Доброкачественные заболевания прямой кишки, параректальной и копчиковой области (взрослое население)

Документ
Клинические протоколы 2022 (Беларусь)

Утверждение
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 1 апреля 2022 г. № 22

Источники и литература
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022
Постановления и приказы Министерства здравоохранения Республики Беларусь об утверждении клинических протоколов 2022 -
www.minzdrav.gov.by
www.minzdrav.gov.by -

Краткое описание

ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
1 апреля 2022 г. № 22

Об утверждении клинического протокола

На основании абзаца девятого части первой статьи 1 Закона Республики Беларусь от 18 июня 1993 г. № 2435-XII «О здравоохранении», подпункта 8.3 пункта 8, подпункта 9.1 пункта 9 Положения о Министерстве здравоохранения Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 28 октября 2011 г. № 1446, Министерство здравоохранения Республики Беларусь

ПОСТАНОВЛЯЕТ:

1. Утвердить клинический протокол «Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области в амбулаторных и стационарных условиях» (прилагается).
2. Признать утратившим силу постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 28 апреля 2014 г. № 31 «Об утверждении некоторых клинических протоколов».
3. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.

Министр Д.Л.Пиневич

СОГЛАСОВАНО
Брестский областной исполнительный комитет
Витебский областной исполнительный комитет
Гомельский областной исполнительный комитет
Гродненский областной исполнительный комитет
Могилевский областной исполнительный комитет
Минский областной исполнительный комитет
Минский городской исполнительный комитет
Государственный пограничный комитет Республики Беларусь
Комитет государственной безопасности Республики Беларусь
Министерство внутренних дел Республики Беларусь
Министерство обороны Республики Беларусь
Министерство по чрезвычайным ситуациям Республики Беларусь
Национальная академия наук Беларуси
Управление делами Президента Республики Беларусь
УТВЕРЖДЕНО
Постановление
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.04.2022 № 22
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ

«Диагностика и лечение пациентов (взрослое население) с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области в амбулаторных и стационарных условиях»

ГЛАВА 1
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий клинический протокол устанавливает общие требования к объему оказания медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях в хирургических (проктологических) отделениях (кабинетах) организаций здравоохранения (далее – хирургические отделения) пациентам (взрослое население) с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области (код по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра – А60 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция (herpes simplex) (А60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки; А60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная); D12 Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала (D12.8 Прямой кишки; D12.9 Заднего прохода (ануса) и анального канала); К60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки (К60.0 Острая трещина заднего прохода; К60.1 Хроническая трещина заднего прохода; К60.2 Трещина заднего прохода неуточненная; К60.3 Свищ заднего прохода; K60.4 Прямокишечный свищ; K60.5 Аноректальный свищ (свищ между прямой кишкой и задним проходом); К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки (К61.0 Анальный (заднепроходный) абсцесс; K61.1 Ректальный абсцесс; K61.2 Аноректальный абсцесс); К62 Другие болезни заднего прохода и прямой кишки (К62.8 Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки); К64 Геморрой и перианальный венозный тромбоз (К64.0 Геморрой первой степени; К64.1 Геморрой

второй степени; К64.2 Геморрой третьей степени; К64.3 Геморрой четвертой степени; К64.4 Остаточные геморроидальные кожные метки; К64.5 Перианальный венозный тромбоз; К64.8 Другой уточненный геморрой; К64.9 Геморрой неуточненный); L05 Пилонидальная киста (L05.0 Пилонидальная киста с абсцессом; L05.9 Пилонидальная киста без абсцессов); L29 Зуд (L29.0 Зуд заднего прохода; L29.3 Аногенитальный зуд неуточненный).

2. Требования настоящего клинического протокола являются обязательными для юридических лиц, осуществляющих медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством о здравоохранении.

3. Для целей настоящего клинического протокола используются основные термины и их определения в значениях, установленных Законом Республики Беларусь «О здравоохранении».

K61.0 – Анальный [заднепроходный] абсцесс
A60.9 – Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная
L29.3 – Аногенитальный зуд неуточненный
K61.2 – Аноректальный абсцесс
K64 – Геморрой и перианальный венозный тромбоз
A60.1 – Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки
D12.9 – Доброкачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала
D12.8 – Доброкачественное новообразование прямой кишки
K62.8 – Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки
L29.0 – Зуд заднего прохода
L05 – Пилонидальная киста
K61.1 – Ректальный абсцесс
K60 – Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки

ГЛАВА 2
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ, ПАРАРЕКТАЛЬНОЙ И КОПЧИКОВОЙ ОБЛАСТИ

4. Обязательными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам (взрослое население) с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области в амбулаторных и стационарных условиях в хирургических отделениях являются:

визуальное и дигитальное исследование мягких тканей промежности и крестцово-копчиковой области;

пальцевое исследование прямой кишки;

аноскопия;

ректоскопия;

колоноскопия;

общий анализ крови;

общий анализ мочи;

биохимический анализ крови (глюкоза крови, С-реактивный белок);

серологическое исследование на маркеры сифилиса методом иммуноферментного анализа или реакцию микропреципитации;

определение показателей свертывания крови (активированное частичное тромбопластиновое время, D-димеры, международное нормализованное отношение, фибриноген);

рентгенологическое исследование органов грудной клетки;

осмотр врача-акушера-гинеколога (для женщин);

осмотр врача-терапевта у лиц старше 45 лет и профильного врача-специалиста при наличии сопутствующей соматической патологии.

5. Дополнительными диагностическими мероприятиями при оказании медицинской помощи пациентам (взрослое население) с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области в амбулаторных и стационарных условиях в хирургических отделениях являются (по медицинским показаниям):

влагалищное исследование;

ирригоскопия;

энтерография;

пассаж бария по кишечнику;

двухбаллонная энтероскопия;

эндовидеокапсульное исследование;

ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости, в том числе, трансректальное;

биопсия патологически измененной ткани и ее морфологическое исследование;

патоморфологическое исследование операционного материала;

эзофагогастродуоденоскопия;

электрокардиограмма у лиц старше 40 лет или при сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы;

проба с красителями при свищах различной локализации;

зондирование свища;

фистулография;

проктография;

проба с натуживанием в положении лежа и на корточках (дефекография);

компьютерная томография;

магнитно-резонансная томография;

анализ кала на дисбактериоз;

анализ кала на скрытую кровь;

микробиологические исследования отделяемого из свища, перианального и анального скарификата;

консультация врачей-специалистов (врач-гастроэнтеролог, врач-акушер-гинеколог, врач-уролог, врач-кардиолог, другие врачи-специалисты);

анализ крови на маркеры ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С.

6. В хирургических отделениях применяются малоинвазивные хирургические методы лечения, не предусматривающие в послеоперационном периоде круглосуточного медицинского наблюдения.

7. При лечении пациентов (взрослое население) с доброкачественными заболеваниями прямой кишки, параректальной и копчиковой области в хирургических отделениях применяются лекарственные препараты (далее – ЛП) согласно приложению.

ГЛАВА 3
ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ

8. Радикальным методом лечения геморроя является хирургическое вмешательство (в том числе, малоинвазивное вмешательство), направленное на ликвидацию морфологической основы геморроя (геморроидальных узлов).

Планируемым результатом лечения геморроя является ликвидация симптомов геморроя.

9. Хирургическими методами лечения геморроя, применяемыми:

9.1. в хирургических отделениях в амбулаторных условиях являются:

лигирование внутренних геморроидальных узлов при I–II ст. заболевания;

инфракрасная фотокоагуляция при I ст. заболевания;

склеротерапия внутренних геморроидальных узлов при I–II ст. заболевания;

хирургическое лечение перианальных бахромок и тромбированных наружных геморроидальных узлов I–II степени тяжести воспаления;

лазерная деструкция геморроидальных узлов;

9.2. в хирургических отделениях в стационарных условиях являются:

дезартеризация геморроидальных узлов;

геморроидэктомия, в том числе, с использованием ультразвукового скальпеля или аппарата электрической коагуляции.

11. Консервативное лечение геморроя является симптоматическим и направлено на уменьшение или ликвидацию основных клинических проявлений заболевания, значимо влияющих на качество жизни пациента. Консервативное лечение также применяется в послеоперационном периоде в качестве реабилитационной терапии.

12. При лечении острого и хронического геморроя в дооперационном и в послеоперационном периодах применяются:

ЛП из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (далее – НПВП) при стойком болевом синдроме. Предпочтительным является пероральный прием НПВП;

ЛП, используемые при варикозном расширении вен (гепарины или гепариноиды для местного применения; ЛП, снижающие проницаемость капилляров; биофлавоноиды) при наличии геморроидального тромбоза;

противоанемические ЛП при наличии анемии в результате геморроидальных кровотечений.

13. Общегигиеническими мероприятиями при лечении геморроя являются:

водная гигиена;

соблюдение рекомендаций по нормализации стула, здоровому образу жизни, рациональному питанию и необходимости лечения сопутствующих заболеваний.

ГЛАВА 4
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

14. Хирургическое вмешательство осуществляется при хронической анальной трещине и направлено на ликвидацию патологического сфинктероспазма, удаление тканей анального канала с хронической анальной трещиной и рубцовых парафиссуральных изменений.

15. Хирургическими (в том числе, малоинвазивными) методами лечения хронической анальной трещины в хирургических отделениях являются:

лазерная вапоризация;

иссечение (в том числе, с использованием электрокоагулятора, ультразвукового хирургического аппарата, радиоволнового хирургического аппарата).

Хирургические методы лечения анальной трещины могут дополняться дозированной сфинктеротомией или фармакологической локальной сфинктерорелаксацией с применением миорелаксанта периферического действия.

17. Консервативное лечение хронической анальной трещины является симптоматическим и направлено на уменьшение или ликвидацию основных клинических проявлений заболевания, значимо влияющих на качество жизни пациента (в том числе, боль, кровотечение, сфинктероспазм).

Консервативное лечение применяется для ликвидации острой анальной трещины и в послеоперационном периоде в качестве реабилитационной терапии.

Планируемым результатом лечения анальной трещины является ликвидация анальной трещины и ее клинических проявлений.

18. Консервативными методами лечения анальной трещины являются:

18.1. лекарственная терапия острой и хронической анальной трещины:

ЛП из группы НПВП при стойком болевом синдроме. Предпочтительным является пероральный прием НПВП;

ЛП для местного применения (мази и свечи, содержащие в своем составе местные анестетики, противовоспалительные ЛП, стимуляторы регенерации тканей, спазмолитики (прочие ЛП для лечения геморроя и анальных трещин для наружного применения);

18.2. гигиенические анальные мероприятия;

18.3. рекомендации по нормализации стула;

18.4. рекомендации по рациональному питанию;

18.5. консультация и лечение врачей-специалистов при наличии сопутствующих заболеваний урогенитального и желудочно-кишечного тракта.

ГЛАВА 5
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА (АБСЦЕССА ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ, ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ)

19. Хирургическими методами лечения острого парапроктита (абсцесса параректальных клетчаточных пространств, перианальной области) в хирургических отделениях являются:

вскрытие и дренирование подкожного абсцесса (острого подкожного парапроктита);

вскрытие и дренирование подслизистого абсцесса (острого подслизистого парапроктита);

при выявлении «причинной крипты» – соединение разреза с этой анатомической зоной.

Медицинская помощь пациентам с острым гнойным парапроктитом других локализаций оказывается в стационарных условиях в хирургических отделениях.

Вероятными результатами лечения острого парапроктита (абсцесса параректальных клетчаточных пространств, перианальной области) являются:

заживление раны;

формирование свища прямой кишки.

21. Консервативными методами лечения острого парапроктита (абсцесса параректальных клетчаточных пространств, перианальной области) в послеоперационном периоде являются:

промывание гнойной раны антисептиками;

антибактериальная терапия при наличии медицинских показаний.

ГЛАВА 6
ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА (СВИЩА ПРЯМОЙ КИШКИ)

22. Хирургическими методами лечения хронического парапроктита (свища прямой кишки) в хирургических отделениях являются:

малоинвазивные хирургические методы лечения интрасфинктерных, транссфинктерных и экстрасфинктерных свищей, в том числе, с использованием метода интрафистулярной лазерной деструкции и клеточных трансплантационных технологий, межсфинктерного лигирования, интрафистулярной электродеструкции;

применение абтурирующих пломб и клеевых композиций.

Планируемым результатом лечения хронического парапроктита (свища прямой кишки) является ликвидация свища прямой кишки.

24. При лечении хронического парапроктита (свища прямой кишки) в послеоперационном периоде применяются:

ЛП из группы НПВП при стойком болевом синдроме. Предпочтительным является пероральный прием НПВП;

антибактериальная терапия при наличии медицинских показаний.

ГЛАВА 7
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ

25. Малоинвазивным хирургическим методом лечения остроконечных кондилом в хирургических отделениях является удаление остроконечных кондилом с использованием лазерной, электрохирургической техники или фармакологической деструкции.

Планируемым результатом лечения является ликвидация остроконечных кондилом.

27. При местном лечении после удаления остроконечных кондилом в течение всего периода до эпителизации анальных и перианальных зон разрушения применяются:

ЛП из группы НПВП при стойком болевом синдроме. Предпочтительным является пероральный прием НПВП;

ЛП из группы интерферонов (консервативное иммунотерапевтическое лечение).

ГЛАВА 8
ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ, ЗАДНЕГО ПРОХОДА (АНУСА) И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

28. Хирургическими методами лечения доброкачественного новообразования прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала в хирургических отделениях являются:

удаление доброкачественных новообразований прямой кишки до 5 мм в диаметре основания с коагуляцией ложа удаленного новообразования при ректоскопии и удаление под местной анестезией доброкачественных новообразований анального канала ниже зубчатой линии до 1 см в диаметре основания. Может производиться врачом-проктологом в хирургических отделениях при условии предварительного выполнения диагностической колоноскопии. В дальнейшем осуществляется динамическое медицинское наблюдение пациента в течение года. Если гистологически подтвержден аденоматозный полип, колоноскопия выполняется ежегодно;

удаление под местной анестезией доброкачественных новообразований мягких тканей анальной и перианальной области. В дальнейшем осуществляется динамическое медицинское наблюдение пациента в течение года.

Планируемым результатом лечения доброкачественного новообразования прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала является отсутствие патологических образований в зоне хирургического вмешательства.

30. При лечении доброкачественного новообразования прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала в послеоперационном периоде применяются:

ЛП из группы НПВП при стойком болевом синдроме. Предпочтительным является пероральный прием НПВП;

ЛП для местного применения (мази и свечи, содержащие в своем составе местные анестетики, противовоспалительные ЛП, стимуляторы регенерации тканей, спазмолитики (иные ЛП для лечения геморроя и анальных трещин для наружного применения).

ГЛАВА 9
ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА (ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ)

31. Хирургическими методами лечения эпителиального копчикового хода (пилонидальной кисты) в хирургических отделениях являются:

вскрытие и дренирование абсцесса при наличии абсцедирования. Через 3 суток после вскрытия абсцесса выполняется лазерная деструкция стенок полости абсцесса и свищевых ходов;

плановое хирургическое вмешательство в виде иссечения кожно-подкожного лоскута с пилонидальной кистой и свищевыми ходами или малоинвазивное

хирургическое лечение (pit-picking-технология, лазерная деструкция) при отсутствии острого гнойного воспаления.

Планируемым результатом лечения эпителиального копчикового хода (пилонидальной кисты) является ликвидация свищей и кисты.

33. При лечении эпителиального копчикового хода (пилонидальной кисты) в послеоперационном периоде применяются:

ЛП из группы НПВП при стойком болевом синдроме. Предпочтительным является пероральный прием НПВП;

ЛП для местного применения (мази и свечи, содержащие в своем составе местные анестетики, противовоспалительные ЛП, стимуляторы регенерации тканей, спазмолитики (прочие ЛП для лечения геморроя и анальных трещин для наружного применения);

ЛП, снижающие проницаемость капилляров;

биофлавоноиды;

антибактериальные ЛП при наличии медицинских показаний.

ГЛАВА 10
ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОГО ЗУДА И ДРУГИХ УТОЧНЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ ЗАДНЕГО ПРОХОДА И ПРЯМОЙ КИШКИ (КРИПТИТА, ПАПИЛЛИТА, АНУСИТА)

34. К методам лечения анального зуда в хирургических отделениях относятся:

общегигиенические мероприятия;

рекомендации по нормализации стула и здоровому образу жизни, рациональному питанию;

лечение сопутствующих заболеваний (при их наличии после медицинского обследования) с консультацией (по медицинским показаниям) соответствующих врачей-специалистов (врач-гастроэнтеролог, врач-терапевт, врач-акушер-гинеколог, врач-уролог, врач-дерматовенеролог, врач-эндокринолог, врач-невролог, иные).

Планируемым результатом лечения анального зуда является ликвидация зуда.

35. К методам лечения криптита, папиллита, анусита в хирургических отделениях относятся:

35.1. удаление с использованием электрокоагуляционной техники или лазерной вапоризации при гипертрофии анальных сосочков более 1 см;

35.2. консервативное лечение с применением ЛП:

для местного применения (мази и свечи, содержащие в своем составе местные анестетики, противовоспалительные ЛП, стимуляторы регенерации тканей, спазмолитики (прочие ЛП для лечения геморроя и анальных трещин для наружного применения);

снижающих проницаемость капилляров;

биофлавоноидов.

Планируемым результатом лечения криптита, папиллита, анусита является ликвидация симптомов заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ

10. Возможными осложнениями после хирургического вмешательства при лечении геморроя являются:

кровотечение из операционной раны;

нагноение раны;

формирование сателлитных геморроидальных узлов;

инфильтрат в области раны;

дизурические расстройства;

формирование анальных кожных бахромок;

формирование гипергрануляций;

свищ;

рубцовая деформация тканей в зоне хирургического вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ АНАЛЬНОЙ ТРЕЩИНЫ

16. Возможными осложнениями после хирургического вмешательства при лечении анальной трещины являются:

усиление болевого синдрома;

кровотечения из операционной раны;

нагноение раны;

воспаление геморроидальных узлов;

инфильтрат в области раны;

дизурические расстройства;

рецидив заболевания;

формирование свища;

инконтиненция;

рубцовая деформация тканей в зоне хирургического вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА (АБСЦЕССА ПАРАРЕКТАЛЬНЫХ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ, ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ)

20. Возможными осложнениями хирургического вмешательства при лечении острого парапроктита (абсцесса параректальных клетчаточных пространств, перианальной области) являются:

дизурические расстройства;

распространение воспалительного процесса на окружающие ткани смежных анатомических областей;

генерализация инфекции;

инконтиненция;

кровотечение из раны.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРАПРОКТИТА (СВИЩА ПРЯМОЙ КИШКИ)

23. Возможными осложнениями хирургического вмешательства при лечении хронического парапроктита (свища прямой кишки) являются:

дизурические расстройства;

распространение воспалительного процесса на окружающие ткани смежных анатомических областей;

кровотечение из раны;

рецидив свища;

рубцовая деформация тканей в зоне хирургического вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОКОНЕЧНЫХ КОНДИЛОМ

26. Возможными осложнениями хирургического вмешательства при лечении остроконечных кондилом являются:

дизурические расстройства;

распространение воспалительного процесса на окружающие ткани смежных анатомических областей;

кровотечение из раны;

рецидив остроконечных кондилом;

формирование свища;

рубцовые деформации в зоне хирургического вмешательства.

ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОГО НОВООБРАЗОВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ, ЗАДНЕГО ПРОХОДА (АНУСА) И АНАЛЬНОГО КАНАЛА

29. Возможными осложнениями хирургического вмешательства при лечении доброкачественного новообразования прямой кишки, заднего прохода (ануса) и анального канала являются:

кровотечение из ложа удаленного новообразования;

перифокальное воспаление тканей;

рецидив заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНОГО КОПЧИКОВОГО ХОДА (ПИЛОНИДАЛЬНОЙ КИСТЫ)

32. Возможными осложнениями хирургического вмешательства при лечении эпителиального копчикового хода (пилонидальной кисты) являются:

кровотечение из раны;

перифокальное воспаление тканей;

нагноение раны;

образование серомы, гематомы;

незаживление раны.