Эндокринные заболевания гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население). Акромегалия

Документ
Клинические протоколы 2020-2021 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 21 июня 2021 г. № 85

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2020-2021 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
21 июня 2021 г. № 85

Об утверждении клинических протоколов

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить:
   1. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с сахарным диабетом (взрослое население)» (прилагается);
   2. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями щитовидной железы (взрослое население)» (прилагается);
   3. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями паращитовидных желез (взрослое население)» (прилагается);
   4. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)» (прилагается);
   5. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с ожирением (взрослое население)» (прилагается);
   6. клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов с остеопорозом (взрослое население)» (прилагается).
2. Признать утратившими силу:
   1. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 1 июня 2009 г. № 532 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   2. приложение 1 к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 29 октября 2009 г. № 1020 «Об утверждении некоторых клинических протоколов»;
   3. приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 2 июля 2013 г. № 764 «Об утверждении клинических протоколов диагностики и лечения взрослого населения с заболеваниями эндокринной системы при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
21.06.2021 № 85
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
«Диагностика и лечение пациентов с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад (взрослое население)»
ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи пациентам с эндокринными заболеваниями гипофиза, надпочечников, гонад и их последствиями (взрослое население), а именно со следующими нозологическими формами: инциденталома гипофиза, гормонально-неактивная аденома гипофиза, гиперпролактинемия, акромегалия, несахарный диабет, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, гипопитуитаризм; гиперкортизолизм, гипокортицизм, феохромоцитома, гиперальдостеронизм, инциденталома надпочечника, гормонально-неактивная аденома надпочечника, врожденная дисфункция коры надпочечников, синдром поликистозных яичников, синдром Тернера, нарушения менструальной, овуляторной функции у женщин репродуктивного возраста, менопауза, мужской гипогонадизм.
2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.
3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении», а также специальные термины и их определения:
   1. диагностические критерии – важнейшие клинические, лабораторные, инструментальные, морфологические признаки, на основании комбинации которых устанавливается клинический диагноз определенного заболевания эндокринной системы;
   2. дополнительная диагностика – комплекс медицинских услуг, необходимость в которых определяется по результатам обязательной диагностики и которые проводятся с целью уточнения причины заболевания, дифференциальной диагностики, определения степени тяжести, стадии патологического процесса;
   3. клинические критерии – важнейшие клинические признаки, комбинация которых позволяет предположить наличие у пациента определенного заболевания эндокринной системы, но не является достаточно специфичной для установления клинического диагноза;
   4. клинический диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья пациента, которое устанавливается на основании оценки результатов медицинского осмотра, данных обязательной и дополнительной диагностики. Включает основное заболевание, его осложнения, сопутствующие заболевания с указанием клинической формы и стадии;

обязательная диагностика – минимальный комплекс медицинских услуг, предоставляемых пациенту с заболеванием эндокринной системы на любом уровне

оказания медицинской помощи;

4. В настоящем клиническом протоколе приведены типовые диагностические и лечебные схемы, а также определены медицинские показания к госпитализации и план наблюдения.

Перечень медицинских услуг, медицинских вмешательств в целях диагностики и лечения заболеваний сформирован в соответствии с постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 5 декабря 2016 г. № 123 «Об установлении перечня медицинских услуг, медицинских вмешательств».

С целью дополнительной диагностики для верификации основного и (или) сопутствующего заболевания могут применяться иные, не указанные в данном клиническом протоколе медицинские услуги (медицинские вмешательства), назначенные по результатам консультации врача-специалиста, проведения врачебного консилиума в соответствии с иными клиническими протоколами диагностики и лечения пациентов, утвержденными Министерством здравоохранения.

Для лечения рекомендованы базовые схемы фармакотерапии заболеваний, включающие основные фармакотерапевтические группы лекарственных средств (далее, если не установлено иное – ЛС).

ЛС представлены по международным непатентованным наименованиям, а при их отсутствии – по химическим наименованиям по систематической или заместительной номенклатуре с указанием лекарственной формы и дозировки.

Применение ЛС осуществляется по медицинским показаниям в соответствии с инструкцией по медицинскому применению (листком-вкладышем).

В каждой конкретной ситуации в интересах пациента решением врачебного консилиума объем диагностики и лечения может быть расширен с использованием других утвержденных Министерством здравоохранения методов оказания медицинской помощи, не включенных в настоящий клинический протокол.

Применение научно обоснованных, но еще не утвержденных методов осуществляется в соответствии со статьей 18 Закона Республики Беларусь «О здравоохранении».

В плане наблюдения предусмотрен контроль основных показателей, определяющих степень компенсации и прогноз течения заболевания. По медицинским показаниям перечень и частота предоставления медицинских услуг могут быть увеличены.

ГЛАВА 4
АКРОМЕГАЛИЯ

31. Акромегалия – нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией гормона роста; проявляется диспропорциональным периостальным увеличением костей скелета, внутренних органов, а также нарушением различных видов обмена веществ.

32. Гигантизм – нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической избыточной секрецией гормона роста, возникающее у детей и подростков с незаконченным физиологическим ростом, характеризуется пропорциональным ростом костей скелета в длину и приводит к значительному увеличению роста субъекта.

Доброкачественные аденомы гипофиза являются причиной акромегалии и гигантизма в 98 % случаев.

E22.0 – Акромегалия и гипофизарный гигантизм
M14.5* – Артропатия при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ

33. Классификация по МКБ-10:

E22.0 – Акромегалия и гипофизарный гигантизм;
М14.5 – Артропатия, связанная с акромегалией.

Cимптомы, течение

34. Клинические критерии:

характерные изменения внешности: увеличение надбровных дуг и скуловых костей, увеличение размеров челюстей с нарушением прикуса и расширением межзубных промежутков, увеличение окружности головы, укрупнение носа, губ, языка, увеличение кистей, стоп и пальцев, пациенты обращают внимание на увеличение размера колец, перчаток, увеличение размера обуви;

утолщение и отек мягких тканей: утолщение кожной складки, скованность в кистях, отек и разрастание тканей глотки, гортани и голосовых складок с развитием нарушения транзита воздуха, изменениями голоса, храпом и апноэ во сне;

боли в суставах, акромегалическая артропатия, парестезии, корешковые и туннельные синдромы, общая и мышечная слабость, остеопенический синдром;

головная боль, нарушения полей зрения, парезы черепно-мозговых нервов;

увеличение внутренних органов – спланхномегалия, кардиомегалия, артериальная гипертензия;

склонность к новообразованиям: полипы толстого кишечника, желчного пузыря, узловой зоб, миома матки; при длительном течении и отсутствии компенсации увеличивается риск развития рака толстого кишечника, желудка, молочных желез;

нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет, дислипидемия;

нарушение менструального цикла, галакторея, снижение либидо и потенции, гипопитуитаризм, гиперпролактинемия;

себорея, повышенная потливость, плохая переносимость тепла.

35. Обязательная диагностика включает:

исследование гормонов крови: ИФР-1, СТГ, пролактин, св.Т4, ТТГ; у мужчин: тестостерон общий, у женщин: ФСГ, ЛГ;

определение в крови гликированного гемоглобина (далее – HbA1c);

МРТ области гипофиза;

ЭКГ, ЭхоКГ;

прием (осмотр, консультация) врачом-офтальмологом, осмотр глазного дна, периметрия.

36. Дополнительная диагностика включает:

ГТТ с 75 г глюкозы с определением СТГ и гликемии на 0, 30, 60, 90, 120 мин.;

исследование гормонов крови: АКТГ, кортизол, глобулин, связывающий половые гормоны (далее – ГСПГ);

БАК: общий холестерин (далее – оХС), липопротеины низкой плотности (далее – ЛПНП), липопротеины высокой плотности (далее – ЛПВП), ТГ, общий билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, мочевина, калий, натрий, Ca, ЩФ;

полисомнографию, эпвортский опросник для оценки степени дневной сонливости;

рентгенографию органов грудной клетки, грудного и поясничного отдела позвоночника, суставов;

рентгеноденситометрию поясничного отдела позвоночника, проксимальных отделов бедренных костей;

УЗИ органов брюшной полости, почек, ЩЖ;

ХМ-ЭКГ, СМАД;

ЭГДС, колоноскопию;

прием (осмотр, консультация) врачами-специалистами: врачом-кардиологом, врачом-нейрохирургом, врачом-онкологом, врачом-травматологом-ортопедом, врачом-акушером-гинекологом, врачом-радиологом.

37. Диагностические критерии:

клинические проявления акромегалии;

уровень инсулиноподобного фактора роста 1 (далее – ИФР-1) превышает верхнюю границу референтного интервала (согласно возрасту и полу);

СТГ более 1 нг/мл в ходе ГТТ.

38. Учитывая длительное скрытое течение заболевания и его позднюю диагностику, рекомендуется определять уровень ИФР-1 в сыворотке крови в следующих случаях:

наличие типичных клинических проявлений акромегалии, особенно изменений внешности;

наличие двух и более ассоциированных с акромегалией состояний: синдрома ночного апноэ, сахарного диабета 2 типа, тяжелой артропатии, синдрома запястного канала, гипергидроза, АГ и аденомы гипофиза;

при повышенном или неоднозначном уровне ИФР-1 для подтверждения клинического диагноза следует выполнять ГТТ с определением СТГ.

39. Акромегалия классифицируется по этиологическому признаку, морфофункциональным характеристикам, размерам опухоли и характеру ее роста, по степени активности, наличию осложнений:

39.1. по этиологии:

спорадическая опухоль гипофиза (соматотропинома);

синдромы генетических нарушений: синдром Мак-Кьюна – Олбрайта, МЭН-1, комплекс Карни, семейная акромегалия;

эктопическая секреция гормона роста: интракраниальная (опухоль глоточного кольца и сфеноидального синуса), экстракраниальная (опухоли поджелудочной железы, легких и средостения);

эктопическая секреция соматолиберина: эндокраниальная (гамартромы, ганглиоцитомы), экстракраниальная (карциноид поджелудочной железы, бронхов, ЖКТ);

39.2. по морфофункциональным характеристикам:

соматотропинома: быстрорастущая (слабогранулированная), медленнорастущая (плотногранулированная);

соматопролактинома: мономорфная, биморфная;

плюригормональная аденома;

СТГ-клеточная карцинома;

39.3. по степени активности:

активная: уровень ИФР-1 повышен, СТГ более 2,5 нг/мл базальный и СТГ/ГТТ более 1 нг/мл, выражены клинические симптомы (слабость, потливость, отек конечностей, боль в суставах, головная боль);

ремиссия: уровень ИФР-1 в пределах референсных интервалов, СТГ < 2,5 нг/мл базальный, СТГ/ГТТ <1 нг/мл, положительная динамика симптомов клинической активности.

40. Цель лечения – устранение и (или) предотвращение дальнейшего роста опухоли гипофиза, уменьшение объема опухоли; коррекция зрительных нарушений; сохранение функции аденогипофиза; нормализация секреции СТГ и ИФР-1; устранение клинических симптомов заболевания и его осложнений; устранение повышенного риска смертности.

41. Основной метод лечения: эндоскопическое транссфеноидальное удаление аденомы гипофиза. Транскраниальные операции применяются при невозможности проведения транссфеноидального вмешательства.

42. Медикаментозное лечение включает применение аналогов соматостатина 1 и 2 поколения, агонистов рецепторов дофамин.

Медицинские показания к назначению медикаментозного лечения: отсутствие компенсации после оперативного лечения, медицинские противопоказания для оперативного лечения, до достижения эффекта после радиотерапии, при необходимости проведения предоперационной подготовки.

Аналоги соматостатина – ЛС первой линии медикаментозной терапии акромегалии. Общие принципы назначения включают титрацию дозы под контролем СТГ, ИФР-1 и клинических признаков 1 раз в 3 месяца до выхода на поддерживающую дозу, далее – 2 раза в год. При непереносимости или при недостаточной эффективности одного из аналогов возможно эффективное и безопасное применение другого препарата из класса аналогов соматостатина.

Октреотид короткого действия вводится подкожно с начальной дозы 50–100 мкг 2–3 раза в сутки с титрацией (по уровню СТГ, ИФР-1) 1 раз в месяц. Средняя суточная доза составляет 200–300 мкг. Применяют в случае необходимости проведения короткого курса лечения или для оценки переносимости и чувствительности к октреотиду.

Октреотид длительного действия вводится внутримышечно с начальной дозы 20 мг каждые 28 дней в течение 3 месяца. Далее дозу титруют с учетом концентрации в крови СТГ, ИФР-1, а также клинических симптомов. Шаг изменения дозы – 10 мг, дозу можно увеличить до 40 мг или уменьшить до 10 мг при достижении стойкого эффекта.

Ланреотид вводится подкожно с начальной дозы 90 мг каждые 28 дней. Далее дозу титруют с учетом концентрации в крови СТГ, ИФР-1, а также клинических симптомов. Шаг изменения дозы – 30 мг, дозу можно увеличить до 120 мг или уменьшить до 60 мг при достижении стойкого эффекта. Пациентам, у которых на фоне терапии был достигнут эффективный контроль заболевания, может быть назначено 120 мг с увеличенным интервалом между инъекциями: 1 раз в 42–56 дней.

Агонисты дофамина (каберголин) применяют по следующим медицинским показаниям:

для монотерапии при умеренной активности акромегалии: ИФР-1 менее чем в 2 раза превышает верхнюю границу нормальных значений;

для комбинированной терапии в сочетании с аналогами соматостатина;

в случае сочетания акромегалии с синдромом гиперпролактинемии.

Каберголин назначается с начальной дозы 0,25–0,5 мг в неделю внутрь в 1–2 приема, титрация дозы проводится постепенно – на 0,5 мг в неделю с месячным интервалом под контролем уровня СТГ, ИФР-1, пролактина, а также клинической симптоматики, терапевтическая доза составляет 0,25–4,5 мг в неделю.

43. Лучевая терапия применяется по следующим медицинским показаниям (определяются врачом-нейрохирургом и врачом-радиологом):

наличие медицинских противопоказаний (высокий хирургический риск) или отказ от хирургического лечения;

отсутствие эффекта или непереносимость медикаментозной терапии;

агрессивная опухоль гипофиза с инвазией.

44. Медицинские показания к госпитализации:

для уточнения клинического диагноза;

для подбора медикаментозной или заместительной гормональной терапии, проведения хирургического или лучевого лечения.

45. План наблюдения:

после хирургического вмешательства (лечения):

оцениваются уровень СТГ при ГТТ, кортизола, св.Т4, тестостерона (у мужчин), менструальная функция (у женщин), суточный диурез и относительная плотность мочи для оценки необходимости в заместительной гормональной терапии – через 12 недель;

МРТ гипофиза – контроль через 6 месяцев однократно при отсутствии медицинских показаний;

при медикаментозной терапии:

мониторинг уровней ИРФ-1, СТГ и пролактина:

в случае изменения дозы препарата – через 4–6 недель от момента коррекции;

при подобранной дозе – не реже 1 раза в 6 месяцев;

45.3. при лучевой терапии: 1 раз в 6–12 месяцев рекомендована отмена дополнительной медикаментозной терапии на 1–3 месяца с целью определения наступления ремиссии заболевания по уровню ИРФ-1, СТГ в ходе ГТТ и функции гипофиза по уровням периферических гормонов.