Эмболия и тромбоз аорты и артерий

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «15» сентября 2015 года протокол №9

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987. - 304 с. 2) Алиев М.А., Жакупов В А. Атлас реконструктивной хирургии сосудов. Алма-Ата. 1996. 3) Покровский А.В. Неспецифический аорто-артериит: перспективы лечения. Врач, 2002, № 5, с.3-6 4) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Москва, 2004,2 т. 5) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. - М.: Медицина, 1987. - 304 с. 6) Rutherford R. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia // J. Vasc. Surg. - 1997. - 26. - 517-538. 7) Сухарев И.И., Ващенко М.А., Левчук А.Я. и др. Хирургическая тактика при острой тромбоэмболии брюшной части аорты и магистральных артерий конечностей // Клінічна хірургія. - 1999. - № 9. - С.46-47. 8) Никоненко А.С., Губка А.В., Карнаух Л.П. и др. Хирургическое лечение острых тромбозов и эмболий периферических артерий // Матеріали 21-го з’їзду хірургів України. - 2005. - С. 494-495. 9) Штутин А.А., Кучеров С.А. Оптимизация тактики лечения и выбор метода хирургического лечения у больных с острыми артериальными тромбозами на фоне облитерирующих заболеваний // Серце і судини. – 2005. – №1 (додаток). – С. 201-206. 10) Campbell W.B., Rider B.M., Szymanska T.H. Current management of acute leg ischemia: results of audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland // Brit. J. Surg. – 1999. – 85. – 1498-1503. 11) Pemberton M., Varty K., Nydahl S. et al. The surgical management of acute limb ischemia due to native vessel occlusion // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 1999. – 17. – 72-76. 12) Ouriel K., Shortell C.K., DeWeese J.A. et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia // J. Vasc. Surg. – 1994. – 19. – 1021-1030. 13) The STILE Trial: results of a prospective randomized trial evaluating Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity // Ann. Surg. – 1994. – 220. – 251-266. 14) Ouriel K., Veith F.J., Sasahara A.A. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs // N. Engl. J. Med. – 1998. – 338(16). – 1105-1111. 15) Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial occlusion – a consensus document // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2003. – Vol. 7. – S337-349. 16) Ouriel K. Comparison of surgical and thrombolytic treatment of peripheral arterial disease // Rev. Cardivasc. Med. – 2002. – 3, suppl.2. – S7-16. 17) Desgranges P., Kobeiter K., D’Audiffret A. et al. Acute occlusion of popliteal and/or tibial arteries: the value of percutaneous treatment // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2000. – 20(2). – 138-145. 18) Zehnder T., Birrer M., Do D.D. et al. Percutaneous catheter thrombus aspiration for acute or subacute arterial occlusion of the legs: how much thrombolysis is needed? // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2000. – 20(1). – 41-46. 19) Lazzaro C.R., Trerotola S.O., Shah H. et al. Modified use of the arrow-trerotola percutaneous thrombolytic device for the treatment of thrombosed hemodialysis access grafts // J. Vasc. Interv. Radiol. – 1999. – 10(8). – 1025-1031. 20) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24668137 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25070960 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22015232 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20516379 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24699050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434095 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20388864 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19950575 21) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24139421 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23871093 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26042726 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25721018 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25695213 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24819911 22) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24368560 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24803100 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24139421 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24081287 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26042726 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24699050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25695213 23) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26010682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26064103 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24968543 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2863541 24) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21787905 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21518596 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21502549 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17434095 25) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23754086 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24968543 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24965841 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24656240 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15495007 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24576517 26) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26177601 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25543899 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23905719 27) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23852184 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25226478 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087/treatment/step-by-step.html http://www.controlled-trials.com/ISRCTN68222801 28) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23852184 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19966341 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087/treatment/step-by-step.html 29) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23852184 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258674 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25226478 http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/1087/treatment/step-by-step.html 30) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25988464 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25116427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24699050 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2863541 31) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26091937 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25909299 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25901427 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25353639 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22336824 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21477300 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20102716 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22189344 32) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25434320 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD009243.pub3/abstract 33) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26169307 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25965621 34) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18427536 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2044395 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2695437 35) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356180 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18379981 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25072528 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24357258 36) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24356180 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26258861 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25072528 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24357258 37) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26251162 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26106113 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26079382 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26074048 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26071599 38) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24872682 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22034636 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16444457 39) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25549485 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22204993 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21799398 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24014620 40) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22189344 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24300486 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24090805 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24034093

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Султаналиев Токан Ануарбекович – д.м.н., профессор, главный хирург АО Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
2. Сагандыков Ирлан Нигметжанович – к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии АО Национальный научный центр онкологии и трансплантологии.
3. Коспанов Нурсултан Айдарханович – к.м.н., главный внештатный ангиохирург МЗ РК, заведующий отделом ангиохирургии ННЦХ им. А.Н.Сызганова.
4. Жусупов Сабит Муталяпович – к.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5. Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Бесбаев Абдимажит Тасыбекович – доктор медицинских наук, ангиохирург, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 3 года, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

I70.0 – Атеросклероз аорты
I70.2 – Атеросклероз артерий конечностей
I70.8 – Атеросклероз других артерий
I70.9 – Генерализованный и неуточненный атеросклероз
I74 – Эмболия и тромбоз артерий

Клиническая классификация

Классификация [4]:

1-я степень ишемии – появление болей и/или парастезий в покое либо при малейшей физической нагрузке.

2-я степень ишемии – появляются двигательные расстройства:

2А – парез конечности;

2Б – паралич конечности;

2В – паралич с субфасциальным отеком.

Ишемия 3-й степени – развивается мышечная контрактура.

3А степень – ограниченные, дистальные контрактуры;

ЗБ степень – тотальная контрактура конечности.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
УЗАС аорты и артерий конечностей.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

общий анализ крови;
общий анализ мочи;
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, холестерин, ЛПВП, ЛПНП, ТГД, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
исследование крови на ВИЧреакция Вассермана;
группа крови и резус фактор;
ЭКГ;
УЗАС аорты и артерий конечностей.
флюорография (R – графия);
ЭхоКГ для оценки функционального и структурного состояние сердца.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

ангиография аорты и артерий;
КТА (МСКТА) аорты и артерий;
УЗИ органов брюшной полости для исключение патологи внутренних органов;
ФГДС для исключения патологии верхних отделов ЖКТ, при назначении антикоагулянтов и антиагрегантов;
определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
ЭКГ.

Диагностические критерии [7,8,9]

Жалобы и анамнез (характер возникновения и проявления болевого синдрома):

Жалобы:
сильная боль в нижних отделах живота с иррадиацией в поясницу, промежность;
сильная боль в конечностях;
похолодание конечностей;
онемение конечностей;
резкая слабость пораженной конечности;
бледность кожных покровов конечностей;
снижение чувствительности конечности;
нарушение функций конечности.

Анамнез:
сведения о ранее перенесенном ИМ;
нарушение ритма сердца;
врожденные и приобретенные пороки сердца;
аневризма сердца, аорты и периферических артерий;
эндокардит;
пересененные операции на сердце;
тромбофилия;
атеросклероз аорты и артерий конечностей;
травмы сосудов.

Физикальное обследование (напр.: резкая боль в эпигастральной области):

общий осмотр:
коллапс;
бледность кожных покровов (цианоз, мраморность);
спавшиеся подкожные вены;
контрактура конечности;
ложные позывы на мочеиспускание и дефекацию;
субфасциальный отек конечности (на поздних стадиях заболевания).

пальпация:
конечность на ощупь холодная;
отсутствие пульса на уровне и ниже пораженного тромбозом (эмболией) сегмента;
усиление пульсации выше места тромбоза (эмболии);
исчезновение или снижение болевой (тактильной, температурной) чувствительности пораженного участка;
снижение или отсутствие рефлексов с конечности.

аускультация:
систолический шум проксимальнее места тромбоза (эмболии);

Лабораторные исследования

коагулограмма:
повышение свертываемости крови.

Инструментальные исследования.

УЗАС аорты и артерий:
увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз (выше уровня тромбоза);
отсутствие кровотока в аорте или артерии на уровне тромбоза (эмболии);
кровоток отсутствует или коллатеральный ниже уровня тромбоза (эмболии);
утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек.

Рентгенконтрастная ангиография:
при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;
при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками. Может наблюдается феномен постепенного исчезновения контрастного вещества.

КТА (или МСКТА):
при эмболии – перерыв контрастирования с ровными гладкими контурами аорты и артерии, коллатерали очень слабо выражены;
при тромбозе – неровность, изъеденность, четкообразность контуров сосудов, коллатеральная сеть выражена в разной степени (слабо, хорошо). Уровень тромбоза имеет форму неровной линии с выемками.

Показания для консультации узких специалистов:
консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца при наличии сопутствующих заболеваний;
консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля при наличии сопутствующих заболеваний;
консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы при наличии сопутствующих заболеваний;
консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочевыводящей системы;
консультация хирурга при наличии хирургического заболевания;
консультация уролога при наличии урологического заболевания
консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;
консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации (экстренная) [5,6]:

Показания для экстренной госпитализации:
боль в конечности;
похолодание конечности;
онемение конечности;

Показания для плановой госпитализации: нет.

Профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).

здоровое питание;
подвижный образ жизни;
отказ от курения;
нормализация индекса массы тела.