Эндокринные заболевания гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население). Менопауза, Преждевременная овариальная недостаточность

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   3. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад и их последствиями (взрослое население), а именно со следующими нозологическими формами: инциденталома гипофиза, гормонально-неактивная аденома гипофиза, гиперпролактинемия, акромегалия, несахарный диабет, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипопитуитаризм; гиперкортизолизм, гипокортицизм, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, инциденталома надпочечника, гормонально-неактивная аденома надпочечника, врожденная дисфункция коры надпочечников, синдром поликистозных яичников, синдром Тернера, нарушения менструальной, овуляторной функции у женщин репродуктивного возраста, менопауза, мужской гипогонадизм.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;

обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне

оказания медицинской помощи;

4. В настоящем клиническом протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики для верификации основного и (или) сопутствующего заболевания могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги (медицинские вмешательства), назначенные по результатам консультации врача-специалиста, проведения врачебного консилиума в соответствии с иными клиническими протоколами диагностики и лечения пациентов, утвержденными Министерством здравоохранения.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных методов осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 18
МЕНОПАУЗА. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОВАРИАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

218. Менопауза – период, обусловленный физиологической потерей функциональной активности яичников (дату устанавливают ретроспективно, после 12 месяцев отсутствия самостоятельной менструаций), в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

Пременопауза (менопаузальный переход) – период от появления первых климактерических симптомов до последней самостоятельной менструации (период от 2 до 6 лет до менопаузы).

Перименопауза – период, объединяющий пременопаузу и 1-й год после менопаузы.

Постменопауза начинается с менопаузы.

Физиологическая менопауза – прекращение менструаций в возрасте 45–55 лет.

Ранняя менопауза – прекращение менструаций в возрасте 40–45 лет.

Преждевременная овариальная недостаточность – прекращение менструаций в возрасте до 40 лет.

Климактерический синдром – комплекс патологических симптомов (вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных), часто сопровождающих вышеуказанные состояния.

N95.8 – Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода
N95.1 – Менопауза и климактерическое состояние у женщины
N95.9 – Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные
N95.3 – Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой

219. Классификация по МКБ-10:

N 95.1 Менопауза и климактерическое состояние у женщины;

N 95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой;

N 95.8 Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода;

N95.9 Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные.

Cимптомы, течение

220. Климактерический синдром включает:

вазомоторные симптомы – приливы жара;

нейропсихические и диэцефальные симптомы;

изменения кожи и придатков;

мочеполовые симптомы;

дисгормональную кардиомиопатию, акселерацию атеросклероза и повышение кардиоваскулярных рисков;

развитие остеопороза.

Основные клинические проявления менопаузы дифференцируют по времени их развития.

Ранние симптомы менопаузы включают вазомоторные (приливы жара, повышенная потливость, головная боль, гипотония или гипертензия, ознобы, учащенное сердцебиение); эмоционально-психические (раздражительность, нарушения сна, слабость, тревожность, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо).

Средневременные симптомы: урогенитальные нарушения (сухость во влагалище, боль при половом акте, зуд и жжение, цисталгии, недержание мочи); изменения кожи и ее придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

Поздние обменные нарушения: остеопороз, акселерация кардиоваскулярной патологии, депрессия, нарушения сна, когнитивные нарушения.

221. Клинический диагноз физиологической менопаузы не требует лабораторного и инструментального подтверждения.

Ранняя менопауза – клинический диагноз исключения патологии, которая может вызвать нарушение менструального цикла в возрасте 40–45 лет и повышение уровней ФСГ и ЛГ.

Преждевременная овариальная недостаточность устанавливается у женщин моложе 40 лет с нерегулярным менструальным циклом в течение 4 месяцев; повышением уровня ФСГ более 25 МЕ/л при двух определениях с интервалом в 4 недели.

В случае диагностики преждевременной недостаточности яичников может быть использовано выделение этиологического фактора развития ранней менопаузы и преждевременной овариальной недостаточности: ятрогенные факторы (овариальная хирургия, химиотерапия, лучевая терапия и другие факторы); аутоиммунная патология; дефекты Х-хромосомы (синдром Тернера и синдром ломкой Х-хромосомы (премутация гена FMR1); моногенные мутации (синдромы: галактоземии, врожденной дисфункции коры надпочечников, мутации гена FSHR и другие мутации); перенесенные инфекции; нарушения питания.

Степень тяжести оценивается по выраженности климактерического синдрома в соответствии с количеством «приливов»:

легкая степень – до 10 приливов в течение одних суток при ненарушенном общем состоянии и работоспособности;

средняя степень – 10–20 приливов в течение одних суток, выраженные многообразные жалобы (головокружение, головная боль, нарушение сна, памяти),

ухудшающие общее состояние и снижающие работоспособность;

тяжелая форма – полная потеря работоспособности;

осложненная форма – возрастание частоты приливов более 20 раз в сутки с нарастанием их тяжести и продолжительности.

Дополнительной опцией для оценки степени тяжести климактерического синдрома является менопаузальный индекс Куппермана, согласно которому каждый симптом оценивается в баллах, а сумма баллов отражает степень тяжести климактерического синдрома (до 20 баллов – легкий, до 35 – средний, 35 и более – тяжелый).

222. Цель лечения определяется индивидуально:

при проявлениях климактерического синдрома – улучшение качества жизни за счет купирования клинических симптомов, ухудшающих качество жизни, начиная с периода пременопаузы. Дополнительно целью терапии может быть предупреждение рисков, ассоциированных с менопаузой, особенно ранней, и включающих профилактику развития поздних обменных нарушений;

при преждевременной овариальной недостаточности цель лечения включает минимизацию вегетативных симптомов овариальной недостаточности и улучшение качества жизни, а также предупреждение долгосрочных последствий – прогрессии остеопороза, депрессии, акселерации сердечно-сосудистой патологии.

223. Лечение климактерического синдрома при физиологической или ранней менопаузе:

здоровый образ жизни (рациональное питание, физические нагрузки);

психотерапия, массаж, физиотерапия, лечебная физкультура;

для лечения приливов: флуоксетин или пароксетин (20 мг 1 раз в день), клонидин (0,15–0,3 мг 1–2 раза в день), габапентин (300 мг 1–3 раза в день);

для минимизации симптомов могут быть использованы фитопрепараты с эстроген-гестагено-подобным эффектом;

заместительная менопаузальная терапия с использованием препаратов эстрогенов у женщин без матки и эстрогенов в комбинации с прогестагенами у женщин с сохраненной маткой. Оптимальное время период для начала терапии – период менопаузального перехода.

Для монотерапии препаратами эстрогенов используются препараты, содержащие эстрадиол (эстрадиолавалерат, эстриол). Пути введения пероральный (таблетки) и парентеральный (накожный – гели, пластыри; вагинальный – таблетки, кремы, свечи, кольца; инъекционный) курсами с перерывами или в непрерывном режиме. Предпочтительный путь введения – нанесение на кожу.

Монотерапия прогестагенами может быть использована в пременопаузе (фаза менопаузального перехода) для регуляции менструального цикла и лечения гиперпластических процессов эндометрия. ЛС выбора – микронизированный прогестерон (перорально или вагинально), дидрогестерон перорально, внутриматочные средства с левоноргестрелом.

Комбинированная терапия в зависимости от стадии менопаузального периода может проводиться в циклическом или в непрерывном режиме.

Для комбинированной терапии могут быть рекомендованы двухфазные ЛС. Назначаются в период пременопаузы (менопаузального перехода) и перименопаузы в непрерывном циклическом режиме (эстрадиол, дидрогестерон, 1/10, 2/10) или препараты эстрогенов (эстрадиола валерат) в комбинации с препаратами прогестагенов (микронизированный прогестерон (перорально или вагинально), дидрогестерон перорально, внутриматочные средства с левоноргестрелом).

Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме назначается в постменопаузе. Рекомендуются эстрогены с прогестагенами, низкодозированные (эстрадиол/дидрогестерон, эстрадиол/дроспиренон) или препараты эстрогенов (эстрадиолавалерат) в комбинации с препаратами прогестагенов (микронизированный прогестерон (перорально или вагинально).

Абсолютные медицинские противопоказания к заместительной менопаузальной терапии:

кровотечение из половых путей неясного генеза;

рак молочной железы, эндометрия, яичников;

острый гепатит или тяжелая дисфункция печени;

острый тромбоз глубоких вен и венозный тромбоз (в анамнезе);

острая тромбоэмболия и эмболия (в анамнезе);

аллергия к ингредиентам заместительной менопаузальной терапии;

менингиома (для гестагенов).

Относительные медицинские противопоказания к заместительной менопаузальной терапии:

эндометриоз или лейомиома матки;

риск развития тромбозов;

артериальная гипертензия;

сахарный диабет;

холелитиаз;

эпилепсия;

гиперплазия эндометрия (в анамнезе);

мигрень или интенсивные головные боли;

системная красная волчанка;

почечная недостаточность;

бронхиальная астма;

отосклероз.

224. Лечение преждевременной овариальной недостаточности: терапия первой линии – замещение дефицита эстрогенов до возраста физиологической менопаузы с сохранением принципов заместительной менопаузальной терапии.

225. План наблюдения определяется индивидуально. Продолжительность заместительной менопаузальной терапии определяется индивидуально, но в большинстве случаев не должна превышать 10 лет. При использовании заместительной менопаузальной терапии и длительном использовании (более 1 года) фитоэстрогенов – ежегодно маммография, УЗИ органов малого таза с оценкой эндометрия, коагулогармма (по медицинским показаниям).