Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста
Страна
Казахстан
Год
2026
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2026 (Казахстан)
Утверждение
Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «29» апреля 2026 года Протокол №251
Пересмотр
2022 год (2026 год).
Источники и литература
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2026
1. Макаров, Игорь Владимирович. Психиатрия детского возраста: руководство для врачей / И. В. Макаров. — Санкт-Петербург: Наука и Техника, 2019. — 991 с. — ISBN 978-5-94387-773-5. 2. Гонина О. О. Психология дошкольного возраста: учебник и практикум для вузов/ О. О. Гонина. — 2-е изд., испр. и доп. — Москва: Издательство Юрайт, 2020. — 425 с. — (Высшее образование). — ISBN 978-5- 534-07209-9. // ЭБС Юрайт [сайт]. — URL: https://urait.ru/bcode/450429. 3. Руководство по детской и подростковой психиатрии: в 2 т. / Междунар. ассоц. дет. и подростков. психиатрии и смеж. спец. (IACAPAP); Ассоц. психиатров Украины; под ред. Джозефа М.; пер. с англ. Т. 1. - 2018. - 770 с.: табл., ил. Шифр ННМБУ: В-9772 4. Josephine Elia. Генерализованное тревожное расстройство у детей и подростков. Справочники MSD. MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University – 2019. 5. Josephine Elia. Депрессивные расстройства у детей и подростков. Справочники MSD.MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University - 2019 6. Josephine Elia. Тревожное расстройство, вызванное разлукой. Справочники MSD. Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University - 2019 7. Josephine Eliа. Острые и посттравматические стрессовые расстройства (ОСР и ПТСР) у детей и подростков. Справочники MSD. MD, Sidney Kimmel Medical College of Thomas Jefferson University – 2019 8. Брагин Д. Б. Оценка ситуационной тревожности в клинической практике / Д. Б. Брагин, А. А. Астахов, А. Ю. Турчанинов // Вестник интенсивной терапии. - 2017. - № 4. - С. 47-52. 9. Лихи Р. Терапия эмоциональных схем. – СПб.:Питер, 2019.-448стр. 10. Критерии оценки когнитивных нарушений в клинических исследованиях / А. П. Соловьева, Д. В. Горячев, В. В. Архипов// Ведомости Научного центра экспертизы средств медицинского применения 2018. Т. 8, № 4, 218-230. 11. Психофармакотерапия в детской психиатрии: руководство для врачей / А. Н. Бурдаков, И. В. Макаров, Ю. А. Фесенко, Е. В. Бурдакова. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 303 с.: табл.; 21 см. — Библиография: с. 257-281. — ISBN 978-5-9704-5578-4. 12. Цыганкова А.В., Баландина М.А. Коррекционная работа по преодолению тревожности у умственно отсталых обучающихся младших классов в процессе внеурочной деятельности. Екатеринбург 2017 – 75 с. 13. Stewart LC, Asadi S, Rodriguez-Seijas C, Wilson S, Michelini G, Kotov R, Cicero DC, Olino TM. Measurement invariance of the Child Behavior Checklist (CBCL) across race/ethnicity and sex in the Adolescent Brain and Cognitive Development (ABCD) study. Psychol Assess. 2024 Aug;36(8):441-451. doi: 10.1037/pas0001319. Epub 2024 May 23. PMID: 38780543; PMCID: PMC11801408. 14. Multidimensional Anxiety Scale for Children 2nd Edition John S. March, M.D., MPH 15. Revised Children's Anxiety and Depression Scale (and Subscales) (RCADS) https://www.corc.uk.net/outcome-measures-guidance/directory-of-outcome-measures/revised-childrens-anxiety-and-depression-scale-rcads/ 16. Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 30 января 2015 года № 44 «Об утверждении Правил проведения медико-социальной экспертизы», Преамбула - в редакции приказа Министра труда и социальной защиты населения РК от 22.09.2022. 17. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 апреля 2022 года № ҚР ДСМ - 34. «Об утверждении Положения о деятельности врачебно-консультативной комиссии» 18. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 30 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-224/2020. «Об утверждении стандарта организации оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья населению Республики Казахстан» 19. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 25 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-203/2020. «О некоторых вопросах оказания медико-социальной помощи в области психического здоровья» 20. Benjamin Klein MD, Rageen Rajendram MD, Sophia Hrycko MD FRCPC, Aven Poynter MD FRCPC, Oliva Ortiz-Alvarez MD, Natasha Saunders MD, Debra Andrews MD; Canadian Paediatric Society, Mental Health and Developmental Disabilities Committee Anxiety in children and youth Posted: Oct 20, 2022 21. Clinical Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Anxiety Disorders https://www.jaacap.org/article/S0890-8567(20)30280-X/fulltext 22. Helen W. Wilson, Shashank V. Joshi; Recognizing and Referring Children with Posttraumatic Stress Disorder: Guidelines for Pediatric Providers. Pediatr Rev February 2018; 39 (2): 68–77. https://doi.org/10.1542/pir.2017-0036 23. NICE: Guideline on child abuse and neglect (2017) https://www.nice.org.uk/guidance/ng76/chapter/Recommendations 24. Kimberly Glazier Leonte, PhDAnthony Puliafico, PhDPeter J Na, MD, MPHMoira A Rynn, MD « Anxiety disorders in children and adolescents: Treatment overview» This topic last updated: Jun 11, 2025. 25. SSRIs Appear Superior to SSNRIs for Pediatric Anxiety, Study Shows Psychiatrics News Volume 53, Number 7 https://doi.org/10.1176/appi.pn.2018.4a9 26. Hofmann, S. G., Kasch, C., Pereira, B., Barbosa, C., & Andreoli, G. (2025). The risks versus the benefits of pharmacological intervention in social anxiety disorder in children. Expert Review of Neurotherapeutics, 25(3), 299–310. https://doi.org/10.1080/14737175.2025.2461763
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
1. Наименование организации разработчика:
- РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья»
- РОО «Ассоциация специалистов, работающих сфере психического здоровья»
- НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет»
- НАО «Медицинский университет Астана»
- НАО «Медицинский университет Семей»
- АО «Caspian University»
- КГП на ПХВ «Центр психического здоровья» Управление общественного здравоохранения города Алматы
- КГП на ПХВ «Центр психического здоровья» Управление общественного здравоохранения города Астаны
2. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
- Ешимбетова Саида Закировна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и неврологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач психиатр.
- Распопова Наталья Ивановна – доктор медицинских наук, доцент кафедры психиатрии, наркологии и неврологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», врач психиатр высшей квалификационной категории.
- Ескалиева Алтынай Тукеновна – кандидат медицинских наук, РОО «Ассоциация специалистов, работающих сфере психического здоровья» врач психиатр высшей квалификационной категории.
- Есимов Наби Болатович – PhD, MBA, заместитель директора по медицинской части КГП на ПХВ «Центр психического здоровья» города Алматы, главный внештатный психиатр-нарколог Управление общественного здравоохранения города Алматы.
- Абетова Айгулим Абдурасуловна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела менеджмента и образования РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК, врач психиатр высшей квалификационной категории, врач психиатр.
- Вихновская Марина Владимировна – врач детский психиатр высшей квалификационной категории, заведующая отделением детско-подростковой психиатрии РГП на ПХВ «Республиканский научно – практический центр психического здоровья» МЗ РК, главный внештатный детский психиатр Республики Казахстан.
- Измаилова Найля Тохтаровна – доктор медицинских наук, академический профессор АО «Caspian University».
- Алтынбеков Куаныш Сагатович – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор кафедры психиатрии, наркологии и клинической психологии НАО «Медицинский университет Астана», директор КГП на ПХВ «Центр психического здоровья» Управление общественного здравоохранения города Астаны.
- Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой фармакологии имени д.м.н., профессора М.Н. Мусина НАО «Медицинский университет Семей».
- Бихерт Мария Евгеньевна – врач клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья» МЗ РК.
3. Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
4. Рецензент:
Павленко Валерий Петрович – доктор медицинских наук, доцент, ответственный по курсу психиатрии и наркологии НАО «Западно–Казахстанский медицинский университет имени Марата Оспанова».
5. Указание условий пересмотра протокола:
- пересмотр не реже 1 раза в 5 лет и не чаще 1 раза в 3 года при наличии новых методов диагностики и лечения с уровнем доказательности;
- включение/исключение лекарственных средств в соответствии с рекомендациями Формулярной комиссии.
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» апреля 2026 года
Протокол №251
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАЧАЛО КОТОРЫХ СПЕЦИФИЧНО ДЛЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста – эти расстройства специфичны для детского (младенческого, дошкольного и младшего школьного) возраста, представляют собой значительное усиление эмоциональных состояний и реакций, и исчезают по мере взросления.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) Международной классификации болезней 10-го пересмотра (далее – МКБ-10) / Международной классификации болезней 11-го пересмотра (далее – МКБ-11):
| МКБ-10 | МКБ-10 | МКБ-11 | МКБ-11 |
|---|---|---|---|
| Код | Название | Код | Название |
| F93.0 | Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте | 6B05 | Сепарационное тревожное расстройство |
| F93.1 | Фобическое тревожное расстройство детского возраста | 6B03 | Специфическая фобия |
| F93.2 | Социальное тревожное расстройство детского возраста | 6B04 | Социальное тревожное расстройство |
| F93.3 | Расстройство сиблингового соперничества | QE52 | Проблема, связанная с межличностными взаимодействиями в детстве |
| F93.8 | Другие эмоциональные расстройства детского возраста | 6B0Y | Другие уточненные тревожные или связанные со страхом расстройства |
| F93.9 | Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное | 6B0Z | Тревожные или связанные со страхом расстройства, неуточненные |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2022 год (2026 год).
Пользователи протокола: врач-психиатр детский; врач общей практики, педиатр, врач невролог детский; психолог медицинских и образовательных учреждений; педагог-психолог.
Категория пациентов: дети.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АЛТ | Аланинаминотрансфераза |
|---|---|
| АСТ | Аспартатаминотрансфераза |
| БХАК | Биохимический анализ крови |
| ВДО | Всесторонняя диагностическая оценка |
| ЖКТ | Желудочно-кишечный тракт |
| КПТ | Когнитивно-поведенческая терапия |
| КТ | Компьютерная томография |
| МНН ЛС | Международное непатентованное наименование лекарственного средства |
| МЗ | Министерство здравоохранения |
| ОАК | Общий анализ крови |
| ОАМ | Общий анализ мочи |
| ОКР | Обсессивно-компульсивное расстройство |
| ПАВ | Психоактивные вещества |
| ПМПК | Психолого-медико-педагогическая комиссия |
| РК | Республика Казахстан |
| РКИ | Рандомизированное когортное исследование |
| СДВГ | Синдром дефицита внимания и гиперактивности |
| СОПЗ | Служба охраны психического здоровья |
| фМРТ | Функциональная магнитно-резонансная томография |
| ЩФ | Щелочная фосфатаза |
| ЭРДВ | Эмоциональное расстройство детского возраста |
| ЭЭГ | Электроэнцефалограмма |
| LSAS | Liebowitz Social Anxiety Scale /Шкала социальной тревожности Либовица |
| SPAI-C | Social Phobia and Anxiety Inventory for children / Опросник социальной тревоги у детей |
| SPIN | Опросник социальной фобии |
| MASC | Multidimensional Anxiety Scale for Children / Многоаспектная шкала тревоги для детей |
| RCADS | The Revised Child Anxiety and Depression Scale / Пересмотренная шкала тревоги и депрессии у детей |
| SCAS | Spence Children's Anxiety Scale / Шкала детской тревожности, разработанная Spence |
| SCARED | Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders / Скрининг эмоциональных расстройств, связанных с тревогой у детей |
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
F93.8 – Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте
F93.3 – Расстройство сиблингового соперничества
F93.2 – Социальное тревожное расстройство в детском возрасте
F93.0 – Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой
F93.1 – Фобическое тревожное расстройство в детском возрасте
F93.9 – Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное
F93 – Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста
Классификация Американской психиатрической ассоциации (APA) [4-7]:
Тревожное расстройство, связанное с разлукой в детском возрасте представляет собой психическое нарушение, проявляющееся выраженной тревогой при отделении ребёнка от дома или значимых лиц, к которым сформирована прочная эмоциональная привязанность. В отдельных случаях реакция разлуки может быть связана с конкретными объектами или местами, имеющими для ребёнка субъективную ценность. [6]
Фобическое тревожное расстройство детского возраста — это эмоциональное состояние, возникающее в характерный для развития возрастной период и определяемое чрезмерной интенсивностью страха, возникающего исключительно в специфических ситуациях. Страх имеет однотипный или полиморфный характер, однако не нарушает общее развитие ребёнка, не препятствует его семейной и коллективной адаптации и не соответствует критериям генерализованного тревожного расстройства.
Социальное тревожное расстройство детского возраста характеризуется устойчивым страхом или выраженной тревогой в одной или нескольких ситуациях социального взаимодействия. Интенсивность переживаний не соответствует объективной степени угрозы и приводит к избеганию или значимому дистрессу.
Расстройство сиблингового соперничества определяется патологически выраженным соперничеством или ревностью по отношению к младшему брату или сестре, возникающими в первые месяцы после рождения нового ребёнка в семье. Состояние сопровождается устойчивыми эмоциональными нарушениями и может сочетаться с психосоциальными трудностями.
Генерализованное тревожное расстройство детского возраста проявляется чрезмерной и длительной тревогой по широкому спектру повседневных ситуаций, включая школьные задания, оценочные мероприятия и ожидания окружающих. Для детей характерны постоянное внутреннее напряжение, робость, сниженная уверенность в себе, повышенная чувствительность к критике и выраженная склонность к чрезмерному послушанию. [4]
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
1. Диагностические критерии:
Всесторонняя диагностическая оценка (ВДО) ребенка/подростка с вероятным тревожным расстройством [1,8].
При выполнении ВДО необходимо собрать подробное описание текущей социальной тревоги и связанных с ней проблем, включая:
ситуации, которые вызывают страх и избегание;
симптомы тревоги;
чего боится ребенок/подросток, или что с ним может случиться в социальных ситуациях (например, тревожный или скучный вид, стыд, потливость, дрожь);
собственный внешний вид;
представления о себе;
поведение, направленное на поиск безопасности;
сосредоточение внимания в социальных ситуациях;
предшествующие и последующие переживания;
семейные обстоятельства и поддержка;
группы друзей и сверстников, учебные и социальные обстоятельства;
прием медикаментов, алкоголя и рекреационных наркотиков.
При сборе анамнеза необходимо также изучить факторы, вызывающие или поддерживающие эмоциональные нарушения у ребенка/подростка дома, в школе и социальном окружении. В частности, рассматривают поведение родителей, которое может способствовать тревожному поведению или не поддерживать позитивные действия, а также насмешки со стороны сверстников в школе или в других условиях (см. Приложение 1). [2, 12].
Жалобы и анамнез: [20, 22].
| Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте | |
|---|---|
| Жалобы: | Анамнез: |
| Несоответствующее реальности постоянное беспокойство в связи с возможной потерей или возможными неприятностями у основных фигур, к которым привязан ребёнок (например, страх, что они покинут его и не вернутся), или постоянная озабоченность, что они могут умереть; Плач, истерики, отказ в участии в событиях, связанных с разлукой; Нарушение сна при отсутствии объекта разлуки, повторяющиеся кошмары, содержание которых связано с разлукой; Соматические симптомы - включая боль в животе, тошноту, рвоту и головную боль, а также жалобы на них даже при их отсутствии; Уклонение, отказ, нежелание и оппозиционные поведения в попытке препятствовать разделению с основной фигурой, к которой имеется привязанность. | В анамнезе могут иметь место: ✔ психотравматизация ребенка в грудном возрасте в связи с реальным расставанием с матерью; ✔ ананкастические (навязчивые, обсессивные) или сенситивно-шизоидные черты характера ребенка, симбиотически привязанного к матери; ✔ генетический фактор - у родителей таких детей выше, чем в популяции процент тревожно-депрессивных расстройств; ✔ нарушение родительско-детских отношений в связи с гиперопекой или эмоциональной холодностью матери; ✔ проходящие незамеченными взрослыми актуальные для ребенка психотравмирующие ситуации. Расстройство обнаруживается до 6-ти летнего возраста, продолжительность, по меньшей мере, 4 недели. Может возникнуть в раннем детском возрасте и продолжаться с незначительными улучшениями состояния и обострениями вплоть до пубертата, после чего наступает полное редуцирование симптоматики и прочная социальная адаптация (при правильной тактике воспитания и лечения). Наибольшие клинические проявления приходятся на начало школьного обучения.Для таких детей характерно то, что психологически понятные страхи приобретают сверхценный характер. У детей младшего возраста (4-8 лет) в большей степени выражены конкретные опасения в связи с возможным расставанием с матерью или другими близкими. Ребенок постоянно стремится удержать рядом с собой своих родителей и требует внимания. Он нередко беспокоится о том, что с родителями может произойти несчастный случай или они заболеют. Нежелание расстаться может распространяться на любимые игрушки или знакомые места. У детей более старшего возраста (9-12 лет) и подростков чрезмерное волнение и беспокойство вызывают повседневные стрессоры, такие события, как экзамены, участие в общественной деятельности с другими детьми и т.п. Ситуации, связанные с расставанием с объектом привязанности сопровождаются соматическими симптомами: тошнота, рвота, боли в животе, головные боли. Страдает автономность поведения – ребенок не в состоянии спать отдельно, навещать друзей или выходить из дому, выполняя поручения родителей. Повышенная зависимость от матери проявляется в том, что подростки (особенно мальчики), предпочитают привлекать ее для покупки предметов одежды, содействия при вхождении в социально значимые занятия (спортивную секцию, театральный кружок и т.п.). Особая форма этого расстройства – отказ от посещения школы. Встречается у учащихся младших классов. В основе лежит сверхценный страх разлуки с матерью. Проявляется жалобами на головные боли, боли в желудке, энурезом, энкопрезом, рвотой, диареей. Такие жалобы предъявляются исключительно в дни школьных занятий, а не в другое время. Течение хроническое с обострениями в период социального стресса или соматического заболевания. В катамнестическом периоде для больных характерны трудности профессионального приспособления, низкий уровень самоутверждения и повышенная ипохондричность. Тревожное расстройство в связи с разлукой, возникшее неожиданно в школьном возрасте, в большинстве случаев начинается после психотравмирующей ситуации (незначительной, с точки зрения взрослого) и изолированно продолжается лишь короткое время, а затем трансформируется в развернутый депрессивный или тревожно-фобический синдром, часто с массивной психосоматической симптоматикой. Это может привести, в отсутствии адекватного лечения, к глубоким формам школьной и социальной дезадаптации. Течение затяжное, нередко многолетнее, но симптоматика также редуцируется в пубертатном возрасте. |
| Фобическое тревожное расстройство детского возраста | |
| Жалобы: | Анамнез |
| Постоянный или периодически возникающий страх (фобия), который соответствует фазе возрастного развития (или соответствовал при появлении), но который анормален по тяжести и связан с существенным социальным нарушением. | Архаичные филогенетические страхи возникают спонтанно или после незначительной психотравмирующей ситуации преимущественно у детей с ананкастическими, психастеническими, шизоидными или истероидными чертами характера. Начавшись до 6-ти летнего возраста, имеет тенденцию к длительному сохранению, но постепенно полностью редуцируется по мере взросления ребенка и при адекватном лечебном и психолого-педагогическом вмешательстве. Продолжительность как минимум 4 недели. Расстройство не возникает как часть более широкого нарушения эмоций, поведения или личности или общего расстройства развития, психотического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивного вещества. |
| Социальное тревожное расстройство детского возраста | |
| Жалобы: | Анамнез |
| Постоянная тревога в социальных ситуациях (занятия в школе; обращение за помощью к одноклассникам; совместная деятельность со сверстниками; выполнение заданий в школе), в которых ребенок имеет дело с незнакомыми людьми, включая сверстников, проявляется социально уклоняющимся поведением. Ребенок обнаруживает робость, стеснительность или повышенную озабоченность адекватностью своего поведения, когда взаимодействует с незнакомыми людьми. Имеется существенное нарушение социальных (в том числе со сверстниками) взаимоотношений, которые являются вследствие этого ограниченными; в новых социальных ситуациях или в тех, в которых ребенок участвует поневоле, он испытывает существенный дистресс или дискомфорт, что проявляется плачем, отсутствием спонтанной речи или социальной аутизацией. Социальные взаимоотношения со знакомыми лицами у ребенка удовлетворительны (с членами семьи или со сверстниками, которых он хорошо знает). | Расстройство преобладает у девочек. Предрасполагающим фактором являются конституциональные особенности, темперамент, психологические травмы и сексуальное насилие в раннем возрасте, затяжные соматические заболевания. Родители часто выступают в качестве модели подражания или неадекватно поощряют робость в поведении ребенка. Расстройство возникает в возрасте, когда страх посторонних перестаёт быть нормой, обычно в промежутке от 3 до 6 лет. Обращает на себя внимание разница в поведении в домашней и внесемейной обстановке. Дети достаточно оживлены и адекватны в общении с близкими людьми. В незнакомой обстановке они краснеют, переходят на шепотную речь или молчат, стараются спрятаться, плачут при попытке вовлечь их в коллективные игры. Дети избегают контактов с незнакомыми людьми и даже сверстниками. Дезадаптация наиболее ярко выражена во время отдыха (спортивные игры, развлекательные мероприятия), но в отдельных случаях может страдать учебный процесс. Самооценка в целом снижена и высока коморбидность с депрессивным синдромом. Аномальная тяжесть, хронический характер и возникающее в результате нарушение должны проявляться до 6-ти летнего возраста. Продолжительность по меньшей мере 4 недели. В подростковом возрасте у таких детей нередко наблюдается задержка социального развития. Расстройство не развивается как часть более широких нарушений эмоций, поведения или личности или общего расстройства развития, психотического расстройства или расстройства, связанного с употреблением психоактивного вещества. |
| Расстройство сиблингового соперничества | |
| Жалобы: | Анамнез |
| Выраженная интенсивная отрицательная установка по отношению к последующему младшему ребенку в семье. В тяжелых случаях это может сопровождаться открытой жестокостью или физической травмой, злобностью к нему, принижением. В случаях меньшей выраженности это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеских взаимодействий между детьми. | Большинство маленьких детей проявляет какую-либо степень эмоционального расстройства, наступающего вслед за рождением младшего ребенка в семье. В большинстве случаев это расстройство легкое, но иногда оно может отличаться стойкостью. Патологическим это состояние расценивается в тех случаях, если присутствуют следующие симптомы: Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее приобретенных навыков (таких как контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведение с родителями, вспышки гнева и дисфории, проявляемые в форме тревоги несчастья или социальной отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает напор на родителей для достижения их внимания, особенно в ночное время. Начало в течение 6 месяцев после рождения сиблинга (родного брата или сестры), непосредственно следующего за рождением данного ребенка. Продолжительность как минимум 4 недели. |
| Другие эмоциональные расстройства детского возраста, в т.ч. генерализованное тревожное расстройство детского возраста. | |
| Жалобы: | Анамнез |
| Чрезмерная тревожность, не имеющая реальных оснований; длительные периоды беспокойства о будущем; мысли о дискомфорте и опасностях, предстоящих в будущем; напряженность, застенчивость, робость, боязливость. Могут иметь место: кусание ногтей, вырывание волос, сосание большого пальца, энурез, нарушение сна, страшные сны. Типичными являются соматические жалобы: головные боли, нарушения со стороны ЖКТ или органов дыхания, не имеющие органической основы. | Представленность по полу равномерная, чаще являются первенцем в семье. Чаще встречается в городской среде, в достаточно обеспеченных семьях. В анамнезе значима генетическая предрасположенность и резидуально-органический фон. Для родителей характерна озабоченность социальным успехом и завышение ожиданий, предъявляемых ребенку. Поводы для проявлений тревоги разнообразны, например, выполнение школьных заданий, события в будущем, в ходе которых как-то оценивается деятельность больного, соответствие ожиданием окружающих. Дети выглядят напряженными, робкими, неуверенными в себе, склонными к самоуничижению. Они болезненно чувствительны к критике и гордятся своим гипертрофированным послушанием. Серьезны и зрелы не по годам. Мотивация к социальному успеху позволяет больным добиться удовлетворительной социальной адаптации, но это сопровождается постоянным и чрезмерным внутренним напряжением. Часто генерализованное тревожное расстройство сопровождается кусанием ногтей, вырыванием волос, сосанием большого пальца, энурезом. Во взрослом возрасте высок риск появления тревожных, аффективных и соматоформных расстройств. |
При сборе анамнеза уточнить возможный прием следующих лекарственных средств:
| Фармакологическая группа и МНН | Нежелательные фармакологические эффекты | Особенности |
|---|---|---|
| Глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон) | эмоциональная лабильность тревога, страхи раздражительность, плаксивость иногда регресс поведения | чаще в первые недели терапии дозозависимый эффект |
| Противоэпилептические препараты (леветирацетам, топирамат, вальпроевая кислота) | раздражительность тревога эмоциональная нестабильность поведенческие нарушения | требуют корректировки дозы, при сохранении эффекта - смена препарата |
| Бета-адреномиметики (сальбутамол) | тревога внутреннее напряжение чувство страха | временный эффект |
| Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст) | эмоциональная лабильность нарушения сна, кошмары регресс поведения | требуется оценка терапии, возможная смена лекарственного препарата |
| Антигистаминные препараты 1-го поколения (дифенгидрамин, хлоропирамин) | возбуждение раздражительность эмоциональная нестабильность | требуется отмена препарата, при необходимости переход на антигистаминные препараты 2 поколения |
| Витамины (Холекальциферол, ретинол, фолиевая кислота, витамины группы В, особенно в комбинациях) | раздражительность тревожность эмоциональная лабильность сенсорная гиперреактивность | требуют корректировки дозы |
Психологические исследования: при возможности консультирования психологом, рекомендуется применение одного или нескольких диагностических инструментов для оценки эмоциональных нарушений и других распространенных проблем психического здоровья [10]:
детская версия LSAS или опросник социальной тревоги у детей (SPAI-C) [13]
SPIN или LSAS для подростков
многоаспектная шкала тревоги для детей [14]
пересмотренная шкала тревоги и депрессии у детей [15]
шкала детской тревожности, разработанная Spence (SCAS) [13]
скрининг эмоциональных расстройств, связанных с тревогой у детей (SCARED). Возможно также использовать формальные диагностические инструменты для выявления других проблем [9]:
валидизированная методика оценки когнитивных способностей у детей и подростков с подозрением на умственную отсталость;
опросник сильных и слабых сторон у детей и подростков.
Физикальное обследование [1-3]: диагностически значимых изменений нет.
Общий осмотр: оценка уровня тревожности, двигательной активности, контакта; возможная вегетативная лабильность (тахикардия, потливость, тремор).
Кожа и придатки: экскориации, расчесы, опрелости; участки алопеции при трихотилломании; изменения ногтей, следы онихофагии; деформация большого пальца при сосании.
ЖКТ: возможны функциональные нарушения (абдоминальные боли, тошнота, рвота, диарея).
Дыхательная система: эпизоды гипервентиляции, поверхностное дыхание при тревоге.
Неврологический статус: исключение резидуально-органических нарушений; оценка тонуса, координации, рефлексов.
Соматический статус: отсутствие структурной патологии, способной объяснить симптомы тревоги или поведенческие проявления.
Лабораторные исследования [1-3, 11]
Основные лабораторные исследования: нет.
Дополнительные лабораторные исследования: для контроля фармакотерапии, а также при развитии соматических нарушений
ОАК, ОАМ;
БХАК: АСТ, АЛТ, билирубин, ЩФ, креатинин, калий, натрий, глюкоза
Инструментальные исследования [1-3]
Основные инструментальные исследования: нет.
Дополнительные инструментальные исследования: по показаниям при сопутствующих расстройствах: резидуально-органические нарушения, энурез, энкопрез, нарушения сна в виде ночных кошмаров.
ФМРТ;
ЭЭГ;
КТ спинного мозга.
Консультации специалистов:
консультация врача-психиатра – всем детям и подросткам, имеющим риск эмоциональных расстройств с целью установления диагноза.
консультация психолога – всем детям и подросткам, с эмоциональными расстройствами для обследования и коррекции эмоциональных нарушений.
консультация педиатра – исключение соматических заболеваний;
консультация невролога – исключение текущих неврологических расстройств (в случаях энуреза, энкопреза, тиков, тремора, головных болей и т.п.);
консультация гастроэнтеролога – при нарушении функции ЖКТ (в случаях боли в желудке, рвоты, диареи);
консультация дерматолога – исключение кожных заболеваний (в случаях изменения ногтей, облысения, экскориации, опрелости);
консультации иных узких специалистов – по показаниям.
2. Диагностический алгоритм:
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|---|---|---|---|
| Депрессивный эпизод / детская депрессия | Эмоциональная лабильность, плаксивость, снижение настроения. Соматические жалобы: боли в животе, усталость. | CDI (детская шкала депрессии). Оценка анамнеза: стресс-факторы, школьные трудности, семейная среда. Эндокринные/соматические обследования при необходимости. | Настроение снижено постоянно, вне триггерных ситуаций (школа, разлука, конфликты). Есть ангедония, чувство вины, суицидальные мысли. Симптомы не ограничиваются «детско-специфичными» контекстами, а носят фазный или стойкий характер. |
| СДВГ (дефицит внимания и гиперактивности) | Эмоциональная нестабильность, импульсивность, школьные трудности. Поведенческие вспышки и протесты. | Шкалы: Conners-3, Vanderbilt, наблюдение в двух средах (дом/школа). Нейропсихологическое тестирование (внимание, рабочая память). | Гиперактивность и нарушение внимания стойкие, во всех ситуациях, вне эпизодов тревоги или стрессов. Проблемы не возникают только при разлуке, взаимодействии со сверстниками или школьной стрессогенности. Ведущее: нарушение внимания и самоконтроля, а не эмоциональная тревога или страхи. |
| Расстройства аутистического спектра (РАС) | Могут быть нарушения общения, социальное избегание, эмоциональная дисрегуляция. Часто присутствует тревожность и страхи. | ADOS-2, ADI-R Оценка адаптивных навыков | Есть стойкие нарушения коммуникации, стереотипии, сенсорные особенности. Симптомы выражены с младенческого возраста, не связаны с сепарацией, школой или стрессовыми факторами. Тревога вторичная, основной синдром социально-коммуникативный дефицит. |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Амбулаторный этап помощи (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных тенденций для самого больного и окружающих) включает более расширенную психологическую и педагогическую коррекцию. Комплексное использование подходов – непременное условие терапии ЭРДВ. Лечение преимущество производить в амбулаторных условиях. Важным условием терапии также является вовлечение родителей или воспитателей, чтобы повысить эффективность вмешательства, особенно у подростков [12, 21]:
Виды и методы оказания медицинской помощи:
В случаях относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого пациента и окружающих тенденций у пациентов с эмоциональными расстройствами, назначается преимущественно немедикаментозная коррекция в амбулаторных условиях.
В случаях остроты состояния с выраженными депрессивными, тревожными либо фобическими состояниями, нарушениями поведения, рекомендуется назначать психофармакотерапию; при невозможности коррекции симптомов в амбулаторных условиях – лечение проводить в режиме дневного стационара, сочетая с немедикаментозной и социальной коррекцией.
Определение маршрута ведения осуществляется врачом-психиатром детским амбулаторно:
решается вопрос о необходимости медикаментозного лечения сопутствующих расстройств, обсуждается с родителями при их информированном согласии;
решается вопрос о виде немедикаментозного лечения – обсуждается с родителями или законными представителями ребенка при их информированном согласии.
решается вопрос о психологической интервенции.
обсуждаются вопросы психобразования и тренинга навыков у родителей.
Оформляется заключение ВКК [16-17]:
для ПМПК (о необходимости выделения тьютора, коррекционной педагогике);
заключение для физических лиц, организаций любой формы собственности для проведения мероприятий по лечению, абилитации/реабилитации.
1. Немедикаментозное лечение.
Показания к психотерапии: [9]
у ребенка имеют место эмоциональные нарушения, достаточно устойчивые для того, чтобы препятствовать нормальному созреванию и развитию.
развитие ребенка не страдает, но его реакция на окружающую обстановку является патологической. Целесообразно: проводить индивидуальную или групповую когнитивно-поведенческую терапию (далее - КПТ), сосредоточенную на эмоциональных расстройствах, направленных на увеличение независимости ребенка и модификации поведения.
Психологические интервенции: [21]
Индивидуальная КПТ с учетом когнитивной и эмоциональной зрелости ребенка/подростка:
✓ 8-12 сессий продолжительностью 45 минут;
✓ психообразование, экспозицию ситуаций, которые вызывают страх или избегание, тренинг социальных навыков и возможность для усвоения социальных навыков;
✓ психообразование и тренинг навыков у родителей, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание.
Групповая КПТ:
✓ 8-12 сессий длительностью 90 минут в группе детей/подростков того же возраста;
✓ психообразование, экспозиция ситуаций, которые вызывают страх или избегание, тренинг социальных навыков и обучение возможности их усвоения;
✓ психообразование и тренинг навыков у родителей, в особенности молодого возраста, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание, а также развивать навыки.
Семейная психотерапия
Тренинги общения
Арт-терапия
Игровая терапия
Ассертивный тренинг
2. Медикаментозное лечение
Фармакологическое лечение используется в случаях, когда немедикаментозные методы лечения не привели к улучшению.
Рекомендуется использование антидепрессантов, которые дают симптоматическое облегчение при выраженных тревожно-депрессивных, диссоциативных, ананкастных и обсессивно-компульсивных проявлениях. В фармакотерапии эмоциональных расстройств у детей и подростков предпочтение отдаётся селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). Хотя антидепресанты из других групп (например, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты) показали свою эффективность в лечении в ряде исследований, СИОЗС являются наиболее изученным классом препаратов и, как правило, переносятся лучше других антидепрессантов. [24]
Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | МНН ЛС | Способ применения | УД [25-26] |
|---|---|---|---|
| Антидепрессанты | Сертралин | Внутрь. Для детей с 6 до 12 лет – начальная доза 25 мг внутрь однократно. Поддерживающая доза – от 25 до 200 мг в сутки. Повышение дозы по необходимости можно производить еженедельно. Для детей с 13 лет - начальная доза для составляет 50 мг в сутки. | В |
| Антидепрессанты | Флуоксетин | Внутрь. 10 мг 1 раз в сутки (обычно утром). Титрация через 1–2 недели: до 20 мг/сут при недостаточном эффекте. Максимальная доза: 20–40 мг/сут, у подростков иногда до 60 мг/сут | В |
3. Хирургическое вмешательство: нет.
4. Дальнейшее ведение [18-19]:
Применение психологических интервенций:
психообразование экспозиция ситуаций, которые вызывают страх или избегание, соперничество; тренинг социальных навыков и возможность для усвоения социальных навыков;
психообразование и тренинг навыков у родителей, в особенности молодого возраста, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание, соперничество, а также развивать навыки.
5. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: [9, 11]
Достижение повышения уровня социального функционирования с формированием навыков взаимодействия и адаптации
Достижение смягчения/устранения негативных эмоциональных нарушений
Достижение смягчения/устранения психосоматических и неврологических проявлений
Ребёнок обучен самоутверждениям, способствующим совладанию с ситуацией и уменьшению негативных эмоциональных реакций.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
1. Немедикаментозное лечение
Психологические интервенции [21]:
Индивидуальная КПТ с учетом когнитивной и эмоциональной зрелости ребенка/подростка:
✓ 8-12 сессий продолжительностью 45 минут;
✓ психообразование, экспозицию ситуаций, которые вызывают страх или избегание, тренинг социальных навыков и возможность для усвоения социальных навыков;
✓ психообразование и тренинг навыков у родителей, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание.
Групповая КПТ:
✓ 8-12 сессий длительностью 90 минут в группе детей/подростков того же возраста;
✓ психообразование, экспозиция ситуаций, которые вызывают страх или избегание, тренинг социальных навыков и обучение возможности их усвоения;
✓ психообразование и тренинг навыков у родителей, в особенности молодого возраста, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание, а также развивать навыки. Этот подход рекомендуется подросткам (обычно в возрасте 15 лет и старше), которые когнитивно и эмоционально способны пройти терапию с помощью психологических интервенций, разработанных для лечения взрослых пациентов.
Семейная психотерапия
Тренинги общения
Арт-терапия
Игровая терапия
Ассертивный тренинг
2. Медикаментозное лечение
Фармакологическое лечение только в тех случаях, когда немедикаментозные методы лечения не привели к улучшению. [11] Рекомендуется использование антидепрессантов, которые дают симптоматическое облегчение при выраженных тревожно-депрессивных, диссоциативных, ананкастных и обсессивно-компульсивных проявлениях. В фармакотерапии эмоциональных расстройств у детей и подростков предпочтение отдаётся селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС). Хотя антидепресанты из других групп (например, ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, трициклические антидепрессанты) показали свою эффективность в лечении в ряде исследований, СИОЗС являются наиболее изученным классом препаратов и, как правило, переносятся лучше других антидепрессантов. [24]
Перечень основных лекарственных средств: нет.
Перечень дополнительных лекарственных средств:
| Фармакотерапевтическая группа | МНН ЛС | Способ применения | УД [25-26] |
|---|---|---|---|
| Антидепрессанты | Сертралин | Внутрь. Для детей с 6 до 12 лет – начальная доза 25 мг внутрь однократно. Поддерживающая доза – от 25 до 200 мг в сутки. Повышение дозы по необходимости можно производить еженедельно. Для детей с 13 лет - начальная доза для составляет 50 мг в сутки. | В |
| Антидепрессанты | Флуоксетин | Внутрь. 10 мг 1 раз в сутки (обычно утром). Титрация через 1–2 недели: до 20 мг/сут при недостаточном эффекте. Максимальная доза: 20–40 мг/сут, у подростков иногда до 60 мг/сут | В |
4. Хирургическое вмешательство: нет.
5. Дальнейшее ведение: [18-19]
Определяется комплекс необходимых мероприятий третичной профилактики - в окружении - семье, детских учреждениях, школе, задачами которой является решение вопросов социальной адаптации, определение профиля обучения, межведомственное взаимодействие.
Применение психологических интервенций.
психообразование экспозиция ситуаций, которые вызывают страх или избегание, соперничество; тренинг социальных навыков и возможность для усвоения социальных навыков;
психообразование и тренинг навыков у родителей, чтобы способствовать и усилить экспозицию ситуаций, которые вызывают у ребенка страх или избегание, соперничество.
6. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: [9, 11]
Достижение повышения уровня социального функционирования с формированием навыков взаимодействия и адаптации
Достижение смягчения/устранения негативных эмоциональных нарушений
Достижение смягчения/устранения психосоматических и неврологических проявлений
Ребёнок обучен самоутверждениям, способствующим совладанию с ситуацией и уменьшению негативных эмоциональных реакций.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ: [18]
Показания для плановой госпитализации:
С целью обследования и установления клинического диагноза при невозможности уточнить диагноз на амбулаторном уровне;
В целях подбора психофармакологического лечения;
В случаях средней степени тяжести состояния;
Для обеспечения преемственности в оказании помощи при переводе из стационара в амбулаторную сеть может применяться дневной стационар.
Показания для экстренной госпитализации:
При развитии состояния с выраженными депрессивными, суицидальными, агрессивными и поведенческими нарушениями, представляющими опасность для себя или окружающих.
Приложение 1
Рекомендуется скрининговое интервью с ребенком/подростком (родителями или воспитателем) об ощущении тревоги, страхах, избегании, дискомфорте и поведении, которое с этим связано, для того чтобы определить наличие эмоциональных расстройств.
Фразы/вопросы, применяемые в скрининговом интервью:
- «Некоторых людей очень пугает то, что необходимо делать что-либо вместе с другими, особенно незнакомыми, людьми, и они переживают по этому поводу. Также они могут испытывать дискомфорт, когда за ними наблюдают. Такие люди боятся сделать что-либо не так или переживают, что другие будут над ними смеяться. Они могут не желать выполнять какие-то действия, если это приходится делать вместе с другими людьми, это может их раздражать или смущать».
- «Приходилось ли тебе (Вашему ребенку) бояться что-либо делать вместе с другими людьми, например, разговаривать, есть, посещать вечеринки или что-либо другое в школе или с друзьями?»
- «Приходилось ли тебе (Вашему ребенку) испытывать трудности делать что-либо, когда наблюдают другие люди, например, заниматься спортом, играть или выступать, задавать вопросы, читать вслух или отвечать перед классом?»
- «Приходилось ли тебе (Вашему ребенку) когда-либо чувствовать себя неспособным что-либо делать или пытаться избежать этого?»
Если ребенок или подросток (родители или воспитатели) отвечает «да» на один или более вопросов, рассматривают всестороннюю оценку на предмет эмоциональных расстройств.
Если скрининговые вопросы указывают на вероятное эмоциональное расстройство, пациента рекомендуется направить к врачу психиатру детскому, которому следует оценить психическое состояние ребенка/подростка и нарушения в межличностном и социальном функционировании.
Приложение 2
Рекомендуется педагогам коррекционная работа с дошкольниками в виде курса специальных занятий, целью которых является эмоциональное воплощение ребенка в заданный образ, отождествление с ним, то есть имитация различных эмоциональных состояний:
В качестве основных типов педагогического регулирования эмоционального развития детей на коррекционных занятиях можно применить обучающее-корректирующий, направляюще-корректирующий и направляющий типы.
1. Обучающекорректирующий тип регулирования, который характеризуется следующими чертами:
- ориентацией на развитие у дошкольников выразительной моторики – умения активно передавать эмоциональные состояния с помощью мимики, пантомимики;
- стремлением педагога помочь детям в овладении умением понимать собственные эмоциональные состояния, определять различные эмоции взрослых и детей, выраженные в мимике, пантомимике, интонации речи;
- использованием педагогом групповых и индивидуальных бесед о средствах эмоциональной выразительности образа в музыке, литературе, фотографии, книжной иллюстрации;
- выбором доступных для детей видов деятельности: игры, имитации, рисования;
- демонстрацией мимических, пантомимических, интонационных средств воплощения образа;
- внесением поправок в процесс выполнения ребенком действий.
2. Направляюще-корректирующий тип, который отличается:
- ориентацией педагога на развитие у детей осознанного включения в процесс имитации, выбора средств достижения выразительности образа;
- стимулированием самостоятельного поиска выразительных средств передачи образа;
- направленностью участия взрослого на развитие умения анализировать невербальные средства эмоционального воплощения, использованные самим ребенком и другими детьми.
Для направляющего типа педагогического регулирования характерны:
ориентация на развитие у каждого ребенка индивидуальных способов эмоционального самовыражения в игровой деятельности;
стимулирование творчества и инициативы ребенка.
Указанная типология является общим подходом к развитию эмоциональной сферы и коррекции эмоциональных нарушений в дошкольном возрасте.