Энтеровирусная инфекция
Страна
Казахстан
Год
2017
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2017 (Казахстан)
Утверждение
Одобрено Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «12» мая 2017 года Протокол №22
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
1) Лобзин Ю.В. Руководство по инфекционным болезням- Учебное пособие. - СПб.: 2000. - 226 с.
2) Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.
3) Караков К.Г., Безроднова С.М., Шацкая Н.В. и др. Поражения при герпесвирусной и энтеровирусной инфекциях. — Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 170 с.
4) Saeed M., Zaidi S., Naeem A. et al. Epidemiology and clinical findings associated with enteroviral acute flaccid paralysis in Pakistan // BMC Infect. Dis. — 2007. — Vol. 7.
5) «Клиника и лечение энтеровирусной инфекции у взрослых», К.И. Чуйкова, О.М. Гуляева, Г.М. Гиева и др. //Сборник по материалам научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Сибирского государственного медицинского университета (ноябрь 2009, г. Томск).
6) «Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management» I.Steiner , H.Budka, A.Chaudhuri et al. //European Journal of Neurology, 2010,17: P.999–1009 (doi:10.1111/j.1468-1331.2010.02970.x).
7) «Coxsackievirus A6 associated hand, foot and mouth disease in adults: Clinical presentation and review of the literature» Downing C, Ramirez-Fort MK, Doan HQ et al. //J Clin Virol. 2014 Aug;60(4):381-6 (doi: 10.1016/j.jcv.2014.04.023. Epub 2014 May 9).
8) «Clinical and epidemiological characteristics of adult hand, foot, and mouth disease in northern Zhejiang, China, May 2008 - November 2013» Yin XG, Yi HX, Shu J, Wang XJ, Wu XJ, Yu LH //BMC Infect Dis. 2014 May 10;14(1):251 (doi: 10.1186/1471-2334-14-251).
9) Tandon M., Gupta A., Singh P., Subathra GN. Unilateral hemorrhagic maculopathy: An uncommon manifestation of hand, foot, and mouth disease. // Indian. J.Ophthalmol., 2016. - 64(10). – P.772-774.
10) Holmes C.W., Koo S.S., Osman H., et al. Predominance of enterovirus B and echovirus 30 as cause of viral meningitis in a UK population. // J.Clin.Virol., 2016. – 81. – P.90-93.
11) Cordey S., Schibler M., L'Huillier AG., et al. Comparative analysis of viral shedding in pediatric and adult subjects with central nervous system-associated enterovirus infections from 2013 to 2015 in Switzerland. //J.Clin. Virol., 2017. - 89. – P.22-29.
12) Second J., Velter C., Calès S., et al. Clinicopathologic analysis of atypical hand, foot, and mouth disease in adult patients. // J.Am.Acad.Dermatol., 2017. - 76(4). – P.722-729.
13) MRI of Enterovirus 71 myelitis with monoplegia» Shen WC, Tsai C, Chiu H, Chow K. //Neuroradiology, 2000; 42: Р.124–127.
14) Zheng S., Ye H., Yan J., et al. Laboratory diagnosis and genetic analysis of a family clustering outbreak of aseptic meningitis due to echovirus 30. // Pathog.Glob.Health., 2016. - 110(6). – P.233-237.
15) Ward N.S., Hughes B.L., Mermel L.A. Enterovirus D68 Infection in an Adult. // Am.J.Crit.Care, 2016. - 25(2). – P.178-180.
16) Hwang J.H., Kim J.W., Hwang J.Y., et al., Coxsackievirus B infection is highly related with missed abortion in Korea. // Yonsei.Med.J., 2014. - 55(6). – P.1562-1567.
17) Wu T., Fan XP, Wang WY, Yuan TM. Enterovirus infections are associated with white matter damage in neonates. // J.Paediatr.Child.Health. – 2014. - 50(10). – P.817-822.
18) A Guide to Clinical Management and Public Health Response for Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD) World Health Organization 2011, 65р
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», главный внештатный инфекционист МЗ РК.
- Шопаева Гульжан Амангельдиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».
- Маукаева Сауле Боранбаевна – кандидат медицинских наук, доцент, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей».
- Юхневич Екатерина Александровна – и.о. доцента кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог.
Указания на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Список рецензентов:
- Доскожаева Сауле Темирбулатовна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», проректор по учебной работе, заведующая кафедрой инфекционных болезней с курсом детских инфекций.
- Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №22
Энтеровирусные инфекции (Enterovirosis) – группа антропонозных острых инфекционных заболеваний, вызываемых энтеровирусами, характеризующихся лихорадкой и полиморфизмом клинической картины (с преимущественным поражением ЦНС, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, мышечной системы, слизистых оболочек и кожи).
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
|---|---|
| Код | Название |
| А85.0 | Энтеровирусный энцефалит, энтеровирусный энцефаломиелит |
| А87.0 | Энтеровирусный менингит; менингит, вызванный вирусом Коксаки/менингит, вызванный ЕСНО-вирусом |
| А88.0 | Энтеровирусная экзантематозная лихорадка (бостонская экзантема) |
| В08.4 | Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой, вирусная пузырчатка полости рта и конечностей |
| В08.5 | Энтеровирусный везикулярный фарингит, герпетическая ангина |
| В08.8 | Другие уточнённые инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек; энтеровирусный лимфонодулярный фарингит |
| В34.1 | Энтеровирусная инфекция неуточнённая; инфекция, вызванная вирусом Коксаки, БДУ; инфекция, вызванная ЕСНО-вирусом, БДУ |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | артериальное давление |
|---|---|
| ДВС | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ИВЛ | искусственная вентиляция легких |
| ИТШ | инфекционно-токсический шок |
| ИФА | иммуноферментный анализ |
| КТ | компьютерная томография |
| МРТ | магнитно-резонансная томография |
| МКБ | международная классификация болезней |
| ОАК | общий анализ крови |
| ОАМ | общий анализ мочи |
| ОПП | острое повреждение почек |
| ОРИТ | отделение реанимации и интенсивной терапии |
| ПЦР | полимеразная цепная реакция |
| РНК | рибонуклеиновая кислота |
| РН | реакция нейтрализации |
| РНГА | реакция непрямой гемагглютинации |
| РСК | реакция связывания комплемента |
| СЗП | свежезамороженная плазма |
| СМЖ | спинномозговая жидкость |
| СОЭ | скорость оседания эритроцитов |
| УЗИ | ультразвуковое исследование |
| ЦНС | центральная нервная система |
| ЭВИ | энтеровирусная инфекция |
| ЭКГ | электрокардиография |
| ЭхоКГ | эхокардиография |
| ЭЭГ | электроэнцефалография |
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры, врачи общей практики, инфекционисты, терапевты, невропатологи, офтальмологи, дерматовенерологи, оториноларингологи, хирурги, анестезиологи-реаниматологи, организаторы здравоохранения.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
B08.8 – Другие уточненные инфекции, характеризующиеся поражением кожи и слизистых оболочек
B34.1 – Энтеровирусная инфекция неуточненная
A88.0 – Энтеровирусная экзантематозная лихорадка [бостонская экзантема]
B08.4 – Энтеровирусный везикулярный стоматит с экзантемой
B08.5 – Энтеровирусный везикулярный фарингит
Классификация [1,2]
В зависимости от выраженности клиническ
их проявлений:
бессимптомная (доклиническая);
манифестная (клиническая);
В зависимости от клинической формы:
типичные формы:
герпетическая ангина;
эпидемическая миалгия;
асептический серозный менингит;
энтеровирусная экзантема;
атипичные формы:
инаппарантная форма;
малая болезнь («летний грипп»);
катаральная (респираторная) форма;
энцефалитическая форма;
энцефаломиокардит новорожденных;
полиомиелитоподобная (спинальная) форма;
эпидемический геморрагический конъюнктивит;
увеит;
нефрит;
панкреатит.
смешанные формы (микст-инфекция):
менингит и миалгия;
менингит и герпангина;
герпангина и экзантема;
другие.
В зависимости от тяжести течения:
легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.
Критерии тяжести:
выраженность синдрома интоксикации;
выраженность местных изменений;
В зависимости от течения:
острое гладкое;
с осложнениями;
рецидивирующее.
В зависимости от наличия осложнений:
неосложненная форма;
осложненная форма (с указанием осложнения):
пневмония;
острый респираторный дистресс-синдром;
отек-набухание головного мозга;
судорожный синдром;
гиповолемический шок;
острое почечное повреждение;
другие.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1-18]
Диагностические критерии [1-18]
Жалобы на момент осмотра и\или в анамнезе:
Бессимптомная (доклиническая) стадия: активно жалоб не предъявляет.
Клиническая стадия (неосложненная): жалобы и клинические проявления зависят от формы заболевания. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.
Наиболее частые клинические проявления ЭВИ:
Острое начало;
Лихорадка (до 38 - 40ͦ С);
Головная боль;
Слабость, недомогание;
Головокружение;
Тошнота, рвота;
Гиперемия зева;
Зернистость задней стенки глотки;
Гиперемия лица, шеи, верхней половины туловища;
Сыпь на лице, туловище, конечностях (в том числе, ладонях и стопах);
Энантема на слизистой полости рта;
Инъекция сосудов склер.
| Наименование клинической формы | Основные жалобы | Клинические проявления |
|---|---|---|
| Герпангина | · повышение температуры до 39,0–40,5°С · боли в горле (умеренно выражены или отсутствуют) | Общее состояние относительно удовлетворительное. Гиперемия слизистой оболочки мягкого нёба, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки. В течение 24–48 ч появляется от 5–6 до 20–30 мелких папул серовато-белого цвета диаметром 1–2 мм, которые могут встречаться группами или отдельно. Дальнейшая динамика – пузырьки-эрозии. Вокруг эрозий образуется венчик гиперемии. Эрозии заживают в течение 4–6 дней без дефектов слизистой оболочки. Заболевание нередко рецидивирует. |
| Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) | · повышение температуры до 39,0–40,5°С · общая слабость, тошнота (нередко рвота) · сильная головная боль · боль в грудных мышцах, эпигастральной и пупочной областях, спине, конечностях | Боли усиливаются при движении, кашле, часто становятся мучительными и сопровождаются обильным потоотделением. Продолжительность болевых приступов составляет от 5–10 мин до нескольких часов (чаще 15–20 мин). Зев гиперемирован, на слизистой оболочке неба нередко выявляют зернистость, характерен шейный лимфаденит. У некоторых больных отмечают гепатоспленомегалию. Средняя продолжительность болезни составляет 3–7 дней. При волнообразном течении заболевания (2–3 обострения с интервалом в 2–4 дня) продолжительность болезни увеличивается до 1,5–2 недель. |
| Серозный менингит | · повышение температуры до 39,0–40,5°С · сильная головная боль распирающего характера · повторная рвота, не приносящая облегчение | Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В ряде случаев наблюдается психомоторное возбуждение и судороги. Возможны катаральные явления. Нередко возникает метеоризм, при пальпации живота обнаруживается урчание. |
| Энтеровирусная экзантема (эпидемическая, или бостонская, экзантема, а также кореподобная и краснухоподобная экзантемы) | · повышение температуры до 39,0–40,5°С · общая слабость · выраженные головная и мышечные боли · боли в горле · сыпь на лице, туловище, конечностях, в частности, кистях и стопах · энантема на слизистой полости рта | Относится к числу лёгких форм ЭВИ. Сыпь краснухоподобная, реже макуло-папулезная, буллезная, петехиальная, сохраняется 2–4 дня. Отмечается пятнистая энантема на слизистой оболочке ротоглотки. Шейный лимфаденит. В остром периоде нередко возникают фарингит, конъюнктивит. Могут быть явления менингизма или сочетание с серозным менингитом. В ряде случаев отмечается синдром Кисть-Стопа-Полость рта. Лихорадка длится 1–8 дней. |
| Малая болезнь (Коксаки- и ЕСНО-лихорадка; трёхдневная, или неопределённая, лихорадка; «летний грипп») | · повышение температуры · слабость · умеренная головная боль · рвота · миалгия · боль в животе | Клинически характеризуется кратковременной лихорадкой (не более 3 дней). Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей возникают менее чем у двух третей больных. Возможно двухволновое течение болезни. |
| Катаральная (респираторная) форма | · повышение температуры · насморк · сухой кашель · слабость | Распространенная форма ЭВИ. Характерен ринит с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель, гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Возможны проявления болезни в виде фарингита с регионарным лимфаденитом и кратковременной субфебрильной лихорадкой. В неосложнённых случаях лихорадка сохраняется около 3 дней, катаральные явления — около недели. |
| Энтеровирусная диарея (вирусный гастроэнтерит, «рвотная болезнь») | · повышение температуры до 38,0–39,0 °С · жидкий стул · отсутствие аппетита · многократная рвота · катаральные явления (часто) | Лихорадочный период продолжается в среднем около недели. Одновременно с увеличением температуры тела отмечают жидкий стул без патологических примесей до 2–10 раз в сутки. Характерно вздутие живота, возможна болезненность при пальпации (более выраженная в илеоцекальной области). Аппетит отсутствует, язык обложен. В первые дни нередко отмечается многократная рвота, однако даже при продолжительности диспепсических явлений от 2 дней до 1,5–2 нед., значительного обезвоживания не наступает. Иногда отмечается гепатоспленомегалия. Часто наблюдаются признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей. |
| Паралитическая форма (спинальная, полиомиелитоподобная) | · незначительное повышение температуры · парез нижних конечностей (утренняя хромота) | Чаще регистрирует в теплое время года в виде спорадических случаев у детей 1–5 лет. Протекает преимущественно в виде легких паралитических форм. Тяжелые формы возникают редко. У трети больных отмечают препаралитический период, для которого характерны симптомы, свойственные другим формам энтеровирусной инфекции (малой болезни, респираторной, герпангине). Чаще парезы возникают остро, на фоне полного здоровья. Возникает нарушение походки в виде прихрамывания, при этом подгибается колено, свисает стопа, наблюдается ротация ноги кнаружи и снижение мышечного тонуса. Поверхностные и глубокие рефлексы не нарушаются; реже отмечают гипо- или гиперрефлексию. Парезы проходят относительно быстро, обычно с полным восстановлением двигательных функций, но в редких случаях в течение нескольких месяцев сохраняется гипотония и гипотрофия поражённых мышц. |
| Энцефалиты и менингоэнцефалиты | · повышение температуры до 39,0–40,5°С · сильная головная боль · повторная рвота, не приносящая облегчение | Характерна общая гиперестезия (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия кожи). Менингеальные симптомы. В тяжелых случаях - нарушение сознания, возможны судороги, очаговая неврологическая симптоматика (нистагм, параличи черепных нервов и т.д.). |
| Перикардиты и миокардиты | · умеренное повышение температуры · общая слабость · боли в области сердца | Чаще поражение сердца развивается у детей старшего возраста и взрослых после перенесённой респираторной формы энтеровирусной инфекции (через 1,5–2 нед), реже - изолированно. При осмотре выявляют расширение границ сердца, глухость тонов, шум трения перикарда. Течение заболевания доброкачественное, прогноз благоприятный. |
| Эпидемический геморрагический конъюнктивит | · ощущение инородного тела, «песка» в глазах · слезотечение · фотофобия | Заболевание начинается остро с поражения одного глаза. В ряде случаев через 1–2 дня поражается и другой глаз. При осмотре выявляются отёк век, кровоизлияния в гиперемированную конъюнктиву и скудное слизисто-гнойное или серозное отделяемое. Болезнь чаще протекает доброкачественно, выздоровление наступает через 1,5–2 нед. |
Энтеровирусная инфекция и беременность [15-17]:
Новорожденный может инфицироваться внутриутробно, но чаще — во время родов или сразу после них. Результат зависит от вирулентности конкретного циркулирующего серотипа, способа передачи инфекции и наличия или отсутствия пассивно передаваемых материнских антител.
Перенесенная инфекция Коксаки во время беременности может вызывать врожденные пороки развития сердечно-сосудистой (тетрада Фалло, атрезия аорты, атрезия трикуспидального клапана), мочеполовой и пищеварительной систем у новорожденного. Энтеровирус может быть причиной развития тяжелой инфекции центральной нервной системы у новорожденных.
Эпидемиологический анамнез:
контакт с больным с лихорадкой, симптомами интоксикации, явлениями поражения ЦНС, желудочно-кишечного тракта, мышц, слизистой оболочки, кожи, в течение последних 2-10 дней;
контакт с вирусоносителем или больным с подтвержденным диагнозом «Энтеровирусная инфекция» в течение последних 2-10 дней;
пути передачи – водный, пищевой, контактно-бытовой, воздушно-капельный, трансплацентарный;
факторы передачи – фекалии, секрет конъюнктивы, слюна, слеза, содержимое носа, мокрота, содержимое везикул (экзантема), пищевые продукты (вода, овощи, реже молоко), предметы обихода (игрушки);
эпидемиологические факторы:
несоблюдение личной гигиены;
употребление воды из питьевых фонтанчиков;
несоблюдение «респираторного этикета» (неиспользование масок, носовых платков);
купание в фонтанах и непроточных водоемах;
–пребывание в местах массового скопления людей, в общественном транспорте;
покупка продуктов «с рук»;
сезонность летне-осенняя;
характерны семейные и групповые вспышки.
заболевание распространено повсеместно, восприимчивость всеобщая;
группы риска: дети (чаще), лица молодого возраста, беременные, лица с нарушениями иммунной системы.
Лабораторные исследования [1,2,6,13,14,17]:
Основные:
ОАК: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз, умеренное повышение СОЭ.
ОАМ: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при токсическом поражении почек).
ИФА или РПГА – используются парные сыворотки, полученные с интервалом в 10–12 дней (первая на 4–5-й день болезни, вторая – после 14-го дня болезни). Диагностический критерий – нарастание титра антител в 4 раза и более.
ПЦР фекалий (носоглоточной слизи) на Enterovirus: детекция РНК Enterovirus.
исследование СМЖ (при менингите):
цвет – ликвор прозрачный, или слегка опалесцирующий;
давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями;
лимфоцитарный плеоцитоз;
повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое - при развитии менингоэнцефалита);
сахар в норме;
снижение хлоридов.
Дополнительные:
иммунохроматографический тест фекалий на энтеровирус;
тест Xpert EV на энтеровирус в образцах СМЖ у пациентов с симптомами менингита (на основе ПЦР-анализа).
Инструментальные методы диагностики – проводятся по показаниям (при развитии осложнений):
ЭКГ: признаки миокардита;
рентгенография органов грудной клетки: признаки пневмонии;
КТ и МРТ головного мозга: отек головного мозга, признаки менингоэнцефалита, дисциркуляторная энцефалопатия;
УЗИ: оценка размеров печени и селезенки;
ЭхоКГ: признаки миокардита, эндокардита, сердечной недостаточности;
ЭЭГ: признаки судорожной активности, гибели мозга при энцефалите.
Показания для консультации специалистов:
Показания к консультации других специалистов определяет форма инфекции:
консультация хирурга – при эпидемической миалгии;
консультация офтальмолога – при эпидемическом геморрагическом конъюнктивите;
консультация кардиолога – при перикардитах и миокардитах;
консультация невропатолога – при менингите и менингоэнцефалитической форме энтеровирусной инфекции;
консультация пульмонолога – при развитии пневмонии и бронхитов;
консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
консультация реаниматолога – для определения показаний перевода в ОРИТ.
Диагностический алгоритм: (схема)
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [1,2,5-12,17]
| Заболевание | Сходные симптомы | Отличительные симптомы | Лабораторные тесты |
|---|---|---|---|
| Инфекционный мононуклеоз | Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка | Длительность не более 1 мес., преобладает системное увеличение лимфоузлов. | Положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%. |
| Краснуха | Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема | Эпиданамнез, кратковременность симптомов, поражаются только затылочные лимфоузлы. | Антитела к вирусу краснухи в нарастающем титре. |
| Токсоплазмоз | Энцефалит, лимфоаденопатия, гепатомегалия, желтуха, экзантема. | Эпиданамнез, хориоретинит, кальцификаты в головном мозге, висцеральные поражения. | Бактериология, серология, РСК, РНИФ, кожная проба |
| Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии). | Менингеальный, энцефалический синдром, полиомиелитоподобный синдром | Эпиданамнез, более четко очерчена клиническая картина, при бактериальных неменингококковых менингитах — наличие очагов инфекции. | Микробиология, серология, вирусология, иммунофлюоресцентный метод диагностики |
| Аденовирусная инфекция | Лихорадка, назофарингит, лимфаденит | Эпиданамнез, острое течение, лимфаденит преимущественно регионарных лимфоузлов | Вирусология, серология с нарастанием титра АТ, иммунофлюоресцентное исследование, гемограмма. |
| Энтеровирусная инфекция | Лихорадка, экзантема, полиадения, гепатолиенальный синдром, энцефалит. | Герпангина, диарея, лимфаденит менее выражен. | Серология в нарастающем титре. |
| Сепсис | Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии. | Наличие первичного очага (кожа, легкие, кишечник и др.) | Выделение возбудителя из крови и др. материала, отрицательный тест на ВИЧ-АТ, гипогаммаглобулинемия, нормальное количество СД-4. |
| Хронический вирусный гепатит | Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, полиадения, желтуха. | Связь с перенесенным вирусным гепатитом, симптоматика выражена умеренно, полиорганность не характерна. | Маркеры ВГ (А, В, С, Д) в сыворотке крови, снижение СД-8, уровень СД-4 нормальный. |
| Кишечная инфекция, сальмонеллез (генерализованная форма). | Диарея, потеря массы, лихорадка, интоксикация, наличие очагов в других органах (менингит, пневмония) | Генерализованные формы развиваются только у детей первых месяцев жизни Преморбидный фон отягощен, чаще внутрибольничная инфекция | Посевы кала, крови, серология (РПГА) |
| Глистные инвазии. | Снижение аппетита, вялость, снижение массы тела, диарея, полиадения. | Эпидемиология, синдром мальабсорбции не характерен. | Обнаружение личинок гельминтов в кале, дуоденальном содержимом, мокроте, моче. |
| Туберкулез | Полиадения, интоксикация, поражение легких, ЦНС, лихорадка, потеря массы тела, слабость, гепатолиенальный синдром. | Эпиданамнез, наличие первичного комплекса в легких | Бактериология — выделение БК из мокроты, Rg- исследование легких (очаги, каверны). Туберкулиновые пробы. |
| Эпидемический паротит и паротиты другой этиологии. | Увеличение околоушных слюнных желез. | При эпидпаротите: возникает остро, проходит в течении 10 дней, могут вовлекаться другие слюнные железы, орхиты, панкреатиты. При опухоли, слюннокаменной болезни — процесс односторонний. | Серологические исследования с нарастанием титра антител (РНГА). Rg - логические методы исследования. |
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Серозный менингит и менингоэнцефалитическая форма энтеровирусной инфекции | Паротитная инфекция Туберкулезный менингит Менингококковая инфекция Пневмококковый менингит Hib менингит | Паротит, панкреатит, орхит Бак.исследование крови, ликвора, мокроты на TBC, Бак.исследование мазка из зева, ликвора, крови на менингококк, пневмококк, гемофильную палочку | -ИФА (IgM) -ПЦР фекалий |
| Эпидемическая миалгия | Острая хирургическая патология Плеврит Стенокардия | Консультация хирурга Рентгенография легких ЭКГ | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Полиомиелитоподобная форма энтеровирусной инфекции | Полиомиелит | Вирусологическое исследование крови, кала | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Энтеровирусная экзантема | Скарлатина Корь Краснуха Аллергия | Этапность высыпаний, характер и локализация экзантемы | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
| Герпангина | Афтозный стоматит | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови | |
| Энтеровирусная диарея | Острые диарейные инфекции | Бак.исследованиекала на патогенную флору | -РН, РСК, РТГА и реакция преципитации в геле с энтеровирусным антигеном -ПЦР крови, ликвора -вирусологическое исследование носоглоточной слизи, СМЖ, фекалий, крови |
Алгоритм дифференциального диагноза серозных менингитов:
| Симптомы | Энтеровирусный менингит | Паротитный менингит | Туберкулезный менингит |
|---|---|---|---|
| Возраст | Дошкольного и школьного возраста | Дошкольного и школьного возраста | Любой |
| Эпидемиологические предпосылки | Лето-осень | Зима-весна | Социальные факторы или контакт с больным, в анамнезе - легочной или внелегочной туберкулез, ВИЧ-инфекция |
| Начало болезни | Острое | Острое | Постепенное, прогрессирующее |
| Клиника | Головная боль, резкая, непродолжительная, многократная рвота, лихорадка до 38,5-39ºС, двухволновая лихорадка с интервалами между волнами 1-5 дней | В разгар болезни, после воспаления слюнных желез, но иногда и до развития паротита появляется сильная головная боль, рвота, гипертермия | Умеренная головная боль, лихорадка до 37-39ºС |
| Органные поражения органов | Энтерит, экзантема, герпангина, миалгии, гепатолиенальный синдром | Поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), орхит, панкреатит | Специфическое поражение различных органов, туберкулез лимфоузлов при гематогенной диссеминации |
| Менингеальные симптомы | С 1-2- го дня болезни, слабо выражен, кратковременный, в 20% случаев отсутствует | Положительные Менингеальные симптомы | Умеренно выраженные, в динамике с нарастанием |
| Общий анализ крови | Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ | Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез, умеренное повышение СОЭ | Незначительные изменения показателей лейкограммы, умеренное повышение СОЭ |
| Цвет, прозрачность ликвора | Бесцветная, прозрачная | Бесцветная, прозрачная | Прозрачная, при стоянии в течение 72 часов выпадает нежная пленка фибрина |
| Плеоцитоз (кл/мкл) | В начале смешанный, затем лимфоцитарный от нескольких сотен до 2000 | Лимфоцитарный от нескольких сотен до 500 | Смешанный от 30 до нескольких сотен |
| Содержание белка в ликворе (г/л) | В норме или снижен | В норме или повышен до 1,0 | 1,0-10,0 |
| Содержание глюкозы в ликворе | Умеренно повышено | В норме или умеренно повышено | Значительно снижено |
| Содержание хлоридов (ммоль/л) | Умеренно повышено | Умеренно повышено | Значительно снижено |
Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся экзантемой:
| Симптомы | Менингококцемия | Корь | Скарлатина | Псевдотуберкулез | Энтеровирусная экзантема |
|---|---|---|---|---|---|
| Начало заболевания | Острое, часто бурное, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния | Катаральные явления и интоксикация, усиливающиеся в течение 2-4 дней | Острое, повышение температуры, боль в горле, рвота | Острое, с постепенным нарастанием симптомов, повышение температуры, боль в животе | Острое, с повышением температуры тела, нарушением общего состояния |
| Температурная реакция | Быстрый подъем до высоких цифр в первые часы заболевания | До 38-390С, двухволновая (в катаральный период и в период высыпаний) | Высокая, до 38-39С0 в течение 2-3 дней | Высокая, длительная лихорадка, может быть волнообразная | от субфебрильных до фебрильных цифр различной продолжительности (от 1 до 7—10 дней) |
| Интоксикация | Выраженная | Выраженная в течение 5-7 дней | Выраженная | Выраженная, длительная | Умеренно выраженная |
| Катар верхних дыхательных путей | Явления назофарингита | Выраженный: лающий кашель, ринит, коньюнктивит | Отсутствует | Отсутствует | Герпетические высыпания на небных дужках, мягком небе, признаки фарингита |
| Время появления сыпи | 1-й день болезни, первые часы заболевания | На 3-4-й день болезни | 1-2-й день болезни | 3-8-й день заболевания | 1-3 й день болезни |
| Порядок высыпаний | Одномоментно | Этапность высыпаний, начиная с лица, в течение 3-х дней | Одномоментно | Одномоментно | Одномоментно |
| Мофрология сыпи | Геморрагическая, звездчатая неправильной формы, в центре – некроз | Пятнисто-папулезная, неправильной формы, склонная к слиянию на неизмененном фоне кожи | Мелкоточечная , обильная на гиперемирован ном фоне кожи | Полиморфная (мелкоточечная, мелкопятнистая) на неизменном фоне кожи | Мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда – геморрагическая |
| Размер сыпи | От петехий до обширных кровоизлияний | Средней величины и крупные | Мелкая | Мелкая | Мелкая |
| Локализация сыпи | Ягодицы, бедра, реже – руки и лицо | В зависимости от дня высыпаний (1-й день- на лице, 2-й день- на лице и туловище, 3-й день- на лице, туловище и конечностях) | По всему телу (кроме носогубного треугольника), преимущественно на сгибательных поверхностях, симметричное сгущение в естественных складках | На сгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, по типу «носков», «перчаток», «капюшона» | На лице, туловище и конечностях |
| Обратное развитие сыпи | Некрозы и рубцы в месте обширных кровоизлияний | Переходит в пигментацию в том же порядке, в каком и появилась | Исчезает бесследно через 3- 5 дней | Исчезает бесследно | Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. |
| Шелушение | Отсутствует | Мелкое отрубевидное | Крупнопластинчатое, на 2-3 неделе заболевания | Мелкое отрубевидное на туловище и крупнопластинчатое на ладонях, стопах на 5-6 -й день | Отсутствует |
| Изменения в ротоглотке | Гиперемия, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки | Разлитая гиперемия слизистой, пятна Бельского-Филатова- Коплика, энантема на мягком небе | Ограниченная гиперемия зева, явление гнойной ангины, малиновый язык | Малиновый язык | На слизистой небных дужек, мягком небе - папулы, которые в динамике превращаются в везикулы. Через 1-2 дня везикулы изъязвляются и покрываются белым детритом. |
| Изменения других органов и систем | Может сочетаться с менингитом | Конъюнктивит, ларингит, пневмония | Отсутствует | Поражение кишечника, печени, селезенки, суставов | Может сочетаться с менингитом, герпангиной |
| Общий анализ крови | Гиперлейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ | Лейкопения, нейтропения, при осложнениях - повышение СОЭ | Лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренная СОЭ | Высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, значительное повышение СОЭ | Умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, СОЭ в пределах нормы или умеренно повышено |
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Декстроза (Dextrose) |
| Диклофенак (Diclofenac) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нитрофурал (Nitrofural) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (J01C) Бета-лактамные антибиотики - пенициллины |
| (J01FA) Макролиды |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2,5-9,11-15,18]: в случаях легкого течения заболевания пациенты могут лечиться на амбулаторном уровне.
Немедикаментозное лечение:
Режим: постельный (до купирования основных клинических проявлений);
Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия не проводится.
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия.
Обильное питье - до 2,5-3,0 л в сутки.
При высокой лихорадке - нестероидные противовоспалительные препараты, один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
ацетаминофен 500 мг, внутрь; суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г (при гипертермии выше 38°С);
или
диклофенак натрия по 75-150мг в сутки в 2-3 приема, внутрь.
Симптоматическая терапия:
при герпангине – полоскание ротоглотки растворами антисептиков;
при эпидемической миалгии – НПВС;
при конъюнктивите - – ципрофлоксацин 3мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30%-20 мл, глазные капли.
При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| № | Название МНН | Доза | Кратность | Способ введения | Продолжитель ность лечения | УД |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | ||||||
| 1. | Кетопрофен | 150-300 мг | 2-3 раза в сутки | внутрь, во время еды | 1-3 дня | В |
| 2. | Диклофенак натрия | 75-150 мг | 2-3 раза в сутки | внутрь, не разжевывая, во время или после еды | 1-3 дня | В |
| 3. | Ацетаминофен | 500 мг | 2-3 раза в сутки | внутрь, после еды | 1-3 дня | В |
Таблица сравнения препаратов:
в клиническом аспекте отличие НПВС по выраженности основных эффектов и безопасности незначительное.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
изоляция больных;
частое проветривание помещения, где находится больной;
влажная уборка в помещении;
специфическая профилактика не разработана.
Индикаторы эффективности лечения:
стойкая нормализация температуры тела;
регресс симптомов заболевания.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: в случае тяжелого течения заболевания, при развитии осложнений пациенты лечатся на стационарном уровне. Выбор тактики лечения осуществляется в соответствии с клинической формой болезни.
Немедикаментозное лечение:
Постельный режим – до нормализации температуры;
Диета: общий стол (№ 15), обильное питье, молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия не проводится.
Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
Инфузии физиологического раствора, 10% раствора декстрозы в/в в объеме 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери);
При развитии менингита/ менингоэнцефалита зондовое питание (при отсутствии сознания), дезинтоксикационная терапия в режиме дегидратации (менингит/менингонцефалит). Общий объем инфузии 30-40 мл/кг в сутки под контролем глюкозы и натрия крови (при определении объема инфузии учитывать физиологические потребности, патологические потери, ЦВД, диурез; соблюдать отрицательный баланс в первые 2 суток терапии);
Маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг (УД – В).
Терапия осложненных форм (ИТШ, отек мозга, менингоэнцефалит, миокардит): см. клинические протоколы диагностики и лечения «Менингококковая инфекция» (2015), «Менингиты» (2016), «Энцефалиты» (2016), «Миокардиты» (2013), «Перикардиты» (2013), «Острый и подострый эндокардит (инфекционный эндокардит)» (2014).
Симптоматическая терапия:
При лихорадке выше 38,5ºС один из ниже перечисленных препаратов (1-3 дня):
ацетаминофен внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день
кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день, или100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки100 мг, 150 мг
При герпангине - полоскание горла дезинфицирующими растворами (фурациллин).
При конъюнктивите - ципрофлоксацин 3 мг\мл, 5 мл, глазные капли, сульфацетамид 30% - 20 мл, глазные капли.
При бактериальных осложнениях – макролиды или бета-лактамные антибактериальные препараты с учетом результатов антибиотикограммы в стандартных дозировках в течение 5- 7 дней.
Перечень основных лекарственных средств: этиотропные средства отсутствуют.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
Таблица сравнения препаратов: см. амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Выписка производится после полного клинического выздоровления и при отсутствии изменений.
Диспансерное наблюдение за переболевшими лицами проводится при менингеальной и паралитической формах в течение 1 года и более с осмотром невропатолога не менее 1 раз в квартал.
Индикаторы эффективности лечения:
стойкая нормализация температуры;
отсутствие интоксикации;
отсутствие или значительное уменьшение симптомов заболевания;
санация СМЖ при менингите.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для экстренной госпитализации:
по клиническим показаниям: срежнетяжелое/тяжелое течение; развитие осложнений (отек-набухание головного мозга, ИТШ, гиповолемический шок и др.); беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в перинатальный центр, в родильный дом);
по эпидемиологическим показаниям: невозможность изоляции пациента дома при легких формах, проживание в закрытых учреждениях; работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные.