Эмпиема плевры у взрослых
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Ю.Ф. Исаков, Э. Л. Степанов, В. И. Гераськин – Руководство по торакальной хирургии у детей, С 164 – 167, Москва 1978г. 2) Справочное руководство для врачей «Клиническая хирургия» под редакцией Ю. М. Панцыревой, С 125-128,Москва 1988 г. 3) П. Н. Напалков, А. В. Смирнов, М. Г. Шрайбер – хирургические болезни, С 142-147, Москва 1976г. 4) Оперативная хирургия и топографическая анатомия под редакцией В. В. Кованова, С 312-318. Москва 1978г. 5) Бисенков Л. Н. – Торакальная хирургия, 2004г. 6) Стручков В. И., Пугачев А. Г. – Детская торакальная хирургия, 1975г. 7) Колесников И. С. – Гангрена легкого и пиопневмоторакс, 1983г. 8) Бакулев А. Н., Р. С. Колесников – Хирургическое лечение гнойных заболеваний легких, 1961г. 9) В. К. Гостищев – Оперативная гнойная хирургия, 1996г. 10) Спасокукоцкий С.И. 1938; Колесов В.И.1955; Стручков В.И., 1967, Лукомский Г. И. 1976; Кабанов А.Н., Ситко Л.А. 1985. 11) www.http://free-medbook.ru 12) www.med.ru/patient/diseases/353 13) www.http://diseases.academic.ru/1168
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Ешмуратов Темур Шерханович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова» заместитель Председателя правления.
- Жарылкапов Нурлан Серикович – кандидат медицинских наук, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», врач отделения торакальной хирургии.
- Колос Анатолий Иванович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный медицинский центр», главный научный сотрудник.
- Медеубеков Улугбек Шалхарович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова», заместитель председателя правления по научно-клинической работе.
- Сатбаева Эльмира Маратовна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой клинической фармакологии.
Конфликт интересов: отсутствует.
Рецензенты:
- Пищик Вадим Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, главный торакальный хирург г. Санкт-Петербург, руководитель службы торакальной хирургии КБ122 имени Л.Г. Соколова.
- Туганбеков Турлыбек Умитжанович – доктор медицинских наук, профессор, АО «Мед. Университет г. Астана» заведующий кафедры хирургической болезни №2.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие и/или при наличии новых методов с высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «10» декабря 2015 года
Протокол № 19
Название протокола: Эмпиема плевры у взрослых
Эмпиема плевры (гнойный плеврит) – ограниченное или диффузное воспаление висцерального или париетального листков плевры, протекающее с накоплением гнойного экссудата в плевральной (физиологической, анатомической) полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации, выраженной гипертермией и, нередко, дыхательной недостаточностью.
Хроническая эмпиема плевры – гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с периодическими обострениями.
Код протокола:
Код по МКБ 10:
J86.0 – Пиоторакс с фистулой
J86.9 – Пиоторакс без фистулы
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ–аланинаминотрансфераза
АСТ–аспартатаминотрансфераза
АЧТВ–активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ–вирус иммунодефицита человека
K–калий
Na–натрий
Ca–кальций
ДН–дыхательная недостаточность
ИТШ–инфекционно-токсический шок
ИФА–иммуноферментный анализ
КТ–компьютерная томография
МНО–международное нормализованное отношение
МРТ–магнитно-резонансная томография
ОАК–общий анализ крови
ОАМ–общий анализ мочи
ОЭП–острая эмпиема плевры
ТТ–торакотомия
ТС–торакоскопия
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ–ультразвуковое исследование
ФБС–фибробронхоскопия
ФЭГДС–фиброэзофагогастродуоденоскопия
ХЭП–хроническая эмпиема плевры
ЭКГ–электрокардиография
ЭП–эмпиема плевры
ЭФФГС–эндоскопическая эзофагогастроскопия
ЭхоКГ–Эхокардиография
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: торакальные хирурги, общие хирурги, терапевты, инфекционисты, пульмонологи, анестезиологи-реаниматологи, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи общей практики.
| Уровень I | Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа |
|---|---|
| Уровень II | Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях |
| Уровень III | Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта |
| Класс А | Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов |
| Класс В | Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие |
| Класс С | Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы |
J86.9 – Пиоторакс без фистулы
J86.0 – Пиоторакс с фистулой
1. Клиническая классификация:
Существуют несколько классификаций эмпиемы плевры [10].
| По этиологическому признаку | По патогенетическому признаку | По характеру поражения легочной ткани | По характеру сообщения полости эмпиемы с внешней средой и бронхиальным деревом | По локализации полости выделяют | По распространенности |
|---|---|---|---|---|---|
| неспецифические | пара- и метапневмонические | эмпиемы без деструкции легочной ткани (неосложненные) | закрытые эмпиемы | апикальные | тотальные |
| специфические | послеоперационные | эмпиемы с деструкцией легочной ткани (осложненные) | эмпиемы с бронхоплевральным, бронхоплевроторакальным и плевроторакальным свищом | междолевые | распространенные (диффузные) |
| смешанные | травматические | парамедиастинальные; | ограниченные | ||
| метастатические | пристеночные | ||||
| контактные* (переходные) | базальные и их комбинации | ||||
| симпатические** (сочуственные, коллатеральные) эмпиемы плевры |
*К контактным относят:
эмпиемы вследствие прорыва гнойников средостения;
**К симпатическим:
эмпиемы при поддиафрагмальных абсцессах
При ограниченной эмпиеме в процесс вовлекается одна стенка плевральной полости, при распространенной ( диффузной) эмпиеме в процессе участвуют две и более стенки плевральной полости, при тотальной эмпиеме вся плевральная полость охвачена патологическим процессом – от диафрагмы до купола плевры.
По степени сдавления легкого различают три степени коллапса легкого:
| степень | характеристика |
|---|---|
| 1-я | легочная ткань спадается только в пределах плаща; |
| 2-я | спадение легочной ткани наблюдается в пределах ствола легкого; |
| 3-я | коллапс легочной ткани вплоть до ядра легкого. От степени коллапса легочной ткани зависит способность легкого к расправлению после ликвидации патологического процесса в полости эмпиемы. |
По клиническому типу различают:
| острые |
| подострые |
| септические |
| хронические эмпиемы |
Разграничение этих форм целесообразно, но очень затруднительно из-за отсутствия четких признаков перехода острой эмпиемы в хроническую стадию.
Виды эмпиемы плевры:
острые (длительность заболевания до 8 недель);
хронические (длительность заболевания более 8 недель).
Острые и хронические эмпиемы плевры разделяют на группы:
По характеру экссудата:
гнойные;
гнилостные;
анаэробные.
По характеру микрофлоры:
специфические (туберкулезные, актиномикотические, сифилитические и т.д.);
неспецифические (стафилококковые, стрептококковые, пневмококковые, анаэробные и т.д.);
вызванные смешанной флорой.
По происхождению:
первичные;
вторичные.
По характеру сообщения с внешней средой:
не сообщающиеся с внешней средой (собственно эмпиемы);
сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс).
По распространенности процесса:
свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые);
ограниченные (осумкованные) эмпиемы:
пристеночные (паракостальные)
базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого)
интерлобарные или междолевые (в междолевой борозде)
апикальные или верхушечные (над верхушкой легкого)
медиастинальные (прилегающие к средостению)
По количеству полостей:
однокамерные;
многокамерные (гнойные скопления в плевральной полости разделены между собой спайками).
По наличию осложнений:
не осложненные;
осложненные;
флегмона грудной стенки;
аспирационная пневмония противоположного легкого;
гнойный перикардит;
миокардит;
сепсис;
острый остеомиелит ребер;
эрозивные кровотечения из межреберной артерии и других сосудов грудной стенки;
гипоксические язвы желудка с кровотечением;
тромбоэмболия ветвей легочной артерии;
гипопротеинемия с анасаркой;
контрлатеральный спонтанный пневмоторакс;
кровохарканье или легочное кровотечение.
По клиническому течению:
протекающие с выраженной интоксикацией вследствие бурного гнойного воспаления полости эмпиемы или/и обострения воспалительного процесса в легких;
протекающие с умеренной интоксикацией;
«со стертой» клинической картиной и компенсированным состоянием больного.
Cимптомы, течение
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: как правило ЭП наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого, плеврит), осложнением которого она явилась.
Жалобы:
сильная, колющая боль в боку (локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения патологического (гнойного) экссудата и формирования спаечного (фиброзных тяжей) процесса (наддиафрагмальное, междолевое, рёберно-медиастинальное и т.д.), усиливающаяся при дыхании и кашле;
исхудание;
потеря аппетита;
слабость;
частый сухой, навязчивый, мучительный кашель, в некоторых же случаях (при наличии бронхоплеврального свища) отмечается выделение мокроты или гноя;
рецидивирующая лихорадка;
симптомы выраженной интоксикации: сухой кашель, температура тела 39-400, тахикардия;
частое, неполное (поверхностное) дыхание;
одышка;
гнойные выделения из свища грудной стенки (если такой имеется);
рвота при длительной и нарастающей интоксикации.
Анамнез:
В анамнезе у больных имеется указание на перенесённый острый экссудативный плеврит. В одних случаях плеврит был «излечен» консервативным путём, в других была произведена одна из принятых операций, после которой остался незаживающий свищ грудной стенки, выделяющий небольшое количество гноя.
При подозрении на ЭП заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, усиливающихся при дыхании и кашле(уровень доказательств – III, сила рекомендации – А) [2].
Физикальное обследование:
западение грудной клетки, сужение межреберий, кифосколиоз, ограничение дыхательной экскурсии соответствующей половины груди;
перкуторно определяется притупление, дыхательные шумы резко ослаблены или не проводятся;
утолщение ногтевых фаланг пальцев рук (при длительном, вялотекущем процессе);
увеличение печени и селезёнки;
кожа и подкожные слои мягких тканей могут быть гиперемированы, отмечается отек и местная болезненность;
вынужденное положение из-за боли и одышки;
при длительном и запущенном процессе могут наблюдаться симптомы мозговой интоксикации: психические расстройства, головные боли, возбудимость;
при длительной и нарастающей интоксикации возникает цианоз, ДН, шоковое состояние;
спирография – помогает оценить дыхательные возможности, степень нарушения дыхания, кровоснабжения, печёночной и почечной недостаточности.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин общий, АЛТ, АСТ, глюкоза);
пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого;
клинический и цитологический анализ пунктата;
УЗИ плевральных полостей (УД-В);
ЭКГ для исключения сердечной патологии;
обзорная рентгенография органов грудной клетки (УД-В);
контрастная рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (в положении стоя);
ЭФФГС (УД-В).
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
КТ органов грудной клетки;
УЗИ брюшной полости.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведённые на амбулаторном уровне):
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, K, Na, Ca);
коагулология (АЧТВ, ПВ, ПТИ, МНО, фибриноген А, фибриноген Б, время свертываемости крови);
пункция плевральной полости с целью эвакуации содержимого;
клинический и цитологический анализ пунктата;
посев пунктата для определения флоры;
микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева);
определение чувствительности к антибиотикам;
определение группы крови по системе АВ0;
определение резус-фактора крови;
анализ крови на ВИЧ;
анализ крови на сифилис;
определение HBsAgв сыворотке крови;
определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови;
ЭКГ;
бронхоскопия;
фистулография;
ТС;
обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (УД-В);
спирография с целью оценки дыхательных возможностей.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведённые на амбулаторном уровне):
КТ органов грудной клетки с целью уиочнения распространённости процесса, связи с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (степень рекомендации – А) [2];
диагностическаяТС в случаях коллапса или ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабктериальных препаратов, закрытия свища;
УЗИ органов брюшной полости и малого таза (в случаях наличия свободной жидкости в малом тазу, выпота, изменения картины при полисерозитах);
УЗИ плевральных полостей (УД-В);
ЭФГДС при наличии трахеопищеводного или плевро-гастрального свища (УД-В);
обзорная рентгенография органов брюшной полости (для исключения свободного газа и патологического выпота в брюшной полости и малом тазу);
ЭКГ;
ЭхоКГ (учитывая локализацию поражения и исключения патологического выпота в медиастинальное пространство и выявления перикардиально-плеврального свища);
МРТ органов брюшной полости (в случаях наличия свища между плевральной и брюшной полостью или полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Инструментальные исследования:
обзорная рентгенография органов грудной клетки: при просвечивании отжатое легкое на больной стороне с утолщенной поверхностью, полость, заполненная воздухом, с горизонтальным уровнем жидкости на дне. При хронической осумкованной эмпиеме плевры без свища отмечается наличие гомогенного интенсивного пристеночного затемнения с четкими плотными краями;
при фистулографии определяются границы, положение полости, наличие свища, проводится анализ локализации полости и решение дальнейшей тактики;
КТ органов грудной клетки: наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой позволяет с точностью определить локализацию, уровень поражения и степень дыхательной недостаточности у больного, а также дает возможность определить уровень и объём планируемого оперативного вмешательства;
при бронхографии определяется локализация патологического процесса, связь с окружающими тканями и полостями, оценивается состояние бронхиального дерева;
плевральная пункция в 7-8 межреберье по средней лопаточной линии по верхушечному краю нижележащего ребра позволяет оценить характер содержимого полости поражения;
бронхоскопия позволяет определить точную локализацию скопления гноя, провести санацию полости и биопсию участка поражения;
ТС помогает оценить полость эмпиемы, характер плевральных сращений, выявить устье плевробронхиального свища и прицельно установить дренаж.
Показания для консультации специалистов:
Консультация пульмонолога: в целях определения степени ДН, функциональных возможностей легких, а также проведения предоперационной антибактериальной терапии.
Консультация анестезиолога-реаниматолога: для решения вопроса об оперативном лечении, предоперационной подготовки, выбора метода анестезии.
Консультация кардиолога: для исключения поражения медиастинума, исключения наличия свища и противопоказаний к проведению операции или назначения кардиотрофических и стимулирующих препаратов при выборе консервативного метода лечения.
Консультация абдоминального хирурга: при наличии свищевого хода в полость органов брюшного пространства или саму полость, для проведения параллельной консервативной терапии или санации брюшной полости.
Консультация клинического фармаколога: с целью подбора адекватной терапии антибактериальными и поддерживающими, сопроводительными препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения.
Консультация терапевта: при наличии соответствующей сопутствующей патологии.
Лабораторные исследования:
ОАК: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ до 40-70 мм/ч;
биохимический анализ крови: гипопротеинемия за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
общий анализ мочи: наблюдается микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериурия,гипо-изостенурия.
Таблица 1 Дифференциальная диагностика ЭП
| Нозология | Характерные синдромы/симптомы | Дифференцирующий тест |
|---|---|---|
| Эмпиема плевры | Боль колющего характера, тяжесть на стороне поражения, вынужденное положение тела, сухой кашель, фибрильная лихорадка, выделение гноя из свища на грудной стенке. | КТ - наличие поджатого легкого, жидкости (разной плотности) и воздуха в плевральной полости, смещение органов средостения в здоровую сторону, а также наличие тяжей, швартов и перемычек с ячеистой структурой. |
| Серозный плеврит | Субфибрильная температура, затруднение дыхания, тупая боль в грудной клетке, акроцианоз. | Обзорная рентгенография легких – невыраженность поражения плевры, стеснение легкого в здоровую сторону, прозрачность и интенсивность экссудата, отсутствие грубых деформирующих изменений со стороны плевральной полости. |
| Казеозная пневмония | Выражены синдром интоксикации и бронхолегочные проявления заболевания. температура тела до 39—40 °С, постоянная. Отмечаются также потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет или гнойный характер. Профузный пот, цианотичность кожных покровов. | Ренгенологическая картина: поражает целую долю или целое легкое и процесс двусторонний, с наличием большого количества каверн, деструкции легкого, высокое стояние купола диафрагмы |
| Гангрена легкого | высокая лихорадка, боль в грудной клетке, одышка, бледность и цианоз кожных покровов, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, обильное выделение зловонной мокроты | Рентгенография легких - обширное затемнение (полость распада неоднородной плотности) в пределах доли с тенденцией распространения на соседние доли или все легкое. КТ - в крупных полостях определяются тканевые секвестры разной величины. Микроскопическое исследование мокроты: дитриховские пробки, некротизированные элементы легочной ткани, отсутствие эластических волокон. |
| Перелом ребра или межребёрная невралгия | Боли острого характера, усиливаются при дыхании, физически нормального самочувствия, отсутствие выраженной клиники. | Рентгенография ОГК – наличие изменения структуры ребра (рёбер); При назначении аналгетиков – другая симптоматика отсутствует. |
| Патология пищевода, ССС | Нарушение сердцебиения, ритма, пульса, холодный пот, тахикардия, сосудистый спазм, скачки АД. При патологии пищевода – дисфагии, срыгивания или рвота, боли спазмирующего характера, локализуются больше в мезогастрии или в медиастинуме. | ЭКГ, миография, исследование пищевода рентгеноконтрастным зондом или бариевой взвесью, ЭФГДС. ЭхоКГ. |
| Поддиафрагмальный абсцесс | Боли чаще в правом подреберье, самостоятельно купируются, лихорадка может отсутствовать, лейкоцитоз умеренный, без изменения формулы. | Обзорная рентгенография органов грудной клетки с захватом брюшной полости. КТ – указывает на точную локализацию патологического процесса по отношению к диафрагме и связь двух полостей. |
| Опухоли средостения, полости грудной клетки (Саркома Юинга, PNET, мезотелиома, МТС в плевру) | Боли могут быть нечастыми, летучими, купируются аналгетиками. Периодически наблюдается ДН при большом объёме опухоли со стеснением органов. Опухолевая интоксикация. Некупируемая лихорадка. | Биопсия – выявление опухолевых клеток при торакоскопии. Наличие патологических клеток в ОАК, Б/хАК – изменений уровня ферритина, ЛДГ, ЩФ. |
Цели лечения:
устранение источника воспаления (экссудата, плевральных листков, свища);
нормализация показателей крови.
Тактика лечения:
основным методом лечения ЭП является местное лечение (санация плевральной полости) (уровень доказательства II, сила рекомендации – А) [2];
при подтверждении диагноза ЭП показано экстренное лечение в условиях стационара с началом комплексного лечения;
плевральная пункция с забором материала на бактериологическое исследование и эвакуацией содержимого полости;
предоперационная подготовка во всех случаях, учитывая риск генерализации процесса, для исключения осложнений и минимизации повреждения окружающих органов и тканей, а также облегчения анестезиологического пособия.
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях – плевральная пункция.
хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
плеврэктомия с декортикацией легкого;
санация плевральной полости;
предварительная интубация противоположного главного бронха при тотальном или субтотальном одностороннем поражении.
Показания к операции:
ранняя ТС от момента установления диагноза, что снижает риск развития инфекционных осложнений, генерализации процесса, вовлечение окружающих структур в гнойный процесс (уровень доказательства – III, сила рекомендации – В) [2];
ТТ для более глубокого исследования полости, декортикации и радикальном устранении очага с последующей санацией плевральной полости при наличии:
запущенного процесса или спаек и грубых деформирующих изменений в грудной клетке;
свищевых ходов.
Противопоказания к операции:
осложнения в виде диссеминации и генерализации процесса;
сепсис;
ИТШ;
двустороннее поражение;
ДН выше III степени.
Варианты оперативного лечения:
торакоскопия;
торакотомия.
Открытый метод (ТТ) выполняется путём широкого разреза по ходу межрёберных промежутков в 6-8 межреберье (иногда с резекцией 2-3 рёбер) на стороне поражения. Данный вид операции предпочтителен при субтотальном или тотальном поражении, для удобства доступа, максимальной активности хирургов, быстроты выполнения и полной ресанации половины грудной клетки.
Закрытый метод (ТС) применяется при более ограниченных процессах, осумкованных и начавшихся, путём проколов по 10мм от 2х до 5 троакаров. В сравнении с открытым доступом ТС даёт лучшие косметические результаты, снижает продолжительность госпитализации, уменьшает послеоперационные боли и ускоряет восстановление, также снижая риск возникновения послеоперационных осложнений. (сила рекомендации – В);
Использование сшивающего аппарата дает более надёжное закрытие культи доли легкого или культи ворот легкого, чем использование традиционного метода. (сила рекомендации – С);
Завершение операции первичным наложением швов показано при всех случаях, если произведена некрэктомия, отсутствует риск формирования свищей, а также учитывая давление грудной полости. (уровень доказательства – II, сила рекомендации – В).
Дренирование плевральной полости с целью восстановления давления в полости, эвакуации избытка отделяемого (геморрагического серозного, гнойного), для возможности доступа и введения лекарственных препаратов, эвакуации воздуха рекомендовано в любых случаях.
Реторакотомия с повторной ревизией и санацией рекомендована в случае ухудшения состояния в послеоперационном периоде, возникновение срочных осложнений.
Немедикаментозное лечение:
Режим: режим 1 (постельный);
Диета: диета 7 (богатая каллориями).
Медикаментозное лечение
Антибактериальная терапия. При воспалении послеоперационной раны и для профилактики послеоперационных воспалительных процессов применяются антибактериальные препараты. С этой целью применяются цефазолин или гентамицин при аллергии на b-лактамы или ванкомицин при выявлении/высоком риске наличия метициллин - резистентного золотистого стафилококка. Согласно рекомендациям ScottishIntercollegiateGuidelines и др. антибиотикопрофилактика при данном виде операций настоятельнорекомендована. В случаях эндоскопического удаления ИТТ с целью антибиотикопрофилактики назначается один из нижеуказанных препаратов. При возникновении гнойно-воспалительных осложнений предпочтение следует отдавать комбинации (2-3) антибиотиков различных групп. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.
Анальгетическая терапия. Ненаркотические и наркотические анальгетики (трамадол или кетопрофен или кеторолак; парацетамол). НПВС в целях обезболивания назначается перорально. НПВС в целях послеоперационного обезболивания следует начинать за 30-60 мин до предполагаемого окончания операции внутривенно. Не показано внутримышечное введение НПВС для послеоперационного обезболивания из-за изменчивости концентраций препаратов в сыворотке крови и боли, вызванной инъекцией, исключением является кеторолак (возможно внутримышечное введение). НПВС противопоказаны пациентам с язвенными поражениями и кровотечениями из желудочно-кишечного тракта в анамнезе. В данной ситуации препаратом выбора будет парацетамол, не оказывающий влияния на слизистую желудочно-кишечного тракта. Не следует комбинировать НПВС между собой. Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводится.
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
| № | название МНН | доза | кратность | способ введения | продолжительность лечения | примечание | УД |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Морфина гидрохлорид | 1%-1 мл | через каждые 6 часов | в/м | 1-2 дня | Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде | В |
| 2 | Тримеперидин | 2% - 1 мл | через каждые 4-6 часов | в/м | 1-2 дня | Наркотический анальгетик, для обезболивания в послеоперационном периоде | В |
| 3 | Кетопрофен | 300 мг, поддерживаю-щая — 150–200 мг/сут.100 мг 100–200 мг в 100–150 мл 0,9% раствора натрия хлорида | 2-3 раза | внутрь в/м в/в | 2-3 дней | Ненаркотический анальгетик | А |
| 4 | Кеторолак | 10–30 мг, | 4 раза/день (каждые 6–8 ч) | в/м, в/в, внутрь | не более 5 дней, 2 дней детям, внутрь не более 5–7 дней. | Ненаркотический анальгетикдля лечения острых и сильных болей | А |
| 5 | Трамадол | 100 мг – 2 мл | 2-3 раза | в/м | в течение 2-3 дней | Анальгетик смешанного типа действия в послеоперационном периоде | А |
| 6 | Ампициллин | 0,25-0,5 г (взрослые), 0,25–0,5 г | 4–6 раз в сутки каждые 6–8 ч | внутрь, в/м | от 5–10 дней до 2–3 нед и более | Антибиотик группы полусинтетических пенициллинов широкого спектра | А |
| 7 | Цефтазидим | 0,5–2 г | 2-3 раза в сутки | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 8 | Цефтриаксон | 1–2 г. или 0,5–1 г | 1 раз/день 2раза/день | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 9 | Цефотаксим | 1 г 1г в тяжелых случаях | 2 раза в день 3-4 раза | в/м, в/в | 7-14 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 10 | Цефепим | 0,5–1 г до 2 г (при тяжелых инфекциях | 2-3 раза | в/м, в/в | 7–10 дней и более | Цефалоспорины 4-го поколения | А |
| 11 | Цефоперазон | 2–4 г(взрос), при тяжелых инфекциях: 8г (взрос); 50–200 мг/кг (дети) | 2 раза/день | в/м, в/в | 7-10 дней | Цефалоспорины 3-го поколения | А |
| 12 | Амикацин | 10–15 мг/кг. | 2-3 раза | в/в, в/м | при в/в введении — 3–7 дней, при в/м — 7–10 дней. | Антибиотик - аминогликозиды | А |
| 13 | Гентамицин | 0,4 мг/кг, 0,8–1 мг/кг при тяжелых инфекциях | 2-3 раза | в/в, в/м | 7-8 дней | Антибиотик - аминогликозиды | В |
| 14 | Ципрофлоксацин | 250мг-500мг | 2 раза | внутрь | 7-10 дней | В | |
| 15 | Левофлоксацин | 250–750 мг 250–750 мг | 1 раз в сутки | внутрь, в/вкапельно медленнокаждые 24 ч (дозу 250–500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг — в течение 90 мин). | 7-10 дней | При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения | А |
| 16 | Меропенем | 500 мг, при внутрибольничных инфекциях — 1 г | Каждые 8 часов | в/в | 7-10 дней | Антибиотики - карбапенемы | А |
| 17 | Азитромицин | по 500 мг/сут | 1 раз в сутки | внутрь | 3 дня | Антибиотики- азалиды | А |
| 18 | Кларитромицин | по 250–500 мг | 2 раза в сутки | внутрь | 10 дней | Антибиотики-макролиды | А |
| 19 | Метронидазол | 500 мг, | Каждые 8 часов | внутрь в/внепрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. | 7-10 дней | Антибактериальноесредство, производноенитроимидазола | В |
| 20 | Флуконазол | 150 мг | 1 раз в сутки | внутрь | однократно | Противогрибковое средство, для профилактики и лечения микозов | А |
| 21 | Надропарин | 0,3 мл | 1 раз в сутки | в/в, п/к | 7 дней | Антикоагулянт прямого действия (для профилактики тромбозов). Должна усиливаться комбинацией или вторым антибиотиком после проведённой операции | А |
| 22 | Повидон – йод | 10% раствор | ежедневно | Наружно | По мере необходимости | Антисептик, для обработки кожных покровов неразбавленныйраствор, дренажных систем разбавленныйв 10 или 100 раз | В |
| 23 | Хлоргексидин | 0,05% водный раствор | наружно | однократно | Антисептик для обработки операционного поля, рук хирурга | А | |
| 24 | Этанол | раствор 70%; | Наружно | однократно | Антисептик для обработки операционного поля, рук хирурга | А | |
| 25 | Перекись водорода | 3% раствор | наружно | По мере необходимости | Антисептик дляобработкиран | В | |
| 26 | Натрия хлорид | 0,9% - 400мл | 1-2 раза | В/в капельно | в зависимости от показания | Растворы для инфузий, регуляторы водно-электроитного баланса и КЩС | А |
| 27 | Декстроза | 5%, 10% - 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5мл, 10 мл | 1 раз | В/в капельно | в зависимости от показания | Раствор для инфузий, при гипогликемии, гиповолемии, интоксикации, дегидратации | А |
| 28 | Аминоплазмаль | 10% (5%) раствор — до 20 (40) мл/кг/сут | 1 раз | В/в капельно | в зависимости от состояния больного | Средстводляпарентеральногопитания | B |
| 29 | Инфезол | раствор для инфузий, 10-25мл/кг массы тела | 1 раз | В/в капельно | По показаниям | Средства для парентерального питания, белки и аминокислоты | В |
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
УВЧ;
магнитотерапия;
электрофорез;
биоптрон.
Индикаторы эффективности лечения:
отсутствие клиники ЭП (при консервативном лечении);
заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде и свища в позднем периоде;
отсутствие лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Аминокислоты для парентерального питания + Прочие препараты (Минералы) (Aminoacids for parenteral nutrition + Other medicines (Multimineral)) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Водорода пероксид (Hydrogen peroxide) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Кеторолак (Ketorolac) |
| Кларитромицин (Clarithromycin) |
| Левофлоксацин (Levofloxacin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Морфин (Morphine) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Повидон - йод (Povidone - iodine) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Хлоргексидин (Chlorhexidine) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этанол (Ethanol) |
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации:
установленный диагноз: острая эмпиема плевры;
обоснованное предположение о наличии ЭП.
Показания для плановой госпитализации:
состояние после безуспешной консервативной терапии плеврита, крупозной пневмонии, гидро-, пневмоторакса (через 2 недели после «выздоровления» рентгенологической картины легких).
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
рекомендуется лечебно-охранительный режим с регулярным наблюдением у пульмонолога, торакального хирурга, терапевта;
профилактика ОРЗ.
Вторичная профилактика: ранняя диагностика, своевременная госпитализация и оперативное лечение.
Дальнейшее ведение:
Ранняя активизация в день операции или на первые сутки.
Энтеральное питание – питьё с первых суток, жидкая пища – с появлением кишечной перистальтики и отхождением газов. Улучшением дыхательной активности, разинтубации.
Извлечение назогастрального зонда (в случае установки) – в день операции.
Проведение инфузионной терапии, антибактериальной терапии, лечение сопутствующих заболеваний по показаниям.
Профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами.
Удаление контрольного дренажа – на 2-4 сутки при отсутствии отделяемого или снижении количества и серозного содержимого.
Снятие швов с послеоперационной раны после ТС – на 5 сутки, после ТТ – на 10-12 сутки.
Выписка при неосложненном течении послеоперационного периода производится в течение 1-2 недель после выписки из стационара, на этот срок освобождается от работы и посещения учебных заведений.
Обращать внимание на появление симптомов – лихорадка, одышка, слабость, кашель, боли, отделение мокроты.
Осмотр раны на предмет отделяемого и воспаления.