Эндоскопическое хирургическое вмешательство при заболеваниях гортани с применением СО2 лазера

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «07» марта 2019 года

Протокол №57

Эндохирургия гортани – наиболее широко применяемый и эффективный метод хирургического лечения с применением СО2 лазера, конъюгированного с операционным микроскопом. 90% энергии углекислого лазера поглощается водным слоем толщиной 0.01 мм, превращаясь в тепловую энергию. Под влиянием тепла клеточные и тканевые жидкости испаряются, что приводит к нарушению клеточных структур. Мгновенное блокирование кровяных и лимфатических сосудов обеспечивают бескровность операции, что особенно важно при лечении.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Эндоскопическое хирургическое вмешательство при заболеваниях гортани с применением СО2 лазера

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: отоларингологи - хирурги, анестезиологи- реаниматологи.

Категория пациентов: дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства: восстановление просвета дыхательных путей, обеспечивающего адекватный газообмен как в покое, так и при физической нагрузке, деканюляция.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству

Показания к процедуре/ вмешательству:
врожденные пороки развития гортани, стенозы гортани (органные и тканевые, комиссуральные мембраны, атрезии, подскладковые стенозы);
приобретенные рубцовые стенозы гортани (интубации трахеи, последствия медицинских процедур, трахеостомии);

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
наличие острой/тяжелой соматической патологии (острые заболевания дыхательных путей, острые инфекционные заболевания, выраженная гипотрофия, состояние после вакцинации (менее 10-14 дней), гипертермия неясной природы, острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, тяжелые декомпенсированные или субкомпенсированные врожденные пороки развития, туберкулез, шок и коллапс, заболеваниях печени и почек, выраженная анемия с уровнем гемоглобина менее 80 г/л, генерализованные судороги различной этиологии, злокачественные новообразования (III-IV стадии), недостаточность функции дыхания более III степени, заболевания в стадии декомпенсации, некорректируемые метаболические болезни, активность ревматического процесса 2 степени и выше, наличие гормональной терапии, гнойные болезни кожи, заразные болезни кожи (чесотка, грибковые заболевания и другие), сахарный диабет, болезни крови, тяжелые аллергические и аутоиммунные заболевания;
наличие психических и грубых неврологических нарушений (психические заболевания с десоциализацией личности);
деформация перстневидного хряща и значительная потеря хрящевого скелета;
наличие выраженной ларинготрахеомаляции;

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные:

согласно клинического протокола диагностики и лечения «Стеноз гортани у детей»

Дополнительные:
фиброназофаринголарингоскопия;
гистология интраоперационно (при образованиях);
спирография.

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Эндоскопические методы восстановления просвета гортани и трахеи у детей достаточны сложны в силу необходимости в узком операционном поле осуществлять необходимые манипуляции и одновременно обеспечивать адекватное дыхание. Но с применением назофарингеального наркоза и использованием струйной высокочастнотной вентиляции позволяет достаточно свободно применять операционный инструмент во время операции.

Эндоскопический доступ к просвету гортани и трахеи применяется для следующих видов лечения тканевых пороков развития:

дилатация просвета с применением бужирования;
микрохирургическое иссечение образований;
микрохирургическое иссечение образований с последующим бужированием или применением протекторов;
лазерное микрохирургическое лечение.

Методика лечения:

При прямой опорной микроларингоскопии прямыми гортанными микроножницами производилось рассечение мембраны перпендикулярно к ее основанию до уровня неизмененной слизистой оболочки гортани. Если же мембрана носит циркулярный характер, то таких рассечений следует производить до четырех по окружности. Участок ткани между двумя разрезами фиксировался гортанными микрозажимами и иссекался изогнутыми микроножницами. Контроль просвета осуществлялся проведением проведением интубационной трубки соответствующего размера с легким бужированием места иссеченного участка тканей. Дальнейшее ведение пациента проводится в палате с кислородным оснащением, на фоне активного антибактериального и гормонотерапии (преднизолон из расчета 2 мг/кг) в течение 7-8 дней.

Лазерная эндоскопическая микрохирургия

Цель эндоскопической лазерной хирургии - удаление образований и устранение рубцов протяженностью до 1-1.5 см. Более протяженные рубцы устранять при помощи лазера нецелесообразно в связи с большой площадью образующейся ожоговой поверхности, что вызывает выраженное рестенозирование. Важное преимущество метода – возможность обходиться в послеоперационном периоде без стента, поддерживающего просвет гортани и трахеи. Просвет гортани и трахеи воссозданный при помощи лазерной хирургии, сохраняет адекватность по мере роста ребенка независимо от возраста, в котором произведена операция. Лазерная хирургия также эффективна при операциях, когда раннее не было улучшений от предыдущих операций. Наиболее распространенные лазеры СО2 лазеры.

В зависимости от формы рубца и протяженности отверстия рубцовую ткань устраняют при помощи лазера, начиная от края отверстия, равномерно по всем направлениям (при центрально расположенном отверстии в рубце), либо делая насечки, рассекая рубцовую ткань крестообразно. При ассиметрично расположенном отверстии рубец устраняют в одном, двух или трех направлениях.

Условия для проведения процедуры/вмешательства:

Необходимое техническое обеспечение эндоскопических способов восстановления включает:
набор специальных детских хирургических ларингоскопов;
системы, обеспечивающие проведение опорной или подвесной ларингоскопии;
гортанный микроскоп с фокусным расстоянием 300-400 мм, обеспечивающий многократное увеличение
жесткие и гибкие оптические приборы;
набор гортанных бужей и итубационных трубок различных диаметров;
лазерные микрохирургические установки.
интубационные трубки (армированные)
микроларингеальный набор

Меры безопасности и противоэпидемический режим: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом и.о. Министра национальной экономики Республики Казахстан от 24 января 2015 года №127.

Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 16 ноября 2012 года № 801 «Об утверждении Положения о деятельности организаций Здравоохранения, оказывающих оториноларингологическую помощь в Республике Казахстан».

Требования к подготовке пациента к операции:
запрещается прием пищи в день операции;
премедикация за 30 минут до начала операции.

Методика проведения операции

Укладка: Пациент лежит на операционном столе на спине, голова запрокинута, под плечами силиконовый валик.

Наркоз: Эндотрахеальный комбинированный или струйный высокочастотный с применением миорелаксантов и ИВЛ.

1 Этап:

Установка опорной нагрудной системы для фиксации ларингоскопа после проведения прямой ларингоскопии, осматривается визуально гортань с помощью встроенного операционного микроскопа.

Рисунок 1 Киста гортани Рисунок 2 Папиллома гортани

Рисунок 3 Рубцовый стеноз гортани

Индикаторы эффективности процедуры: восстановление адекватного просвета дыхательных путей и деканюляция.