Эндокринные заболевания гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население). Инциденталома надпочечника

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   3. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад и их последствиями (взрослое население), а именно со следующими нозологическими формами: инциденталома гипофиза, гормонально-неактивная аденома гипофиза, гиперпролактинемия, акромегалия, несахарный диабет, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипопитуитаризм; гиперкортизолизм, гипокортицизм, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, инциденталома надпочечника, гормонально-неактивная аденома надпочечника, врожденная дисфункция коры надпочечников, синдром поликистозных яичников, синдром Тернера, нарушения менструальной, овуляторной функции у женщин репродуктивного возраста, менопауза, мужской гипогонадизм.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;

обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне

оказания медицинской помощи;

4. В настоящем клиническом протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики для верификации основного и (или) сопутствующего заболевания могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги (медицинские вмешательства), назначенные по результатам консультации врача-специалиста, проведения врачебного консилиума в соответствии с иными клиническими протоколами диагностики и лечения пациентов, утвержденными Министерством здравоохранения.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных методов осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 13
ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, ГОРМОНАЛЬНО-НЕАКТИВНАЯ АДЕНОМА НАДПОЧЕЧНИКА

167. Инциденталома надпочечника – бессимптомное увеличение массы надпочечников, обнаруженное при визуализации, не проводимой для выявления патологии надпочечников.

E27.9 – Болезнь надпочечников неуточненная

168. Классификация по МКБ-10:

Е27.9. Болезнь надпочечников неуточненная.

170. Классификация по МКБ-10:

D35.0 Доброкачественное новообразование надпочечника.

Cимптомы, течение

171. Клинические критерии отсутствуют.

Выделяют ассоциированные заболевания, наличие которых повышает вероятность подтверждения гормональной активности (артериальная гипертензия, висцеральное ожирение, остеопороз, остеопения, переломы тел позвонков).

172. Диагностика направлена на исключение злокачественного новообразования и гормональной активности.

Инциденталома надпочечника – предварительный клинический диагноз; в результате диагностических мероприятий проводится реклассификация в одну из следующих нозологических форм:

феохромоцитома;

гормонально-активная аденома коры надпочечников (кортизол-секретирующая, альдостерон-секретирующая, эстроген-секретирующая, андроген-секретирующая, другие виды);

адренокортикальная карцинома;

метастаз(ы) (рак молочной железы, легких, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, почек, меланомы, лимфомы);

функционально неактивная аденома надпочечника – верифицируются методом исключения.

173. Обязательная диагностика включает:

БАК: калий, натрий, АСТ, АЛТ, креатинин, глюкоза, HbA1c;

ОАК;

ЭКГ;

супрессионный тест с 1 мг дексаметазона с определением уровня кортизола в сыворотке крови или кортизол слюны в 23.00–24.00 или кортизол суточной мочи;

определение уровня метанефринов крови;

при наличии артериальной гипертензии: альдостерон, ренин, соотношение альдостерон/ренин, стратификация ССР;

КТ надпочечников, с оценкой плотности образования в HU.

174. Дополнительная диагностика включает:

БАК: Ca (общий, скорректированный по альбумину или ионизированный), фосфор;

ГТТ с 75 г глюкозы;

исследование гормонов крови: ДГЭАС, эстрадиол, ЛГ, ФСГ, тестостерон, 17-ОНР;

тест с 2 мг дексаметазона;

тест с 1–24-кортикотропином;

определение уровня метанефринов мочи;

КТ надпочечников с контрастированием с оценкой скорости вымывания контраста;

позитронно-эмиссионную томографию, КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой;

пункционную биопсию надпочечника;

рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей;

прием (осмотр, консультация) врача-хирурга, врача-онколога, врача-рентгенолога.

175. Косвенные признаки доброкачественного образования в проекции надпочечника:

гомогенная структура, четкие, ровные контуры, отсутствие прорастания в смежные структуры;

низкая нативная плотность тканевого компонента при КТ (менее 10–15 HU);

при КТ с контрастированием – относительная скорость вымывания контраста >40 %, абсолютная скорость вымывания контраста >60 %;

по данным МРТ – снижение интенсивности сигнала, соответствующее аденоме, богатой жирами;

по данным позитронно-эмиссионной томографии, КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой – отсутствие захвата радиофармпрепарата либо захват меньше захвата печени.

При наличии признаков злокачественного роста дальнейшее обследование проводится после консультации врачом-онкологом.

176. Критерии диагностики, лечение феохромоцитомы, гормонально-активных аденом коры надпочечников (автономной кортизол-секретирующей, альдостерон-секретирующей) приведены в соответствующих главах настоящего протокола.

177. При гормонально-неактивном образовании лечебная тактика зависит от признаков «злокачественности» образования и его размеров. Медицинским показаниями к оперативному лечению считаются размер опухоли более 4 см в диаметре, увеличение опухоли в размерах, изменения ее внутренней структуры по данным УЗИ, КТ, МРТ при динамическом наблюдении (увеличением опухоли в размерах считается увеличение либо одного из ее размеров на 5–8 мм, либо объема опухоли на 20 % и более от исходного за год). Объем и метод хирургического вмешательства определяется врачом-хирургом (врачом-онкологом).

178. Медицинские показания к госпитализации:

необходимость в дифференциально-диагностическом поиске и выполнении нагрузочных тестов;

хирургическое вмешательство (лечение).

179. План наблюдения определяется в соответствии с установленным после реклассификации инциденталомы клиническим диагнозом.