Эндокринные заболевания гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население). Несахарный диабет

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   3. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад и их последствиями (взрослое население), а именно со следующими нозологическими формами: инциденталома гипофиза, гормонально-неактивная аденома гипофиза, гиперпролактинемия, акромегалия, несахарный диабет, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипопитуитаризм; гиперкортизолизм, гипокортицизм, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, инциденталома надпочечника, гормонально-неактивная аденома надпочечника, врожденная дисфункция коры надпочечников, синдром поликистозных яичников, синдром Тернера, нарушения менструальной, овуляторной функции у женщин репродуктивного возраста, менопауза, мужской гипогонадизм.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;

обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне

оказания медицинской помощи;

4. В настоящем клиническом протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики для верификации основного и (или) сопутствующего заболевания могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги (медицинские вмешательства), назначенные по результатам консультации врача-специалиста, проведения врачебного консилиума в соответствии с иными клиническими протоколами диагностики и лечения пациентов, утвержденными Министерством здравоохранения.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных методов осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 5
НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ

46. Несахарный диабет – группа приобретенных или наследственных заболеваний, обусловленных нарушением реабсорбции воды и концентрации мочи в почках, проявляющихся чрезмерной жаждой и выделением большого объема мочи с низкой относительной плотностью.

E23.2 – Несахарный диабет
N25.1 – Нефрогенный несахарный диабет
R63.1 – Полидипсия
O26.9 – Состояние, связанное с беременностью, неуточненное

47. Классификация по МКБ-10:

Е23.2 – Несахарный диабет, связанный с гипофункцией и другими нарушениями гипофиза;
N25.1 – Нефрогенный несахарный диабет;
О26.9 – Гестационный несахарный диабет;
R63.1 – Полидипсия.

Cимптомы, течение

48. Клинические критерии:

полидипсия – потребление воды от 3 до 20 л/сут.;

полиурия – выделение мочи более 3 л или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки;

никтурия – необходимость прерывания ночного сна с целью опорожнения мочевого пузыря один и более раз за ночь;

развитие симптомов дегидратации при отсутствии доступа к жидкости.

49. Обязательная диагностика включает:

ОАМ, анализ мочи по Зимницкому;

БАК: натрий, калий, Са, глюкоза, креатинин, мочевина;

определение осмолярности крови.

50. Дополнительная диагностика включает:

тест с сухоедением (водной депривацией);

тест с десмопрессином;

определение осмолярности мочи;

МРТ гипоталамо-гипофизарной области;

УЗИ почек;

прием (осмотр, консультация) врачами-специалистами: врачом-генетиком, врачом-нейрохирургом, врачом-офтальмологом, врачом-нефрологом, врачом-психиатром-наркологом.

51. Лабораторные критерии:

суточный объем мочи более 40 мл/кг массы тела;

удельный вес мочи менее 1005 г/л во всех порциях анализа мочи по Зимницкому и (или) разовых порциях мочи (при отсутствии в моче глюкозы и (или) белка);

осмолярность крови более 300 мОсм/л и (или) концентрация натрия в крови более 145 ммоль/л;

осмолярность мочи менее 300 мОсм/л.

52. Для дифференциальной диагностики проводятся следующие тесты:

в случае с первичной полидипсией – тест с сухоедением (тест водной депривации);

в случае центрального и нефрогенного несахарного диабета – тест с десмопрессином.

53. Клинический диагноз устанавливается на основании анализа клинических и лабораторных критериев.

54. Клиническую оценку степени тяжести выполняют на основании измерения суточного объема мочи, выделяемой пациентом без лечения:

легкая степень – суточный объем мочи менее 8 л;

средняя степень – суточный объем мочи составляет 8–14 л;

тяжелая степень – суточный объем мочи более 14 л.

55. Классификация:

центральный – вследствие нарушения синтеза, транспорта или осморегулируемой секреции антидиуретического гормона (далее – АДГ);

нефрогенный – вследствие резистентности почек к действию антидиуретического гормона;

гестационный – возникает во время беременности вследствие разрушения АДГ плацентарным ферментом;

первичная полидипсия – при обследовании не выявляется дефицита секреции или действия антидиуретического гормона:

дипсогенная – патология центра жажды гипоталамуса,

психогенная – физиологическое подавление секреции антидиуретического гормона при компульсивном (маниакальном) потреблении жидкости.

56. Цель лечения – уменьшение жажды и полиурии до степени, не оказывающей существенного влияния на повседневную деятельность пациента.

57. Лечение включает:

питьевой режим – свободный доступ к воде, питье только при жажде; избегать приема жидкости более 300 мл за один раз;

медикаментозное лечение центрального и гестационного несахарного дибета проводят синтетическим аналогом вазопрессина – десмопрессином.

Выбор лекарственной формы десмопрессина проводится индивидуально по одному из двух алгоритмов:

«средняя доза» – десмопрессин назначается в средней дозе по 0,1 мг 3 раза в сутки для пероральных таблеток или по 0,06 мг 3 раза в сутки для сублингвальных таблеток с дальнейшей титрацией дозы по клиническим симптомам;

«по потребности» – десмопрессин назначается в разовой дозе 0,1 мг для пероральных таблеток или 0,06 мг для сублингвальных таблеток, последующая доза

принимается по окончании действия предшествующей (появление полидипсии и полиурии), через 3 дня рассчитывается суточная доза десмопрессина и распределяется на удобное время приема.

Пересчет дозы при смене лекарственной формы десмопрессина: клиническая эффективность 0,2 мг десмопрессина в пероральных таблетках ориентировочно

соответствует 0,12 мг десмопрессина в сублингвальных таблетках и ориентировочно соответствует 0,01 мг десмопрессина в форме интраназального дозированного спрея.

58. Медицинские показания к госпитализации:

для уточнения клинического диагноза (впервые установленный несахарный диабет);

при гипергидратации (водной интоксикации) вследствие передозировки десмопрессина, сопровождающейся судорогами, спутанностью или потерей сознания.

59. Критерии эффективности лечения и медицинского наблюдения пациента:

клиническая компенсация (купирование полидипсии, полиурии), отсутствие экстренных госпитализаций по заболеванию, снижение нетрудоспособности.

60. План наблюдения:

медицинский осмотр с оценкой наличия отеков, динамики индекса массы тела, АД, дневника самоконтроля состояния (эпизоды жажды, суточный объем мочи и выпитой жидкости) – 1 раз в 6 месяцев;

БАК (натрий, глюкоза, мочевина, с расчетом осмолярности крови), ОАМ, анализ мочи по Зимницкому – 1 раз в 6 месяцев;

прочие исследования – по индивидуальным медицинским показаниям.