Эпилепсия у детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «15» апреля 2020 года

Протокол № 90

Определения [1,9,12,14]:

Эпилепсия

расстройство головного мозга, характеризующееся стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и социальными последствиями этого состояния. Это определение эпилепсии предусматривает развитие хотя бы одного эпилептического приступа.

Эпилептический приступ – преходящие клинические проявления патологической избыточной или синхронной нейронной активности головного мозга [1]

Эпилептическая энцефалопатия – это состояние, при котором сама эпилептическая активность может способствовать тяжелым когнитивным и поведенческим нарушениям сверх и вне того, что можно было бы ожидать от лежащей в основе патологии (например, порок развития коры), ухудшаться со временем и потенциально ассоциироваться с любой формой эпилепсии [12].

Эпилепсия, отвечающая на действие АЭП – это состояние, при которой пациент, получающий текущую схему АЭП, не имеет судорог в течение периода времени, который минимум в три раза больше, чем самый длительный интервал между судорогами до начала лечения или в течение 12 месяцев, в зависимости от того, какой из них дольше [14].

Фармакорезистентная эпилепсия – состояние, при котором отсутствует устойчивая свобода от приступа(-ов) при правильно поставленном диагнозе, адекватном лечении с использованием двух переносимых и соответствующим образом выбранных и используемых схем АЭП (в виде монотерапии или в комбинации) [14]. Это определение имеет ценность только в момент оценки состояния и не означает, что пациент никогда не будет иметь бесприступный период при дальнейшем подборе противосудорожной терапии. Ответ на противосудорожную терапию должен рассматриваться как динамическое состояние, а не статическое.

Эпилептический статус – это состояние, возникающее либо в результате отказа механизмов, ответственных за прекращение приступа, либо в результате запуска механизмов, которые приводят к ненормально продолжительным приступам (после периода t1, см. Таблицу 1), которое может иметь долгосрочные последствия (после периода t2), включая гибель нейронов, повреждение нейронов и изменение нейронных сетей, в зависимости от типа и продолжительности судорог (лечение см. в Приложении 3) [9].

Таблица 1.Определение периодов времени при эпилептическом статусе в зависимости от типа ЭС [9].

Код(ы)МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи общей практики, детские неврологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи скорой и неотложной помощи, детские психиатры, детские нейрохирурги, врачи-эксперты, по указанным специальностям.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

Классификация[10,11]:

Рисунок 1.Общая схема классификации эпилепсии

[10]* обозначает начало судорог.

Рисунок 2. Расширенная рабочая классификация типов приступов [11].

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,2,6,15]:

Диагностические критерии:

Критерии ILAE для постановки диагноза[1]:
не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом более 24 ч;
один неспровоцированный (или рефлекторный) приступ и вероятность повторения приступов, близкая к общему риску рецидива 60 % после двух спонтанных приступов, в последующие 10 лет;
диагноз эпилептического синдрома.

Жалобы:
на пароксизмальные состояния (приступы).
при этом необходимо уточнить характер приступа: с утратой сознания, без утраты сознания, с двигательным компонентом или без, частота, продолжительность.

Анамнез:
возраст дебюта;
состояние соматического и неврологического статуса до приступа;
выяснение наследственной отягощенности по эпилепсии.

Физикальное обследование:
неврологический статус: уровень сознания, общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, черепные нервы, двигательно-рефлекторная сфера, тонус, чувствительная сфера, координаторная функция, функции тазовых органов, когнитивные функции, вегетативная нервная система (см. приложение 6)
психо-эмоциональный статус.

Инструментальные исследования:
ЭЭГ запись с регистрацией фоновой активности, проведение функциональных проб: фотостимуляция, гипервентиляция не менее 40 минут и/или мониторирование, не менее 1,5 часов – обязательная регистрация периода бодрствования и фаз сна, а также при возможности иктального компонента.
МРТ головного мозга – для выявления структурных аномалий;

Лабораторные исследования (по показаниям):
Общий анализ крови – только при длительном приеме АЭП, в случае вероятности побочных действий со стороны крови (снижение количества тромбоцитов, снижение свертываемости крови);
Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин)–только при подозрении на возникновение побочных эффектов, учитывая гепатотоксичность и нефротоксичность АЭП;
Определение уровня АЭП в крови необходимо только при:
низкой эффективности терапии;
начало антиэпилептической терапии, изменение дозы, изменение торговой версии препарата, изменение сопутствующей терапии;
оценке побочных эффектов АЭП;
доказательстве стойкого снижения комплаентности терапии.
Молекулярно-генетические исследования: цитогенетический–микро-матричный анализ(ХМА или microarray) при подозрении на хромосомопатии, сравнительная геномная гибридизация (CGH),эпилептическая панель, полноэкзомное секвенирование по мере необходимости для выбора своевременной патогенетической тактики ведения (см. Рисунок 3).

Таблица 2. Виды эпилепсии и описание клинической картины[2, 6, 15].

Показания для консультации специалистов:
консультация офтальмолога – для оценки глазного дна и проведения офтальмоскопии, при подозрении на нарушение зрения;
консультация педиатра – при наличии соматических жалоб (температура, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул и т.д.);
консультация психиатра/психотерапевта/психолога – при необходимости установления степени когнитивного дефицита (интеллектуальной недостаточности), задержки речевого развития;
консультация кардиолога – при необходимости дифференцировки с одышечно-цианотичными приступами, как следствие порока сердца;
консультация диетолога – при необходимости подбора кетогенной диеты;
консультация нейрохирурга – при решении вопроса хирургической коррекции в случае резистентной эпилепсии в рамках мультидисциплинарного консилиума.

Диагностический алгоритм (схема):

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Основной принцип дифференциации эпилепсии от не эпилепсии — это наличие корреляции клинического и электрического феноменов на ЭЭГ. Поэтому ОБЯЗАТЕЛЬНЫ видео запись приступа и его корреляция с ЭЭГ!

Таблица 3.Некоторые симптомы для дифференциации эпилептического и не эпилептического эпизода.

Рисунок 3.Диагностический алгоритм при выборе генетического метода диагностики.

Рисунок 4. Выбор генетической панели при наличии фебрильных судорог.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,6,8,14,21,23-40]:

Немедикаментозное лечение [23-33]:
Режим II (пациент с эпилепсией должен состоять на учете по месту жительства, получать необходимые противосудорожные препараты, предусмотренные приказом № 666 Об утверждении Перечня лекарственных средств и медицинских изделий в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского страхования, в том числе отдельных категорий граждан с определенными заболеваниями (состояниями) бесплатными и (или) льготными лекарственными средствами, медицинскими изделиями и специализированными лечебными продуктами на амбулаторном уровне. Препараты следует принимать согласно предписаниям врача, так как эпилепсия в зависимости от типа приступов может быть травмопасным состоянием, а также у пациентов с эпилепсией чаще встречается «синдром внезапной смерти», поэтому прием, коррекция дозы и отмена противосудорожной терапии должна проходить под наблюдением невролога;
следует избегать триггеров (провоцирующих приступы действий): фотостимуляций, мерцающего источника света, усталости, позднего засыпания, злоупотребления алкоголем;
при посещении бассейна, принятии ванн пациенты должны сопровождаться взрослым;
нельзя водить велосипед без сопровождения взрослым, обязательное ношение шлема;
в путешествиях или дальних поездках обязательное ношение с собой всех препаратов, которые пациент использует, а также препаратов для оказания скорой помощи (ректальный диазепам, букальный/назальный мидазолам) см. приложение 8 [33];
для ребёнка, болеющего эпилепсией, важно, чтобы его не считали в чём-то ограниченным. Эпилептические приступы для большинства детей – лишь временные эпизоды в нормальной, в остальное время жизни;
не нужно напоминать ребёнку о болезни;
не нужно обсуждать факт болезни с кем-то при больном ребёнке;
не нужно чрезмерной опеки и излишних ограничений;
больной эпилепсией ребёнок МОЖЕТ и ДОЛЖЕН участвовать в спортивных и массовых мероприятиях в меру своих способностей (по согласованию с лечащим врачом);
кетогенная диета (КД) при необходимости.

Кетогенная диета (КД) - эффективная нефармакологическое лечение трудноизлечимых форм эпилепсии. КД –рацион питания, характеризующийся высоким содержанием жиров, ограниченным количеством белков и относительно низким содержанием углеводов. Соотношение питательных веществ: при классической кетогенной диете –4или 3.5 части жиров к 1 части белков и углеводов вместе взятых, а при модифицированной 2:1, 1:1.

Классическая КД проводится в стационаре, модифицированная КД в амбулаторных условиях.

Принцип КД состоит в том, чтобы перевести организм в состояние кетоза –физиологическое состояние, при котором повышается концентрация кетоновых тел.

Диета проводится под контролем кетоновых тел с помощью кетостикеров. Об эффективности кетогенной диеты можно судить только после 3-х месяцев приема КД. При хорошей переносимости и эффективности длительность диеты – минимум 2 года, отмена и назначение проводится постепенно под контролем специалиста, владеющего техникой проведения КД

Показания для проведения кетогенной диеты:
Синдром дефицита белка-переносчика глюкозы 1 (Glut-1)-кетогенная диета первая линия терапии;
Синдром Ангельмана;
Митохондриальные расстройства;
Синдром Драве;
Эпилепсия с миоклонически-атоническими припадками (синдром Дузе;
Дефицита пируватдегидрогеназы;
Синдром фебрильной инфекции, связанный с эпилепсией (FIRES);
Инфантильные спазмы;
Синдром Отахара;
Туберозный склерозный комплекс;
Синдром Ретта;
Дети, у которых судороги продолжаются после 2-3-x препаратов, независимо от возраста или пола, и особенно у детей с фокальной эпилепсией.

Противопоказания для кетогенной диетической терапии.

Панкреатит;
Печеночная недостаточность;
Текущие энцефалопатии вследствие основного неврологического или соматического заболевания;
Соматические заболевания (печени, почек, сердца) с нарушением функционального состояния органа;
Некоторые митохондриальные заболевания (дефицит пируваткарбоксилазы, дефекты транспорта и окисления свободных жирных кислот);
Наличие показаний для хирургического лечения (относительное противопоказание);
Дефицит карнитина (первичный);
Дефицит пируваткарбоксилазы;
Порфирия (генетическое заболевания с нарушением пигментного обмена);
Пациенты в реанимации, которые имеют метаболическую, гемодинамическую или кардиореспираторную нестабильность.

До начала и на фоне применения КД необходимы ОАК, ОАМ, кетоны в крови и моче, б\х анализ крови на липидный профиль, уровень кальция, сахара, карнитина и прочих электролитов в крови, ЭКГ сердца, УЗИ почек и печени, контроль роста, веса.

Медикаментозное лечение:

Принципы медикаментозной коррекции:
выбор препарата зависит от типа приступа (см. приложение 1);
этиологии эпилепсии;
пола и возраста пациента.
смена противосудорожных препаратов проводиться согласно приложению 6.

При подтверждении инфекционной, метаболической, иммунной этиологии лечение проводить согласно выявленному этиологическому фактору.

Девочкам подросткам и женщинам детородного возраста НЕЛЬЗЯ назначать вальпроаты или только после консультации со специалистом – экспертом в случае низкого уровня интеллекта пациентки и возможности использования внутримышечных контрацептивных препаратов (см. приложение 3)

Перечень основных лекарственных средств[6,8,21,33-40]:

Выбор препарата определяется типом приступа, эпилептического синдрома или этиологией (см. приложение 1)

Перечень дополнительных лекарственных средств [6,8,21,33-40]:

Хирургическое вмешательство:

При резистентной эпилепсии может быть поставлен вопрос о хирургической коррекции. Целесообразность применения и решение о выборе нейрохирургической техники принимается мультидисциплинарным консилиумом (МДГ) в составе следующих специалистов: неврологи, нейрорадиологи, нейрофизиологи, нейрохирурги и психологи, специализирующиеся на вопросах лечения эпилепсии.

Показания для направления на МДГ:
энцефалит Расмуссена;
фокальная корковая дисплазия;
гемимегалэнцефалия;
синдром Штурге-Вебера;
гипоталамическая гамартома;
височная эпилепсия

Противопоказания:

все другие типы эпилепсии, необратимые психические изменения.

Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара при установлении диагноза эпилепсия пациент должен встать на «Д» учет по месту жительства и быть обеспечен лекарственными препаратами согласно перечня АЛО № 666.

В послеоперационном периоде ведение пациента согласно протоколам:
ранний восстановительный период: «Реабилитация II А», «Реабилитация II Б», «Амбулаторная реабилитация II»;

поздний восстановительный период

: «Реабилитация повторная», «Реабилитация поддерживающая».

Необходимо проинструктировать пациента и его родителей о необходимости иметь при себе свой дневник пациента (приложение 4), в котором отражены все приступы, характер, длительность, частота, принимаемые препараты и их дозировка. Это поможет даже на отдыхе соблюдать правильный режим приема лекарств и следить за своим здоровьем.

Важно регулярно питаться, поскольку режим питания влияет на концентрацию принимаемого противоэпилептического препарата в крови.

Индикаторы эффективности лечения:
клинический – видео регистрацияи ведение дневника приступов (образец дневника см. в Приложении 4);
контроль за приступами и приемом препаратов у детей родителями;
нейрофизиологический (ЭЭГ-видео-мониторинг);
терапевтический лекарственный мониторинг;
лабораторно-биохимический мониторинг при необходимости;
достижение определенного возраста у пациентов с зависящим от возраста эпилептическим синдромом [1];
либо, когда пациент, получающий АЭП в постоянном режиме, не имеет судорог или имеет интервал между судорогами в 3 раза больше, чем в период до назначения АЭП в течении 12 месяцев и более [14].

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[6,8,21,33-40]:

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы): см. п. 2.2

Немедикаментозное лечение – режим палатный, при необходимости применяется кетогенная диета (согласно пункта 3.1)

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств [6,8,21,33-40]:

Выбор препарата определяется типом приступа, эпилептического синдрома или этиологией (см. приложение 1)

Перечень дополнительных лекарственных средств [6,8,21,34-40]:

Хирургическое вмешательство:

см. п. 3.3

Дальнейшее ведение:

После выписки из стационара пациент с установленным диагнозом «Эпилепсия» должен обратиться в поликлинику по месту жительства и встать на «Д» учет, также ему прописываются рецепты на бесплатное получение препаратов согласно приказа №666 АЛО.

При необходимости пациента направляют на реабилитационное лечение в интериктальном (межприступном) периоде.

В послеоперационном периоде ведение пациента согласно протоколам:
ранний восстановительный период: «Реабилитация IIА», «Реабилитация IIБ», «Амбулаторная реабилитация II»;
поздний восстановительный период: «Реабилитация повторная», «Реабилитация поддерживающая»
отмена противосудорожной терапии проводится согласно приложению 2.

Индикаторы эффективности лечения: см. п. 3.5

Приложение 1

Таблица 4.Рекомендации по выбору препарата в соответствии с типом приступов[16]

Таблица 5.Выбор препарата в зависимости от эпилептического синдрома[16]

Таблица 6.Выбор препарата в зависимости от типа генетического дефекта [22]

Приложение 2

Отмена АЭП после достижения ремиссии судорог

Правила отмены АЭП, которых необходимо придерживаться [3-5,7]:
Решение об отмене АЭП следует принимать при наличии предшествующей ремиссии судорог у пациента в течение минимум 2 лет [УД – В] [3].
Период ремиссии приступов у детей может быть значительно короче, чем у взрослых, что зависит от типа эпилептического синдрома. Это особенно касается синдромов с благоприятным исходом, таких как роландическая эпилепсия и доброкачественная эпилепсия младенчества. В этих случаях лечение может быть отменено максимум через 1 год [УД – В] [3].
Наличие эпилептического синдрома всегда должно учитываться при принятии решения опрекращении лечения. Лечение может быть отменено при роландической эпилепсии и при большинстве генетических генерализованных эпилепсий [УД – В] [3]. Напротив, удержание на терапии даже у пациентов без приступов может быть вариан-том выбора при эпилепсии с неясной этиологией, симптоматической генерализованной эпилепсии, ювенильной миоклонической эпилепсии и фокальной эпилепсии [УД – В] [3, 4]. Тем не менее, даже когда предлагается продолжать лечение, пациент должен быть проинформирован о возможности того, что в некоторых случаях судороги могут и не произойти, и при необходимости не следует отвергать прекращения лечения [УД – В] [3].
Следует придерживаться медленной, постепенной отмены АЭП. Продолжительность периода снижения дозы должны быть адаптированы под потребности и предпочтения пациента [УД – С] [3].
Решение о прекращении или продолжении лечения у пациента с ремиссией приступов не зависит от типа препарата, который необходимо отменить [УД – С] [3].
Пациент в возрасте 12 лет и старше, у которого после начала лечения отмечаются судороги, должен быть предупрежден о том, что нельзя прекращать лечение [УД – С] [3].
Пациент, должен быть предупрежден, что риск рецидива судорог наиболее высок в первый год после прекращения лечения и доходит до 70-80% [5, 7]. В связи с этим пациент, у которого достигнута ремиссия приступов и которому прекращается лечение, должен наблюдаться еще в течение минимум 2 лет [УД – В] [3,4].
Традиционное определение эпилепсии не предусматривает снятие этого диагноза. Термин «разрешение эпилепсии» свидетельствует, что эпилепсии у пациента уже нет, но нельзя с уверенностью исключить появление приступов в будущем. К критериям «разрешения эпилепсии» относятся: (1) достижение определенного возраста у пациентов с зависящим от возраста эпилептическим синдромом; либо (2) отсутствие эпилептических приступов в течение 10 лет у пациентов, не получавших противосудорожные препараты более 5 лет [1, 7].

Факторы риска, существующие во время принятия решения об отмене АЭП, которые необходимо принять во внимание [3,4]:

Патологический тип ЭЭГ (наличие эпилептиформных аномалий или специфических эпилептиформных паттернов на ЭЭГ) во время прекращения лечения связан с повышенным риском рецидива, хотя и имеет ограниченное значение, если патологическая ЭЭГ является единственным отрицательным прогностическим фактором. Решение о прекращении лечения следует рассматривать в свете других (сопутствующих) предикторов рецидива, а также социальных и личных осложнений от рецидива судорог [УД – В] [3,4].
Документально установленная этиология судорог, в том числе наличие умственной отсталости и/или патологических результатов неврологического осмотра или данных нейровизуализации, также связаны с повышенным риском рецидива; однако, как и в случае с патологической ЭЭГ, риск имеет ограниченную значимость, если это единственный отрицательный прогностический фактор. Решение о прекращении лечения следует также рассматривать в свете социальных и личных осложнений от рецидива судорог [УД – В] [3].
При сочетании патологической картины на ЭЭГ с документально установленной этиологией судорог необходимо предостеречь пациента от прекращения лечения [УД – В] [3].
Наличие фокальных приступов не следует рассматривать само по себе как фактор риска рецидива при отсутствии других соответствующих предикторов рецидива судорог (патологической ЭЭГ и/или документально установленной этиологии судорог). Тип приступа должен оцениваться наряду с другими переменными, когда будет приниматься решение о прекращении лечения [УД – В] [3].
Возраст дебюта судорог следует учитывать наряду с другими факторами в контексте синдромальных форм эпилепсии (синдромальные формы эпилепсии, возникающие в позднем детстве и в подростковом возрасте, могут подвергать пациента более высокому риску рецидива, когда лечение прекращают даже после длительных периодов без приступов). Более старший возраст дебюта судорог не является риском рецидива, если отсутствуют другие отрицательные прогностические факторы [УД – В] [3].
Пациенты женского пола имеют более высокий риск рецидива (почти в два раза), чем мужчины, но пол не должен влиять на решение о прекращении приема АЭП или удержания на терапии, если он не ассоциирован с другими факторами (например, с наличием синдромальной формы эпилепсии) [УД – С] [3].
Наличие отягощенного семейного анамнеза по эпилепсии несет в себе тройной риск рецидива судорог. Отягощенный семейный анамнез по эпилепсии не должен быть противопоказанием к прекращению лечения, когда все остальные факторы риска были правильно оценены [УД – В]. Наличие в анамнезе фебрильных судорог не должно быть противопоказанием для прекращения лечения, если исключены все другие предикторы судорог [УД – В] [3].
Длительная продолжительность активной фазы болезни до начала и во время лечения, а также высокая частота приступов сами по себе не являются противопоказанием для прекращения лечения [УД – С] [3].
Лечение двумя или более АЭП в период прекращения лечения может быть связано с повышенным риском рецидива. Однако пациента не следует отговаривать от прекращения лечения, если у него нет других сопутствующих отрицательных прогностических факторов [УД – С] [3, 4].

Приложение 3

Консультирование пациентов женского пола с эпилепсией.

Контрацепция [16].

Таблетки или имплантаты, содержащие прогестаген, не рекомендуется использовать в качестве методов надежной контрацепции у женщин, принимающих фермент-индуцирующие АЭП. [16]
Одновременное использование любого контрацептива на основе эстрогена может привести к значительному снижению концентрации в крови ламотриджина и привести к потере контроля над приступами. В начале или прекращения приема этих противозачаточных средств, дозу ламотриджина необходимо откорректировать. [16]

Планирование беременности [16,17,19].

На этапе планирования беременности обсудить с женщинами и девушками-подростками, а также, в случае необходимости, с их родителями и / или лицами, осуществляющими уход: риск рождения ребенка с пороками развития вызванных приемом АЭП и возможные нарушения развития нервной системы у не рождённых детей. Женщины и девушки-подростки с эпилепсией должны быть проинформированы о том, что, хотя они могут иметь здоровую беременность, риск развития осложнений во время беременности и родов выше, чем у женщин и девушек без эпилепсии. [16]
Если достигнут контроль над приступами, по крайней мере, за 9 месяцев до зачатия то с высокой вероятностью (84–92%) приступов не будет и во время беременности [УД – B], [17].
Всем женщинам, принимающим АЭП, необходимо предложить прием ежедневно 5 мг фолиевой кислоты до наступления беременности, что вероятно снизит риск формирования больших пороков развития у плода [УД – С], [16, 19].
Необходимо рассмотреть генетическое консультирование, когда один из партнеров страдает эпилепсией, особенно, если у него идиопатическая эпилепсия и положительный семейный анамнез по эпилепсии. [16]
Лечащему врачу нужно оценить риски и преимущества лечения отдельными препаратами [17]. Абсолютный риск появления больших пороков развития (БПР) у детей, рожденных от матерей с эпилепсией и принимающих АЭП: карбамазепин (n* = 900) 2,2% (ДИ 1,4–3,4), вальпроевая кислота (n = 715) 6,2% (ДИ 4.6–8.8), ламотриджин (n=647) 3,2% (ДИ 2,1–4,9), фенитоин (n = 82) 3,7% (ДИ 1,3–10,2). [УД – В], [18]. *n – это количество участников в исследовании.

Беременность [16-19].

Наблюдение за беременными женщинами и девушками с эпилепсией должен проводиться совместно с акушер-гинекологом и врачом-неврологом. [16]
Рекомендациипо рискуразвития БПР у женщин с эпилепсией принимающих АЭП на I триместре беременности:
По возможности, избегать использования вальпроевой кислоты в составе политерапии на I триместре беременности, чтобы снизить риск возникновения БПР [УД – В]. [18]
По возможности, избегать использования вальпроевой кислоты вмонотерапии на I триместре беременности, чтобы снизить риск возникновения БПР [УД – С]. [18]
Карбамазепин, вероятно, не увеличивает существенно риск развития БПР у детей, от женщин с эпилепсией [УД – B]. [18]
Недостаточно доказательств, для определения повышенного риска развития БПР у детей от женщин с эпилепсией в отношении ламотриджина илидругих АЭП [18].
Врач должен обсудить с пациенткой относительные преимущества и риски, связанные с коррекцией дозы лекарств, чтобы она могла принять обоснованное решение [16]. В частности:
риски дальнейшего использования вальпроата натрия для неродившегося ребенка, зная, что более высокие дозы вальпроата натрия (>800 мг/сутки) или политерапия (особенно с вальпроатом) связаны с большим риском [УД – B] [16, 18].
для снижения риска развития БПР использовать более низкие дозы вальпроевой кислоты (при невозможности ее замены) или ламотриджина наI триместре [УД – B] [18].
Беременным женщинам, принимающим АЭП, следует предложить ультразвуковое сканирование высокого разрешения для выявления структурных аномалий. Это сканирование должно быть выполнено на 18–20 неделе беременности, но более раннее сканирование может позволить обнаружить серьезные пороки развития быстрее [16].
наиболее частые БПР у детей, чьи матери принимали конкретные АЭП:
Вальпроевая кислота – повышает риск развития дефектов нервной трубки и расщелин лица [УД – B] и возможно развитие гипоспадии [УД – С] [18].
Фенитоин – повышает риск развития расщелины твердого и мягкого неба (волчья пасть) [УД – С] [18].
Карбамазепин – повышает риск развития расщелины задней части (мягкого) неба [УД – С] [18].
Фенобарбитал – повышает риск развития врожденных пороков сердца [УД – С] [18].
Обсудить с пациенткой риск снижения когнитивных способностей ребенка:
женщина с эпилепсией, которая не принимает АЭП: вероятно, нет повышенного риска снижения когнитивных функций [УД – В] [18].
Карбамазепин: вероятно, не вызывает когнитивных нарушений [УД – В] [18].
Вальпроевая кислота: по возможности избегать использования для снижения риска плохого когнитивного исхода [УД – В] [18].
Фенитоин и Фенобарбитал: по возможности избегать использования во время беременности для снижения риска плохого когнитивного исхода [УД – С] [18].
Монотерапия, по возможности, должна рассматриваться вместо политерапии для снижения риска плохого когнитивного исхода [УД – В] [18].
Влияние типов приступов на плод у женщин с эпилепсией во время беременности:
Женщины и девушки с генерализованными тонико-клоническими приступами должны быть проинформированы о том, что риск повреждения плода во время приступа может быть относительно более высоким, хотя абсолютный риск остается очень низким, и уровень риска может зависеть от частоты приступов [16].
нет никаких доказательств того, что фокальные, абсансные и миоклонические судороги неблагоприятно влияют на беременность или развитие плода, если только они не упадут и не получат травму [16].
Увеличение частоты приступов и риск развития эпилептического статуса:
изменения частоты приступов у женщин во время беременности варьируются от 14 до 32%, однако доказательств, подтверждающих или опровергающих эти данные недостаточно [17].
увеличение частоты приступов, как правило, маловероятно во время беременности или в первые несколько месяцев после рождения [16].
Женщин с эпилепсией можно заверить в том, что риск развития тонико-клонического приступа во время родов и в течение 24 часов после рождения очень низкий (1–4%). [16]
Риск развития эпилептического статуса у беременных женщин 1,8%, что приблизительно соответствует ежегодной частоте (1,6%) эпилептического статуса у пациентов с различными типами эпилепсии, однако доказательств, подтверждающих или опровергающих эти данные недостаточно [17].
Мониторинг уровней АЭП во время беременности:
Необходимо проводить мониторинг уровней ламотриджина, карбамазепина и фенитонина во время беременности [УД – В] [16, 19].
Вероятно, нужно проводить мониторинг уровней леветирацетама и окскарбазепина во время беременности [УД – С] [19].
Недостаточно данных, подтверждающих или опровергающих изменение уровней фенобарбитала, вальпроевой кислоты, примидона или этосуксимида во время беременности. Однако отсутствие доказательств не должно препятствовать мониторингу уровней этих АЭП во время беременности [19]
Мониторинг уровня АЭП с целью коррекции дозы препаратов будет полезен в случае увеличения частоты судорог или, когда есть риск такого увеличения [16]
Вероятно, не имеется существенно повышенного риска (более чем в 2 раза) кровотечения на поздних сроках беременности у женщин с эпилепсией, принимающих АЭП [УД – B]. [17]
Недостаточно доказательств, подтверждающих или опровергающих повышенный риск развития преэклампсии, гипертонии беременных, самопроизвольного аборта [17].

Роды [16-19].

Риск преждевременных сокращений матки или преждевременных потуг и родов: вероятно, нет умеренно повышенного риска (>1,5 раза) у женщин с эпилепсией, принимающих АЭП [Уровень доказательности: B], но имеется существенно высокий риск у женщин с эпилепсией, которые курят [УД – С]. [17]
Вероятно, не имеется существенно повышенного риска (более чем в два раза) кесарева сечения у женщин с эпилепсией, принимающих АЭП [УД – В]. Тем не менее, существует умеренно повышенный риск (в 1,5 раза) кесарева сечения для женщин с эпилепсией, принимающих АЭП [УД – С]. [17]
Риск развития судорог во время родов низкий, но достаточен для обоснования рекомендации о том, что роды должны проводиться в акушерском отделении с условиями для проведения реанимации матерей и новорожденных и лечения судорог у матерей. [16]
Все дети, рожденные от матерей, принимающих фермент-индуцирующие АЭП, должны получать парентерально 1 мг витамина К после рождения. [16, 19]
Стратификация риска беременности должна отражать, что у новорожденных от матерей с эпилепсией, принимавших АЭП во время беременности, вероятно, есть повышенный риск рождения с малым весом для гестационного возраста (абсолютный риск 17,3%). использование АЭП у женщин с эпилепсией во время беременности должно учитываться при дифференциальной диагностике причин малого веса для гестационного возраста [УД – В], [18].
Стратификация риска беременности должна отражать, что новорожденные, родившиеся от женщин с эпилепсией, не имеют существенно повышенного риска перинатальной смерти [УД – В], [18].
Стратификация риска беременности должна отражать то, что у новорожденных, родившихся от женщин с эпилепсией, принимавших АЭП во время беременности, возможно, высокий риск выявления на 1-минуте баллов по шкале Апгар <7. Кроме того, использование АЭП у женщин с эпилепсией во время беременности может рассматриваться в дифференциальном диагнозе причин низкой оценки (<7) по шкале Апгар на 1-минуте жизни у этих новорожденных [УД – С], [18].

Грудное вскармливание [16,19]

Грудное вскармливание для большинства женщин и девушек, принимающих АЭП, как правило, безопасно и должно поощряться. Тем не менее, каждая мать нуждается в поддержке в выборе метода кормления, который подходит ей и ее семье. [16]
Решение относительно приема АЭП и продолжения грудного вскармливания должно приниматься совместно врачом и пациенткой, и основываться на соотношении пользы от грудного вскармливания с потенциальными рисками, связанных с воздействием АЭП на ребенка. [16]
Вальпроевая кислота, фенобарбитал, фенитоин и карбамазепин [УД – В] могут рассматриваться, как не проникающие в грудное молоко в потенциально клинически важных количествах в отличие от примидона, леветирацетама, габапентина, ламотриджина и топиромата [УД – B – для примидона и леветирацетама; C – для габапентина, ламотриджина и топиромата], [19].

Приложение 4

Примечания:

Характер приступа – раздел описывается словами и ощущениями пациента до и во время приступа или словами свидетелей приступа. Также в этом разделе указывается приступ был одиночный или кластерный (серийный). Если у пациента имеется несколько типов приступов можно ввести условные обозначения, которые будут соответствовать каждому типу приступов (например, абсансы – А; спазмы – С; фокальные моторные приступы можно отмечать звездочкой (*); миоклонии – крестиком (х) и т.д.).
Длительность приступа – указывается обязательно, т.к. он может иметь решающее значение в установлении локализации очага
Постприступные симптомы – в данном разделе указывается: постприступное недержание мочи, кала, рвота вовремя или после приступа, насколько быстро восстановилось сознание после приступа, отмечалась ли слабость в одной из конечностей, нарушения речи после приступа.
Провокаторы приступов могут быть самыми разными: переутомление; нарушение режима сна; смена часовых поясов; течение соматического заболевания, в том числе ОРВИ; повышение температуры тела; эмоциональное состояние перед приступом; наличие стрессовых ситуаций; связь с приемом пищи; связь со сном (при засыпании, после пробуждения), длительный просмотр телевизора; занятия на компьютере; приём алкоголя; выход из темного помещения на свет; электропроцедуры (физиолечение); резкий звук; музыка; нарушение режима приема АЭП и другие.
АЭП – в дневнике приступов должен вестись строгий учет получаемых препаратов и их дозировок, изменения в лечении: наращивание дозы, перевод на новый препарат, введение дополнительного антиэпилептического препарата, а также отражение пропусков или допущенных ошибок в приеме АЭП. Также в этот раздел можно писать побочные эффекты на тот или иной препарат.

Приложение 5

Следуйте инструкциям теста. В том случае, если сомневаетесь, пожалуйста, повторите снова

Приложение 6

Противоэпилептические препараты: новые рекомендации по смене между продуктами разных производителей для конкретного препарата (от 24 ноября 2017 г.) *[8, 20].

Различные АЭП значительно различаются по своим характеристикам, что влияет на риск того, что переключение между продуктами разных производителей определенного препарата может вызвать неблагоприятные последствия или потерю контроля над приступами. АЭП были разделены на 3 категории риска, чтобы помочь медицинским работникам решить, необходимо ли поддерживать непрерывность поставок продукции конкретного производителя.

Если желательно, чтобы пациент поддерживал продукт конкретного производителя, его следует назначать либо путем указания фирменного наименования, либо с использованием названия непатентованного лекарственного средства и названия производителя (владельца регистрационного свидетельства).

Данные рекомендации относятся только к применению АЭП для лечения эпилепсии; оно не относится к их применению при других показаниях (например, стабилизация настроения, невропатическая боль).

Таблица 8.Три категории риска АЭП

Приложение 7

Приложение 8

Первая помощь при судорогах

Установите время приступа с помощью часов.
Уберите всё твёрдое и острое.
Уберите с шеи всё, что может затруднить дыхание.
Переверните ребенка на бок.
Поместите что-нибудь мягкое под голову.
Не кладите ничего в рот

Рассмотреть вопрос использования ректального диазепама или буккального/назального мидазолама см таблицу 3.2.