Загрузка...

Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта | ДОЗАТОР

Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта

Страна
Казахстан

Год
2015

О документе

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «15» октября 2015 года Протокол № 12

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1. Bergmann U., Beger H.G. Endoscopic mucosal resection for advanced non-polypoid colorectal adenoma and early stage carcinoma // Surg. Endosc. – 2003. – Vol. 17. – P. 475–479. 2. Bories E., Pesenti C., Monges G. et al. EMR for advanced sessile adenoma and early stage colorectal carcinoma // Endoscopy. – 2006. – Vol. 38. – P. 231–235. 3. Colton C., Sivak M. Flat adenomas and cancers // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 182–184. 4. Endoscopic Classification Review Group. Update on the Paris classification of superficial neoplastic lesions in the digestive // Endoscopy. – 2005. – Vol. 37. – P. 570–578. 5. Higaki S., Hashimoto S., Harada K. et al. Long-tern follow-up of large flat colorectal tumors resected endoscopically // Endoscopy. – 2003. – Vol. 35. – P. 845–849. 6. Hurlstone D., Cross S., Adam I. et al. A prospective clinicopathological and endoscopic evaluation of flat and depressed colorectal lesions in the UK // Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2814–2819. 7. Hurlstone D., Cross S., Drew K. et al. An evaluation of colorectal endoscopic mucosal resection using high magnification chromoscopic colonoscopy: a prospective study of 1000 colonoscopies // Endoscopy. – 2004. – Vol. 36. – P. 491–498. 8. Kiesslich R., von Bergh M., Hahn M. et al. Chromoendoscopy with indigocarmine improves the detection of adenomatous and nonadenomatous lesions in the colon // Endoscopy. – 2001. – Vol. 33. – P. 1001–1006. 9. Kudo S., Kashida H., Tamura T. et al. Colonoscopic diagnosis and management of non-polypoid early colorectal cancer // World J. Surg. – 2000. – Vol. 24. – P. 1081–1090. 10. Ming-Yao Su, Chen-Ming Hsu, Yu-Pin Ho et al. Endoscopic mucosal resection for colonic non-polypoid neoplasms // Am. J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 100. – P. 2174–2179. 11. Muto T., Kamiya J., Sawada T. et al. Small «flat» adenoma of the large bowel with special reference to its clinicopathological feature // Dis. Colon Rectum. – 1985. – Vol. 28. – P. 857–861. 12. Okamoto S., Tanaka S., Haruma K. Japanese review of complications and measure by endoscopic treatment for colorectal tumor between 1989–1993 // Hiroshima Igaku. – 1996. – Vol. 49. – P. 585–591. 13. Tada S., Iida M., Matsumoto T. et al. Small flat cancer of the rectum: clinicopathological and endoscopic features // Gastrointest. Endosc. – 1995. – Vol. 42. – P. 109–113. 14. О.А. Малихова, Ю.П. Кувшинов, И.С.Стилиди, М.Д. Будурова. Эндоскопическая резекция слизистого и подслизистого слоев желудка как диагностический и лечебный метод в онкологии. Практическая онкология Т. 10, № 1 – 2009 с.8-11.

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:

Меньшикова Ирина Львовна – РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней» доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом эндоскопии.
Абдрашев Ерлан Байтуреевич – АО «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» заместитель главного врача по диагностике, заведующий отделением.
Кузикеев Марат Анатольевич – РГП на ПХВ «Казахский научно-исследовательский институт онкологии и радиологии» заведующий Центром абдоминальной онкологии.
Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая курсом клинической фармакологии, врач – клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликтов интересов: конфликтов интересов нет.

Рецензенты: Бедельбаева Гульнара Габдуалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующая кафедрой терапии института последипломного образования.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр

развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Казахстан

от «15» октября 2015 года

Протокол № 12

Эндоскопическая мукозрезекция – органосохраняющее оперативное вмешательство, заключающееся в удалении патологического участка слизистой оболочки с подслизистым слоем через эндоскоп. [1]

Название протокола: Эндоскопическая мукозрезекция при диспластических изменениях слизистой, ранних формах рака желудочно-кишечного тракта.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
D00.1 – карцинома in situ пищевода
D00.2 – карцинома in situ желудка
D01.0 – карцинома in situ ободочной кишки
D01.1 – карцинома in situ ректосигмоидного соединения
D01.2 – карцинома in situ прямой кишки
D01.3 – карцинома in situ заднего прохода и анального канала
D01.4 – карцинома in situ других и неуточненных частей кишечника
D12 – доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода и анального канала
D12.0 – доброкачественное новообразование слепой кишки
D12.2 – доброкачественное новообразование восходящей ободочной кишки
D12.3 – доброкачественное новообразование поперечной ободочной кишки
D12.4 – доброкачественное новообразование нисходящей ободочной кишки
D12.5 – доброкачественное новообразование сигмовидной кишки
D12.6 – доброкачественное новообразование ободочной кишки неуточненной части
D12.7 – доброкачественное новообразование ректосигмоидного соединения
D12.8 – доброкачественное новообразование прямой кишки
D12.9 – доброкачественное новообразование заднего прохода и анального канала
D13 – доброкачественное новообразование других и неточно обозначенных органов пищеварения
D13.0 – доброкачественное новообразование пищевода
D13.1 – доброкачественное новообразование желудка
D13.2 – доброкачественное новообразование двенадцатиперстной кишки

Сокращения, используемые в протоколе:

ВИЧ–вирус иммунодефицита человека

ЖКТ–желудочно-кишечный тракт

ИПП–ингибиторы протонной помпы

ИФА–иммуноферментный анализ

ОАК–общий анализ крови

ОАМ–общий анализ мочи

ССС–сердечно-сосудистая система

ЭГДС–эзофагогастродуоденоскопия

ЭКГ–электрокардиография

ЭМР–эндоскопическая мукозрезекция

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: хирурги, эндоскописты, врачи функциональной диагностики, онкологи.

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:

Классы рекомендаций:

Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и/или общепризнаны

Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения

Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия

Класс IIb – польза/эффективность менее убедительны

Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Кодирование по МКБ-10

Классификация

Диагностика

Цель проведения процедуры/ вмешательства: удаление опухоли/ диспластического очага единым блоком, первичная профилактика рака желудочно-кишечного тракта.

Показания и противопоказания для проведения процедуры/вмешательства:

Показания к процедуре/вмешательству:
удаление диспластических образований, малигнизированных полипов и ранних форм рака желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, толстая кишка);
ограничение глубины инвазии по данным эндосонографического исследования слизистой оболочкой.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
острый живот;
ранний послеоперационный период;
токсический мегаколон;
ущемленная грыжа толстой кишки;
беременность и лактация.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:

Основные диагностические мероприятия:
диагностическая эзофагогастродуоденоскопия;
тотальная фиброколоноскопия;
эндоскопическая щипковая биопсия;
общий анализ крови;
биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ);
коагулограмма;
общий анализ мочи;
группа крови;
резус фактор;
кал на яйца глист;
HBcAg вируса гепатита B в сыворотке крови методом ИФА;
анализ крови на ВИЧ методом ИФА.

Дополнительные диагностические обследования:
электрокардиография;
эхокардиография;
рентгенография органов грудной клетки.

Требования к проведению процедуры/вмешательства [5,6]:

Первым этапом проводят уточняющую диагностику образования с применением витальных красителей (метиленовый синий, индиго-кармин, раствор Люголя), с применением узкоспектральной эндоскопии (NBI) для определения характера патологического образования и его границ.

После хромоскопии производят разметку границ резекции с помощью электрокоагулятора и гидропрепаровку тканей для предупреждения перфорации.

Различают 2 методики:
колпачковая резекция слизистой оболочки;
бесколпачковая резекция слизистой оболочки.

Колпачковая мукозрезекция предполагает использование силиконового колпачка на конце эндоскопа с уложенной по внутреннему диаметру диатермической петлей.

Бесколпачковая мукозрезекция проводится с помощью различных электрокоагуляционных инструментов (петли, щипцы, электронож), проводимых через манипуляционный канал эндоскопа, и осуществляется резекция измененного участка слизистой.

Практически во всех случаях манипуляция завершается клипированием ложа удаленного участка, с целью предотвращения кровотечения и перфорации оперируемого участка.

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму:

Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению:

Согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 октября 2010 года № 850 с изменениями и дополнениями по состоянию на 10.04.2012 г «Об утверждении минимальных стандартов (нормативов) оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения государственных организаций здравоохранения».

Техническое оснащение:
видеоэндоскопическая стойка с увеличительной и узкоспектральной функцией;
видеогастроскоп или видеоколоноскоп;
набор для резекции слизистой оболочки, одноразовый, комплект:

колпачок D-206-03, петля SD-221L-25, трубка PW-205L, инъектор NM-200L-0423

клип-аппликатор "EZ-Clip", вращающийся (канал 2.8мм, L=1950мм)
клипсы "EZ-Clip" стандартные 90°.
трубка промывочная, с распылителем (канал - 2мм, L=1900мм)
щипцы для биопсии овальные, с иглой, с отверстиями (канал 2.8мм, L=2300мм).

Требования к подготовке пациента:

При колоноскопии:

· Макрогол 3-4 литра раствора из расчета 1 пакетик на 20 кг веса/литр воды. Препарат применяется вечером накануне обследования.
В течение 2 суток до исследования пациенту рекомендовано исключить из питания растительную клетчатку (фрукты, овощи, хлеб).
В день исследования принимать пищу не следует

Премедикация:
Диазепам 10мг – 2,0 мл в/м;
Атропин 0,1 % - 1,0мл в/м;
Тримепиридин 1% -1,0мл в/м - однократно.

Антибиотикопрофилактика:
Цефтриаксон 1 г в/м – 2 раза в сутки в течении 3-х дней до вмешательства

При гастроскопии:

Натощак в течение 6 часов до исследования. Если пациент постоянно принимает лекарственные средства необходимо согласовать режим и условия их приема с врачом.

Премедикация:
Диазепам10мг - 2,0 мл в/м;
Атропин (М-холиноблокатор) 0,1 % - 1,0мл в/м;
Тримеперидина гидрохлорид.

Антибиотикопрофилактика:
Цефтриаксон 1 г в/м – 2 раза в сутки в течении 3-х дней до вмешательства.

Лечение

Методика проведения мукозэктомии:

Рисунок 1. Этапы эндоскопической мукозэктомии с использованием двухканального эндоскопа.

А) Подведение эндоскопической петли к опухоли.

В-С) Захват и подтягивание опухоли.

D) Затягивание коагуляционной петли, коагуляция опухоли.

Рис. 2. Эндоскопическая резекция слизистой с диссекцией подслизистого слоя.

эндофото патологического очага (окраска индигокармином);
маркировка краев резекции. Применение ножа с керамическим наконечником (IT-knife; от Intra Tumor). Отдаление линии резекции от опухоли – более 0,5-0,7 см;
рассечение слизистой оболочки;
этап диссекции подслизистого слоя;
вид пострезекционной язвы желудка. Дно язвы – мышечный слой стенки желудка (срок заживления 1,0-1,5 месяц);
удаленный препарат (резецированный участок слизистой оболочки).

Современные эндоскопические методы диагностики с использованием режимов аутофлуоресценции, эндосонографиии и иммуногистохимического исследования биоптатов позволяют повысить частоту выявления ранних карциноидных опухолей и раннего рака желудка, для удаления которых может быть с успехом применена внутрипросветная хирургия (мукозэктомия) или сочетание хирургии и фотодинамической терапии. [7,8,9,10]

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

Использование метода эндоскопической мукозрезекции слизистой при раннем раке желудка позволяет добиться излечения и предупреждает развитие злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта, не снижая качества жизни пациентов, приводит к снижению заболеваемости и смертности от онкопатологии, увеличивает пятилетнюю выживаемость на 60%. [11,12,13,14]