Эпилепсия у детей и взрослых

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2016 (Казахстан)

Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «9» июня 2016 года Протокол № 4

Разработчики
Жусупова Алма Сейдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, главный внештатный невропатолог МЗСР РК, председатель ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»
Даирбаева Лейла Оралгазиевна – исполнительный директор, ОО Казахской Национальной Лиги против эпилепсии, ассистент кафедры неврологии, докторант ВШОЗ
Елубаева Алтынай Мукашкызы – кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории, АО «Медицинский университет Астана» доцент кафедры невропатологии с курсом психиатрии и наркологии, директор ТОО «Центр неврологии и эпилептологии», «Ассоциации детских неврологов РК»
Кайшибаева Гульназ Смагуловна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой неврологии, сертификат «невропатолог взрослый», член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК
Жаркинбекова Назира Асановна – кандидат медицинских наук, врач невропатолог высшой категории Южно-Казахстанская областная клиническая больница, заведующая неврологическим отделением
Джумахаева Алия Сериковна – кандидат медицинских наук, заведующая неврологическим отделением ГБ № 2 г. Астаны, врач невропатолог высшей категории, член ОЮЛ «Ассоциации неврологов РК»
Жумагулова Кульпарам Габибуловна – кандидат медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», доцент кафедры неврологии, член «Всемирной Ассоциации неврологов», член «Ассоциации неврологов РК», член Лиги неврологов РК
Кенжегулова Раушан Базаргалиевна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр материнства и детства» врач невролог - нейрофизиолог детский, врач высшей категории, член «Ассоциации детских неврологов РК»
Лепесова Маржан Махмутовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедры детской неврологии, президент «Ассоциации детских неврологов РК», действительный член Международной, Европейской, Азиатско - Океанской, Балтийской ассоциации детских неврологов
Ибатова Сырданкыз Султанхановна – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр нейрохирургии», врач невролог, член «Ассоциации детских неврологов РК», член «Ассоциации нейрофизиологов РК», член «Ассоциации нейрохирургов РК»
Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии и доказательной медицины ГМУ. г Семей, член «Ассоциации врачей терапевтического профиля»

Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
1. ICD coding for epilepsy: Past, present, and future. A report by the International League Against Epilepsy Task Force on ICD codes in epilepsy. Nathalie Jette, Ettore Beghi et all. Epilepsia, 56(3):348–355, 2015; 2. Robert S.Fisher et al Epileptic seizure and Epilepsy: Definitions Proposed by ILAE and IBE. Epilepsia 46(4); 470-472, 2005; 3. Definition of drug resistant epilepsy: Consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Patrick Kwan, Alexis Arzimanoglou et all. Epilepsia, 51(6):1069–1077, 2010; 4. A practical clinical definition of epilepsy. Robert S. Fisher et al. Epilepsia, 55(4):475–482, 2014; 5. Commission classification and terminilogy of the International League Against Epilepsy. Proposal for revised clinical and electroencephalographic classification of epileptic seizures. Epilepsia, 1981;22:489-501; 6. Revised terminology and concepts for organization of seizures and epilepsies: Report of the ILAE Commission on Classification and Terminology, 2005–2009. Anne T. Berg, Samuel F. Berkovic, Martin J. Brodie, J. Helen Cross et all. Epilepsia, 51(4):676–685, 2010; 7. The Epilepsies. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Guidelines Center and National Institute clinical Excelllence. 2012; 8. Clinical Aspects of the Ketogenic Diet. Adam L. Hartman and Eileen P. G. Vining. Epilepsia, 48(1):31–42, 2007; 9. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Tracy Glauser et all for the ILAE subcommission of AED Guidelines. Epilepsia, 1–13, 2013; 10. Diagnosis and management of epilepsy in adults. SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) 2015; 11. The Epilepsies. The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. National Clinical Guidelines Center and National Institute clinical Excelllence. 2012; 12. Antiepileptic drugs as a cause of worsening seizures. Perucca E1, Avanzini G, Dulac O. Epilepsia. 1998 Jan;39(1): 5-17; 13. Мухин К.Ю., Петрухин А.С. Идиопатические формы эпилепсии. М., 2000, с. 3-12; 14. Presurgical evaluation and outcome of epilepsy surgery in childhood. J. HELEN CROSS.UCL Institute of Child Health, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, 2012; 15. Engel J. Approaches to localization of the epileptogenic lesion. In : Engel J Jr ed. Surgical treatment of the epilepsies. New York: Raven Press 1987; 75-95.

Сокращения, используемые в протоколе

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов: Гафуров Б. Г. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии Ташкентского института усовершенстования врачей, главный невропатолог Узбекистана.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «9» июня 2016 года

Протокол № 4

Эпилепсия не одно состояние, а группа разнообразных расстройств. Международная лига по борьбе с эпилепсией (ILAE) и Международное бюро по эпилепсии (IBE) дают следующее определение:

Эпилепсия – это стойкое церебральное расстройство разной этиологии, при котором отмечаются высокая вероятность развития эпилептических приступов в будущем и связанных с ними нейробиологические, когнитивные, психологические и социальные последствия [1].

Фармакорезистентная эпилепсия – состояние, при котором имеется отсутствие полного контроля эпилептических приступов при правильно поставленном диагнозе эпилептического синдрома, в течение, по крайней мере, 12 месяцев, и адекватном лечении 2 антиэпилептическими препаратами, выбранными в соответствии с основными клиническими рекомендациями [3].

Коды МКБ-10

G40 – Эпилепсия
G40.0 – Локализованная (фокальная ) (парциальная) идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы с судорожными приступами с фокальным началом
G40.1 – Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными приступами
G40.2 – Локализованная (фокальная) (парциальная) симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с комплексными парциальными судорожными приступами
G40.3 – Генерализованная идиопатическая эпилепсия и эпилептические синдромы
G40.4 – Другие виды генерализованной эпилепсии и эпилептических синдромов
G40.5 – Особые эпилептические синдромы
G40.6 – Приступы grand mal неуточненные (с малыми припадками [petit mal] или без них)
G40.7 – Малые припадки [petit mal] неуточненные без припадков grand mal
G40.8 – Другие уточненные формы эпилепсии
G40.9 – Эпилепсия неуточненная

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: невропатологи (детские, взрослые), врачи общей практики, анестезиологи - реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи, психиатры (детские, взрослые), нейрохирурги (детские, взрослые), врачи-эксперты.

Категория пациентов: дети, взрослые (в том числе пожилые) и беременные женщины.

Шкала уровня доказательности:

Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

Рисунок – 1. Классификация приступов (ILAE, 1981) [5,6]

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЭПИЛЕПСИЙ И ЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ (рекомендована в 1989 году Международной лигой против эпилепсии)

1. ЛОКАЛИЗАЦИОННО-ОБУСЛОВЛЕННЫ (ФОКАЛЬНЫЕ, ПАР- ЦИАЛЬНЫЕ) ЭПИЛЕПСИИ И СИНДРОМЫ

1.1. Идиопатические формы (начало приступов связано с возрастом):

доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально - темпоральными спайками
эпилепсия детей с затылочными пароксизмами на ЭЭГ
первичная эпилепсия чтения.

1.2. Симптоматические формы:

хроническая прогредиентная парциальная эпилепсия (синдром Кожевникова);
синдромы со специфическими причинами провокации приступов (рефлекторная эпилепсия);
лобно-, височно-, теменно-, затылочно-долевая эпилепсия.

1.3. Криптогенные формы (неопределенные формы)

2. ЭПИЛЕПСИЯ И СИНДРОМЫ С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ ПРИСТУПАМИ

2.1. Идиопатические (начало приступов связано с возрастом):

доброкачественные семейные неонатальные судороги;
доброкачественные идиопатические неонатальные судороги;
доброкачественные младенческая миоклоническая эпилепсия;
эпилепсия с пикнолептическими абсансами (пикнолептическая, абсанс-эпилепсия у детей);
детская абсансная эпилепсия;
ювенильная миоклоническая эпилепсия;
эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими судорогами при пробуждении;
другие формы генерализованной идиопатической эпилепсии;
эпилепсия со специфическими провоцирующими факторами (рефлекторная и старт-эпилепсия).

2.2 Криптогенные или симптоматические формы (связанные с возрастом появления приступов):
синдром Веста (инфантильные спазмы);
синдром Леннокса-Гасто;
эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами;
эпилепсия с миоклоническими абсансами.

2.3 Симптоматические формы:

2.3.1. Неспецифической этиологии

ранняя миоклоническая энцефалопатия
младенческая энцефалопатия с участками изоэлектрической ЭЭГ
другие симтоматические генерализованные формы эпилепсии

2.3.2 Специфические синдромы

3. ЭПИЛЕПСИЯ И СИНДРОМЫ, НЕОПРЕДЕЛЕННЫЕ ОТНОСИТЕЛЬНО ТОГО, ЯВЛЯЮТСЯ ЛИ ОНИ ФОКАЛЬНЫМИ ИЛИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМИ

3.1. Вместе генерализованные и фокальные приступы:

приступы новорожденных;
тяжелая миоклоническая эпилепсия раннего детского возраста;
эпилепсия с длительными пик-волнами на ЭЭГ во время медленной фазы сна;
синдром афазии-эпилепсии (Ландау-Клеффнера);
другие неопределенные формы эпилепсии.

3.2. Без определенных генерализованных и фокальных признаков (многие случаи генерализованных тонико-клонических судорог, которые по данным клиники и ЭЭГ нельзя отнести к другим формам эпилепсии данной классификации, а также многие случаи больших судорожных приступов во время сна).

4. СПЕЦИАЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ

4.1. Ситуативные (случайные) приступы:

Фебрильные судороги;
Приступы, связанные исключительно с острым воздействием метаболических или токсических факторов, а также депривация (лишение) сна, алкоголь, лекарства, эклампсия и т.д.

4.2. Изолированные судороги или изолированный эпилептический статус

Рисунок – 2. Электроклинические синдромы и другие эпилепсии, с группированные по специфичности диагнозов [6].

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы: Собираются как у пациента, так и у свидетеля приступа и родственников больного.

Жалобы на пароксизмальные состояния (приступы):
характер приступа: с утратой сознания, без утраты сознания, судорожные, бессудорожные), частота, продолжительность, наличие ауры;

Анамнез:
первый или повторный;
наличие в анамнезе неонатальных и фебрильных приступов;
наследственной отягощенности по эпилепсии;
возраст дебюта;
наличие токсических, гипоксически-ишемических, травматических и инфекционных поражений мозга, включая внутриутробный период;
нарушения режима приема противосудорожных препаратов;
нарушение режима труда и отдыха);
постприступное состояние (описание, видеозапись, ведение дневника приступов).

Физикальное обследование:
общесоматический статус: общее состояние и его тяжесть, дыхание, пульс, АД, температура тела, измерение массы и роста пациента, окружности головы, осмотр кожных покровов,
неврологический статус: уровень сознания, общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, черепные нервы, двигательно-рефлекторная сфера, чувствительная сфера, координаторная функция, функции тазовых органов, когнитивные функции, вегетативная нервная система, психоэмоциональный статус.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови – при длительном приеме антиэпилептических препаратов, могут возникнуть побочные действия со стороны крови: снижение количества тромбоцитов, снижение свертываемости крови;
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин общий амилаза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин (по показаниям) –гепатотоксичность антиэпилептических препаратов необходим контроль биохимических параметров для оценки изменений со стороны печени, поджелудочной железы 2 раза в год;
исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи) 2 раза в год;
определение уровня АЭП в крови необходимо:
низкая эффективность терапии;
начало антиэпилептической терапии, изменение дозы, изменение торговой версии препарата, изменение сопутствующей терапии;
оценки побочных эффектов АЭП;
доказательства стойкого снижения комплаентости терапии;
беременность, другие сопутствующие заболевания – для коррекции дозы данного препарата в крови.
определение уровня альфафетопротеина (АФП) – необходимо для раннего выявления врожденной аномалии плода у беременных женщин на 14 – 15 неделе, принимающих АЭП.

Инструментальные исследования:
Электроэнцефалография – рутинная, позволяет определить наличие патологической электрической активности, указывает на расположение эпилептического очага;
Длительное ЭЭГ - мониторирование – для уточнения типа приступа и регистрации иктального ЭЭГ;
МРТ головного мозга – для выявления органической патологии;
КТ головного мозга – при отсутствии МРТ и при противопоказаниях;
МРТ головного мозга (по показаниям) ПО эпилептологическому протоколу – метод диагностики входящий в структуру предоперационного обследования, фармокорезистентных формах эпилепсии, для диагностики мезиального темпорального склероза, сосудистых мальформаций, дисгенезий мозга, дифференцировка патологического участка между ФКД и глиальными образованиями, при метаболических, митохондриальных энцефалопатиях и при очагах неясной этиологии;
Нейросонография;
УЗИ органов брюшной полости.

Диагностический алгоритм: [7]

Рисунок – 3. Алгоритм действий при пароксизмальных состояниях.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температуру.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерий на стационарном уровне:

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.

Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
общий анализ крови – при длительном приеме антиэпилептических препаратов, могут возникнуть побочные действия со стороны крови: снижение количества тромбоцитов, снижение свертываемости крови;
биохимический анализ крови (глюкозы, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин общий, амилаза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин (по показаниям) – гепатотоксичность антиэпилептических препаратов необходим контроль биохимических параметров для оценки изменений со стороны печени, поджелудочной железы 2 раза в год;

Инструментальные исследования:
Электроэнцефалография – рутинная, позволяет определить наличие патологической электрической активности, указывает на расположение эпилептического очага;
Длительное ЭЭГ - мониторирование – для уточнения типа приступа и регистрации иктального ЭЭГ;
МРТ головного мозга – для выявления органической патологии;
КТ головного мозга – при отсутствии МРТ;

Диагностический алгоритм: см. амбулаторный уровень.

Перечень основных диагностических мероприятий:
общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
биохимический анализ крови (глюкозы, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин общий, амилаза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин);
ЭЭГ;
КТ/МРТ головного мозга;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Нейросонография;
Электроэнцефалография;
Видеомониторинг электроэнцефалограммы (1-3-5 часов);
Ночной видеомониторинг электроэнцефалограммы;
УЗИ органов брюшной полости;
МРТ головного мозга (по показаниям) ПО эпилептологическому протоколу – метод диагностики входящий в структуру предоперационного обследования, фармокорезистентных формах эпилепсии, для диагностики мезиального темпорального склероза, сосудистых мальформаций, дисгенезий мозга, дифференцировка патологического участка между ФКД и глиальными образованиями, при метаболических, митохондриальных энцефалопатиях и при очагах неясной этиологии
Исследование спинномозговой жидкости (по показаниям): при подозрении на инфекцию или опухоль мозга;
Определение лактатдегидрогиназы (ЛДГ);
Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови;
определение уровня АЭП в крови;
определение уровня альфафетопротеина (АФП).
общий анализ мочи 2 раза в год;
определение уровня АЭП в крови;

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения:
купировать приступы;
предупреждение развития эпилептического статуса;
отбор пациентов для оперативного лечения при фармокорезистентных формах.

Немедикаментозное лечение:

1. Режим II;
2. Кетогенная диета (КД) – рацион питания, характеризующийся высоким содержанием жиров, ограниченным количеством белков и относительно низким содержанием углеводов, предназначеный для лечения детей и взрослых, страдающих эпилепсией. Соотношение питательных веществ: 4 или 3.5 части жиров к 1 части белков и углеводов вместе взятых [8].

Медикаментозное лечение:

Цель лечения:
сохранение качества жизни пациента;
контроль эпилептических приступов;
профилактика побочных эффектов лечения.

Основные принципы терапии:

1. Выбор адекватного антиэпилептического препарата (в соответствии с типом приступа, форме эпилепсии, синдрому);
2. Монотерапия – является эффективной более чем у 60 % пациентов с эпилепсией. [9];
3. Индивидуальная эффективная доза (оценка профиля эффективность/переносимость);
4. Регулярность приема – без перерывов. Самостоятельная отмена и коррекция дозы не допускается!
5. Длительность – прием антиэпилептического препарата продолжается в течение 2 – 5 лет после последнего приступа без снижения эффективной дозы!
6. Доступность – противоэпилептические препараты включены в перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения для бесплатного обеспечения населения в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на амбулаторном уровне согласно приказу МЗ РК №786 от 04.11.2012 года .

Принцип применения ПЭП (выбор тактики ведения пациента):

1. Монотерапия – контроль приступов у 60-80% больных, нет лекарственного взаимодействия, меньше вероятность побочных эффектов;
2. Политерапия – при неэффективности монотерапии – контроль приступов у 20% больных, лекарственные взаимодействия и токсические эффекты.

Контроль эффективности лечения:

1. Клинический – ведение дневника приступов!
2. Контроль за приступами и приемом препаратов у детей, родителями
3. Нейрофизиологический (ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг)
4. Терапевтический лекарственный мониторинг
5. Лабораторно-биохимический мониторинг
6. Ревизия
7. Прогноз

Особенности лечения отдельных групп пациентов.

Особенности терапии у пожилых пациентов

Необходимо начинать лечение с малых доз и тщательного титрования дозы (из-за снижения метаболизма ряда противоэпилептические препаратов). Необходим учет взаимодействия препаратов между собой и с другими лекарствами (большинство противоэпилептические препаратов взаимно снижают концентрацию друг друга в сыворотке крови, исключения: при параллельном приеме вальпроатов и ламотриджина период полувыведения ламотриджина увеличивается до 60 ч, у леветирацетама лекарственное взаимодействие с другими противоэпилептическими препаратами практически отсутствует).

Рисунок – 4. Особенности диагностики и лечения эпилепсии у девочек и женщин фертильного возраста[10]

Особенности приема противоэпилептических препаратов при беременности и кормлении грудью [11].

Парциальная эпилепсия, за исключением редких случаев, не является противопоказанием для беременности и родов, беременность необходимо планировать.

Женщины должны быть информированы о возможности тератогенного действия противоэпилептических препаратов. Желательна подготовка к беременности, оптимизация противоэпилептической терапии (с учетом потенциально тератогенного действия препаратов) до ее наступления. Препаратами с наименьшим тератогенным действием являются ламотриджин, леветирацетам, карбамазепин.

За месяц до планируемого зачатия и в течение первых 12 недель беременности на фоне приема противоэпилептических препаратов рекомендуется прием фолиевой кислоты (5 мг/сут).

Грудное вскармливание возможно при приеме большинства противоэпилептических препаратов в терапевтических дозах.

Исходы беременности на фоне приема ПЭП

1. Группа без пороков развития;
2. Группа с большими пороками развития. Под БПР понимают выраженные аномалии органов и систем, видные (проявляющиеся) сразу при рождении или в течение первых 6 недель жизни и требующие специального лечения
3. Группа с другими аномалиями (малые пороки развития (дисэмбриогенетические стигмы), хромосомные нарушения, дефекты одного гена). Задержку развития плода и дисморфии, по тяжести не попадающие в категорию больших пороков, даже если они значительны косметически, относили в группу малых структурных аномалий.

Таблица – 1. АЭП применяемые в пожилом возрасте [11]

Таблица – 2. АЭП применяемых у взрослых пациентов (старше 16 лет)

Таблица – 3. АЭП применяемые у пациентов детского возраста [11]

Таблица – 4. Выбор препарата в соответствии с типом приступов [11]

Таблица – 5. Выбор препарата в зависимости от эпилептического синдрома [11]

Перечень основных лекарственных средств:

Перечень дополнительных лекарственных средств: по показаниям.

Другие виды лечения: хирургическое, кетогенная диета.

Показания для консультации (узких) специалистов:
консультация офтальмолога – для исключения поражения органа зрения;
консультация нейрохирург – при отсутствии положительной динамики от консервативной терапии;
консультация эндокринолога – при нарушении функции щитовидной железы или наличия других эндокринологических заболеваний;
консультация гастроэнтеролога – для мониторинга побочного действия АЭП;
консультация психиатра – при сопутствующих психических нарушениях;
консультация нейропсихолога – для уточнения нарушения высшей нервной деятельности;
консультация кардиолога – для исключения сердечно – сосудистых заболеваний;
консультация дефектолога – при наличии ментального дефицита.

Профилактические мероприятия:
борьба с гипертермией свыше 38°С у детей фебрильно спровоцированных приступах;
соблюдать режим дня;
необходим полноценный ночной сон (не менее 8 ч), противопоказана работа, при которой развитие приступа у больного может угрожать жизни или безопасности самого больного или окружающих (на высоте, около открытого огня, водоёма, вождение автотранспорта (при сохранении приступов), около движущихся механизмов;
алкоголь может провоцировать эпилептические приступы, может вызвать симптомы передозировки противосудорожных средств из-за взаимодействия с противоэпилептическими препаратами. Его необходимо исключить;
ограничить компьютер, телевизор, мелькание света при фотосенситивных формах эпилепсии.

Мониторинг состояния пациента:
дневник введения приступов;
видеорегистрация приступа (на телефон);
контроль общеклинических анализов и ЭЭГ.

Индикаторы эффективности лечения:

1. Электроклиническая ремиссия: полный контроль – отсутствие приступов в течение более 3х лети и патологической активности на ЭЭГ;
2. Неполный контроль приступов – редукция частоты приступов более чем на 50%;
3. Неконтролируемые приступы – отсутствие эффекта лечения;
4. Аггравация приступов – аггравации под влиянием ПЭП, предложенная E. Perucca и соавт. в 1998 г., [12], подразделяет этот феномен на два типа:

тип А – парадоксальная интоксикация – увеличение частоты приступов как проявление чрезмерной для данного пациента лекарственной нагрузки;
тип В – специфическая (фармакодинамическая) аггравация – специфичный для пациента или типа заболевания феномен, при котором определенные типы приступов появляются, возобновляются или учащаются под влиянием определенных ПЭП в связи с их механизмом действия.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: см. амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство: Решение принимается группой специалистов-экспертов – мультидисциплинарной бригадой – имеющих подготовку по эпилептологии, нейрофизиологии, нейропсихологии, нейрорадиологии, прехирургической диагностике и хирургическому лечению эпилепсии в соответствии со стандартами ILAE.

Результаты хирургического лечения зависят от правильности выбора пациентов, поэтому необходимо использовать строгий протокол для отбора больных (рекомендации ILAE). Если пациенту не показано хирургическое лечение, то необходимо рассмотрение других методов лечения, например, стимуляции блуждающего нерва, кетогенная диета.

Показания для проведения оперативного лечения: фармокорезистентость, при установлении у больного фармакорезистентной эпилепсии требуется решение вопроса о хирургическом лечении (подобных больных не более 10—15%).

Противопоказаниями для проведения оперативного лечения являются:
Наличие психоза.
Глубокое слабоумие.
Наличие «псевдоэпилептических» приступов.
Негативное отношение к приему антиконвульсантов.
Другие виды лечения: стимуляция блуждающего нерва.

Показания для консультации специалистов: см. амбулаторный уровень.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации :

наличие повторных эпизодов эпилептических приступов без периодов восстановления сознания, продолжающихся более 30 минут у взрослых, для детей, пожилых и беременных-15 минут

Таблица – 6 . Индикаторы эффективности лечения

Дальнейшее введение:
пациенту необходимо заполнять дневник наблюдений за симптомами и показывать его при каждом визите врачу.
родственникам больного необходимо помнить о возможности развития эпилептического приступа у больного и по возможности, стремиться обеспечить условия, при которых приступ (при возникновении) был бы наименее травматичным.

посещение врача 2 раза в год с результатами ЭЭГ до 5ти лет от момента последнего приступа с последующим снятием с учета.