Энтеральное питание доношенных и недоношенных детей

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «13» января 2023 года

Протокол №177

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ ДОНОШЕННЫХ И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

Энтеральное питание - способ доставки питательных веществ и калорий, т.е. питательного субстрата (грудного молока/молозива) в ЖКТ перорально или через желудочный зонд.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ 10 нет.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 год.

Сокращения, используемые в протоколе

Пользователи протокола: педиатры, неонатологи, акушерки, эпидемиологи и медсестры инфекционного контроля, неонатальные медсестры, родовспомогатель.

Категория пациентов: новорожденные.

Шкала уровня доказательности:

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Цели процедуры/вмешательства: Ежедневное обеспечение уникальными нутриентами и калориями грудного молока, необходимых для процессов и темпов роста, развития.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству: Энтеральное питание показано всем доношенным и недоношенным новорожденным не зависимо от массы тела, гестационного возраста и тяжести состояния за исключением имеющих противопоказании (см. раздел Противопоказания).

Энтеральное питание в особых ситуациях:

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

При энтеральном поступлении нутриентов для ребенка с массой тела при рождении менее 1000 г рекомендуется поступление белка 4 4,5 г/кг в сутки, с массой тела 1000 1800 г 3,5 4 г/кг в сутки, потребность в кальции 120 140 мг/кг в сутки, фосфоре 60 90 мг/кг в сутки.

Для обеспечения высокой потребности недоношенных с ЭНМТ и ОНМТ белками и углеводами, кальцием и фосфором и в целях повышения энергетической обеспеченности применяются обогатители грудного молока.

Показания для обогащения грудного молока:

 масса тела при рождении менее 1500 г;

 гестационный возраст ≤ 34 недель;

 наличие постнатальной гипотрофии у недоношенного ребенка в возрасте 2х недель и старше (масса тела менее 10 перцентиля, недостаточная динамика прироста антропометрических показателей).

 Предпочтительно использовать гидролизаты белка. Гидролизованный белок лучше растворяется в грудном молоке, легче усваивается и не оказывает негативного влияния на незрелые почки недоношенного ребенка.

 Обогащается только «зрелое молоко», т.е. не ранее 12 сут жизни, обогащение молозива и переходного молока не проводится ввиду их изначально высокой осмолярности за счет большего содержания белка и натрия.

 Рекомендуется начинать обогащение грудного молока при достижении объема питания 100 мл/кг. В первый день обогащения грудного молока добавляется 1 /4 1 /2 от рекомендуемой дозы фортификатора. В дальнейшем, при отсутствии признаков непереносимости питания, рекомендуется «полное» обогащение согласно инструкции производителя.

Режимы зондового введения питательного субстрата:

 Непрерывный режим (пролонгированный) - введение суточного объема энтерального питания без перерыва в течение 24 ч;

 Периодический режим (болюсное и капельное) - введение суточного объема энтерального питания в течение 24-часового периода, с интервалами на отдых.

Болюсное введение - питательный субстрат медленно вводится с помощью шприца со скоростью, не превышающей 2 мл/мин или самотеком.

Капельное введение - резервуар с энтеральным субстратом должен размещаться под углом 45 градусов к плоскости размещения насосной системы с целью предотвращения потери жиров.

NB! Кратность введения, длительность разового введения, интервал между кормлениями, а также объем каждого последующего кормления устанавливается врачом для каждого ребенка.

Алгоритм начала и расширения объема ЭП:

ЭП следует начинать как можно раньше после рождения ребенка, используя в первую очередь молозиво и молоко матери. ЭП способствует развитию желудочно-кишечного тракта, даже если его дают в небольших, «трофических» количествах или количествах, стимулирующих работу кишечника. Рост и развитие слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта зависят от энтеральных, а не парентеральных питательных веществ. Энтеральное питание способствует повышению толерантности к питанию и росту, меньшей потребности в фототерапии (путем стимуляции стула), уменьшает холестаз, уменьшает остеопению (больше кальция и фосфора при энтеральном питании, чем внутривенное), способствует выбросу желудочно-кишечных трофических гормонов, улучшает моторику желудочно-кишечного тракта.

 все здоровые доношенные новорожденные с момента рождения находятся на свободном грудном вскармливании согласно принципам успешного грудного вскармливания ЮНИСЕФ

 все недоношенные новорожденные со стабильным состоянием с любым сроком гестации без противопоказаний с момента рождения могут получать ЭП.

 если есть противопоказания или имеется непереносимость ЭП, то молозиво следует ввести интрабуккально.

 для наращивания объема ЭП недоношенным новорожденным необходимо сначала определить группу риска

Руководствуйтесь при определении риска следующими критериями [7].

РЕЖИМЫ КОРМЛЕНИЯ [7]

Новорожденные могут перемещаться между категориями риска после индивидуальной клинической оценки. Молозиво можно использовать для ухода за полостью рта. Эту процедуру нужно начинать как можно раньше, сразу после рождения. Используется свежесцеженное молозиво. Проводится во время ухода за полостью рта. В пероральный шприц набирают 0,2-0,3 мл и пропитывают молозивом ватные тампоны. Эту палочку проводят по губам и линии десен, а также по языку.

Можно продолжать использовать молозиво для ухода за полостью рта даже после начала ТП, пока младенец не начнет сосать грудь.

Рисунок 1. Начало и продвижение энтерального питания в неонатальном отделении [6]

Трофическое питание:

Цель ТП – подготовка кишечника к последующему увеличению объема ВП и стимуляция перистальтики кишечника, иммуномодулирующее действие, способствует росту и созреванию слизистой оболочки кишечника.

Трофическое питание [5,10,13-14,18]:

 считается «дополнительным» к основным требованиям ОП и не включается в расчеты жидкости.

 следует начинать как можно раньше после родов по 1 мл/кг/на кормление через 1-2 часа или 24 мл/кг/день.

 в первую очередь рассматривается у недоношенных ЭНМТ, ОНМТ или новорожденных с очень высоким риском для стимуляции кишечных трофических гормонов.

 можно начинать и продлевать во время лечения ибупрофеном.

 у недоношенных детей с ЗВУР и аномальными результатами антенатальной допплерографии, по-видимому, не оказывает существенного влияния на частоту НЭК или пищевой непереносимости.

От ТП следует отказаться в случае кишечной непроходимости.

Болюсное кормление может быть более физиологичным для недоношенных детей [5,10,15,16].

Новорожденные, получающие болюсное питание, могут реже испытывать пищевую непереносимость и иметь более высокие темпы прибавки в весе.
Болюсное кормление увеличивает синтез белка в большей степени, чем непрерывное кормление, и способствует большему анаболизму белка.
Нет существенной разницы в соматическом росте и заболеваемости НЭК при разных методах вскармливания.
Поведенческие реакции на стресс могут быть выше у детей, получающих болюсное питание.

Рекомендуется 2-часовое кормление рекомендуется большинству новорожденных со сроком гестации менее 32 недель, но 1-часовое кормление может быть использовано при непереносимости кормления и чаще у недоношенных детей с ELBMT. Новорожденных следует переводить на 3-часовое кормление, когда пищевая переносимость не является проблемой.

Характеристика желудочного аспирата и толерантность к ЭП.

Блок схема [7]:

Проверяйте остаточный объем желудка минимум каждые 6 часов, до тех пор, пока новорожденный не перейдет на полное ЭП (у новорожденных с подозрительными и большими аспиратами каждые 4 часа).

Постоянные желудочные аспираты (2 и более последовательных аспирации) может указывать на плохую переносимость ЭП.

При рвотах, тактика такая же как при больших аспирациях, как показано ниже. Рассмотреть это как кишечную непроходимость, особенно если рвотные массы окрашены желчью.

Рвоту рассмотреть как гастроэзофагеальный рефлюкс, если ранее была переносимость ЭП и в остальном новорожденный здоров.

Признаки непереносимости:

 Рвота (например, 2 рвоты средней тяжести или более).

 Вздутие живота.

 Сильное окрашивание желудком желчи или рвота (лайм, авокадо или шпинат, аспираты с окрашиванием желчи - см. выше).

 Увеличение остаточного объема желудочного содержимого более чем на 50%.

 Ослабление перистальтики при аускультации.

 Нерегулярная дефекация (задержка стула).

 Кровь в кале, в желудочном содержимом (за исключением приема материнской крови и травм).

Возможные признаки некротизирующего энтероколита (НЭК):

1. Аспираты желчи/свежей крови.
2. Визуальные петли кишечника/изменение цвета живота.
3. Сильно кровавый/водянистый или ненормальный стул клинически нестабильный или острое ухудшение.

Предлагаемые вмешательства при наличии признаков непереносимости или возможного НЭК:

 Медицинский осмотр.

 Обследование на маркеры септического состояния, рентгенография брюшной полости.

 Если нет явных признаков НЭК, рассмотрите возможность продолжения кормления ТК, а не полного прекращения кормления.

Лабораторные показатели:

 Содержание гемоглобина определяется 1 раз в 7 10 дней.

 Содержание в крови белка, альбумина, глюкозы, мочевины, натрия, калия, кальция, фосфора, щелочной фосфатазы определяется 1 раз в 2 недели (по показаниям чаще).

 Низкие значения мочевины (менее 1,5 ммоль/л) могут указывать на дефицит белка.

 Низкие значения альбумина (менее 25 26 г/л) в совокупности с низким показателем мочевины могут указывать на дефицит белкового обеспечения.

 Уровень щелочной фосфатазы является одним из лабораторных тестов для диагностики остеопении. Уровень фосфора менее 1,3 ммоль/л и щелочной фосфатазы более 800 1000 ЕД/л свидетельствуют о развитии остеопении.

Индикаторы эффективности процедуры.

 Отслеживания тенденции роста по Центильным кривым параметров развития мальчиков и девочек в зависимости от гестационного возраста [20]

 Можно использовать следующие приблизительные темпы внутриутробного роста:

 Скорректированный до 33 недель беременности: 15 22 г/кг/день.

 Скорректированный срок беременности 33 37 недель: 10 15 г/кг/день.

 Скорректированный срок беременности >37 недель или срок: 25 35 г/день.

Приложение 1

Таблица 1. Теоретические потребности в энергии и макронутриентах на разных стадиях критического состояния у новорожденных [8]

Таблица 2. Требование к питанию недоношенных детей [21]

Приложение 2 [7]

Приложение 3 [7]

Приложение 4 [7]

Приложение 5

Алгоритм начала и продвижения энтерального питания у новорожденных со стандартным риском