Экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности

Классификация методов экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности (2,3).

Виды методик экстракорпорального удаления липидов:

Градация показателей липидного профиля в крови по ATP-III (2001)

ATP-III (Adult Treatment Panel – ATP-III) - Национальной Образовательной программы по холестерину США

Диагноз дислипидемий, гиперлипопротеинемии и гиперлипидемии не является самостоятельным, а должен быть включенным в основной клинический диагноз сердечно-сосудистого заболевания.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Цель данной терапии состоит в снижении общего усредненного уровня холестерина на 45-55%, ЛПНП на 40-60%, ЛП (А) на 40-60%.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству:

Показания к процедуре/ вмешательству:

Показания к проведению процедуры экстракорпорального удаления липидов низкой плотности (LDL apheresis) определяется согласно руководству Американской ассоциации афереза изданной в 2013 году (ASFA-2013) [4]

Категории показания к терапевтическому плазмаферезу согласно руководству Американской ассоциации афереза (ASFA-2013)

Градация рекомендаций, принятые от Guyatt и коллеги [5].

Показания к проведению процедуры экстракорпорального удаления липидов низкой плотности (LDL apheresis)

Следующие показания для проведения одобрены FDA (Американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов):

1. функциональные гомозиготы с ЛПНП > 13 ммоль/л
2. функциональные гетерозиготы без диагностичекого сердечно-сосудистого заболевания, но ЛПНП > 7,77 ммоль/л
3. функциональные гетерозиготы, но с диагностированными сердечно-сосудистыми заболеваниями, и ЛПНП > 5,18 ммоль/л.

Показания Международной экспертной группы по СГХ (Испания) включают:

1. гомозиготы СГХ и гетерозиготы с симптомами ишимической болезни сердца, у которых ЛПНП > 4,2 ммоль/л или уменьшается на < 40% несмотря на максимальное медицинское вмешательство.

Критерии Немецкого федерального комитета врачей и фондов медицинского страхования включают:

1. гомозиготы ХСГ и тяжелую гиперхолестеринемию, при которой максимальная диета и медикаментозное лечение в течении более чем 1 года не помогли в достаточной степени понизить холестерин.

Критерии HEART-UK включают (Великобритания):

1. гомозиготы ХСГ, у которых ЛПНП уменьшен на < 50% и/или > 9 ммоль/л медикаментозным лечением;
2. гетерозиготы ХСГ или генетическая предрасположенность, подтвержденная объективными признаками прогрессирования ИБС и ЛПНП > 5,0 ммоль/л или уменьшается на < 40% на медикаментозное лечение;
3. прогрессирующая ИБС, тяжелая гиперхолестеренемия, и ЛП (а) > 3,3 ммоль/л, у которых ЛПНП остаются высокими, несмотря на медикаментозное лечение;

Критерии Европейского общества атеросклероза:

1. невозможность достичь уровня ЛП (а) менее чем 2,77 ммоль/л.

Также лечение могут получать пациенты без СГХ, но с очень высоким ЛПНП или ЛП (а), не отвечающие на традиционную терапию или не переносящие ее. Во время беременности, уровень ЛПНП у людей с СГХ может повышаться до критического уровня, что может поставить под угрозу маточно-планцетарное кровоснабжение. В Японии министерства здравоохранения, утвердило применение LDL афереза при периферических сосудистых заболеваниях (10 процедуры в менее 8 недель), по классификации Фонтена II и выше (перемежающаяся хромота 2 стадии и выше), или когда хирургическое лечение недоступно или традиционная терапия не является эффективными.

Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Непереносимость экстракорпорального кровообращения;
Пациенты (дети) весом менее 20 кг;
Кровоточивость или невозможность использования гепарина;
Аллергия на компоненты процедуры;
Выраженные нарушения гемодинамики, сердечная недостаточность, тяжелая аритмия, аневризма аорты, декомпенсированные пороки сердца.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические исследования:
общий анализ крови (6 параметров);
липидный профиль сыворотки крови (общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, ТГ);
Коагулограмма (МНО, ПВ, фибриноген, АЧТВ, ТВ);
определение общего белка;
определение АлТ;
определение АсТ;
ИФА: на гепатиты В и С;
Исследование крови на ВИЧ;
Реакция Вассермана.

Дополнительные диагностические исследования:
Ультразвуковая допплерография сосудов;
ЭКГ;
СРБ, альбумины, креатинин, мочевина, электролиты крови (калий, натрий, кальций), кислотно-щелочное состояние крови (газы крови, КЩС).
Липопротеин а (Апо Липопротеин)

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Требования к подготовке пациента к проведению процедуры:

НЕLP процедура проводится в условиях стационара, с соблюдением мер техники безопасности и санитарно-противоэпидемического режима. При недостаточности периферических вен, устанавливается центральный венозный катетер, при этом берется информированное согласие от пациента.

Требования к расходным материалам для HELP терапии:

1 комплект H.E.L.P. Futura: картридж с собранными вместе венозной магистралью, магистралью плазма-буфера, магистралью фильтрата, соединительной магистралью, магистралью отработанного диализата и магистралью реинфузии;

Плазма-фильтр Haemoselect M 0.3;
H.E.L.P. фильтр преципитата;
H.E.L.P. гепариновый адсорбер;
H.E.L.P. ультрафильтр SMC 1.8;
1 пустой 5литровый пакет для промывки;
1 артериальная магистраль;
1 магистраль диализата;
3 пустых 7 литровых пакетов для диализата.

Растворы:
1 х 3литр H.E.L.P. ацетатный буфер (рН 4.85);
1 х 30мл H.E.L.P. гепарин натрия (300 000 ЕД);
2 х 3литр H.E.L.P. 0.9% раствор натрия хлорида;
3 х 5литр H.E.L.P. BiEl раствор бикарбоната для плазма-диализа;
1 х 2литр H.E.L.P. 0.9% раствор натрия хлорида в двухкамерном пакете.

Методика проведения процедуры:

С целью сосудистого доступа используются кубитальные вены обеих рук (для забора крови и возврата). При недостаточности периферических вен, устанавливается центральный венозный катетер.

До и во время процедуры, а так же после выполнения процедуры, контролируется физикальные параметры пациента (артериальное давление, частота сердечных сокращений, температура тела, общее самочувствие).

Экстракорпоральное удаление липидов низкой плотности (HELP терапия) осуществляется на аппарате Plasmat Futura следующим образом:

1. Кровь из периферической вены пациента поступает в плазменный фильтр площадью 0,2 м2 со скоростью 50–75 мл/мин, разделяясь на клетки и плазму. Форменные элементы сразу же возвращаются в другую периферическую вену, а плазма, смешиваясь с адекватным объемом ацетата натрия с pH 4,85 и гепарином – 100 ЕД/мл со скоростью 20–25 мл/мин, поступает в специальный фильтр.
2. В фильтре при pH 5,12 происходит преципитация ЛПНП, Лп (а) и фибриногена и их удаление из плазмы крови.
3. Далее плазма крови вместе с буфером со скоростью 50 мл/мин поступает в специальный адсорбер гепарина, где происходит удаление оставшегося гепарина.
4. После адсорбера плазма крови подвергается бикарбонатному диализу и ультрафильтрации в гемодиафильтре со скоростью 25 мл/мин. В результате чего восстанавливается физиологическое значение pH, объема плазмы, удаляется ацетат натрия. Плазма крови возвращается к пациенту.
5. За одну процедуру обрабатывается около 3 литров плазмы пациента

Общая схема внесения новых оперативных вмешательств и манипуляций (Рисунок -1).

Примечание к рисунку -1: Plasma volume – объем плазмы, PA – артериальное давление забора крови, BP – насос крови, BPE – давление перед фильтром, TMP – трансмембранное давление, Plasmafilter - плазмафильтр, PBP – насос плазмы, PPF – даление фильтра преципитата, PDPA – давление преципитата/адсорбера, Filter precipitate – фильтр преципитата, AIR – воздушная ловушка, HELP Adsorber – гепариновый адсорбер, PDF – давление диализного фильтра, HELP Ultrafilter – диализный ультрафильтр, PDI – входное давление диализата, DP – насос диализата, Fluid weight – объем жидкости, PRP – насос возврата плазмы, PV – венозное давление возврата крови, Balance – баланс.

Подготовка аппарата, установка параметров, H.E.L.P. терапии, начало процедуры, завершение процедуры и реинфузия проводится врачом согласно инструкции Plasmat Futura (версия программного обеспечения 2.4)

Индикаторы эффективности процедуры: Снижение общего усредненного уровня холестерина на 45-55%, ЛПНП на 40-60%, ЛП (А) на 40-60%.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении