Эндокринные заболевания гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население). Гиперкортизолизм

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   3. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад и их последствиями (взрослое население), а именно со следующими нозологическими формами: инциденталома гипофиза, гормонально-неактивная аденома гипофиза, гиперпролактинемия, акромегалия, несахарный диабет, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипопитуитаризм; гиперкортизолизм, гипокортицизм, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, инциденталома надпочечника, гормонально-неактивная аденома надпочечника, врожденная дисфункция коры надпочечников, синдром поликистозных яичников, синдром Тернера, нарушения менструальной, овуляторной функции у женщин репродуктивного возраста, менопауза, мужской гипогонадизм.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;

обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне

оказания медицинской помощи;

4. В настоящем клиническом протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики для верификации основного и (или) сопутствующего заболевания могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги (медицинские вмешательства), назначенные по результатам консультации врача-специалиста, проведения врачебного консилиума в соответствии с иными клиническими протоколами диагностики и лечения пациентов, утвержденными Министерством здравоохранения.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных методов осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 8
ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМ (СИНДРОМ КУШИНГА, СИНДРОМ ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМА)

95. Гиперкортизолизм (синдром гиперкортизолизма, синдром Кушинга) – клинико-лабораторный симптомокомплекс, обусловленный действием избытка кортизола вследствие:

адреналовой гиперстимуляции АКТГ гипофизарного или эктопического происхождения;

автономной продукции адреналовой опухолью (гиперплазией) или опухолью иной локализации;

ятрогенных влияний (прием глюкокортикоидов, препаратов АКТГ).

E24.0 – Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения
E24.8 – Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом
E24.4 – Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем
E24.2 – Медикаментозный синдром Иценко-Кушинга
E24.9 – Синдром Иценко-Кушинга неуточненный
E24.3 – Эктопический актг-синдром

96. Классификация по МКБ-10:

Е24.0 – Болезнь Кушинга гипофизарного происхождения. Гиперсекреция АКТГ гипофизом. Гиперадренокортицизм гипофизарного происхождения;
Е24.2 – Медикаментозный синдром Кушинга;
Е24.3 – Эктопический АКТГ-синдром;
Е24.4 – Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем;
Е24.8 – Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом;
Е24.9 – Синдром Кушинга неуточненный.

97. Классификация гиперкортизолизма:

эндогенный гиперкортизолизм:

АКТГ-зависимые формы гиперкортизолизма – гиперкортизолизм центрального генеза (опухоль гипофиза или гиперплазия кортикотрофов аденогипофиза); АКТГ-

эктопический синдром (нейроэндокринные опухоли, секретирующие кортикотропин-рилизинг-гормон и (или) АКТГ);

АКТГ-независимые формы гиперкортизолизма – синдром Кушинга, вызванный опухолью коры надпочечника (кортикостеромой или кортикобластомой); синдром

Кушинга, обусловленный микроузелковой или макроузелковой гиперплазией коры надпочечников; субклиническая автономная гиперсекреция глюкокортикоидов;

экзогенный гиперкортизолизм (ятрогенный синдром Кушинга);

функциональный гиперкортизолизм: при беременности, ожирении, гипоталамическом синдроме, сахарном диабете, заболевании печени, алкоголизме, депрессии.

Cимптомы, течение

98. Клинические критерии:

высокой специфичности: плеторическое лицо, диспластичность телосложения (сглаженность ягодиц, тонкие верхние и нижние конечности, «лягушачий» живот), проксимальная миопатия, багровые стрии шириной >1 см; легкое появление синяков на коже;

невысокой специфичности: слабость, стойкая АГ, боли в спине, уменьшение роста, депрессия, нарушение памяти (в первую очередь кратковременной), бессонница, раздражительность, увеличение веса, изменения аппетита, снижение концентрации внимания, снижение либидо, дисменорея у женщин или снижение потенции у мужчин; дорсоцервикальное отложение жира (буфалоподобный горб или «климактерический горбик»), круглое «лунообразное» лицо, ожирение с отложением жира в надключичных ямках, истончение и изменение цвета кожи, плохое заживление ран, грибковые инфекции, периферические отеки, акне, гирсутизм или женское облысение (появление залысин у пациенток женского пола), рецидивирующая мочекаменная болезнь.

99. Диагностика синдрома Кушинга рекомендована пациентам:

с необычно ранним стартом для своего возраста остеопороза, гипертензии;

с множественными и прогрессирующими признаками и симптомами, характерными для синдрома Кушинга;

в связи с выявленными образованиями (инциденталомами) надпочечника;

детского возраста при сочетании низкорослости и увеличения массы тела.

Необходимо учитывать, что клинические симптомы гиперкотизолизма могут выявляться при беременности, депрессии и других психических расстройствах, алкогольной зависимости, морбидном ожирении, некомпесированном сахарном диабете.

100. Обязательная диагностика включает:

определение (не менее двух): уровня кортизола и АКТГ крови в 08.00–09.00; кортизола в слюне в 23.00 и (или) свободного кортизола в суточной моче и (или) проведение супрессионного теста с 1 мг дексаметазона с определением уровня кортизола в сыворотке крови;

МРТ области гипофиза;

КТ или МРТ органов забрюшинного пространства нативное или с внутривенным болюсным контрастированием;

ОАК (лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия);

БАК: калий, натрий, глюкоза, HbA1c;

коагулограмму: международное нормализованное отношение, время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время;

ЭКГ;

рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей;

стратификацию ССР.

101. Дополнительная диагностика включает:

исследование уровня кортизола крови (17.00–18.00);

БАК: билирубин, Са (общий, скорректированный по альбумину или ионизированный), АСТ, АЛТ, общий белок, альбумин, липидограмма;

длительный (48 ч) низкодозовый супрессионный тест с 2 мг дексаметазона в день с определением уровня кортизола в сыворотке крови;

КТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным контрастированием;

УЗИ органов малого таза;

селективный забор крови из нижних каменистых синусов для определения АКТГ;

позитронно-эмиссионную томографию, КТ с 18F-фтордезокси-глюкозой;

посевы крови на стерильность;

рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей, боковую морфометрию позвоночника;

рентгенографию скелета;

ЭГДС;

ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД;

прием (осмотр, консультация) врачом-онкологом, врачом-нейрохирургом, врачом-хирургом, врачом – акушером-гинекологом, врачом-кардиологом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом-психиатром.

102. При наличии клинических проявлений, указанных в пункте 99 настоящего клинического протокола, проводится двухэтапный диагностический поиск:

1 этап: подтверждение гиперкортизолизма;

2 этап: верификация клинической формы заболевания (проводится только при подтверждении гиперкортизолизма, за исключением случаев выявления инсиденталом).

103. Критерии подтверждения гиперкортизолизма – положительные результаты любых двух тестов:

уровень кортизола в сыворотке крови >50 нмоль/л (1,8 мкг/100 мл) после короткого супрессивного теста с 1 мг дексаметазона;

концентрация свободного кортизола в суточной моче выше верхней границы нормы для используемого набора;

уровень кортизола в слюне в ночные часы (между 23 ч. и 24 ч.) выше верхней границы нормы для используемого набора.

Критерии диагностики АКТГ-зависимого синдрома Кушинга центрального генеза включают дополнительно повышение уровня АКТГ и выявление образования в проекции гипофиза или подтверждение процесса при заборе крови из кавернозных синусов с градиентом концентрации центр-периферия более 2;

АКТГ-независимый синдром Кушинга, обусловленный эктопической продукцией АКТГ, устанавливается при подтверждении гиперкортизолизма, исключении АКТГ-зависимого синдрома Кушинга центрального генеза и ятрогенной природы патологии. Подтверждается выявлением опухоли: рак легких, карциноиды легких, тимуса, желудочно-кишечного тракта, опухоли из клеток островков Лангерганса, феохромоцитомы, медуллярный рак ЩЖ, аденокарциномы желудочно-кишечного тракта, рак предстательной железы, желудка, яичника, шейки матки, толстой кишки, аноректальной области и другие новообразования;

АКТГ-независимый синдром Кушинга, обусловленный опухолью или макронодулярной гиперплазией коры надпочечников, считается установленным при выявлении объемного образования надпочечника(ов) при подтвержденном гиперкортизолизме. АКТГ крови <10 нг/л (2 пмоль/л) является фактором высокой вероятности выявления данной формы АКТГ-независимого синдрома Кушинга.

104. Цель лечения – ликвидация причины гиперкортизолизма для обеспечения компенсации проявлений заболевания и коррекция ассоциированных нарушений и заболеваний.

105. Лечение АКТГ-зависимого синдрома Кушинга центрального генеза.

Оптимальный метод – нейрохирургическое удаление аденомы гипофиза (транссфеноидальный доступ).

При невозможности нейрохирургического лечения может быть использован лучевой метод (выбор метода и дозы лучевой нагрузки осуществляется врачом-радиологом).

В случае наличия медицинских противопоказаний для нейрохирургического и лучевого лечения используется медикаментозная коррекция гиперкортизолизма.

По выбору могут быть использованы ингибиторы стероидогенеза (кетоконазол 800–1200 мг/сут.), антагонисты глюкокортикоидных рецепторов (мифепристон

300–1200 мг/сут.); ингибиторы секреции пролактина (каберголин 1,5–3,75 мг/неделю). Длительность курса определяется индивидуально.

106. АКТГ-зависимый синдром Кушинга, обусловленный эктопической продукцией АКТГ – лечение проводится специалистами онкологической службы в соответствии с локализацией и формой опухоли.

107. АКТГ-независимый синдром Кушинга, обусловленный автономной опухолью или макронодулярной гиперплазией коры надпочечников, – показано хирургическое удаление опухоли надпочечника. При хирургическом лечении возможно развитие послеоперационного первичного гипокортицизма.

108. При макронодулярной и микронодулярной гиперплазии надпочечников методом выбора является билатеральная адреналэктомия с обязательным назначением гидрокортизона с момента хирургического вмешательства (интраоперационно 100 мг внутривенно 2 раза в сутки и далее не менее 30 мг/сут.).

109. При адренокортикальном раке лечение проводится специалистами онкологической службы в соответствии с локализацией и формой опухоли.

110. При субклинической автономной гиперсекреции глюкокортикоидов методом выбора является резекция объемного образования надпочечника.

111. Ятрогенный гиперкортизолизм – показано постепенное снижение дозы используемых глюкокортикоидов (при возможности); симптоматическая терапия

в зависимости от клинических проявлений.

112. Лечение патологии, обусловленной повышением уровня кортизола (сахарный диабет, АГ, остеопороз, коагулопатия и иные заболевания), проводится в соответствии с протоколами лечения соответствующих нозологических форм.

113. Медицинские показания к госпитализации:

для диагностики и дифференциальной диагностики гиперкортизолизма;

высокая активность гиперкортизолизма с наличием выраженных клинических проявлений, требующих лечения (миокардиодистрофия, перелом кости, миопатия, декомпенсация сахарного диабета, сепсис и иное);

подготовка к хирургическому лечению (нейрохирургическому, адреналэктомии или опухоли при АКТГ-эктопическом синдроме);

хирургическое лечение;

лучевая терапия.

114. План наблюдения:

после хирургического вмешательства (лечения) аденомы гипофиза:

при отсутствии заместительной терапии глюкокортикостероидами показаны тесты для оценки функции надпочечников и уровней тропных гормонов гипофиза – через 6–12 недель;

МРТ области гипофиза – через 6 месяцев;

при медикаментозной терапии:

мониторинг клинической симптоматики и уровней кортизола сыворотки крови или кортизола суточной мочи или ночного кортизола слюны с определением дальнейшей тактики – 1 раз в 3 месяца;

при использовании лучевой терапии:

тесты для оценки функции надпочечников и уровней тропных гормонов гипофиза – 1 раз в 6–12 месяцев;

после односторонней адреналэктомии:

тесты для оценки функции надпочечников – через 6–12 недель;

после билатеральной адреналэтомии:

мониторинг адекватности заместительной терапии для лечения хронической надпочечниковой недостаточности – по клиническим проявлениям.