Эндоскопическая пероральная подслизистая миотомия при ахалазии кардии

Краткое описание

Одобрено

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «05» февраля 2025 года

Протокол №224

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

ПЕРОРАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИОТОМИЯ ПРИ АХАЛАЗИИ КАРДИИ

Ахалазия пищевода (АП) – нервно-мышечное заболевание с неизвестной этиологией, при котором страдают перистальтика пищевода и функционирование нижнего пищеводного сфинктера. В результате нарушается прохождение пищи и жидкости в желудок, что может приводить к расширению просвета пищевода с задержкой пищи и жидкости в его просвете. Классической триадой заболевания является дисфагия, регургитация и болевой синдром [1]. Ахалазия — относительно редкое заболевание пищевода, частота которого составляет 2,92 на 100 000 взрослых и 0,11 на 100 000 детей, соотношение мужчин и женщин примерно 1:1. Однако недавние исследования показали, что заболеваемость ахалазией растет, и варьируется в зависимости от страны [2]. Частота заболевания ахалазией по отношению к другим заболеваниям пищевода от 3 до 20%. Первые симптомы болезни чаще проявляются в возрасте 20—40 лет, чаще болеют женщины. В 60% случаев диагностируется на второй стадии. В 90% случаев эффективна кардиодилятация. В 65-70% пациентов после кардиодилятации отмечают рецидив заболевания.

Эндоскопическая пероральная подслизистая миотомия при ахалазии кардии (ПОЭМ). При выполнении ПОЭМ, в подслизистом слое пищевода формируется туннель, с последующим рассечением поперечных мышц пищевода включая нижний спазмированный пищеводный сфинктер. Дефект слизистой оболочкизашивается эндоскопическим клипсами. Операция позволяет улучшить качество жизни пациентов, клинические симптомы значительно уменьшаются или исчезают практически сразу после операции. В большинстве случаев наступает полное клиническое выздоровление [3].

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки протокола: 2023 год.

Сокращения, используемые в протоколе:
ПОЭМ – пероральная эндоскопическая миотомия;
АП – Ахалазия пищевода.
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
КТ – компьютерная томография

Пользователи протокола: врачи-эндоскописты, гастроэнтерологи, хирурги.

Категория пациентов: взрослые и подростки с ахалазией кардии желудка.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

1. Цель вмешательства: создание тоннеля в подслизистом слое и последующее рассечение циркулярного слоя мышц и спазмированного нижнего пищеводного сфинктера.

Показания к процедуре/ вмешательству: Ахалазия кардии.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:

 общее тяжелое состояние пациента;

 наличие психического заболевания, такого как шизофрения, эпилепсия (стресс и снижение концентрации кислорода в крови могут спровоцировать судорожный припадок);

 острый инфаркт миокарда (либо перенесенный не более 4 мес. назад);

 коагулопатия или геморрагический диатез (количество тромбоцитов ниже 50 000 ед./мкл);

 жизнеугрожающая аритмия;

 некорригируемая тяжелая гипоксемия;

 тяжелая неконтролируемая недостаточность кровообращения.

2. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Оcновными(обязательными) методами диагностики являются:

 сбор жалоб и анамнеза

 эзофагогастродуоденоскопия

 рентгеноскопия пищевода с контрастированием.

Дополнительные методы диагностики: манометрия пищевода.

3. Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Условия для проведения (соблюдение мер безопасности, санитарно-противоэпидемический режим):

 Для обеспечения эпидемиоло гической безопасности антирефлюксную абляцию слизистой оболочки рекомендуется проводить в строгом соответствии с требованиями Санитарных правил «Санитарно эпидемиологические требования к организации и проведению дезинфекции, дезинсекции и дератизации», утрвежденными приказом Министра здравоохранения Республик и Казахстан от 29 июля 2022 года № ҚР ДСМ 68.

Требование к оснащению:

 видеоцентр с эндоскопами, рабочий канал которых составляет не менее 2 ,8 мм;

 видеоэндоскопы с поддержкой с дополнительным каналом для подачи воды

 эндоскопический аспиратор;

 аппарат ИВЛ и монитор пациента с блоком капнографии;

 инсуффлятор СО2-устройство для подачи углекислого газа

 водоструйная помпа;

 эндоскопический коагулятор.

Требования к подготовке пациента:

Основные:

 Направление профильного специалиста, рекомендуется наличие амбулаторной карты/истории болезни в электронном или печатном формате с клиническими данными, включающими результаты предыдущих эндоскопических исследований, если они выполнялись.

 Информирование пациента или его официального представителя о процедуре ПОЭМ и возможных осложнениях с обязательным двусторонним подписанием пациентом или его официальным представителем и врачом информированного добровольного согласия пациента на выпо лнение ПОЭМ , в том числе с анестезиологическим пособием.

 Предварительная оценка общего анализа крови и показателей свёртываемости крови (времени свёртывания/коагулограммы) в целях минимизации рисков развития кровотечения, в том числе в случаях, когда имеется высокая вероятность изменений гемостаза (у пациентов, принимающих антикоагулянты) когда планируется выполнение множественной биопсии.

 Сбор аллергоанамнеза пациента перед ПОЭМ в целях предотвращения аллергических реакций на местные анестетики и препараты для премедикации.

 Рекомендуется отказ от приёма пищи не менее чем за 6 часов, отказ от курения минимум за 24 часа до процедуры в целях исключения регургитации и возможности применения анестезиологического пособия [4].

Дополнительные:

 Сбор информации о пищеварительной системе пациента (наличие травматических повреждений, хирургических вмешательств, онкологических заболеваний желудочно кишечного тракта, лучевой терапии или других локализованных состояний);

 Результаты лабораторных исследований (биохимический анализ крови, тестирование на ВИЧ, гепатиты, сифилис);

 Результаты предыдущих инструментальных исследований эзофагогастродуоденоскопия, КТ, рентгеноскопии пищевода

 Консультация кардиолога с предоставлением выписки об отсутствии сердечно-сосудистых патологий. Наличие ЭКГ, УЗИ сердца и крупных сосудов, за неделю до ПОЭМ следует прекратить прием антиагрегантов и антикоагулянтов. Все дополнительные исследования назначаются врачом-эндоскопистом [5].

Методика выполнения ПОЭМ состоит из 3 основных этапов:

1. Создание тоннеля в подслизистом слое пищевода.
2. Миотомия циркулярных волокон.
3. Ушивание оперативного доступа.

Суть операции заключается в рассечении циркулярных мышечных волокон нижней трети пищевода на протяжении 5-7 см, нижнего пищеводного сфинктера и 2-3 см кардиальной части желудка. Доступ в подслизистое пространство осуществляется через разрез слизистой на 3-4 см проксимальнее верхнего уровня планируемой миотомии. Вмешательство выполняется в положении пациента на спине под общей анестезией в условиях ИВЛ. Для снижения возможных негативных последствий (медиастинальной эмфиземы, напряженного пневмоперитонеума, пневмоторакса и воздушной эмболии) операция выполняется с использованием диоксида углерода [1,2].

Описываются условия для проведения процедуры/вмешательства (требования к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму и т.д), требования к оснащению, расходным материалам, медикаментам; требования к подготовке пациента (описание процесса подготовки пациента к проведению процедуры), а также непосредственная методика проведения процедуры (вмешательства) [6].

Возможные осложнения: Процент возникновения осложнений во время или после п роцедуры очень низок (менее 1%). Специфическими осложнениями являются кровотечение, перфорация. Большинство осложнений проявятся в течение первых 24 часов после процедуры.

Осложнения во время процедуры:

 кровотечение;

 перфорация;

 гиперкапния.

Осложнение после процедуры:

 высокая температура;

 кровотечение;

 перфорация;

 гиперкапния.

Методы предотвращения:

В целях недопущения осложнений необходимо соблюдать технику выполнения процедуры.

Для профилактики гиперкапнии во время оперативного вмешательства постоянно ведется мониторинг (капнометрия).

Во избежание кровотечения проводится за 5 дней до процедуры отменяют прием антикоагулянтов и антиагрегантов [7,8].

4. Индикаторы эффективности процедуры:

Проведение рентгенологического исследования пищевода с контрастным веществом на 1-е сутки после операции.

Свободное прохождение контраста через пищеводно желудочный переход, а также отсутствие задержки контраста и отсутствие затеков контраста являются индикаторами эффективности ПОЭМ.