Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией

Документ
Клинические протоколы 2006-2019 (Беларусь)

Утверждение
Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 01.06.2017 № 50

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2006-2019
www.minzdrav.gov.by

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 июня 2017 г. № 50

Об утверждении клинических протоколов «Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией», «Диагностика и лечение системной токсичности при применении местных анестетиков» На основании абзаца седьмого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» в редакции Закона Республики Беларусь от 20 июня 2008 года, подпункта 8.3 пункта 8 и подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446 «О некоторых вопросах Министерства здравоохранения и мерах по реализации Указа Президента Республики Беларусь от 11 августа 2011 г. № 360», Министерство здравоохранения Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить прилагаемые: 1.1. клинический протокол «Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией»;
2. Настоящее постановление вступает в силу с момента его подписания.

Министр В.А.Малашко

Краткое описание

УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.06.2017 № 50

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Экстренная медицинская помощь пациентам с анафилаксией»

1. Настоящий Клинический протокол устанавливает общие требования к оказанию экстренной медицинской помощи пациентам с анафилаксией.
2. Требования настоящего Клинического протокола являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.
3. Для целей настоящего Клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь от 18 июня 1993 года «О здравоохранении» (Ведамасцi Вярхоўнага Савета Рэспублiкi Беларусь, 1993 г., № 24, ст. 290; Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2008 г., № 159, 2/1460), а также следующие термины и их определения:
   1. анафилаксия – это тяжелая, угрожающая жизни системная реакция гиперчувствительности, характеризующаяся быстрым началом проявлений со стороны дыхательных путей или гемодинамики, может сопровождаться изменениями со стороны кожи или слизистых. Анафилаксия – более широкое понятие, чем анафилактический шок.
4. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра к анафилаксии относят:
   1. Т78.0 – анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;
   2. Т78.2 – анафилактический шок, неуточненный;
   3. Т80.5 – анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;
   4. Т80.9 – осложнение, связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией, неуточненное;
   5. Т81.1 – шок во время или после процедуры, не классифицируемый в других рубриках;
   6. Т88.2 – шок, вызванный анестезией;
   7. Т88.6 – анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство;
   8. Т88.7 – патологическая реакция на лекарственное средство и медикаменты, неуточненная.
5. Основными причинами анафилаксии являются:

Лекарственные средства – антибактериальные лекарственные средства, нестероидные противовоспалительные средства, аллергены для иммунотерапии, моноклональные антитела, химиотерапевтические лекарственные средства, компоненты вакцин (куриный белок, желатин), опиаты, рентгенконтрастные средства, высокомолекулярные декстраны, высокомолекулярные гепарины и другие);
Укусы насекомых;
Латекс;
Пища и пищевые добавки (арахис, орехи, рыба, моллюски, ракообразные, молоко, яйца, мясо, специи, натуральные красители);
Вдыхаемые частицы (перхоть лошади, кошки, пыльца растений).

T78.2 – Анафилактический шок неуточненный
T78.0 – Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу
T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство
T80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки
T80.9 – Осложнение, связанное с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией неуточненное
T88.7 – Патологическая реакция на лекарственное средство или медикаменты неуточненная
T81.1 – Шок во время или после процедуры, не классифицированный в других рубриках
T88.2 – Шок, вызванный анестезией

7. Мероприятия первого порядка при оказании медицинской помощи при анафилаксии (приложение 2, рис. 1):

оценка проходимости дыхательных путей, наличия и адекватности дыхания, гемодинамики, уровня сознания, состояния кожных покровов;

немедленное введение раствора эпинефрина (в 1 мл – 1,8 мг) внутримышечно в середину передне-латеральной поверхности бедра – взрослым 0,3–0,5 мл раствора эпинефрина (0,01 мл/кг, максимально 0,5 мл), детям – 0,05 мл/кг (максимально 0,3 мл), новорожденным – 0,01 мл/кг;

прекращение поступления предполагаемого аллергена в организм; позвать помощь;

если лекарственное средство вводилось внутривенно, важно сохранение венозного доступа. При наличии венозного доступа эпинефрин вводят внутривенно в дозе 0,3–0,5 мл в разведении до 20 мл раствора натрия хлорида 0,9 % .

8. Мероприятия второго порядка при оказании медицинской помощи при анафилаксии (выполняют после мероприятий первого порядка).

8.1. При остановке дыхания и (или) кровообращения проводят сердечно-легочную реанимацию согласно действующим нормативным документам и вызывают реанимационную бригаду.

Сердечно-легочная реанимация начинается с проведения закрытого массажа сердца. Компрессия грудной клетки (непрямой массаж сердца) с частотой 100–120 в минуту на глубину 5–6 см, детям – 100 в минуту на глубину до 5 см. Соотношение вдохов к компрессии – 2:30.

8.2. При гипотензии или коллапсе обеспечивают:

положение пациента на спине с приподнятыми нижними конечностями;

подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6–8 л/мин;

введение раствора хлорида натрия 0,9 % внутривенно или внутрикостно (до 20 мл/кг);

вызов реанимационной бригады.

При отсутствии ответа в течение 5–10 минут:

повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно.

наладить внутривенное введение растворов.

8.3. При стридоре (нарушение вдоха) обеспечивают:

сидячее положение пациента;

подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6–8 л/мин;

будесонид ингаляционно (1–2 вдоха).

При отсутствии ответа на терапию в течение 5–10 минут:

повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно.

венозный доступ;

вызов реанимационной бригады.

8.4. При бронхоспазме (свистящее дыхание, затрудненный выдох) обеспечивают:

сидячее положение пациента;

подачу увлажненного кислорода (при наличии) через лицевую маску или воздуховод со скоростью 6–8 л/мин;

ингаляции b2-агонистов – сальбутамол 100 мкг дозирующий аэрозольный ингалятор (1–2 дозы) или через небулайзер 2,5 мг/3 мл.

При отсутствии ответа на терапию в течение 5–10 минут:

повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно;

венозный доступ.

При отсутствии ответа на терапию в течение 5–10 минут:

повторные ингаляции b2-агонистов – сальбутамол 100 мкг дозирующий аэрозольный ингалятор (1–2 дозы) или через небулайзер 2,5 мг/3 мл;

повторное введение эпинефрина в указанной выше (см. п. 7 настоящего Клинического протокола) дозировке в/м или внутривенно;

вызов реанимационной бригады.

9. Мероприятия третьего порядка при оказании медицинской помощи при анафилаксии включают:

введение кортикостероидов (для предотвращения поздних симптомов анафилаксии) – преднизолон 90–120 мг (детям 2–5 мг/кг) в/м или в/в или внутрь;

введение антигистаминных лекарственных средств для терапии кожных симптомов (крапивница, ангиоотек) в/м клеместин 2 мг или хлоропирамин 20 мг или дифенгидрамин 25–50 мг в/м или в/в или внутрь;

доставку пациента в отделение анестезиологии и реанимации ближайшей организации здравоохранения, с госпитализацией минуя приемное отделение.

10. Длительность наблюдения и мониторинг при неосложненном течении анафилаксии – не менее 24 ч.

11. Дифференциальная диагностика анафилаксии включает заболевания и состояния со сходной клинической картиной (приложение 1 , таблица 2).

12. Наличие только ангиоотека или крапивницы не является анафилаксией и оказание медицинской помощи при этом включает:

введение антигистаминных лекарственных средства в/м, в/в или внутрь для терапии кожных симптомов (клеместин 2 мг; хлоропирамин 20 мг; дифенгидрамин 25–50 мг);

введение кортикостероидов – преднизолон 25–30 мг (детям 0,5–1 мг/кг);

наблюдение в течение 4 ч.

13. Факторы, повышающие риск анафилаксии, приведены в приложении 1, таблица 3.

14. В медицинской документации пациента должны быть указаны предполагаемые причины анафилаксии и предпринятые меры по оказанию экстренной медицинской помощи.

15. При оказании всех видов медицинской помощи обязателен сбор аллергологического анамнеза, в том числе о переносимости лекарственных средств:

какие лекарственные средства вызывали симптомы, подобные аллергическим (анафилаксию, бронхоспазм, ангиоотек, крапивницу, ринит, конъюнктивит и другое);

есть ли подтверждение в медицинской документации;

применял ли пациент эти лекарственные средства в последующем без вышеперечисленных симптомов.

16. После перенесенного эпизода анафилаксии обязательно направление на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу с указанием сведений согласно п. 14–15 настоящего Клинического протокола.

17. Кабинеты, в которых выполняется парентеральное введение лекарственных средств, в приемных и других отделениях должны быть укомплектованы укладкой для оказания экстренной медицинской помощи при анафилаксии:

система инфузионно-трансфузионная 1 шт.;

шприц 2 мл, 5 мл и 20 мл – по 2 шт.;

раствор хлорида натрия 0,9 % – 250 мл – 4 шт.;

периферический венозный катетер разм. 18g или 20g 2 шт.;

воздуховод (ларингеальная маска);

мешок Амбу;

эпинефрин 1,8 мг/мл 1,0 мл – 5 ампул;

сальбутамол (аэрозоль для ингаляций) 100 мкг/доза 400 доз – 1 флакон (или при наличии небулайзера Сальбутамол сироп 0,4 мг/мл 125 мл – 1 флакон);

будесонид (аэрозоль для ингаляций 100 мкг/доза 200 доз) – 1 флакон;

преднизолон 30 (25) мг/мл – 1 мл – 3 ампулы;

клемастин 1 мг/мл 2 мл – 3 ампулы,

или хлорапирамин 20 мг/мл – 1 мл – 3 ампулы,

или дифенгидрамин 10 мг/мл – 1 мл – 3 ампулы;

жгут медицинский;

тонометр медицинский.