доказательствах (согласно World Gastroenterology Organisation, 2017)

при СРК, а также при Функциональной диспепсии, для предотвращения антибиотико-ассоциированной диареи на фоне эрадикации H.pylori

Таблица 17. Центральные нейромодуляторы при ФГИР

Перечень основных и дополнительных лекарственных средств представлены в таблицах 19 и 20.

Таблица 19. Перечень основных лекарственных средств при ФГИР

Таблица 20. Перечень дополнительных лекарственных средств при ФГИР

Дополнительные методы психологической коррекции назначаются при неэффективности фармакотерапии в течение 12 месяцев [27]:

1. Когнитивная поведенческая терапия
2. Гипнотерапия
3. Акупунктура

Хирургическое вмешательство: нет.

Динамическое наблюдение. Любые мероприятия должны быть согласованы между специалистом здравоохранения и пациентом. Оценка эффективности терапии проводится на 4-8 неделях терапии. Прежде, чем прекратить терапию, врач должен оценить приверженность к лечению, изменение образа жизни и диетических привычек. Во время регулярного ежегодного мониторинга любые проявления «симптомов тревоги» должны быть поводом для углубленного обследования и/или направлению к специалисту второго уровня (гастроэнтерологу)

Критерии направления пациента из первичного звена к специалисту гастроэнтерологу [34]:
Если на первичном звене невозможен/недоступен подробный анализ истории болезни, тщательный физикальный осмотр и/или необходимый спектр диагностических тестов и функциональных исследований;
Пациент не отвечает на терапию, включая немедикаментозные методы коррекции, применение препаратов или развиваются нежелательные явления; возможно необходимо вести данного пациента совместно с психологом;
При необходимости уточнения патофизиологии дисфункции дефекации при СРК;
Необъяснимое клиническое ухудшение;
Необходимость мнения второго эксперта.

Прогноз [36]. Как правило, симптомы ФГИР длительно персистируют без ухудшения. Факторами, влияющими на плохой прогноз могут быть:

неопределенность или сомнения в отношении воздействия лекарственных средств;
повреждение кишечника в результате существующих симптомов;
долгосрочное течение ФГИР;
хроническое стрессовое воздействие;
коморбидность с психическими заболеваниями.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

купирование болевого и диспепсического синдромов, нормализация моторики кишечника (уменьшение/купирование симптомов болезни):
эпизодов эпигастральной или абдоминальной боли,
нормализация моторики кишечника (купирование запора или диареи)
уменьшение вздутия
уменьшение/купирование психологических расстройств (депрессии и др.)
улучшение качества жизни