Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты (педиатрия)
Страна
Казахстан
Год
2015
Документ
Клинические протоколы МЗ РК - 2015 (Казахстан)
Утверждение
Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «30» ноября 2015 года Протокол №18
Источники и литература
Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
20. Список использованной литературы: 1. Побочная реакция на пищу. Аллергическая ли это реакция? Wesley Burks, MD It's an adverse food reaction--but is it allergy? Wesley Burks. It's an adverse food reaction- but is it allergy? Contemporary Pediatrics 2002;5:71. (перевод с английского). 2. Gastrointestinal food allergy: New insights into pathphysiology and clinical perspectives. Gastroenterology.The American gastroenterological association.Volume 128, Issue 4, Pages 1089-1113 (April 2005) 3. Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders. Douglas A. Drossman (Editor). Degnon Associates, Inc.; 3 rd edition.2006. - 1048 p. 4. Мельникова И.Ю., Новикова В.П.Диспансеризация детей и подростков с патологией пищеварительной системы:учебно-методическое пособие//Санкт-Петербург, 2011 г., с.26-36. 5. Авдеева Т.Г., Рябухин Ю.В., Парменова Л.И. и др. Детская гастроэнтерология: руководство. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 210с. 6. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: руководство для практических врачей //под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М., Литтерра. 2003. – 1046с. 7. Практическое руководство по детским болезням. Под общей редакцией проф. В. Ф. Коколиной и А. Г. Румянцева. Том II. Гастроэнтерология детского возраста. Под ред. С. В. Бельмера, А. И. Хавкина, П. Л. Щербакова. Изд. 2-е, перераб. и доп. М.:Медпрактика-М. 2010.
Разработчики
- Орынбасарова К.К. – заведующая кафедрой детских болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», д.м.н.
- Смагулова А.Б. – доцент кафедры амбулаторно-поликлинической педиатрии РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова», к.м.н.
- Худайберегенова М.С. – клинический фармаколог АО «Национальный научный медицинский центр»
Конфликта интересов нет.
Рецензент: Уразова С.Н., д.м.н, заведующая кафедрой общеврачебной практики № 2 АО «Медицинский университет Астана».
Условия пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.
Краткое описание
Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года Протокол №18
Название протокола: Другие неинфекционные гастроэнтериты и колиты
Хронический энтерит– воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой кишки. При этой патологии наряду с дистрофическими изменениями наступают дегенеративные и атрофические изменения [1,2,5,7].
Аллергический гастроэнтерит (эозинофильный гастроэнтерит) - хроническое заболевание, характеризующееся инфильтрацией преимущественно эозинофилами собственной пластинки слизистой оболочки антрального отдела желудка, эпителия, ямочных желез с формированием эозинофильных абсцессов; характерно поражение тонкой и толстой кишок, пищевода; часто сопутствует аллергическим заболеваниям, а так же реакциям на пищевые продукты [1,2,5,7].
Колит—это воспалительное заболевание внутренней (слизистой) оболочки толстого кишечника [1,2,5,7].
Код протокола:
Код(ы) по МКБ-10:
К52.0 – Радиационный гастроэнтерит и колит
К52.1 – Токсический гастроэнтерит и колит
К52.2 – Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит
К52.8 – Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты
К52.9 – Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе
АЛТ –аланинаминотрансфераза
АСТ –аспартатаминотрансфераза
ИФА –иммуноферментный анализ
КТ–компьютерная томография
МНО –международное нормализованное отношение
МРТ –магнитно-резонансная томография
ОАК –общий анализ крови
ОАМ –общий анализ мочи
ПВ –протромбиновое время
ПТИ –протромбиновый индекс
ПМСП–первичная медико-санитарная помощь
СОЭ –скорость оседания эритроцитов
СРБ –С-реактивный белок
УЗИ –ультразвуковое исследование
ФГДС –фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ –электрокардиография
Дата пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети с диагнозом неинфекционные гастроэнтериты и колиты.
Пользователи протокола: педиатры, детские гастроэнтерологи, врачи общей практики, скорой медицинской помощи фельдшеры
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
|---|---|
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
K52.2 – Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит
K52.8 – Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты
K52.9 – Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
K52.0 – Радиационный гастроэнтерит и колит
K52.1 – Токсический гастроэнтерит и колит
9. Клиническая классификация.
Классификация других неинфекционных гастроэнтеритов и колитов [5]
- Первичные нарушения пищеварения и всасывания в кишечнике
- Воспалительные и дистрофические заболевания кишечника:
Хронический неспецифический энтерит
Эозинофильный гастроэнтерит
Радиационный энтерит
Синдром экссудативнойэнтеропатии
Туберкулез кишечника
Уиппла болезнь
Хронический неспецифический язвенный колит
Болезнь Крона
Псевдомембранозный колит (энтероколит)
3. Заболевания кишечника при иммунодефицитных состояниях
4. Послеоперационные заболевания кишечника
5. Функциональные заболевания кишечника
6. Дивертикулез толстой кишки
7. Сосудистые заболевания кишечника
8. Диффузныйполипоз толстой и прямой кишки
9. Опухоли кишечника
10. Аномалии развития кишечника
11. Аноректальные заболевания
12. Редкие заболевания кишечника
Классификация хронических неспецифических энтеритов[5]:
По этиологии:
Инфекционные (постинфекционные)
Паразитарные
Токсические
Медикаментозные
Алиментарные
Вторичные
По анатомо-морфологическим признакам:
По локализации:
Хронический еюнит
Хронический илеит
Хронический тотальный энтерит
По характеру морфологических изменений тонкой кишки:
Еюнит без атрофии
Еюнит с умеренной парциальной ворсинчатой атрофией
Еюнит с выраженной парциальной ворсинчатой атрофией
Еюнит с субтотальной ворсинчатой атрофией
По клиническому течению:
легкое течение
среднейтяжести
тяжелое течение
фазаобострения или ремиссии
По характеру функциональных нарушений тонкой кишки
синдром недостаточности пищеварения (мальдигестия)
синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбция)
синдром экссудативнойэнтеропатии
синдром многофункциональной недостаточности (энтеральная недостаточность)
По степени вовлечения толстой кишки
без сопутствующего колита
с сопутствующим колитом (учитывается распространенность поражения толстой кишки, характер морфологических изменений толстой кишки).
Cимптомы, течение
Диагностические критерии[2,3,5,7]:
Жалобы и анамнез
Жалобы:
боль в животе;
тошнота;
рвота;
хроническая диарея,жидкий стул, содержащий непереваренную пищу, иногда кровь;
похудание;
тенезмы, схваткообразные боли в животе, не исчезают после дефекации;
урчание в животе;
при колите – запоры, стул в виде «овечьего» кала.
Анамнез:
при аллергическом гастроэнтерите и колите в анамнезе:
отягощенныйаллергологическийанамнез;
связь возникновения гастроинтестинальных симптомов с приемом определенных пищевых продуктов (коровье молоко, зерновые, овощи, фрукты, орехи, грибы и т.д.);
исчезновение симптомов после прекращения приема аллергенных продуктов[5,7]
при токсических гастроэнтеритах и колитах:
употребление некачественных продуктов.
Клинические критерии:
боль в животе, схваткообразные
хроническая диарея,
похудание;
урчание в животе;
Физикальное обследование:
боль в околопупочной области; болезненность при пальпации живота и сильном давлении (несколько левее и выше пупка- симптом Поргеса), по ходу брыжейки тонкой кишки (по направлению от пупка к правому крестцово-подвздошному сочленению –симптом Штернберга). Боль при сотрясении тела, ходьбе может быть признаком перивисцерита.
урчание и плеск при пальпации слепой кишки (симптом Образцова);
увеличение печени;
урчание и отхождение большого количества газов при пальпации слепой кишки;
частый (до 15- 20 раз в сутки) кашицеобразный, с непереваренными частицами пищи, но без видимой слизи, часто зловонный, с пузырьками газа стул.
Диагностические исследования:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
ОАК;
ОАМ;
биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, тимоловая проба, билирубин);
исследование кала на гельминты и простейшие;
обнаружение скрытой крови в кале;
бактериологическое исследование кала на патогенную и условно-патогенную микрофлору;
исследование кала (копрограмма);
ФГДС;
УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
Биохимический анализ крови (определение холестерина, общего белка, белковых фракций, глюкозы, СРБ, сывороточного железа);
Определение антигена p24 ВИЧ в сыворотке крови ИФА-методом;
Исследование кала на гельминты и простейшие;
Бактериологическое исследование биологического материала на грибы рода Candida;
ЭКГ.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
ОАК – 1 раз в 10 дней;
ОАМ – 1 раз в 10 дней;
Биохимический анализ крови (определение общего белка, белковых фракций, СРБ, сывороточного железа, калия, натрия, кальция);
Исследование кала на скрытую кровь;
ФГДС с гистологическим исследованием биоптатов;
УЗИ органовбрюшнойполости;
КТ брюшной полости (показание у тяжелых и ослабленных больных);
Фиброректосигмоидоскопия;
Фиброколоноскопия.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне(при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
биохимический анализ крови (определение холестерина, глюкозы);
определение Ig E (общий) в сыворотке крови ИФА-методом;
определение антител к кальпротектину в сыворотке крови ИФА-методом;
исследование кала на простейшие и гельминты;
рентгеноскопия органов брюшной полости;
фиброректосигмоидоскопияс гистологическим исследованием биоптатов;
ЭКГ.
Инструментальные исследования [2, 3, 5, 7]:
ФГДС: изменения слизистой (гиперемия и отек слизистой кишечника), при длительном течении могут быть видны участки эрозии;
Рентгеноскопия с барием: изменение рельефа слизистой оболочки тонкой и толстой кишок (грубый или нежный, сглаженный рельеф, нарушение моторно-эвакуатоной функции);
Ректороманоскопия: бледность и атрофические изменения, гиперемия слизистой прямой кишки, эрозии, геморрагии;
Колонофиброскопия: картина катарального, реже катарально-эрозивного колита.
Гистология: признаки воспалительной реакции (инфильтрация клеток и скопление эозинофилов в криптах);
КТ: истонченность слизистых оболочек;
УЗИ: выявления функциональной и органической патологии органов брюшной полости.
Показания для консультации узких специалистов:
консультация оториноларинголога – с целью выявления и санации хронических очагов инфекции;
консультация стоматолога – с целью санация хронических очагов инфекции;
консультация аллерголога – с целью подтверждение аллергического генеза патологии.
Лабораторные исследования [5,7]:
ОАК: анемия, эозинофилия до 30-80%;
биохимический анализ крови: гипопротеинемия;
кал на скрытую кровь: положительный;
копрограмма: слизь, неизмененные мышечные волокна, нейтральный жир и жирные кислоты в большом количестве, кристаллы Шарко-Лейдена.
Дифференциальный диагноз [3,5,7]:
Таблица 1 – Дифференциальный диагноз неинфекционных гастроэнтеритов и колитов
| Название болезни | Клинические критерии | Лабораторные показатели |
|---|---|---|
| Хронический гастродуоденит | Локализация боли в эпигастрии боли в области пупка и пилородуоденальнойзоне; выраженные диспептические проявления (тошнота, отрыжка, изжога, реже - рвота); сочетание ранних и поздних болей; | Эндоскопические изменения на слизистой оболочке желудка и ДК (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии, атрофия, гипертрофия складок и т.д.); Наличие H. pylori - цитологическое исследование, ИФА и др. |
| Хронический панкреатит | Локализация боли слева выше пупка с иррадиацией влево, может быть опоясывающая боль | Повышение амилазы в моче и крови, активность трипсина в кале, стеаторея, креаторея. По УЗИ - увеличение размеров железы и изменение ее эхологической плотности |
| Хронический холецистит | Боли в правом подреберье, болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря, субфебрилитет или периодические подъемы температуры до фебрильных цифр, интоксикация | В крови - лейкоцитоз, нейтрофилез, ускоренное СОЭ. При УЗИ - утолщение стенки желчного пузыря, хлопья слизи в нем, застой желчи, периваскулярная реакция. |
| Язвенная болезнь | Боли «преимущественно» поздние, через 2-3 часа после еды. Возникают остро, внезапно, болезненность при пальпации резко выражена, определяется напряжение брюшных мышц, зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя. | При эндоскопии - глубокий дефект слизистой оболочки окруженный гиперемированным валом, могут быть множественные язвы. |
Цели лечения:
противовоспалительная терапия;
устранение болевого синдрома;
нормализация моторной функции кишечника;
селективная деконтаминация условно-патогенной, патогенной флоры (по показаниям) и коррекция нарушений микробиоценоза.
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных,вне обострения и /или нетяжелом уровне заболевания рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае осложненной клинической картины и/или неэффективности вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационарном лечении.
Немедикаментозное лечение
Диета № 4: пища должна быть свежеприготовленной, механически и химически щадящей с повышенным количеством белков, ограничением углеводов и исключением продуктов богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока;
Диета №4Б, 4В:через 3-5 дней диету постепенно расширяют и назначают ее на 4-6 недель.
Диета№15 (общий стол):в дальнейшем переходят на общий стол, но при этом щадящий принцип диеты сохраняется длительно, с исключением индивидуально непереносимых продуктов.
Медикаментозное лечение[5, 6, 7]:
Основные лекарственные средства (таблица 2,3):
Производные 8-оксихинолина – энтеросептол, подавляют активность грамотрицательных бактерий, амеб и некоторых грибков, образуя комплексы с ионами металлов, необходимых для активации ферментных систем микроорганизмов.
Группа хинолонов - налидиксовая кислота подавляют рост большинства штаммов кишечной палочки, Р. mirabilis, клебсиелл и энтеробактерии. Почти полностью абсорбируются из желудочно-кишечного тракта.
Препарат группы нитроимидазолов – метронидазол,высокоактивный антимикробный препарат широкого спектра действия для системного лечения инфекций, вызванных облигатными анаэробными бактериями, и ряда инфекционных заболеваний, вызванных простейшими. Активны в отношении отдельных представителей факультативных анаэробов (микроаэрофилов) и, соответственно, эффективны при инфекциях, вызванных этими микроорганизмами.
Триметоприм+Сульфаметоксазол – ко-тримоксазол, комбинированный противомикробный препарат, состоящий из сульфаметоксазола и триметоприма. Сульфаметоксазол, сходный по строению с ПАБК, нарушает синтез дигидрофолиевой кислоты в бактериальных клетках, препятствуя включению ПАБК в ее молекулу. Триметоприм усиливает действие сульфаметоксазола, нарушая восстановление дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую - активную форму фолиевой кислоты, ответственную за белковый обмен и деление микробной клетки. Является бактерицидным препаратом широкого спектра действия. Сочетание этих двух препаратов, каждый из которых оказывает бактериостатическое действие, обеспечивает высокую бактерицидную активность в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе бактерий, устойчивых к сульфаниламидным препаратам.
Ингибиторы протонной помпы - лансопразол, эзомепразол, пантопразол – антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.
Спазмолитики – дротаверин, миотропный спазмолитик. Обладает сильным и продолжительным действием. Снижает поступление ионизированного активного кальция в гладкомышечные клетки за счет ингибирования фосфодиэстеразы и внутриклеточного накопления ЦАМФ. Понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает их двигательную активность, расширяет кровеносные сосуды.
Гиосцинабутилбромид - м-холиноблокирующее, спазмолитическое.Блокирует м-холинергические рецепторы. Вызывает атропиноподобные эффекты: расслабляет гладкие мышцы ЖКТ, желчевыводящих путей.
Прокинетик– метоклопрамид, домперидон, антагонист рецепторов допамина,улучшаетсяантро-дуоденальная подвижность, оказывает гастрокинетическое действие. Назначается при сопутствующем диспепсическом синдроме.
Гормональный препарат – преднизолон,оказывает противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее, антитоксическое действие.Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортина и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).Противоаллергический эффект развивается в результате подавления синтеза и секреции медиаторов аллергии, торможения высвобождения из сенсибилизированных тучных клеток и базофилов гистамина и др. биологически активных веществ, уменьшения числа циркулирующих базофилов, подавления развития лимфоидной и соединительной ткани, снижения количества T- и B-лимфоцитов, тучных клеток, снижения чувствительности эффекторных клеток к медиаторам аллергии, угнетения антителообразования, изменения иммунного ответа организма. Назначается при аллергическом неинфекционном гастроэнтероколите.
Н1гистаминоблокаторы – клемастин, фексофенадин, лоратидин, цетиризин, эбастин - ослабляют вызываемые гистамином гипотензию и спазмы гладкой мускулатуры (кишечника), уменьшают проницаемость капилляров, препятствуют развитию гистаминового отека, уменьшают гиперемию и зуд и, таким образом, предупреждают развитие и облегчают течение аллергических реакций.
Таблица 2 –Основные лекарственные средства:
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
|---|---|---|
| Энтеросептол | до 1 года- по 0,125 г 1 раз 1-3 лет-по 0,125 г 2 раза, 4-6 лет - по 0,125 г 3 раза, 7-10 лет -по 0,125 г 4 раза, 11–14 лет- по 0,25 г 2–3 раза Старше 14 лет- по 0,5г 2-3 раза в сутки. | 7 дней |
| Производные налидиксовой кислоты | Для детей старше 12 лет (весом более 40 кг) суточная доза 50 мг/кг, разделенная на 3-4 приема | 7 дней |
| Метронидазол | Детям 2 – 12 лет в суточной дозе 35 – 50 мг/кг массы тела, разделенной на 3 приема | 7 дней |
| Триметоприм+Сульфаметоксазол | детям от 3 до 5 лет по 240 мг 2 раза/сут; детям от 6 лет - по 480 мг 2 раза/сут. | 7 дней |
| Омепразол | дети с массой тела 0,5-1 мг/кг/сут.; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день; | 7 дней |
| Дротаверин | От 2 до 6 лет – 10-20 мг до двух раз в сутки; От 6 до 12 лет – 20 мг до двух раз в сутки; Детям старше 12 лет и взрослым – 40-80 мг 2-3 раза в сутки. Обычно максимальная суточная доза не должна превышать 240 мг. | 3 дня |
| Гиосцинабутилбромид | детям до 1 года – внутрь в виде суспензии по 5 мг 2-3 раза в сутки или по 1 свече (ректальные свечи для детей младшего возраста по 7,5 мг), детям старше 6 лет по 1-2 таблетки 3-5 раз в день. | 7 дней |
| Домперидон | новорож 100-300 мкг/кг 4-6 р в с до еды, 1 мес-12 лет 100-400 мкг/кг (макс 20мг)3-4р в сутки до еды, 12-18лет 10-20 мг, 3-4 раза в сутки до еды. | 7 дней |
| Метоклопрамид | 1 мес-12 лет 100-400 мкг/кг (макс 20мг)3-4р в сутки до еды, 12-18лет 10-20 мг, 3-4 разав до еды. | 3 дня |
| Преднизолон | разовая — 0,015 г, суточная — 0,1 г; в тяжёлых случаях суточную дозу препарата можно повысить до 0,3–1,2 г. Детям до 4 лет назначают по 0,001 г/кг массы тела ребёнка в сутки, 5–6 лет — по 0,02 г, 7–9 лет — 0,025–0,03 г, 10–14 лет — 0,025-0,04 г в сутки. | 3 дня |
| Клемастин | до 2 мг/сутки | 7 дней |
| Фексофенадин | 60-120 мг/сутки | 7 дней |
| Лоратидин | 10 мг/сутки, | 7 дней |
| Цетиризин | 10 мг / сутки | 7 дней |
| Эбастин | 10-20 мг /сутки (детям с 12 лет). | 7 дней |
Дополнительные лекарственные средства
Препараты применяются исключительно как сопутствующая терапия при наличии в клинической картине осложнений, диспепсического синдрома.
Противогрибковые препараты - флуканазол, действиеобусловлено нарушением целостности мембраны клетки гриба. Азолы имеют широкий спектр противогрибкового действия, оказывают преимущественно фунгистатический эффект. Азолы для системного применения активны в отношении большинства возбудителей поверхностных и инвазивных микозов.
Ингибиторы протонной помпы - лансопразол, эзомепразол, пантопразол – антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки и пищевода за счёт блокирования протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) обкладочных (париетальных) клеток слизистой оболочки желудка и уменьшения, таким образом, секреции соляной кислоты. Все ИПП являются производными бензимидазола и имеют близкое химическое строение. Механизм действия различных ИПП одинаков, они различаются, в основном, своей фармакокинетикой и фармакодинамикой. Препаратом первой линии является омепразол. Лансопразол детям назначают при невозможности применения омепразола. Эзомепразол назначают при невозможности применения омепразола и лансопразола.
Антидиарейный препарат – лоперамид, взаимодействует с опиатными рецепторами продольных и кольцевых мышц стенки кишечника и ингибирует высвобождение ацетилхолина и ПГ. Замедляет перистальтику кишечника и увеличивает время прохождения кишечного содержимого. Повышает тонус анального сфинктера, способствует удержанию каловых масс и урежению позывов к дефекации. Ингибирует секрецию жидкости и электролитов в просвет кишечника и/или стимулирует всасывание солей и воды из кишечника
Инфузионная терапия - изотонический раствор хлорида натрия, поддерживает соответствующее осмотическое давление плазмы крови и внеклеточной жидкости.Раствор натрия хлорида 0,9% изотоничен плазме крови человека и поэтому быстро выводится из сосудистого русла, лишь временно увеличивая объем циркулирующей жидкости.
Ретинола пальмитат–активирует окислительно-восстановительные процессы, стимулирует синтез пуриновых и пиримидиновых оснований, участвует в энергообеспечении метаболизма, создавая благоприятные условия для синтеза АТФ. Контролирует скорость цепных реакций в липидной фазе биомембран и поддерживает антиокислительный потенциал различных тканей на постоянном уровне. Регулирует биосинтез гликопротеидов поверхностных мембран клеток, определяющих уровень процессов клеточной дифференциации.
Альфа-токоферола ацетат- витамин Е является антиоксидантом. Предохраняет клеточные мембраны тканей организма от окислительных изменений; стимулирует синтез гема и гемсодержащих ферментов - гемоглобина, миоглобина, цитохромов, каталазы, пероксидазы. Тормозит окисление ненасыщенных жирных кислот и селена. Ингибирует синтез холестерина
Пиридоксина гидрохлорид-витамин B6, участвует в обмене веществ; необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Фосфорилируется, превращается в пиридоксаль-5-фосфат и входит в состав ферментов, осуществляющих декарбоксилирование и переаминирование аминокислот. Участвует в обмене триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой и др. аминокислот.
Ферментные препараты (панкреатин) –препарат, улучшающий пищеварение. Восполняет нехватку ферментов поджелудочной железы, оказывает протеолитическое, амилолитическое и липолитическое действие, усиливает расщепление углеводов, белков и жиров в 12-перстной кишке, благодаря чему происходит их более полное и быстрое всасывание. Нормализует процессы пищеварения и улучшает работу желудочно-кишечного тракта.
Адсорбенты - активированный уголь, это уголь растительного или животного происхождения, прошедший специальную обработку и выступающий сильным адсорбентом, поглощающим алкалоиды природного и синтетического происхождения, газы, токсины бактериального происхождения.
Препарат, снижающий явления метеоризма- симетикон, обладает поверхностно-активными свойствами, проявляя способность пеногасителя: снижает поверхностное натяжение пузырьков газа (пеногасящая активность) в пищеварительном тракте, приводя к их разрыву; высвобождающиеся при распаде пузырьков газы поглощаются стенками кишечника или выводятся благодаря перистальтике, уменьшает содержание газов в кишечнике.
Таблица 3 – Дополнительные лекарственные средства:
| МНН | Терапевтический диапазон | Курс лечения |
|---|---|---|
| Флуконазол | 1 г-12 лет 3-6 мг/кг, с 12 лет 50 мг/сут. 1 раз, курс 7-14 дней | 7 дней |
| Лансопразол | дети с массой тела 0,5-1 мг/кг/сут.; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день; | 7 дней |
| Эзомеразол | дети с массой тела 0,5-1 мг/кг/сут.; дети с массой тела более 20 кг-по 20 мг 1 раз в день; | 7 дней |
| Лоперамид | 1 мес-1 год 100-200 мкг/кг 2 р в сутки до еды, 1 год -12 лет 100-200 мкг/кг (макс 2мг)3 раза в сутки, 12-18 лет-2-4 мг 2-3 раза в день до еды. | 5 дней |
| Изотонический раствор хлорида натрия | 20-30 мл/кг. 3-4 дня в зависимости от тяжести обезвоживания | 3-5 дней |
| 5-10% р-р Декстрозы | для детей с массой тела 2-10 кг - 100-165 мл/кг/сут, детям с массой тела 10-40 кг - 45-100 мл/кг/сутки | 3-5 дней |
| Ретинола пальмитат | для детей – 1000 – 5000 МЕ/сут в зависимости от возраста. | 10 дней |
| Альфа-токоферола ацетат | 1 к х 3 раза в день | 10 дней |
| Тиамина бромид | 0,5-1 мл 10 дней | 10 дней |
| Пиридоксина гидрохлорид | 0,5-1 мл 10 дней | 10 дней |
| Панкреатин | 500-700 МЕ/кг/сут. х 3 раза во время приема пищи | 10 дней |
| Активированный уголь | 1-2 таблетки 3-4 раза в день | 5 дней |
| Симетикон | 1-2 ч. л. эмульсии или капли или 1-2 таблетки; детям раннего возраста по 1 ч.л. эмульсии с пищей или капли 3-5 раз,детям 40 мг после еды и на ночь. | 5 дней |
Хирургическое вмешательство: нет.
Индикаторы эффективности лечения:
нормализация стула
купирование болевого, диспепсического синдрома, системных проявлений.
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации: (плановая, экстренная) [2,5]:
Показания для экстренной госпитализации:
токсикоз с эксикозом III степени.
Показания для плановой госпитализации
отсутствие эффекта от амбулаторной терапии;
наличие осложнений: анемия, синдром мальабсорбции, мальдигестии.
Профилактические мероприятия.
профилактика и своевременное лечение острых колитов
диспансеризация реконвалесцентов
рациональный режим питания
своевременная санация полости рта
Дальнейшее ведение(после стационара):
После выписки из стационара рекомендуется наблюдение в поликлинике в течение первого года 1 раз в 3 мес., затем 1 раз в 6 мес. Гастроэнтерологом 1 раз в год, ЛОР-врачом и стоматологом 2 раза в год, другими специалистами – по показаниям. 2 раза в год целесообразно провести в стационаре (при невозможности - в условиях поликлиники)курсы противорецидивного лечения. Особое значениепридается диетотерапии при развитии синдрома нарушенного кишечного всасывания.
Занятия физкультурой 6 месяцев в специальной группе, далее до 2 лет – в подготовительной группе. Снятие с диспансерного учета возможно при условии стойкой ремиссии продолжительность не менее 2 лет.