Экстракция эндокардиальных электродов

Краткое описание

Одобрен

Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

от «18» апреля 2019 года

Протокол №62

Эндоваскулярная экстракция электродов – относительно новый метод в практике элекгрокардиостимуляции. Экстракция электрода -безопасное отделение от инкапсулирующей его фиброзной ткани в местах контакта со стенками вен и миокардом. Постоянно растет количество первично имплантируемых электродов и увеличивается потребность в новых, что связано с усовершенствованием или несовместимостью систем стимуляции. Становится предпочтительным полное удаление скомпрометированных (например, инфицированных), старых и нефункционирующих эндокардиальных электродов. Наличие в просвете сосудов и полостях сердца инородного тела - уже фактор риска и может служить причиной развития различных осложнений. Наиболее распространенные из них - инфекция, тромбоэмболии, нарушения функции трехстворчатого клапана.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Экстракция эндокардиальных электродов

Код(ы) МКБ-10

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе

Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиохирурги, кардиологи, интервенционные кардиологи.

Категория пациентов: взрослые, дети.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Цель проведения процедуры/вмешательства:

Цель - экстракции электрода безопасное отделение от инкапсулирующей его фиброзной ткани в местах контакта со стенками вен и миокардом. Учитывая распространенность двухкамерных ЭКС и широкое внедрение в клиническую практику имплантируемых кардиовертеров- дефибрилляторов (ИКД) и кардиоресинхронизирующих устройств, стимулирующих сразу три камеры сердца, очевидно, что количество ежегодно имплантируемых эндокардиальных электродов превышает приведенные данные. В Казахстане только за 2016 год проведено более 3000 имплантации разных устройств. В связи с увеличением антиаритмических устройств растет необходимость лечения осложнений, связанных с их имплантацией. Инфицирование, сепсис, лечение травм могут требовать частичного или полного их удаления, включая устройство и электроды. А это сопряжено с потенциальным риском значимых осложнений и даже смертью больного. Лечение осложнений, связанных с имплантированными устройствами, стало отдельным направлением кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, требующим специальной подготовки и навыков у врача для успешного клинического применения такой техники.

Традиционно удаление электродов проводилось только при жизнеугрожающих состояниях (инфекция и сепсис). Прежде всего это было связано с потенциальной опасностью общепринятых ранее вмешательств. Принятые ранее методы варьировались от простой тракции до хирургического вмешательства на открытом сердце и сопровождались серьезными осложнениями, вплоть до летального исхода. Относительно недавно были разработаны более быстрые и безопасные способы эндоваскулярной экстракции электродов, и теперь показания для экстракции не ограничены строгими рамками жизнеугрожающих экстренных состояний.

При наличии признаков инфекционного процесса все электроды должны быть удалены. Однако следует отметить, что остатки окончаний электродов или проводящая спираль редко являются причиной сохраняющейся инфекции при условии полного удаления изоляционных материалов.

Врачами и инженерами совместно, специально разработана система по экстракции эндокардиальных электродов. Данная система позволяет растягивать ткани шрамов или отвердевшие ткани в двух направлениях вокруг целевого сердечного электрода.

Система экстракции электродов Evolution выходит за рамки ручной телескопической и лазерной канюли. Система разработана с целью интуитивного управления и упрощения процедуры удаления электрода. Всевозможные опции системы позволяют врачам контролировать каждый шаг как простых, так и сложных процедур.

Evolution также является менее дорогостоящей системой, чем система лазерной экстракции электрода и не требует приобретения основного оборудования.

Телескопическая канюля Evolution имеет плетеную внутреннюю канюлю, прикрепленную к эргономичному ручному механизму. Внутренняя оболочка вращается, как триггер на опущенной ручке. На дистальном конце внутренней канюли находится запатентованный, наконечник цилиндра крючка, который является высоко рентгенонепроницаемым и способен работать через рубцово-измененную ткань, даже кальцинированные ткани, без повреждения сосудов. Данная простая, но в то же время уникальная система максимально повышает эффективность контроля врача, при этом сводя к минимуму риск сосудистой перфорации.

В состав системы экстракции электрода CookMedical входит:
Механическая расширяющая канюля Evolution;
Короткая канюля EvolutionShortie;
Стилет с системой фиксации наконечника Liberator, Beacon;
Расширитель для электрода Bulldog;
Петлевидное ушко иглы.

Показания и противопоказания к процедуре/ вмешательству [13]

Показания к экстракции эндокардиальных электродов.

Классификация включает 3 класса показаний к удалению эндокардиальных электродов:
класс I - общее мнение специалистов о необходимости изъятия электродов (абсолютные показания);
класс II - условия, при которых электроды часто удаляют, но есть расхождения во мнениях специалистов о пользе процедуры (относительные показания);
класс III - общее согласие специалистов о нецелесообразности устранения электродов (фактически это противопоказания).

Класс I

Сепсис (включая инфекционный эндокардит) как результат инфицирования любой трансвенозной части электрода или локального нагноения ложа ЭКС при невозможности асептического отделения электродов от ложа. (А41)
Жизнеугрожающие аритмии, провоцируемые электродом или его фрагментом. (I47)
Наличие электрода и/или его фрагментов, создающих непосредственную угрозу здоровью пациента.
Клинически значимые эпизоды тромбоэмболии, связанные с наличием электрода или его фрагмента.(I26), (I80).
Облитерация или окклюзия используемых для имплантации вен при необходимости введения новой системы ЭКС. (I80).
Электроды, препятствующие имплантации дополнительного устройства для лечения аритмий сердца (ЭКС, ИКД или кардиоресинхронизирующее устройство).

Класс II

Локальное инфицирование ложа ЭКС, эрозия, гнойные свищи, не вовлекающие в процесс трансвенозную часть электродов (T81.8).
Инфекционный процесс в любых системах и органах в случае подозрения на систему ЭКС как источник инфекции.
Хроническая боль в области ложа ЭКС или по ходу электрода, значительно снижающая качество жизни пациента.
Электроды, которые в связи с их конструкцией либо повреждением создают непосредственную или прогнозируемую угрозу здоровью пациента.
Электроды, затрудняющие лечение онкологических заболеваний.
Травма с вовлечением в зону повреждения электрода, когда его наличие может препятствовать реконструктивному вмешательству.
Нефункционирующие электроды у пациентов детского и юношеского возраста.

Класс III

Все клинические ситуации, при которых риск удаления электрода превышает вероятность безопасного выполнения процедуры.
Одиночный нефункционирующий электрод у пациентов старческого возраста.
Любые нормально функционирующие электроды, которые могут быть использованы при замене ЭКС.

Противопоказания к использованию нового Метода (перечень по пунктам) относительных и абсолютных противопоказаний к использованию данного нового Метода):

Требования к проведению процедуры/вмешательства:

Важное условие проведения процедуры – наличие кардиоторакальной хирургической бригады, готовой к проведению экстренной торакотомии. Однозначных рекомендаций относительно места проведения экстракции электродов не существует. Лучше всего – проведение процедуры в операционной с возможностью подключения аппарата искусственного кровообращения. Тем не менее во многих клиниках изъятие электродов осуществляется в стандартной электрофизиологической или ангиографической лаборатории, где находится специальное рентгенологическое оборудование. При этом в добавление к стандартному персоналу ангиографической лаборатории нужна подготовленная бригада сердечно - сосудистых хирургов, включающая врачей, знакомых с хирургическими вмешательствами на открытом сердце. Очень важно создание бригады для удаления эндокардиальных электродов.

В случае проведения операции в электрофизиологической лаборатории необходимо выполнение таких условий:

наличие кардиохирургической службы и возможность немедленно развернуть кардиохирургическую операционную;
присутствие анестезиолога и наличие анестезиологического оборудования;
возможность немедленного выполнения перикардиоцентеза, торакотомии, стернотомии;
наличие подходящего рентгенологического оборудования;
возможность использования аппарата искусственного кровообращения, присутствие перфузиологов;
возможность немедленного проведения трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии;
наличие временного ЭКС, дефибриллятора, оборудования для анализа интраоперационных показателей системы постоянной электрокардиостимуляции, ИКД;
наличие набора медикаментов для восполнения объема циркулирующей жидкости, инотропной поддержки миокарда, вазопрессоров и иных лекарственных средств, необходимых для проведения реанимации.

Экстракция электродов, установленного не менее чем за год до процедуры экстракции, или удаление электрода посредством специального оборудования, не входящего в комплект поставки имплантируемого устройства, вне зависимости от давности имплантации и/или удаление электрода через иной, нежели чем во время первичной имплантации доступ (в том числе во время кардиохирургических вмешательств).

Бурное развитие имплантируемых устройств для лечения нарушений ритма приводит к появлению все новых кардиостимуляционных систем, в состав которых входит до четырех эндокардиальных электродов. Непрерывно возрастает и количество имплантаций, приближающееся к ежегодному мировому показателю в миллион операций.

Как и любые другие хирургические вмешательства, имплантации автоматических устройств для лечения нарушений ритма сопровождаются определенным количеством осложнений, среди которых наиболее тяжелыми являются инфекционные. Несмотря на современный уровень развития асептики и антисептики, рост числа инфекционных осложнений прямо пропорционален росту показателей первичных имплантаций.

В последние годы отмечается активное клиническое внедрение антитахиаритмических имплантируемых устройств, конструктивные особенности которых предполагают удаление всех ранее имплантированных эндокардиальных электродов. В ином случае имеется риск развития жизнеугрожающих осложнений в результате интерференции внутрисердечных эндокардиальных электродов.

Существует 2 основных анатомических доступа для эндокардиального удаления электродов:

Первый – изъятие электрода по ходу вен, через которые он был установлен. Часто этот доступ называют верхним. Он включает в себя простую тракцию, последовательную с грузом и тракцию с применением замыкающих стилетов, а также их использование вместе с телескопическими катетерами и механических экстракторов. Второй – удаление через бедренную вену. Его называют нижним доступом. Он включает в себя различные техники изъятия электрода с помощью специальных ловушек (петли, корзинки и т. д.), загнутых проводников и катетеров. Как правило, этот доступ используют при наличии фрагментированных, флотирующих электродов. Этим способом также можно удалять и неповрежденные электроды. Иногда используют комбинированный доступ – сочетание верхнего и нижнего.

Рис1. Верхний доступ (основной) с использованием механического экстрактора

Рис2. Специальные стилеты (фиксирующий механизм)

Рис4. Нижний доступ

а – захват;б – фиксация электрода с помощью ловушки Needle’sEye

Требования к условиям, соблюдение которых необходимо для применения нового Метода (наличие определенного медицинского оборудования, специальных помещений и тому подобное).

Требуется наличие ангиографической установки, ИВЛ – аппарата, дефибриллятора, монитора ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, мобильного набора для проведения реанимационных мероприятий.

Индикаторы эффективности процедуры:
Полное или частичное удаление поврежденных, нефункционирующих, инфицированных эндокардиальных электродов, улучшение качества жизни.