Экстракраниальные заболевания брахиоцефальных артерий

Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)

Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПВХ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития от «15» сентября 2015 года протокол №9

Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
Список использованной литературы: 1) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. – М.: Медицина, 1987. – 304 с. 2) Алиев М.А., Жакупов В А. Атлас реконструктивной хирургии сосудов. Алма –Ата. 1996. 3) Покровский А.В. Неспецифический аорто-артериит: перспективы лечения. Врач, 2002, № 5, с.3-6 4) Покровский А.В. Клиническая ангиология. М., Москва, 2004,2 т. 5) Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. – М.: Медицина, 1987. – 304 с. 6) Rutherford R. et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia // J. Vasc. Surg. – 1997. – 26. – 517-538. 7) Сухарев И.И., Ващенко М.А., Левчук А.Я. и др. Хирургическая тактика при острой тромбоэмболии брюшной части аорты и магистральных артерий конечностей // Клінічна хірургія. – 1999. – № 9. – С.46-47. 8) Никоненко А.С., Губка А.В., Карнаух Л.П. и др. Хирургическое лечение острых тромбозов и эмболий периферических артерий // Матеріали 21-го з’їзду хірургів України. – 2005. – С. 494-495. 9) Штутин А.А., Кучеров С.А. Оптимизация тактики лечения и выбор метода хирургического лечения у больных с острыми артериальными тромбозами на фоне облитерирующих заболеваний // Серце і судини. –2005. – №1 (додаток). – С. 201-206. 10) Campbell W.B., Rider B.M., Szymanska T.H. Current management of acute leg ischemia: results of audit by the Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland // Brit. J. Surg. – 1999. – 85. – 1498-1503. 11) Pemberton M., Varty K., Nydahl S. et al. The surgical management of acute limb ischemia due to native vessel occlusion // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 1999. – 17. – 72-76. 12) Ouriel K., Shortell C.K., DeWeese J.A. et al. A comparison of thrombolytic therapy with operative revascularization in the initial treatment of acute peripheral arterial ischemia // J. Vasc. Surg. — 1994. — 19. — 1021-1030. 13) The STILE Trial: results of a prospective randomized trial evaluating Surgery versus Thrombolysis for Ischemia of the Lower Extremity // Ann. Surg. — 1994. — 220. — 251-266. 14) Ouriel K., Veith F.J., Sasahara A.A. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs // N. Engl. J. Med. — 1998. — 338(16). — 1105-1111. 15) Thrombolysis in the management of lower limb peripheral arterial occlusion – a consensus document // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2003. — Vol. 7. — S337-349. 16) Ouriel K. Comparison of surgical and thrombolytic treatment of peripheral arterial disease // Rev. Cardivasc. Med. — 2002. — 3, suppl.2. — S7-16. 17) Desgranges P., Kobeiter K., D’Audiffret A. et al. Acute occlusion of popliteal and/or tibial arteries: the value of percutaneous treatment // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2000. — 20(2). — 138-145. 18) Zehnder T., Birrer M., Do D.D. et al. Percutaneous catheter thrombus aspiration for acute or subacute arterial occlusion of the legs: how much thrombolysis is needed? // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2000. — 20(1). — 41-46. 19) Lazzaro C.R., Trerotola S.O., Shah H. et al. Modified use of the arrow-trerotola percutaneous thrombolytic device for the treatment of thrombosed hemodialysis access grafts // J. Vasc. Interv. Radiol. — 1999. — 10(8). — 1025-1031. 20) Ангиология сосудистая хирургия национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий, Москва, Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское научное общество рентгенэндоваскулярных хирургов и интервенционных радиологов всероссийское научное общество кардиологов ассоциация флебологов россии, 2013 г.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Коспанов Нурсултан Айдарханович – кандидат медицинских наук, главный внештатный ангиохирург МЗ РК, заведующий отделом ангиохирургии РГП на ПХВ «ННЦХ им. А.Н.Сызганова».
2. Каменова Салтанат Уалихановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры и резидентуры по неврологии РГП на ПХВ «Казахский национальный университет имени С.Д. Асфендиярова».
3. Сагандыков Ирлан Нигметжанович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии».
4. Жусупов Сабит Муталяпович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
5. Гурцкая Гульнара Марсовна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей фармакологии АО «Медицинский Университет Астана», клинический фармаколог.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Бесбаев Абдимажит Тасыбекович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С. Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

I72.1 – Аневризма артерии верхних конечностей
I72.8 – Аневризма других уточненных артерий
I72.2 – Аневризма почечной артерии
I72.0 – Аневризма сонной артерии
I79.1* – Аортит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I70.0 – Атеросклероз аорты
I70.8 – Атеросклероз других артерий
I73.9 – Болезнь периферических сосудов неуточненная
I70.9 – Генерализованный и неуточненный атеросклероз
I73.8 – Другие уточненные болезни периферических сосудов
I77.8 – Другие уточненные изменения артерий и артериол
I67.8 – Другие уточненные поражения сосудов мозга
I65.8 – Закупорка и стеноз других прецеребральных артерий
I65.3 – Закупорка и стеноз множественных и двусторонних прецеребральных артерий
I65.9 – Закупорка и стеноз неуточненной прецеребральной артерии
I65.0 – Закупорка и стеноз позвоночной артерии
I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии
I77.3 – Мышечная и соединительнотканная дисплазия артерий
I77.2 – Разрыв артерии
M31.4 – Синдром дуги аорты [Такаясу]
I67.7 – Церебральный артериит, не классифицированный в других рубриках
I67.2 – Церебральный атеросклероз
I67.9 – Цереброваскулярная болезнь неуточненная

Клиническая классификация:

Классификация сосудисто-мозговой недостаточности [2]:
I степень - асимптомное течение или отсутствие признаков ишемии мозга на фоне доказанного клинически значимого поражения сосудов головного мозга;
II степень - преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или ТИА, т.е. возникновение очагового неврологического дефицита с полным регрессом неврологической симптоматики в сроки до 24 ч;
III степень - хроническое течение сосудисто-мозговой недостаточности, т.е. присутствие общемозговой неврологической симптоматики или хронической вертебро-базилярной недостаточности без перенесенного очагового дефицита в анамнезе или его последствий;
IV степень - перенесенный завершенный или полный инсульт, т.е. существование очаговой неврологической симптоматики в сроки более 24 ч вне зависимости от степени регресса неврологического дефицита (от полного до отсутствия регресса).

Классификация патологической извитости [3,4]:
удлинение артерии – удлинение внутренней сонной или позвоночной артерии, которое приводит к образованию изгибов по ходу сосуда;
кинкинг – перегиб артерии под острым углом;
койлинг – образование петли сонной или позвоночной артерии.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [7-8].

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
УЗАС сонных артерий (УД - B) [20].

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
КТ/МРТ головного мозга при наличии в анамнезе ОНМК;
КТА/МРА при пролонгированном стенозе, извитости/другой анатомических особенностей экстракраниальных артерии.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза крови);
коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
УЗАС сонных артерий;
группа крови и резус фактор;
ЭКГ;
реакция Вассермана;
определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
определение суммарных антител к вирусу гепатита «C» в сыворотке крови ИФА-методом;
исследование крови на ВИЧ методом ИФА.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:

ангиография сосудов шеи.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
физикальное обследование;
ЭКГ.

Диагностические критерии [9]:

Жалобы и анамнез

Жалобы:
головная боль;
шум в ушах;
головокружение;
слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны;
нарушение зрения;
расстройство речи.

Анамнез:
сведения о ранее перенесенном ОНМК или ТИА;
поражение других сосудистых бассейнов (ИБС, атеросклероз артерий нижних конечностей, аневризма аорты и др.);
наследственная гиперлипидемия;
сопутствующий сахарный диабет;
вредные привычки (курение, злоупотребление спиртными напитками);
артериальная гипертония;
тромбофилия;
избыточный вес.

Физикальное обследование:

общий осмотр:
усиленная пульсация сосудов шеи;
дефицит неврологического статуса (гемипарезы, нарушение речи и т.д.) при наличии в анамнезе ОНМК, ТИА.

пальпация:
асимметричная пульсация сонных, позвоночных и поверхностных височных артерий;
отсутствие или снижение пульса на сонных, лучевых артериях.

аускультация:
сосудистый шум в проекции бифуркации сонной артерии;
сосудистый шум в проекции позвоночной артерии;
сосудистый шум в проекции подключичной артерии;
разница АД с обеих сторон верхних конечностей.

Лабораторные исследования

биохимические анализы:
повышение уровня общего холестерина;
повышение уровня ЛПВП;
повышение ЛПНП;
повышение ТГД;
повышение коэффициента атерогенности.

коагулограмма:
повышение свертываемости крови.

Инструментальные исследования.

УЗАС сонных артерий:
увеличение скорости кровотока в местах препятствия току крови – стеноз, перегиб сосуда;
изменения потока крови (турбулентность, т.е. «завихрение» потока крови при прохождении ее через сужение сосуда, перегиб, аневризму);
утолщение стенки артерии, выявление атеросклеротических бляшек;
оценка состояния атеросклеротической бляшки (ее стабильность/нестабильность);
наличие тромбов в сосудах;
наличие аномалий отхождения сосудов;

Ангиография сосудов:
изменение внутренней стенки сосудов вследствие атеросклеротического процесса;
патологическая извитость экстракраниальных артерий.

КТА (или МСКТА):
изменение диаметра внутренней стенки артерий вследствие атеросклеротического процесса;
патологическая извитость экстракраниальных артерий.

Показания для консультации узких специалистов:
консультация кардиолога при нарушении сердечного ритма, высокое АД, боли в области сердца;
консультация терапевта при наличии заболеваний терапевтического профиля;
консультация офтальмолога при нарушении остроты и полей зрения;
консультация эндокринолога при наличии заболеваний со стороны эндокринной системы;
консультация нефролога при наличии сопутствующих заболеваний мочеполовой системы;
консультация акушера-гинеколога у женщин при наличии беременности или генитальной патологии;
консультация кардиохирурга при наличии пороков или сосудистых поражений сердца;
консультация аритмолога с целью уточнения дальнейшей тактики ведения при наличии аритмии.

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации [5]:
транзиторная ишемическая атака, малый инсульт при наличии критического стеноза/острой окклюзии в течение 24 ч. после начала заболевания;
эмболоопасные «нестабильные» бляшки.

Показания для плановой госпитализации:
«симптомные», «асимптомные» стенозы сонных артерий более 60-70 %.
гемодинамически значимые патологические извитости экстракраниальных артерий;

Профилактические мероприятия:
скрининг поражений брахиоцефальных артерий лицам старше 40 лет;
отказ от курения;
нормализация индекса массы тела;
проведение комплекса профилактических мероприятий (См. клинический протокол. «Первичная и вторичная профилактика ОНМК»).