Фармакотерапия хронической боли у пациентов с онкологической патологией

3. Оценка интенсивности ХБО.

3.1. Поскольку боль является субъективным ощущением пациента, основой выбора тактики лечения и оценки его эффективности является информация, предоставляемая самим пациентом. Тем не менее, необходимо помнить, что информация, получаемая в ходе общения с пациентом, не всегда верна. Пациенты часто склонны занижать интенсивность болей, когда речь идет о применении наркотических анальгетиков - из опасения развития зависимости, из страха, связанного с необоснованным представлением о том, что их назначение равносильно смертному приговору. Поэтому важной составной частью лечения болевого синдрома у пациентов с онкологической патологией является доверительная беседа с пациентом и с членами его семьи. Готовность пациента сотрудничать с врачом, наблюдение за пациентом его родственниками, медицинским работником - необходимые условия успешного лечения болевого синдрома.

3.2. Начальная оценка ХБО включает:

тщательный сбор анамнеза, с акцентом на характеристики болевого синдрома (одна из основных задач - установить наличие нейропатического компонента с целью выбора адекватного лечения),
физикальное обследование,
оценку состояния психики пациента,
прогноз в отношении онкологического заболевания.

3.3. При первичном назначении анальгетиков врач должен в течение 24 часов оценить эффективность фармакотерапии ХБО и определить сроки следующего осмотра с целью оценки интенсивности и характеристики боли, а также коррекции схемы лечения (не реже 1 раза в неделю, при необходимости - чаще).

3.4. Оценка интенсивности ХБО должна производиться при помощи специальной визуальной аналоговой шкалы (далее - ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см, градуированную слева направо от отметки «Нет боли» до отметки «Невыносимая боль» (рисунок 1). Наиболее часто применяется вариант шкалы, построенный в виде линейки - где на стороне, обращаемой к пациенту, на шкале отсутствуют деления, а оставлены только вышеупомянутые обозначения. Пациенту предлагается указать точку на шкале, соответствующую его болевым ощущениям. На стороне линейки, обращенной к врачу, имеется градуированная от 0 до 10 шкала, позволяющая количественно фиксировать интенсивность ХБО для последующего контроля эффективности лечения.

4. Выбор анальгетиков, их дозового режима и ко-аналгетиков.

4.1. Лечение ХБО начинают на основании оценки ее интенсивности, сделанной самим пациентом. Кроме, аналгетиков, назначаются ко-аналгетики - лекарственные средства, которые сами непосредственно не обладают аналитическим эффектом, но способны повысить эффективность других анальгетиков и улучшают качество жизни пациента (таблица 5). В основе фармакотерапии нарастающего ХБО лежит трехступенчатая схема, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения в 1986 г., — «лестница ВОЗ» (рисунок 2).

Рисунок 2. Трехступенчатая схема лечения ХБО, рекомендованная ВОЗ

4.2. При проведении обезболивающей терапии необходимо соблюдать следующие основные принципы:

4.2.1. Дозу анальгетиков подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли за 2-3 дня.

4.2.2. Назначают анальгетики регулярно строго "по часам" (круглосуточно), а не "по требованию", т.е. очередную дозу лекарственного средства пациент должен получать до прекращения действия предыдущей дозы.

4.2.3. Анальгетики применяют по "восходящей", т.е. от максимальной дозы слабо действующего к минимальной дозе сильно действующего. Дозу сильных наркотических аналгетиков увеличивают до получения клинического эффекта обезболивания.

4.2.4. По возможности избегать инъекционного введения анальгетиков, максимально использовать возможности перорального, трансректального и трансдермального путей введения лекарственных средств.

4.2.5. Ожидаемая продолжительность жизни пациента не должна влиять на выбор анальгетика.

4.2.6. На каждом этапе лечения прежде, чем увеличивать дозу анальгетика, необходимо добавить к лечению ко-анальгетики.

4.2.7. Лекарственные средства морфия можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. "Правильная доза" — это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся пациентом. Какой-либо стандартной дозы морфина не существует.

4.2.8. Побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения — адекватно лечиться.

4.3. Эпидуральное введение опиатов показано в тех случаях, когда остальные возможности анальгезии исчерпаны, а боль резко выражена, особенно при глубоких соматических и висцеральных болях. Для оценки эффективности этого способа введения в стационарных условиях производится разовое эпидуральное введение наркотического анальгетика (как правило, морфина или фентанила в специально приготовленных растворах), после чего устанавливается катетер, через который могут осуществляться как инъекции, так и длительные инфузии опиатов.

5. Лечение ХБО. 1-я ступень (1-3 балла по ВАШ).

5.1. Лечение следует начинать с назначения парацетамола или других нестероидных противовоспалительных средств (далее - НПВС). Эти лекарственные средства обладают достаточно высоким эффектом в лечении хронического болевого синдрома у пациентов с онкологической патологией, но имеют верхний предел дозы, превышение которого не приводит к увеличению эффективности. Выбор дозы и режима введения НПВС осуществляется эмпирически. Иногда необходима смена нескольких

лекарственных средств из этой группы, прежде чем будет достигнут достаточный анальгезирующий эффект — при условии, что интенсивность боли не нарастает, и в процессе подбора анальгетика пациент не испытывает страданий. В противном случае переходят к следующим ступеням.

При назначении парацетамола пациентам с поражением печени (метастатическим, алкогольным или иным) необходимо помнить о возможных проявлениях гепатотоксичности уже на невысоких дозах лекарственного средства (до 4 г).

При назначении НПВС следует помнить об их антипиретическом эффекте, который может затруднить диагностику инфекционных процессов - особенно у ослабленных пациентов с угнетенным иммунитетом.

Необходимо учитывать усиление гастроинтестинальной токсичности при одновременном назначении НПВС и кортикостероидов. Следует избегать назначения неселективных НПВС пациентам с «язвенным» анамнезом.

Применение НПВС у пациентов с нарушением функции почек, в состоянии обезвоженности, с явлениями сердечной недостаточности или неконтролируемой гипертензией сопровождается значительным риском развития почечной недостаточности. То же касается пациентов старческого возраста.

Лекарственные средства этой группы способны также ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому следует избегать назначения НПВС пациентам с тромбоцитопениями или с проявлениями геморрагического синдрома.

При длительном (более двух недель) систематическом использовании метамизола натрия может развиться лейкопения и, связанные с ней, инфекционные осложнения.

Чтобы нивелировать вышеуказанные издержки НПВС-терапии, синтезированы средства с селективным воздействием на ЦОГ-2. Их применение обеспечивает большую безопасность применения у пациентов с заболеваниями ЖКТ.

НПВС пролонгированного действия могут использоваться после подбора суточной дозы обезболивания НПВС быстрого действия.

5.1. Рекомендуемые дозы и кратность введения/приёма лекарственных средств этой группы приведены в таблице 1.

Таблица 1

Нестероидные противовоспалительные лекарственные средства в лечении хронической боли (первая ступень обезболивания по рекомендациям ВОЗ)

6. Лечение ХБО. 2-я ступень (4-6 баллов по ВАШ).

6.1. В тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные средства исходно не позволяют добиться удовлетворительного эффекта, либо возможности их применения исчерпаны, показано назначение так называемых «слабых» опиоидов (вторая ступень «лестницы ВОЗ»), к которым относятся наркотическое средство кодеин либо психотропное вещество трамадол (таблица 2). Эти лекарственные средства рекомендуется назначать в комбинации с НПВС. Их комбинированное применение позволяет снизить дозу наркотических лекарственных средств.

Таблица 2

Наркотические анальгетики второй ступени обезболивания по рекомендациям ВОЗ («слабые»)

6.2. Хорошим обезболивающим эффектом обладает сочетание «кодеин - парацетамол», при этом рекомендуется использовать максимальную дозу парацетамола. Возможно использование других комбинированных лекарственных средств. Если комбинированные лекарственные средства содержат относительно небольшие дозы кодеина (до 16 мг), то их целесообразно использовать непосредственно после анальгетиков 1 ступени. Суточная доза комбинированного лекарственного средства, включающего кодеин, лимитирована максимальной разовой/суточной дозой входящих в его состав других лекарственных средств.

6.3. В амбулаторных условиях назначение трамадола следует начинать с 50 мг внутрь каждые 4-6 часов. Прием лекарственного средства следует прекращать только в том случае, если достигнута максимальная суточная доза в 400 мг, а необходимого анальгезирующего эффекта не удалось достичь, либо эффект закончился. При подборе дозы в стационаре при условии мониторинга состояния пациента кратность введения может быть чаще (каждые 2-3 часа), а суточная пероральная доза выше (до 600 мг). Трамадол пролонгированного действия может использоваться после подбора суточной дозы обезболивания формами трамадола быстрого действия.

6.4. В тех случаях, когда показано назначение «слабых» опиоидов (кодеин или трамадол), но их применение по каким-либо причинам невозможно, может назначаться флупиртина малеат в виде капсул по 100 мг. Обычно начальная разовая доза флупиртина малеата у взрослых составляет 200 мг в сутки однократно на ночь. Обычно применяют в дозе по 100 мг три раза в сутки. При неээфекетивности суточная доза у взрослых до 600 мг. (по 200 мг три раза в сутки). Следует соблюдать осторожность у пожилых пациентов с тяжелыми заболеваниями печени и почек, сокращая суточную дозу до 300 мг. Флупиртина малеат может также применять при острой и хронической боли в спине, боли после хирургических вмешательств и травм. Флупиртина малеат противопоказан детям, беременным и кормящим.

7. Лечение ХБО. 3-я ступень (7-10 баллов по ВАШ).

7.1. На третьей ступени лечения хронической боли применяются «сильные» наркотические анальгетики (таблица 3). Необходимо отметить, что увязывание выраженности болевого синдрома и ступени

анальгезирующей терапии достаточно условно. Например, слабая или умеренная боль, появившаяся или усиливающаяся на фоне приема аналгетиков 1 и 2 ступени, требует «сильных» наркотических средств.

Таблица 3

Наркотические анальгетики третьей ступени обезболивания* по рекомендациям ВОЗ («сильные»)

7.2. По действию на опиат-рецепторы опиоиды делятся на три группы:

Чистые агонисты (морфин, гидроморфон, кодеин, фентанил, трамадол, метадона гидрохлорид);

Агонисты-частичные антагонисты (бупренорфин);

Агонисты-антагонисты (буторфанол).

Чистые агонисты не назначаются вместе с лекарственными средствами агонистами-частичными антагонистами и агонистами-антагонистами.

7.3. Чистые агонисты - морфин, гидроморфон, фентанил и метадона гидрохлорид («сильные» наркотические анальгетики) не имеют «потолка» действия, т.е. не имеют максимальной дозы.

7.4. Практика назначения наркотических анальгетиков спорадически или «ежедневно на ночь» является ошибочной и недопустимой.

7.5. Широко используемый в республике тримеперидин (промедол) не является лекарственным средством, предназначенным для лечения

хронической боли. Короткий эффект (2-4 часа), спектр побочных эффектов при длительном использовании и исключительно парентеральный способ введения не позволяют использовать тримеперидин (промедол и др.) в качестве лекарственного средства 3 ступени лечения хронической боли.

7.6. В тех случаях, когда на предшествующих этапах лечения хронической боли возможности монотерапии НПВП, а также «слабых» опиоидов были исчерпаны, в самом простом случае может быть осуществлен переход к приему перорального морфина в суточной дозе 60 мг (например, прием морфина сульфата (таблетки пролонгированного действия) в дозе 30 мг каждые 12 часов или гидроморфона гидрохлорида в дозе 8 мг каждые 24 часа). При этом в течение суток следует оценить эффективность такого лечения и принять решение либо о его продолжении, либо об увеличении разовой дозы лекарственного средства, либо о назначении терапии прорыва боли формами морфина быстрого действия.

7.7. Подбор дозировки «сильных» наркотических анальгетиков рекомендуется начинать с применения опиатов с коротким периодом полувыведения - с целью избежать проблем, связанных с кумуляцией лекарственного средства.

В случаях выраженного болевого синдрома подбор суточной дозы лекарственного средства рекомендуется проводить в условиях стационара или отделения дневного пребывания. При недостаточном анальгезирующем эффекте производится повышение разовой дозы лекарственного средства или уменьшение интервалов между введениями. Оценка эффекта производится через 60 минут после назначения морфина внутрь и через 15 минут при внутривенном введении. В том случае, если боль не уменьшилась либо усилилась, доза морфина увеличивается (в тяжелых случаях удваивается), эффект снова оценивается через 60 и 15 минут в зависимости от способа введения - и так до достижения требуемого эффекта. При уменьшении болевого синдрома менее чем на 50% морфин вводится повторно в той же дозе с повторной оценкой эффекта через 60 и 15 минут соответственно. При уменьшении болевого синдрома более чем на 50% лечение продолжается в той же дозе с интервалом, учитывающем период полувыведения лекарственного средства (обычно 4 часа для наркотических анальгетиков быстрого действия). Повторный осмотр пациента осуществляется через 24 часа. В случае достижения требуемого анальгезирующего эффекта пациента переводят на прием пролонгированных форм «сильных» опиоидов, в соответствии с таблицей эквианальгетических доз.

7.8. Доза морфина зависит от того, принимались ли наркотические анальгетики ранее: в тех случаях, когда не принимались, начальная разовая доза составляет при пероральном приеме 10 - 30 мг или 5 - 10 мг при парентеральном.

7.9. Для смены одного опиата на другой, а также при переходе с одного пути введения лекарственного средства на альтернативный, необходимо пользоваться правилом «эквивалентных доз». Доза, необходимая для приема перорально практически всегда будет больше, чем при парентеральном введении. При смене одного опиата быстрого действия на другой, введение нового лекарственного средства начинают с половины рассчитанной эквианальгетической дозы, затем дозу увеличивают до эффекта обезболивания. При замене опиата быстрого действия на другой лекарственное средство пролонгированного действия (например, замена морфина быстрого действия гидроморфоном пролонгированного действия) введение начинают с 50%-75% эквианальгетической дозы и, при необходимости, увеличивают ее до достижения обезболивающего эффекта.

7.10. Подкожное введение морфина не используется у пациентов:

с отеками;

стерильными абсцессами в месте подкожных инъекций;

с заболеваниями свертывающей системы крови;

с выраженными нарушениями микроциркуляции.

В этих случаях при необходимости парентерального введения морфин вводится внутривенно.

7.11. Расчет дозы

После определения дозы может быть осуществлен перевод на лекарственные формы пролонгированного действия при помощи таблицы эквианалгетических доз (таблицы 3 и 4).

Такова обычная тактика в отношении морфина. Появление болей к концу интервала между введениями анальгетика - показатель того, что требуется увеличение дозы лекарственного средства.

7.12. Удобным для применения (как правило, однократное введение в сутки) является назначение метадона гидрохлорида в виде раствора для приема внутрь по 5 мг в 1 мл. Обычная разовая доза метадона гидрохлорида у взрослых составляет 5 мг в сутки. При подборе дозы необходимо ее повышение до получения облегчения боли. Максимальная суточная доза метадона гидрохлорида у взрослых составляет 20 мг. Следует соблюдать осторожность при повторных введениях метадона гидрохлорида у пожилых и пациентов с тяжелыми заболеваниями, учитывая его длительный период полувыведения (от 20 до 36 ч.). Метадон гидрохлорид противопоказан детям.

7.13. Альтернативой оральным и инъекционным опиоидам является неинвазивная лекарственная форма фентанила в виде трансдермальной терапевтической системы (далее - ТТС) (пластырь). Необходимо указать, что стандартной практикой является подбор адекватной дозы «сильного» наркотического аналгетика при помощи парентеральной формы морфина с последующим пересчетом соответствующей дозировки на фентанил в виде ТТС (таблица 4).

Таблица 4

Таблица эквианалгетических доз

(рекомендуемый пересчет дозировок «сильных» наркотических анальгетиков

при переходе на фентанил в форме ТТС)

Внутривенно или подкожно

Фентанил в виде ТТС назначается при стабильном выраженном болевом синдроме. Анальгезирующий эффект фентанила при применении его в виде ТТС реализуется через 12-18 часов и достигает пика, как правило, в период между 24 и 48 часами, продолжаясь до 72 часов. Пластырь используется в течение 72 часов. Если после первого применения адекватное обезболивание не достигнуто, то последующая доза может быть увеличена только после окончания действия предыдущего пластыря, т.е. не ранее чем через 72 ч после его размещения на теле. Если требуется, то дозу увеличивают каждые 3 дня на 12,5 - 25 мкг/ч. При дозе, превышающей максимальную дозировку имеющихся в наличии фентанила в виде ТТС, одновременно наклеивают несколько пластырей в соответствующей суммарной дозировке. В случаях резкого усиления боли на фоне применения фентанила в виде ТТС и неэффективности действия ко-аналгетиков, необходимо использовать дополнительное введение короткодействующих «сильных» наркотических анальгетиков (морфин). При последующем применения фентанила в виде ТТС доза увеличивается, при дестабилизации ХБО (учащение прорывов боли) принимается решение о смене наркотического средства и схемы лечения. Фентанил в виде ТТС не рекомендуется применять у пациентов с кахексией, выраженной лимфедемой, внутричерепной гипертензией.

8. Специального лечения требует нейропатическая боль, не поддающаяся устранению опиоидными и неопиоидными анальгетиками. Нейропатическая боль чаще всего имеет сочетанный характер и возникает как компонент ноцицептивного (висцерального или соматического) болевого синдрома. Поэтому комплекс противоболевой терапии при наличии нейропатического компонента должен включать специальные лекарственные средства наряду с ненаркотическими/наркотическими анальгетиками.

8.1. Средства лечения нейропатической боли делят на традиционные, рекомендуемые ВОЗ (1986, 1996): антидепрессанты, противоэпилептические средства, лекарственные средства, родственные местным анестетикам; и специальные патогенетические средства последнего поколения разного механизма действия: агонисты тормозного медиатора - гамма- аминомаслянной кислоты (ГАМК), антагонисты возбуждающих аминокислот (ВАК), антагонисты ионов кальция (Са), агонисты адренергических альфа2- рецепторов. Антинейропатическое действие могут проявлять антагонисты кальция (нимодипин, верапамил) и агонисты адренергических альфа2- рецепторов (клонидин, например, в виде клофелина), назначаемые в обычных терапевтических дозах, а также лекарственные средства, обладающие свойствами антагонистов рецепторов ВАК: ламотриджин в дозе от 25 до 200 мг/сут внутрь, тизанидин 12-36 мг/сут внутрь.

10. Ко-анальгетики.

10.1. На всех ступенях обезболивания анальгетики могут сочетаться с ко-анальгетиками: противосудорожными средствами, глюкокортикоидами, антидепрессантами, бензодиазепиновыми транквилизаторами и симптоматическими средствами, улучшающими качество жизни пациента: спазмолитиками, противорвотными и другими (таблица 5).

Таблица 5

Ко-анальгетики и симптоматические лекарственные средства

10.2. Антидепрессанты оказывают анальгезирующий эффект при болевом синдроме, связанном как с непосредственным поражением нервных стволов, так и с различными нейропатиями. Применяются в меньших дозах, чем в психиатрической практике, оказывают «морфин-сберегающее» действие, позволяя, за счет синергизма, уменьшать дозу опиатов. Могут усиливать седативный эффект наркотических анальгетиков, и назначаемые на ночь, способствуют нормализации сна у пациентов с хронической болью.

10.3. Противоэпилептические средства назначают также при болях, связанных с нейропатиями, особенно при болях «стреляющего» характера. Могут усиливать седативный эффект опиатов, что способствует нормализации сна, также могут вызывать угнетение функции костного мозга.

10.4. Глюкокортикоиды даже в малых дозах способны повышать аппетит, настроение, а также оказывают антиэметический эффект. В больших дозах применяются при костных болях, остром сдавлении спинного мозга, повышении внутричерепного давления, висцеральных болях. Побочные эффекты, как правило, могут развиться лишь при длительном приеме в больших дозах.

10.5. Нейролептики кроме седативного эффекта, оказывают анальгезирующий эффект при нейропатиях, обладают «морфин-сберегающим» действием, а также являются эффективным противорвотным средством. Могут вызывать сухость во рту и экстрапирамидные расстройства.

10.6. Бензодиазепиновые транквилизаторы обладают анксиолитическим (противотревожным) действием, способствуют нормализации сна, обладают противорвотным эффектом. Могут усиливать седативное действие наркотических анальгетиков.

10.7. Местные анестетики применяются, как правило, для блокады нервных окончаний, стволов, сплетений, в ряде случаев - и для спинальной блокады. Используются в комплексной терапии нейропатических болей.