Фибрилляция и трепетание предсердий

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «9» июля 2020 года

Протокол №105

Фибрилляция предсердий — это нарушение ритма сердца, характеризующееся частыми и нерегулярными возбуждениями миокарда предсердий и полной разнородностью сердечных сокращений по частоте и силе, при этом продолжительность сердечного цикла колеблется и носит случайный характер.

NB! ФП диагностируют на основании отсутствии дискретной записи Р волны или их наличия в виде волны f, длительности цикла предсердного сокращения менее 200 мс (более 300 в 1 минуту), нерегулярных интервалов RR [1].

Трепетание предсердий – патологически ускоренная ритмическая деятельность предсердий с частотой 180-400 в 1 минуту со значительным превышением частоты сокращений предсердий над частотойсокращений желудочков.

NB! ТП диагностируют на ЭКГ на основании частых (180-400 в 1 минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1, V2); в большинстве случаев с правильным, регулярным желудочковым ритмом с неизмененными желудочковыми комплексами, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т. д.) [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: ФИБРИЛЛЯЦИЯ И ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Код(ы)МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, аритмологи, анестезиологи-реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Таблица 2. Классы рекомендаций

Таблица 3. Уровень (степень) доказательности

Классификация [2,3]

Таблица 4. Классификация по течению и длительности аритмии.

Таблица 5. Классификация по выраженности клинических симптомов. Модифицированная шкала оценки симптомов EHRA[2].

IIa и IIb класс EHRA можно различать, оценивая имеют ли пациенты функциональные нарушения при симптомах ФП. Наиболее частыми симптомами, связанными с ФП являются слабость/ утомляемость и затрудненное дыхание, или несколько реже встречающееся сердцебиение и боль вгруди.

Таблица 6. Классификация по риску развития тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2-VASc)

Таблица 7. Классификация по риску развития кровотечений при назначении антикоагулянтных препаратов (шкалаHAS-BLED)

Классификация ТП – типичная и атипичная.

Классификация ТП по течению и длительности, выраженности клинических проявлений, риску ТЭО и кровотечений проводится также как и ФП.

По этиологическому фактору возникновения ФП/ТП – клапанная и неклапанная, что имеет более не классифицирующее значение, а прогностическое в отношении рисков ТЭО и возможности выбора ОАК.

Электрофизиологическое разделение на ФП и левопредсердное ТП: оба типа аритмии имеют сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином обосновано. Однако правостороннее ТП электрофизиологически отличается от ФП и левостороннего ТП. Определение типа ТП, его зависимости от кавотрикуспидального истмуса является важным этапом при катетерной аблации, однако это не меняет первичных подходов лечебной тактики[3].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [4,5]

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез – ощущение неправильного ритма, сердцебиения, одышки в покое и при нагрузке, выяснение провоцирующих факторов развития приступа (физические нагрузки, эмоциональное напряжение или прием алкоголя), появление симптомов сердечной недостаточности при приступе (одышка, отеки и др.), частоты их возникновения, продолжительность, наличие в анамнезе АГ, ИБС, СН, заболевания периферических артерий, цереброваскулярной болезни, инсульта, СД, или хронического заболевания легких, злоупотребление алкоголем, наличие родственников, страдавших ФП.

NB! Жалобы у пациентов с ФП/ТП могут отсутствовать; нередко наличие ФП/ТП выявляется на основе оппортунистического скрининга – случайного выявления нерегулярного пульса при пальпации, эпизодов ФП на ЭКГ/ХМЭКГ, выполненных по другим показаниям.

Физикальное обследование – выявляется аритмичная сердечная деятельность, наличие дефицита пульса, вероятно смещение границ сердечной тупости при перкуссии, наличие патологических шумов, признаков сердечной недостаточности (хрипы в легких, отеки на ногах, гепатомегалия, ритм галопа).

Лабораторные исследования:

Основные лабораторные исследования – позволяют выявить факторы развития ФП:
общий анализ крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
общий анализ мочи – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
определение глюкозы натощак – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, щелочная фосфатаза, креатинин) – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
калий крови – при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
гормоны гипофиза и щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4, антиТПО) – при впервые диагностируемой ФП, при лечении амиодароном каждые 6 месяцев, при ухудшении состояния, вероятно обусловленного приемом амиодарона.
липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) - при впервые диагностируемой ФП, ежегодно и при ухудшении состояния.
Коагулограмма: определение МНО

Инструментальные исследования:

Основные инструментальные исследования – основной критерий диагностики – это выявление специфических признаков аритмии на электрокардиограмме.

12-канальная ЭКГ покоя:

ЭКГ-признаки фибрилляции предсердий [4]:
неправильный ритм;
отсутствие зубцов Р (или их наличие в виде волныf);
вариабельность интервала между двумя возбуждениями предсердий (при их наличии) с интервалом менее 200 мс (более 300 в1 минуту);
нерегулярные интервалы RR;

ЭКГ-признаки трепетания предсердий[4]:
наличие на ЭКГ частых до 200-400 в 1 минуту, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (отведения II, III, aVF, V1,V2);
в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R (зa исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ);
наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1 и т.д.).

По результатам расспроса, осмотра и данных дополнительных методов исследования необходимо оценить индекс EHRA, риска тромбоэмболических осложнений (индекс CHA2DS2 -VASc) и риска кровотечений (индекс HAS-BLED).

ЭхоКГтрансторакальная.
ХМЭКГ в 3 (12) отведениях используется для уточнения диагноза ФП/ТП (при подозрении на тахиаритмии по данным жалоб пациента), а также через 3,6,12 месяцев после проведенных интервенционных аритмологических процедур, затем ежегодно и при ухудшении состояния и подозрении на бессимптомные пароксизмыФП/ТП.

Показания для консультации специалистов:
консультация аритмолога, врача интервенционной кардиологии – для определения показаний, проведения ЭФИ, катетерной аблации, окклюзии ушка левогопредсердия;
консультация эндокринолога – наличие симптомов патологии щитовидной железы, нарушений гликемического профиля;
консультация невропатолога – наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения идр.);
консультация гастроэнтеролога/хирурга – при наличии геморрагических осложнений со стороны желудка и кишечника при приеме антикоагулянтной терапии;
консультация кардиохирурга при наличии показаний к хирургической профилактике тромбоэмболических осложнений, кардиохирургическим вмешательствам для лечения ФП/ТП;
консультация других узких специалистов – по показаниям.

Одним из наиболее эффективных подходов в настоящее время является создание так называемой «Heart team» в составе кардиолога, интервенционного кардиолога-аритмолога и кардиохирурга для решения вопросов оптимизации ведения пациента с аритмиями; у пациентов с осложнениями ФП (кровотечения, инсульты) оправдано согласование тактики ведения больных со специалистами мультидисциплинарной команды: кардиолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог, хирург, эндокринолог, врач-эндоскопист, врач лучевой диагностики [5].

Диагностический алгоритм: схема

Рисунок 1. Диагностический алгоритм при подозрении на ФП/ТП

Таблица 8. Рекомендации по обследованию пациентов с ФП

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 9. Дифференциальный диагноз ФП/ТП по данным ЭКГ

Дополнительные методы исследования, которые помогают уточнить генез ФП и определить сопутствующие/фоновые заболевания, влияющие на прогноз пациентов:

тест толерантности к глюкозе (при наличии признаков абдоминального ожирения, АГ, дислипидемии);
гликолизированный гемоглобин (при наличии тощаковой гипергликемии более 5,6 ммоль/л, признаков метаболического синдрома;
ЧПЭхоКГ – для верификации тромбов в полостях сердца, в ушке левого предсердия у пациентов с длительностью пароксизма ФП более 48 часов, при наличии ТЭО, перед процедурой кардиоверсии после 48 часов от начала эпизода ФП.
ФГДС при наличии факторов риска гастропатий перед назначением антикоагулянтной терапии, при необходимости исследование на Helicobacter pylori (пептическая язва в анамнезе, анамнез желудочно-кишечного кровотечения; двойная атитромбоцитарная терапия (ацетилсалициловая кислота+клопидогрел), сочетание антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии (ацетилсалициловая кислота+гепарин натрия, ацетилсалициловая кислота+варфарин и др.); более чем один из указанных факторов риска: возраст ≥60 лет, применение глюкокортикостероидов и НПВС, диспепсия или симптомы ГЭРБ).

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [5,8]

Немедикаментозное лечение:
Режим IV –свободный.
Диета – стол №10, гипонатриевая диета, борьбу с модифицируемыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (гиподинамия, ожирение, гиперкалорийное питание, курение), формирование приверженности к здоровому образу – исключение курения, употребления спиртных напитков, рациональное питание с обогащением рациона овощами и фруктами.
При удовлетворительной переносимости физической нагрузки (не выше IIа класса EHRA) рекомендовано приобщать пациентов к лечебной физкультуре, дозированной ходьбе. Возможно посещение школ пациентов с ФП.

Медикаментозное лечение

Таблица 10. Перечень основных лекарственных средств

Таблица 11. Перечень дополнительных лекарственных средств.

Хирургическое вмешательство: нет

Дальнейшее ведение:

Все пациенты с ФП/ТП подлежат динамическому наблюдению на амбулаторном этапе:
оценка приверженности к лечению (ежемесячный контакт);
контроль клинических показателей (жалобы, оценка общего состояния, гемодинамические параметры - ЧСС, АД) – частота контроля устанавливается индивидуально;
регистрация ЭКГ, если пациент получает антиаритмические препараты, частота определяется индивидуально.
оценка МНО ежемесячно, если пациент получает варфарин (при стабильных показателях МНО, адекватном времени нахождения в терапевтическом диапазоне МНО), чаще чем 1 раз в месяц (устанавливается индивидуально) если изменяется доза варфарина или есть симптомы передозировки);
оценка показателей функции печени и почек ежегодно, если пациент получает антикоагулянты;
оценка показателей ТТГ и Т4 св. у пациентов, получающих амиодарон, ежегодно, или чаще при ухудшении состояния;
повторное проведение ЭКГ, ХМЭКГ через 3, 6 и 12 мес. после проведения процедур для выявления рецидивов ФП/ТП (особенно бессимптомных), выявления проаритмического действия ААП - после хирургического лечения или катетерной аблации ФП/ТП;
динамическая оценка рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений;
при высоких рисках инсульта/кровотечений или возникновении осложнений пациента могут наблюдать специалисты мультидисциплинарной команды (кардиолог, аритмолог, невролог, нейрохирург, гастроэнтеролог,эндокринолог).

Индикаторы эффективности лечения:
снижение показателей смертности и инвалидности пациентов вследствие ФП/ТП;
нормализация синусового ритма;
уменьшение рецидивов ФП/ТП;
достижение целевого ЧСС 80 или 110 в минуту в покое (в зависимости от наличия симптомов и стратегии «мягкого» или «жесткого» контроля частоты);
уменьшение числа госпитализаций/вызовов скорой помощи из-за рецидивов ФП/ТП, развития сердечной недостаточности из-за тахикардия индуцированной кардиомиопатии;
отсутствие сердечной декомпенсации, обусловленной тахикардией ндуцированной кардиомиопатией;
отсутствие тромбоэмболических осложнений;
достижение целевого уровня МНО(2,0-3,0);
время нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее 70% при приеме антагонистов витамина К (Варфарин);
отсутствие геморрагических осложнений на фоне приема антикоагулянтов;
улучшение показателей качества жизни пациентов.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [5,8]

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):

Рисунок 2. Алгоритм ведения пациентов с впервые выявленной ФП

На рисунке 3 представлен алгоритм первичного выбора стратегии ведения пациента. После клинической оценки пациента и определения возможной длительности эпизода ФП возможно сделать выбор в пользу одной из стратегий – контроля ритма или контроля частоты.

Пароксизмальная форма ФП:

При продолжительности пароксизма ФП/ТП менее 48 часов, рассматривается незамедлительное проведение кардиоверсии: электрической при гемодинамической нестабильности пациента (низкое АД, симптомы шока, острой СН) или медикаментозной при удовлетворительной переносимости пациентом состояния. При этом актуальны рекомендации по проведению экстренной электрической кардиоверсии, указанные в Приложении 1 по неотложной помощи на догоспитальном этапе.

Первоочередной задачей при выявлении у пациента пароксизмальной ФП ТП является профилактики инсульта и других ТЭО. Если длительность пароксизма ФП≥48 часов, кардиоверсии должно предшествовать проведение ЧП ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП или 3-х недельная антикоагулянтная терапия (смотреть Таблицу 21, пункта 5, пп.5.3). При отсутствии тромбоза кардиоверсия рекомендуется незамедлительно после введения гепарина натрия; гепарин натрия продолжается процессе подбора ОАК, после чего терапия ОАК продолжается 4 недели у пациентов без риска ТЭО и неопределенно долго у пациентов,имеющихфакторы риска инсульта. Антикоагулянтная терапия показана как в случае электрической кардиоверсии, так и медикаментозной

Рисунок 3. Алгоритм выбора стратегии контроля частоты сердечных сокращений или ритма

При проведении ранней кардиоверсии у пациентов с высоким риском ТЭО рекомендуется до кардиоверсии применение гепарина натрия (в/в в виде болюса и последующая инфузия) или НМГ в терапевтической дозе или ривароксабана (последний - не менее чем за 4 часа до предполагаемой кардиоверсии) (смотреть Таблицу 21, пп.5.3, пункта 5). Алгоритм, отражающий подход, описанный выше, представлен на Рисунке 4.

При впервые развившемся пароксизме ФП у пациента с симптомами СН, следует обратить внимание на схему, указанную на рисунке 4, где представлены основные направления ведения такого больного.

В условиях стационара следует обратить внимание на пациентов с пароксизмом ФП, которым может понадобиться экстренная помощь смежных специалистов или высокоспециализированная аритмологическая/интервенционная помощь:

если пациент остается гемодинамически нестабильным, несмотря на усилия по восстановлению ритма/контролю ЧСС;
если у пациента неконтролируемая ЧСС;

Рисунок 4. Алгоритм ведения пациента с пароксизмальной формой ФП.

NB!

антикоагулянтную терапию назначают стандартно на 4 недели после успешной кардиоверсии, при ФП у пациента без факторов риска. Длительная терапия ОАК показана при наличии факторов риска инсульта и/или рецидиве ФП и/или наличии тромба.

если развилась симптомная брадикардия, без улучшения состояния после снижения дозы препаратов, контролирующих ЧСС;
типичные ангинозные боли или ухудшение сократимости левого желудочка;
транзиторная ишемическая атака или инсульт.

Рисунок 5. Ведение пациента с впервые развившимся пароксизмом ФП и клиникой сердечной недостаточности.

Основные рекомендации по выбору антиаритмического препараты для выполнения кардиоверсии зависят прежде всего от обстоятельств – плановая или немедленная кардиоверсия, от наличия структурной патологии сердца, сопутствующей патологии, которая исключает использование определенных групп антиаритмиков (смотреть Рисунок 6, таблица 12).

Рисунок 6. Препараты для фармакологической кардиоверсии и условия их

выбора

Таблица 12. Препараты для фармакологической кардиоверсии.

Персистирующая форма ФП:

Выделяют 5 основных целей долговременного лечения пациентов с ФП, которым было отказано с немедленном восстановлении синусового ритма:

профилактика ТЭО;
облегчение симптомов;
оптимальное лечение сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
контроль ЧСС;
коррекция нарушений ритма.

Эти цели не являются взаимоисключающими. Начальная стратегия может отличаться от конечной цели ведения пациента. У больных с ФП, сопровождающейся клиническими симптомами и сохраняющейся в течение нескольких недель, на первом этапе могут быть использованы ОАК и средства, урежающий ритм, в то время как в более поздние сроки целью будет восстановление синусового ритма. Если контроль ЧСС не позволяет добиться адекватного симптоматического эффекта, очевидно, что целью лечения должно стать восстановление синусового ритма. Быстрая кардиоверсия обоснована только в случаях нарастания гипотонии, ишемии, ухудшении систолической функции сердца. Напротив, уменьшение симптомов на фоне адекватного контроля частоты желудочкового ритма у пожилого пациента может служить основанием для отказа от попыток восстановления синусового ритма.

При оправданной попытке восстановления синусового ритма, которая увенчалась успехом, крайне трудной задачей является удержание синусового ритма и выбор антиаритмического препарата для долговременной терапии. В этом случае следует помнить несколько важных принципов, касательно долговременной антиаритмической терапии:

лечение нацелено на уменьшение симптомов, связанных с рецидивами ФП;
эффективность антиаритмиков для удержания синусового ритма невелика;
клиническая эффективность антиаритмической терапии означает в первую очередь уменьшение рецидивов ФП, но не полное избавление от них;
если один антиаритмических препарат не подходит пациенту, вероятно, что успеха можно достичь с помощью другого;
индуцированные антиаритмиками проаритмические эффекты, а также побочные несердечные эффекты достаточночасты;
при выборе антиаритмического препарата следует руководствоваться принципом «безопасность превыше эффективности» (Рисунок 7).

Рисунок 7. Стратегия контроля ритма: выбор антиаритмического препарата для начала долговременной терапии при ФП.

NB! * - соталол требует тщательного контроля проаритмического эффекта. ** - катетерная аблация подразумевает изоляцию устьев легочных вен и может быть выполнена путем РЧА или криоаблации. *** - катетерная аблация как терапия первой линии чаще рассматривается у пациентов с ХСН и признаками тахикардиеиндуцированной кардиомиопатии. ~ - амиодарон – препарат второй линии у многих пациентов ввиду его частых несердечныхпобочныхэффектов.

Рекомендации по стратегии контроля ритма представлены в Таблице 13

Таблица 13. Рекомендации по принципам стратегии контроля ритма при ФП

Длительно персистирующая и постоянная формы фибрилляции предсердий.

Независимо от формы ФП первым вмешательством должна быть эффективная антикоагуляция и урежение ритма желудочковых сокращений. Даже если конечной целью ведения пациента является попытка восстановления синусового ритма, прием урежающих ритм препаратов тем не менее следует продолжать, так как этот подход облегчает переносимость симптомов ФП, препятствует прогрессированию сердечно недостаточности и обеспечивает адекватный контроль ЧСС во время очередного рецидива ФП. В случае, когда пациент и врач соглашаются на стратегию контроля частоты без попыток восстановления синусового ритма, контроль ЧСС является основным вмешательством, сохраняющим высокое качество жизни пациента. Схема долговременной стратегии контроля частоты представлена на Рисунке 8.

Рисунок 8. Алгоритм выбора препаратов для долговременной стратегии контроля частоты при ФП

Таблица 14. Рекомендации по стратегии контроля частоты при ФП

На начальном этапе следует добиться снижения частоты желудочкового ритма в покое менее 110 уд/минуту. При необходимости можно увеличить дозы средств, урежающих ритм или назначить комбинированную терапию. При сохранении симптомов, связанных с высокой частотой желудочкового ритма, следует обеспечить более жесткий контроль частоты. ЧСС целесообразно снижать до тех пор, пока симптомы не исчезнут или не станут переносимыми. Если планируется жесткий контроль ЧСС (менее 80 уд/мин в покое и менее 110 при умеренной физической нагрузке), следует провести холтеровское мониторирование ЭКГ, чтобы оценить наличие пауз и эпизодов брадикардии. Если симптомы в основном связаны с физической активностью, целесообразно провести пробу с физической нагрузкой (Рисунок 9).

Рисунок 9. Оптимальный контроль частоты у пациентов с ФП/ТП.

Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

ФП является независимым фактором риска инсульта, увеличивая потенциальный риск с возрастом и присоединением других отягчающих обстоятельств (гипертензия, нарушение углеводного обмена, систолическая дисфункция ЛЖ). При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогична таковой для пациентов с персистирующей и постоянной формами ФП. Для облегчения понимания рисков инсульта у пациентов с ФП была внедрена одна из самых распространенных шкал оценки риска – CHA2DS2-VASc. Для оценки рисков кровотечений на фоне приема ОАК была предложена дополняющая первую шкалу бальная система оценки угрозы кровотечения у пациентов с ФП на антикоагулянтной терапии – HAS-BLED (см.рисунок10).

С учетом данных, полученных по нескольким шкалам оценки угрозы кровотечений, можно выделить у пациентов следующие факторы риска геморрагических осложнений, что следует учитывать перед началом антикоагулянтной терапии:

устранимые факторы риска: гипертензия (САД покоя ≥160 мм рт ст); лабильные показатели МНО или время нахождения в терапевтическом диапазоне при приеме антагониста витамина К (Варфарин) менее 60%; прием других препаратов, влияющих на свертываемость крови (дезагреганты, НПВС); злоупотребление алкоголем (свыше 8 доз в неделю);
потенциально устранимые факторы риска кровотечений: анемия; нарушение функции почек; нарушение функции печени; тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов;
неустранимые факторы риска кровотечений: возраст (старше 65 лет по шкале HAS-BLED, старше 75 лет по шкалам HEMORR2HAGES, ATRIA, ORBIT); большое кровотечение в анамнезе; инсульт в анамнезе; гемодиализ или почечный трансплантат; цирроз печени; злокачественные опухоли; генетические факторы;
биомаркер-опосредованные факторы риска кровотечений: положительный тест на высокочувствительный тропонин; фактор роста и дифференцировки клеток 15; креатинин сыворотки/клиренс креатинина.

У каждого пациента с ФП необходимо оценивать соответствующие риски с применением этих двух шкал. Следует отметить, что статус пациента по рискам ТЭО и кровотечений необходимо переоценивать каждый раз с появлением нового фактора риска или события в анамнезе[5,6].

Таблица 15. Оценка риска развития тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП - индекс CHA2DS2-VASc

Таблица 16. Шкала риска кровотечений HAS-BLED (риск высокий при сумме баллов ≥3)

Рисунок 10. Предотвращение инсульта у пациентов с ФП

Риск инсульта при ТП изучался ретроспективно у большого числа больных пожилого возраста и оказался сопоставимым с таковым у пациентов с ФП. Поэтому рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с трепетанием и фибрилляцией предсердий одинаковые [5].

Таблица 17. Рекомендации по предотвращению инсульта у пациентов с ФП

Рисунок 11. Начало или продолжение антикоагуляции при ФП у пациентов после инсульта или ТИА

NB! NIHSS = National Institutes of Health stroke severity scale

Таблица 18. Рекомендации по вторичной профилактике инсульта у пациентов с ФП

Рисунок 12. Начало или возобновление антикоагуляции у пациентов с ФП после внутричерепного кровотечения.

Примечание: Заключение основано на консенсусе специалистов и ретроспективных данных. Перед началом терапии у всех пациентов необходима оценка мультидисциплинарной командой: кардиолог, врач инсультного центра/невролог, нейрохирург, врач лучевой диагностики.

Рисунок 13. Ведение пациента с продолжающимся кровотечением вследствие приема антикоагулянтной терапии.

Таблица 19. Рекомендации по ведению пациентов с кровотечением вследствие приема антикоагулянтов

Таблица 20. Рекомендации по комбинации антикоагулянтной и дезагрегантной терапии

Рисунок 14. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в приеме антикоагулянтной терапии [7].

NB! перипроцедуральное назначение ацетилсалициловой кислоты и клопидогреля во время ЧКВ рекомендуется независимо от последующей стратегии лечения. Риск кровотечений может оцениваться по шкале HAS-BLED или по шкале ABC.

Немедикаментозное лечение: см. Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение

Таблица 21. Перечень основных лекарственных средств:

Таблица 22. Перечень дополнительных лекарственных средств:

Хирургическое вмешательство:

1. Катетерная радиочастотная аблация левого предсердия:

Показания:
катетерная радиочастотная аблация показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;
предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

Противопоказания:
не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;
общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;
острые респираторные заболевания;
острый период инсульта и инфаркта миокарда;
анемии и коагулопатии тяжелой степени;
наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТ сердца;
наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);
тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
обострение хронических заболеваний;
значительные нарушение функции печени и почек.
Криобаллонная изоляция устьев легочных вен:

Показания:
показана пациентам, у которых сохраняются клинические симптомы, несмотря на прием оптимальной медикаментозной терапии, включающую средства по контролю за ЧСС и ритмом сердца;
отсутствие приверженности у пациента или предпочтения самого пациента, нежелающего принимать антиаритмические препараты для контроля ритма.

Противопоказания:
не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;
общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;
острые респираторные заболевания;
острый период инсульта и инфаркта миокарда;
анемии и коагулопатии тяжелой степени;
обострение хронических заболеваний;
значительные нарушение функции печени и почек;
наличие тромбов в предсердиях по данным ЧПЭхоКГ и/или КТсердца;
наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера предсердия более 5см);
тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.
Аблация АВ-узла/ствола пучка Гиса и имплантация ЭКС в режиме VVI:

Показания:
контроль ЧСС и симптомов резистентной к терапии ФП/ТП, когда медикаментозная терапия неэффективна или, несмотря на оптимальную комбинацию препаратов/процедуры катетерной аблации, сохраняются симптомы ФП/ТП;
сопутствующая терапия ХСН при сниженной ФВЛЖ в случае, если имплантируется CRT –устройство;
сопутствующая профилактика внезапной сердечной смерти и жизнеугрожающих желудочковых тахиаритмий в случае, если имплантируется кардиовертер-дефибриллятор.

Противопоказания:
не рекомендуется пациентам с ФП/ТП, отвечающим на безопасную и приемлемую для пациента терапию;
не рекомендуется пациентам с невозможностью контролировать функцию имплантированного ЭКС, низкой приверженностью к терапии, т.к. процедура несет в себе последствия ЭКС-зависимости для пациента;
общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
наличие онкологического заболевания в терминальной стадии;
острые респираторные заболевания;
острый период инсульта и инфаркта миокарда;
анемии и коагулопатии тяжелой степени;
обострение хронических заболеваний;
значительные нарушение функции печени и почек;
наличие в анамнезе анафилактической реакции на контрастное вещество;
тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ.
Кардиохирургические операции. Модификации операции «Лабиринт».

Показания:
устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;
радикальное лечение ФП/ТП, а также снижение риска ТЭО из области ушка левого предсердия у пациентов, которым планируется кардиохирургическое вмешательство.

Противопоказания:
общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
резко увеличенные размеры левого предсердия;
высокая легочная гипертензия;
низкая ФВЛЖ (менее30%);
общее тяжелое состояние пациента (процедура откладывается до стабилизации);
острые респираторные заболевания;
острый период инсульта и инфаркта миокарда;
значительные нарушение функции печени и почек;
длительно текущая хроническая форма ФП в анамнезе, т.к. в данном случае восстановление синусового ритма после операции практически не наблюдается.
Миниинвазивные методики кардиохирургического лечения ФП/ТП. Моно- и биполярная эпикардиальная аблация из миниторакотомии с видеоподдержкой или полностью торакоскопическая:

Показания:
устранение симптомов/радикальное лечение ФП/ТП у пациентов с персистирующей резистентной к терапии ФП/ТП или неудаче после катетерной аблации;
симптомная фибрилляция предсердий, рефрактерная к медикаментозной терапии, если сам пациент предпочитает хирургическое вмешательство;
эпизоды тромбоэмболии в анамнезе;
наличие противопоказаний к их проведению эндоваскулярных катетерных методик (тромбоз ушка левого предсердия).

Противопоказания:
общие противопоказания перед оперативным вмешательством на сердце;
резко увеличенные размеры левого предсердия (более 55мм);
высокая легочная гипертензия;
тромбоз ушка левого предсердия (для монополярной аблации);
наличие синдрома слабости синусовогоузла;
спаечный процесс в полости перикарда (предшествующие операции со вскрытием перикарда);
спаечный процесс в плевральных полостях (перенесенные тяжелые пневмонии, плевриты, эмпиема плевры);
ХОБЛ средней и тяжелой степени (затруднено продолжительное проведение односторонней вентиляции легких).
Резекция/ушивание и окклюзия ушка левого предсердия:

Показания:
предотвращения инсультов у пациентов с ФП и противопоказаниями к длительной антикоагуляции;
сопутствующая процедура для снижения рисков внутрисердечного тромбообразования у пациентов с ФП/ТП, которым предстоит кардиохирургическое вмешательство.

Противопоказания:
высокий периоперационный риск (при хирургическом удалении, резекции, ушивании);
тромбоз ушка левого предсердия (при эндоваскулярной окклюзии);
наличие значительного митрального стеноза (площадь отверстия менее 1,5 см.кв);
любая невозможность транссептального доступа (при эндоваскулярной окклюзии);
несоответствие морфологии ушка левого предсердия форме имплантируемого окклюдера (при эндоваскулярной окклюзии);
не рекомендуется пациентам, которые имеют хорошую приверженность к терапии ОАК, достигают адекватных параметров антикоагуляции и имеют низкий риск кровотечений.

Таблица 23. Рекомендации по окклюзии/иссечению ушка левого предсердия у пациентов с ФП

Таблица 24. Рекомендации по катетерной аблации и хирургическим вмешательствам при ФП.

Гибридная терапия включает комбинацию приема антиаритмических препаратов, катетерной аблации и/или хирургии ФП. Такая терапия рассматривается как наиболее удачный способ стратегии контроля ритма у симптомных пациентов с резистентной ФП/ТП.

Дальнейшее ведение: см. Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения: см. Амбулаторный уровень

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Рисунок 1. Краткий алгоритм дифференциальной диагностики тахикардии с узкими комплексами по данным 12-канальной ЭКГ

АВРТ – АВ-реципрокная тахикардия с участием дополнительного пути проведения АВУРТ – АВ-узловая реципрокная тахикардия

ПТ – предсердная тахикардия

Приложение 1 (продолжение)

Рисунок 2. Электрическая и медикаментозная кардиоверсия у больных с недавно развившейся фибрилляцией предсердий на этапе скорой помощи

При проведении электрической кардиоверсии необходима профилактика ТЭО. (см. таблицу 21, п.5.3).

При проведении электрической кардиоверсии имеют преимущества наружные дефибрилляторы с двухфазным (биполярным) импульсом разряда, требующим для достижения эффекта меньшего количества энергии (обычно не более 150-200 Дж). Проведение электрической кардиоверсии требует нанесения электрического импульса, синхронизированного с комплексом QRS. При передне-заднем наложении электродов эффективность кардиоверсии выше, чем при передне-боковом. Если первые разряды не устраняют аритмию, следует изменить положение электродов и повторить кардиоверсию.

При выборе медикаментозной кардиоверсии (см.рисунок 2 Приложения 1) преимущество отдают амиодарону, как препарату, разрешенному к применению при наличии органической патологии сердца, ХСН, ИБС, синдрома WPW, что особенно важно на этапе экстренного оказания помощи, когда выяснение этиологии ФП/ТП не всегда возможно.

При персистирующей форме ФП, ухудшении состояния пациента ввиду высокой частоты желудочковых сокращений, эффективного контроля частоты и симптомов следует добиваться с помощью бета-блокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов, сердечных гликозидов, а также вспомогательных препаратов (диуретики, антигипертензивные препараты – при повышении АД) (см.таблицу 21, 22 п.5.3, а также рисунок 2).

При брадисистолической форме ФП следует избегать назначения препаратов, урежающих ЧСС, замедляющих АВ-проведение и рассмотреть немедленную транспортировку пациента в центр, где возможно проведение временной электрокардиостимуляции/имплантации постоянного ЭКС.

Приложение 2

ИНСТРУКЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ АНТИКОАГУЛЯНТНУЮ ТЕРАПИЮ

Приложение 2 (продолжение)

Приложение 3

ПОКАЗАНИЯ К ВЫБОРУ АНТАГОНИСТА ВИТАМИНА К ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ И ПРИНЦИПЫ ЕГО НАЗНАЧЕНИЯ

возможность тщательного контроля МНО с достижением целевого диапазона (МНО 2,0-3,0) со временем нахождения в терапевтическом диапазоне МНО не менее70%;
ФП после ЧКВ, как элемент тройной антитромботической терапии (варфарин + клопидогрел + ацетилсалициловая кислота);
у пациентов с клапанными пороками сердца (умеренно тяжелый митральный стеноз);
у пациентов с механическими протезами клапанов сердца;
при тяжелой почечной недостаточности и при клиренсе креатинина менее 15 мл/мин.
начальная доза варфарина 2,5 -5 мг в сутки (у лиц пожилого возраста с ½ таблетки с частым контролем МНО), в течение первых 5-7 дней контроль МНО ежедневно или через день, после стабилизации МНО (2,0-3,0) контроль 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, затем 1 раз в месяц. При необходимости дозу повышают на 1/4 или 1/2 таблетки в сутки. Полное антикоагулянтное действие варфарина проявляется на 3-5 сутки, в связи, с чем его назначают на фоне лечения гепаринами натрия. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО(2,0-3,0).

Приложение 4

ПРИНЦИПЫ ПЕРЕХОДА С ОДНОГО АНТИКОАГУЛЯНТА НА ДРУГОЙ

Приложение 5

ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА ПРИ РАЗВИТИИ КРОВОТЕЧЕНИЯ НА ФОНЕ ПРИЕМА ВАРФАРИНА

Приложение 6

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Общие положения.

ФП редко возникает во время беременности у женщин без ФП и без заболеваний сердца в анамнезе. У пациенток с ранее диагностированной ФП во время беременности в 52% случаев развиваются рецидивы аритмии.

При ФП вовремя беременности чаще возникают осложнения у плода. У пациенток без врожденных или приобретенных пороков сердца ФП обычно хорошо переносится во время беременности [8].

Контроль частоты сердечных сокращений у беременных.

Бета‐адреноблокаторы проникают через плаценту и вызывают различные нежелательные эффекты, включая задержку внутриутробного развития, подавление функции системы дыхания у новорожденного, брадикардию и гипогликемию, особенно если лечение начинают на ранних сроках беременности (в частности, в первые 12‐24 недели). У детей беременных женщин с артериальной гипертонией, получавших пропранолол, не было отмечено врожденных пороков [9], однако сообщалось о задержке роста. Применение атенолола в первом триместре, но не в более поздние сроки беременности, сопровождалось задержкой роста плода. Примета‐анализеисследований, в которых оценивался риск применения бета‐адреноблокаторов у беременных с артериальной гипертонией, было выявлено пограничное увеличение числа новорожденных, которые оказались “меньше гестационного возраста”. Дигоксин свободно проникает через плаценту, а интоксикация сердечными гликозидами у матери сопровождалась смертью плода.

Опыт применения верапамила и дилтиазема ограничен, однако их пероральное применение для контроля ЧСС обычно безопасно.

Контроль ритма сердца у беременных.

Контроль ритма у беременных пациенток с ФП изучался лишь в небольших исследованиях, основанных на анализе единичных клинических случаев. Применение амиодарона у беременных связано с серьезными побочнымиэффектами на плод, поэтому данный препарат должен использоваться только в чрезвычайных ситуациях [10].

Флекаинид и соталол применяли для купирования аритмий, и при этом они не вызывали нежелательных эффектов у плода. Назначения любых лекарственныхсредств следует по возможности избегать в первом триместре беременности, когда происходит органогенез.

Описаны несколько случаев успешной электрической кардиоверсии у беременных с ФП.

Нежелательных эффектов у плода при этом не выявили. Энергия разряда сопоставима у беременных и небеременных женщин. При любых чрезвычайных ситуациях во время беременности, пациенты должны получать 100% кислород, как можно раньше должен быть установлен внутривенный доступ и мать должна быть расположена на левом боку, чтобы улучшить венозный возврат.

Антикоагуляция у беременных.

Антагонисты витамина К могут быть тератогенными и, во многих случаях, в первом триместре их следует заменить на нефракционированный или низкомолекулярный гепарин натрия [9]. По данным одного систематизированного обзора, врожденные пороки отмечались в 6,4% случаев, когда варфарин применяли на протяжении всей беременности, и отсутствовали, когда его заменяли на гепарин натрия между 6‐й по12‐й неделями беременности.

Варфарин легко проникает через плаценту, а у плода может наблюдаться передозировка, даже при терапевтическом значении МНО у женщины. Низкомолекулярные гепарины натрия не проникают через плаценту. Они широко применялись для лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений во время беременности без негативного влияния на плод.

Чтобы поддерживать адекватную антикоагуляцию в третьем триместре рекомендуется регулярно проводить лабораторные тесты (например, каждые 10‐14 дней), при необходимости корригируя дозу препаратов, поскольку у некоторых женщин для сохранения адекватного антикоагулянтного эффекта могут потребоваться высокие дозы антагонистов витамина К и гепаринанатрия.

Если у женщины с ФП и искусственным клапаном сердца решено прекратить прием антагонистов витамина К на 6‐12‐й неделях беременности, необходимо осуществлять постоянную внутривенную инфузию лечебной дозы нефракционированного гепарина натрия или подкожно вводить индивидуально подобранную дозу нефракционированного или низкомолекулярного гепарина натрия.

Лечение антагонистами витамина К может быть возобновлено во втором триместре; при этом ожидается небольшое увеличение тератогенного риска. Нет никаких данных о тератогенезе при применении НОАК, поэтомуне рекомендуется прием этих препаратов во время беременности.

Рекомендации по ведению беременных пациенток с ФП.

Приложение 7

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ

Приложение 8

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТРАТЕГИИ ВЕДЕНИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ВЗРОСЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА

Приложение 9

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ПОРОКАМИ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

Приложение 10

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

Приложение 11

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТИРЕОЗОМ И САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Приложение 12

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ

Приложение 13

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИЙ