Загрузка...

Феохромоцитома | ДОЗАТОР

Феохромоцитома

Страна
Казахстан

Год
2018

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2018 (Казахстан)

Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «18» апреля 2019 года Протокол №62

Пересмотр
Дата пересмотра: 2018
2013 год (пересмотр 2018 г.)

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
1. Эндокринология. Том 1. Под редакцией С.Б. Шустова. Заболевания гипофиза, щитовидной железы и надпочечников. Санкт-Петербург. СпецЛит.,2011. 2. Феохромоцитома. И.И. Дедов., Д.Г. Бельцевич., Н.С. Кузнецов., Г.А. Мельниченко. Москва., 2005. 3. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению феохромоцитомы/параганглиомы, Мельниченко Г.А., Трошина Е.А., Бельцевич Д.Г., Кузнецов Н.С., Юкина М.Ю. 4. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. С.Б. Шустов., Ю.Ш. Халимов., Г.Е. Труфанов. Москва., 2011.Стр. 216-234. 5. Внутренние болезни. Р. Харрисон. Том №6. Москва. 2005. Стр. 2486-2489. 6. Эндокринология по Вильямсу. Заболевания коры надпочечников и эндокринная артериальная гипертензия. Генри М. Кроненберг, Шломо Мелмед, Кеннет С. Полонски, П. Рид Ларсен. Москва. 2010. Стр. 140-171. 7. European Society of Endocrinology Clinical Practice Guideline for long-term follow-up of patients operated on for a phaeochromocytoma or a paraganglioma in European Journal of Endocrinology Authors: P F Plouin, L Amar , O M Dekkers.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Даньярова Лаура Бахытжановна – PhD, руководитель ДПДО АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
Шыман Жанмедет Жангельдиевич– врач-эндокринолог, ассистент кафедры внутренних болезней АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
Раисова Айгуль Муратовна – кандидат медицинских наук, врач высшей категории, заведующая отделением терапии 1 АО «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней»;
Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана».
Калиева Шолпан Сабатаевна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой доказательной медицины и фармакологии НАО «Медицинский университет Караганды».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:

Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры эндокринологии АО «Национальный медицинский университет».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» апреля 2019 года

Протокол №62

Феохромоцитома – опухоль из хромаффинной ткани надпочечниковой или вненадпочечниковой (параганглиомы) локализации, продуцирующая и секретирующая катехоламины – норадреналин, адреналин и дофамин [1].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е27.5	Гиперфункция мозгового слоя надпочечников

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

АГ		артериальная гипертензия
АД		артериальное давление
ВМК		ванилилминдальная кислота
КТ		компьютерная томография
МЙБГ		метайодбензилгуанидин
МРТ		магнитно-резонансная томография
МЭН		множественная эндокринная неоплазия
ПЭТ		позитронно-эмиссионная томография
ФДГ		фтордезоксиглюкоза
ФДОФА		фтордофамин
ФХЦ/ПГ		феохромоцитома и параганглиома
ЧСС		частота сердечных сокращений
ЦНС		центральная нервная система
УЗИ		ультразвуковое исследование
ЭЭГ		электроэнцефалограмма
ЭКГ		электрокардиография
ЭХО-КГ		Эхокардиография
HU		единица Хаунсфилда
NF1		нейрофиброматоз I типа
SDH		сукцинатдегидрогеназа
VHL		болезнь фон Гиппеля–Линдау

Пользователи протокола: врачи общей практики, эндокринологи, терапевты, кардиологи, хирурги, сосудистые хирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Клиническая классификация феохромоцитом(по О.В. Николаеву, В.В. Меньшикову)

1. Бессимптомное течение

А) «Немая» форма (не регистрировались изменения АД и уровня катехоламинов; при гистологическом исследовании выявлена опухоль хромаффинной ткани);

Б) Скрытая форма (лабораторно выявляется повышенный уровень катехоламинов при нормальных значениях АД).

2. Клинически выраженное течение:

А) Пароксизмальная форма (кризовые подъемы АД, в межприступный период нормальные цифры АД);

Б) Персистирующая форма (постоянно повышенное АД);

В) смешанная форма (на фоне постоянно повышенного АД периодически повторяются приступы еще большего подъема АД).

3. Атипичное течение:

А) гипотоническая форма;

Б) протекающее под клинической «маской», связанной с полигормональной продукцией (гиперкортицизм и т.д.) [2].

По тяжести:
Легкое (редкие кризы или бессимптомная форма);
Средней тяжести (частые кризы, осложнения отсутствуют);
Тяжелое (наличие осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы, почек; сахарный диабет).

По локализации:
Надпочечниковые: односторонние, двусторонние.
Вненадпочечниковые: в паравертебральных симпатических ганглиях; внутри и внеорганные скопления хромаффинной ткани (одна из самых частых локализаций - опухоль Цукеркандля, исходящая из парааортального скопления симпатической ткани, расположенного в области отхождения от аорты нижней брыжеечной артерии); хемодекомы (внутреннее ухо, glomus capotis);

По морфологическому строению:
доброкачественные (трабекулярный, альвеолярный, дискомплексированный, смешанный типы);
злокачественные (инвазирующие; метастазирующие);
мультицентрические (тотальное генетическое поражение мозгового вещества надпочечников) [1].

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии

Жалобы:
головные боли;
головокружение;
нарушение зрения;
учащенное сердцебиение;
потливость;
чувство тревоги и страха;
перебои в работе сердца (тахикардия);
профузная потливость;
сухость во рту;
тремор конечностей во время кризов АГ;
похудание.

Анамнез:
артериальная гипертензия;
резистентность к стандартной гипотензивной терапии;
молодой возраст, нехарактерный для развития АГ с кризовым течением, раннее развитие осложнений АГ;
похудание;
наличие инциденталомы надпочечника (инциденталомы (случайно выявленные образования) надпочечника (независимо от наличия артериальной гипертензии));
отягощенный семейный анамнез (наличие ФХЦ/ПГ);
наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ;
АГ в детском возрасте.

NB! Вышеуказанные симптомы могут быть спровоцированы медикаментозно (антагонисты допамина, опиоиды, ингибиторы моноаминоксидазы, ингибиторы обратного захвата норадреналина и серотонина, кортикостероидыи т.д.) или при повышении давления в брюшной полости (пальпация, мочеиспускание, дефекация). Наличие любых компонентов наследственных синдромов, ассоциированных с ФХЦ/ПГ и отягощенный семейный анамнез могут свидетельствовать о МЭН 2А, МЭН 2Б, болезнь фон Гиппеля–Линдау (VHL-синдром), нейрофиброматоз I типа [3].

Физикальное обследование:

Во время симпато-адреналовых кризов:
бледность кожных покровов и слизистых;
потливость, тремор конечностей;
сухость языка и слизистых;
повышение АД, сменяющееся гипотонией;
тахикардия;
нарушения сердечного ритма;
расширение границ сердца влево (в динамике);

Амбулаторно:

Лабораторные исследования:
общий анализ крови (лейкоцитоз (выше 9,2х109/л у мужчин и выше 10,4х109/л у женщин);
определение гликемии (гипергликемия натощак выше 7,0 ммоль/л по плазме в венозной крови, выше 11,1 ммоль/л – в любое время суток.), гликолизированного гемоглобина;
биохимический анализ крови: электролиты;
определение уровня адреналина и норадреналина во время приступа;
определение свободных метанефринов плазмы (повышение уровня метанефрина плазмы крови до диагностических значений);
определение фракционированных метанефринов суточной мочи (повышение экскреции метанефрина (в норме <320 мкг/сут), норметанефрина (в норме <390 мкг/сут) с мочой);

NB! Для исследования адреналина, норадреналина забор крови необходимо проводить в момент опухолевого выброса, так как свободные катехоламины быстро разрушаются и выводятся из плазмы в течение 1-5 мин, поэтому надежность определения этих показателей крайне мала.

Измерение катехоламинов мочи и ванилилминдалевой кислоты (ВМК) компрометировало себя множеством ложноотрицательных результатов (чувствительность 57,7%) [2].

Инструментальные исследования:
УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ надпочечников;

NB! При УЗИ опухоли гипоэхогенные, округлой или овальной формы структура гетерогенная (опухолевые некрозы, кровоизлияния, возможно наличие фиброзных участков, отложения солей кальция).

ЭКГ, ЭХО-КГ;
Глазное дно;
Неврологическое обследование;
Топическая диагностика: КТ (при хромаффинных опухолях органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза), МРТ (при параганглиомах головы и шеи, а также при противопоказаниях к лучевой нагрузке).

NB! В компьютерной томограмме феохромоцитомы выявляются как образования в проекции надпочечника гетерогенной структуры, округлой или овальной формы, в части наблюдений обнаруживаются кальцинаты, средняя плотность – 28 HU. При показателях менее 10 HU вероятность феохромоцитомы крайне мала, отрицательная прогностическая ценность низкой нативной плотности опухоли приближена к абсолютным значениям.

ФХЦ/ПГ по данным МРТ отличается сигналом высокой интенсивности в T2-взвешенных изображениях.

В стационаре:

Лабораторные исследования:
Проведение ортостатической пробы.
Проведение пробы с клонидином (фармакологические пробы с осторожностью, только в случае резидуальных проявлений пароксизмальной гипертензии после оперативного лечения).

NB! Положительная проба с клонидином, принятым внутрь в дозе 0,3 г. Считается положительной, если через 3 часа после приема клонидина уровень норадреналина в крови не снижается по сравнению с уровнем до пробы (в норме происходит снижение не менее 30-50% от исходного).

Определение уровня свободных метанефринов плазмы крови, фракционированных метанефринов суточной мочи.

Дополнительные:
Генетическое исследование (поиск мутации NF1, RET, VHL, SDHD, SDHC, SDHB, EGLN1/PHD2, KIF1β, SDH5/SDHAF2, IDH1, TMEM127, SDHA, MAX и HIF2α).

Инструментальные исследования:
Топическая диагностика: КТ (при хромаффинных опухолях органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза), МРТ (при параганглиомах головы и шеи, а также при противопоказаниях к лучевой нагрузке).
Сцинтиграфия надпочечников: сцинтиграфия с 123I- или 131I-метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ);
ПЭТ с 18F-ФДГ, 18F-ФДОФА и сканирование рецептора соматостатина с 111In-пентетриотидом;

NB! Для топической диагностики вненадпочечниковых хромаффином применяют УЗИ сердца (перикарда), мочевого пузыря, МРТ с исследованием паравертебральных и парааортальных зон на аксиальных срезах. Для выявления внутригрудных опухолей рекомендуется рентгенография и КТ грудной клетки.

Сцинтиграфия с 123I- или 131I-метайодбензилгуанидином (I-МЙБГ) показана при подозрении на метастатическое поражение, вненадпочечниковую (за исключением ФХЦ/ПГ головы и шеи) или рецидивирующую ФХЦ/ПГ [3].

Позитронно-эмиссионная томография с 18F-фтордезоксиглюкозой в сочетании с КТ (ПЭТ/КТ-18F-ФДГ) обладает большей чувствительностью при метастатической ФХЦ/ПГ по сравнению со сцинтиграфией с 123I-МЙБГ.

Показания для консультации специалистов:
хирург, сосудистый хирург, онколог с целью подтверждения диагноза и стадии опухоли и для выбора методов лечения.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
АГ с симпатикотонией	Повышение и резкие колебания АД	Проба с клонидином	Повышение метанефринов плазмы, суточной мочи
Внутричерепное объемное образование	Возможны сердечно-сосудистые и вегетативные проявления	КТ/МРТ головы	Повышение метанефринов плазмы, суточной мочи
Диэнцефальная эпилепсия	Возможны сердечно-сосудистые и вегетативные проявления	ЭЭГ (судорожная готовность), наличие ауры.	Повышение метанефринов плазмы, суточной мочи

Лечение

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цель лечения: купирование адреналовых кризов, снижение АД в дооперационном периоде.

Немедикаментозное лечение:
Диета: стол №10, прием пищи малыми порциями;
Режим: общий (исключение повышения внутрибрюшного давления);
отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное лечение:

В период предоперационной подготовки:
Коррекция нарушении углеводного обмена.
Коррекция гиповолемических нарушений.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения
Альфа адреноблокаторы	Доксазозин	Внутрь от 1 до 16 мг в день на 1-2 приема с начальной дозы 1-2 мг/сут.
Блокаторы кальциевых каналов	Нифедипин	Внутрь начальная доза 30 мг в сутки, максимальная – 60 мг в сутки
Блокаторы кальциевых каналов	Амлодипин	Внутрь начальная доза 5 мг в сутки, максимальная-10 мг в сутки

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Бета-блокаторы	Пропранолол	Внутрь (минимум через 3 дня после назначения альфа-блокаторов) 20 мг 3 раза в сутки, максимальная доза 40 мг 3 раза в сутки
Бета-блокаторы	Атенолол	Внутрь (минимум через 3 дня после назначения альфа-блокаторов) 25 мг в сутки, максимальная доза 50 мг в сутки.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
ежегодное лабораторное обследование (метанефрины плазмы или суточной мочи);
курация сопутствующих заболеваний в рамках выявленных наследственных синдромов.
своевременное обследование лиц, которые входят в категорию риска по ФХЦ/ПГ.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

нормализация АД;
устранение пароксизмальных симптомов, устранение нарушений со стороны сердечной мышцы.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Цель лечения: устранение основного источника выработки катехоламинов – опухоли надпочечника оперативным путем.

Немедикаментозное лечение:
Диета: стол № 10 прием пищи малыми порциями
Режим: общий (исключение повышения внутрибрюшного давления).
отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозное лечение:

В период предоперационной подготовки (см. пункт 3.1 – лечение на амбулаторном уровне).

Коррекция нарушений углеводного обмена.
Коррекция гиповолемических нарушений.

Хирургическое вмешательство: Адреналэктомия

NB! радиоизотопное лечение метайодбензилгуанидином и химиотерапия циклофосфамидом, винкристином, дакарбазином - в случае неоперабельной опухоли. Дистанционная лучевая терапия опухолей из хромаффинных клеток неэффективной, исключение составляют костные метастазы.

Показания: гормонально-активные опухоли надпочечников.
Противопоказания: общепринятые в хирургии.

Послеоперационный период. Пациент переводится в отделение реанимации с тщательным контролем всех жизненно важных показателей (ЭКГ, пульсоксиметрия, АД, контроль ЦВД). Продолжается инфузионная терапия.

При двусторонних феохромоцитомах, длительной и травматичной операции по поводу множественных опухолей или повторных операциях на контрлатеральном надпочечнике необходима заместительная гормональная терапия. Рекомендуемая схема: в 1-2 сутки - 25-50 мг гидкрокортизона в/в через каждые 4 часа, на 3-и сутки- 25-50 мг гидрокортизона через каждые 5 ч, на 4-е – 25-50 мг в/в через 6ч, на 5-е сутки – 25-50 мг через 8ч, на 6-е сутки – через 12 часов, на 7-е сутки – 50мг утром. После восстановления функции ЖКТ – пероральный прием гидрокортизона 10 мг 3 раза в сутки и флудрокортизона 0,1мг.

NB! В случае радикального удаления опухоли и отсутствия гормональноактивных метастазов прогноз благоприятный. В течение 5 лет после операции по поводу феохромоцитомы выживают обычно более 95% больных, а частота рецидивов не достигает 10%.

Дальнейшее ведение:
ежегодное лабораторное обследование (метанефрины плазмы или суточной мочи);
визуализирующие тесты для исключения рецидива и метастазирования ФХЦ/ПГ в течение 10 лет после оперативного вмешательства [7];
курация сопутствующих заболеваний в рамках выявленных наследственных синдромов.
лабораторное обследование для подтверждения успешного удаления опухоли должно быть выполнено после восстановительного периода (через 2–4 недели после операции).

Индикаторы эффективности лечения:
нормализация АД;
устранение пароксизмальных симптомов, нарушений со стороны сердечной мышцы.

Госпитализация